CC BY
8
Эффективность профилактического обучения больных артериальной гипертонией пожилого возраста
Л.Г. Гонохова
ГОУ ВПО Дальневосточный государственный медицинский университет Росздрава. Хабаровск, Россия
Preventive education effectiveness in elderly patients with arterial hypertension
L.G. Gonokhova
Far East State Medical University. Khabarovsk, Russia
Цель. Изучить влияние профилактического обучения больных артериальной гипертонией (АГ) пожилого возраста на модифицируемые факторы риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Материал и методы. По результатам предшествовавшего в сроки 1-5 лет (3,5±0,15 лет) до момента оценки профилактического обучения с использованием структурированной программы больных АГ в возрасте > 60 лет — I группа (n=102) изучалось влияние на ФР ССЗ. Результаты оценивали по среднему уровню артериального давления (АД), числу больных с эффективным антигипертензивным лечением (АД <140/90 мм рт.ст.), индексу массы тела (ИМТ), концентрации общего холестерина (ОХС) в плазме, частоте курения в сравнительном аспекте с больными АГ, сопоставимыми по полу и возрасту — II группа (n=72), не прошедшими ранее профилактического обучения.
Результаты. Профилактическое обучение проводили в группе пациентов с высокой частотой распространения инфаркта миокарда, мозгового инсульта, сахарного диабета 2 типа. В результате профилактического обучения среднее значение АД в I группе существенно не отличалось от целевого уровня. Контроль за гемодинамическими показателями был значительно хуже во II группе (p<0,01). Эффективность лечения в I группе составила 61,8%, во II группе — 13,9% (p<0,01), что связано с низкой приверженностью лечению среди последних. Доля больных с избыточной МТ и ожирением (80-90%) в I группе не имела существенных отличий от II. Содержание ОХС соответствовало оптимальным значениям только у мужчин I (p<0,05) и было значительно ниже по сравнению с женщинами и больными II группы. Заключение. Профилактическое обучение пациентов пожилого возраста повышает их приверженность лечению и оказывет положительное влияние на АГ, состояние липидного обмена; может быть рекомендовано для более широкого привлечения пациентов пожилого возраста к профилактическим программам.
Ключевые слова: артериальная гипертония, профилактическое обучение, пожилой возраст, факторы риска.
Aim. To study the effects of preventive education on modifiable cardiovascular disease (CVD) risk factors (RF) in elderly patients with arterial hypertension (AH).
Material and methods. Structured preventive education was performed 1-5 years (3,5±0,15 years) before studying the education effectiveness in AH patients aged >60 years (Group I; n=102). The effectiveness was assessed by mean blood pressure (BP) level, prevalence of effective antihypertensive treatment (BP <140/90 mm Hg), body mass index (BMI), plasma level of total cholesterol (TCH), and smoking prevalence, comparing to those in uneducated AH patients (Group II, similar by age and sex structure; n=72).
Results. Preventive education was performed in the group with high prevalence of myocardial infarction, stroke, and Type 2 diabetes mellitus. After the education program, mean BP level was close to target figures in Group I. In Group II, hemodynamics control was substantially worse (p<0,01). Treatment effectiveness was 61,8% in Group I vs. 13,9% in Group II (p<0,01), due to inadequate therapy compliance in the latter group. Overweight prevalence was similar in both groups (80-90%). TCH level was optimal only in Group I males (p<0,05), being significantly lower than that in females and Group II participants.
Conclusion. Preventive education of elderly patients improved therapy compliance, AH control, and lipid metabolism. It could be recommended for increasing elderly patients' participation in preventive programs.
Key words: Arterial hypertension, preventive education, elderly age, risk factors.
©Гонохова Л.Г., 2008 E-mail: bosun@mail.redcom.ru
Л.Г. Гонохова ... Профилактическое обучение пожилых с АГ..
На современном этапе медико-демографический кризис в России требует безоговорочного приоритета восстановления и укрепления индивидуального и общественного здоровья [1]. Одним из путей решения проблемы является реализация мероприятий, направленных на снижение заболеваемости, смертности и инвалидности от болезней системы кровообращения (БСК), в т.ч. среди лиц пожилого возраста. Во всем мире БСК являются основной причиной смерти населения в возрасте > 65 лет [2]. К перспективным направлениям в этом плане относится коррекция модифицируемых факторов риска (ФР) БСК путем изменения образа жизни (ОЖ) и эффективное медикаментозное воздействие [3]. Коррекция индивидуального поведения — одно из необходимых условий для большинства пациентов. Однако исследования последних лет демонстрируют значительный разрыв между теоретически обоснованными рекомендациями по модификации поведения и приверженностью больных их выполнить [4].
В ряде стран, в т.ч. России, накоплен определенный опыт организации профилактического обучения пациентов с сахарным диабетом (СД) и артериальной гипертонией (АГ) [5,6]. В процессе обучения используются так называемые структурированные программы, содержащие в себе набор педагогических приемов, направленных на усвоение больными необходимых знаний и навыков. Данные программы показали высокую эффективность при обучении пациентов трудоспособного возраста [7]. Однако распространенность БСК среди пациентов старше трудоспособного возраста способствовала их включению в процесс профилактического обучения. Обучение пациентов пожилого и старческого возрастов при использовании принципов андраго-гики (наука обучения взрослых) также является эффективным [8].
Целью исследования явилось изучение влияния профилактического обучения больных АГ пожилого возраста на модифицируемые ФР сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).
Материал и методы
Исследование проводилось на базе поликлиники г. Хабаровска, в которой, начиная с 2000г, специально подготовленные специалисты из числа врачей-кардиологов, эндокринологов и участковых терапевтов проводили профилактическое обучение больных АГ и СД. В настоящее исследование были включены две группы пациентов в возрасте > 60 лет. В I группе (п=102) проводилось профилактическое обучение пациентов с использованием структурированной программы, разработанной в соответствии с предъявляемыми требованиями сотрудниками кафедры профилактической медицины Института повышения квалификации специалистов здравоохранения (зав. кафедрой — д.м.н. И.А.Шапиро) [9]. Пациенты обучались в сроки от 1 до 5 лет (3,5±0,15 лет), предшествовавшие включению в исследование. Во II группу (п=72) методом
случайной выборки отобраны больные АГ пожилого возраста, которые обращались за медицинской помощью в лечебно-профилактическое учреждение и ранее не обучались. Группы пациентов были сопоставимы по полу и возрасту (таблица 1).
Влияние профилактического обучения в сравнительном аспекте между двумя группами оценивали по среднему уровню артериального давления (АД), которое измеряли по стандартной методике [10] и числу больных с эффективным лечением. Терапию считали эффективной при достижении уровня АД <140/90 мм рт.ст. Наряду с воздействием на АГ, оценивали влияние профилактического обучения на массу тела (МТ) и состояние липидного обмена. МТ больных оценивалась по индексу МТ (ИМТ), состояние липидного обмена по концентрации общего холестерина (ОХС) в плазме, исследование которого проводилось стандартным ферментативным способом на биохимическом анализаторе (фирма "Boehringer Mannheim", Германия). Критерием гиперхолестеринемии (ГХС) служил уровень ОХС >5,0 ммоль/л.
Факт курения выявляли методом опроса. Статус курения определялся по следующим градациям: "никогда не курил", "курил в прошлом до обучения в "Школе для больных АГ", "курит в настоящее время".
Статистическая обработка данных выполнена стандартными методами вариационной статистики: вычисление средних, стандартных ошибок (M±m). Достоверность различий между средними величинами оценивали с помощью критерия t Стьюдента, между группами пациентов по критерию %2.
Результаты и обсуждение
Анализ ассоциированных клинических состояний не выявил значимых различий по частоте распространения ишемической болезни сердца (ИБС) между обеими группами пациентов — 65,7% и 58,3% соответственно. Инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе более чем в 2 раза чаще имел место среди мужчин обеих групп, в сравнении с женщинами (p<0,05) (рисунок 1). Мозговой инсульт (МИ), напротив, почти в 4 раза чаще отмечен у женщин I группы в сравнении с мужчинами (p<0,01) и женщинами II группы (p<0,01). СД 2 типа (СД-2) в I группе встречался с равной частотой среди мужчин и женщин — 21,1% и 22,9% соответственно. Число пациентов, страдающих СД-2, во II группе значительно меньше, чем в I (p<0,05). Анализ показал, что профилактическое обучение проводилось в группе пациентов, среди которых высокая частота распространения осложнений ССЗ, таких как ИМ, МИ и СД-2, приравненного к ФР БСК [11].
Из основных модифицируемых ФР БСК наиболее важное значение, особенно у пациентов пожилого возраста, имеет АГ, в связи с чем, целью профилактического обучения является формирование стойкой мотивации на регулярное лечение и достижение целевого уровня АД. Изучение средних показателей АД среди мужчин показало, что в I группе уровень систолического АД (САД) близок
Таблица 1
Гемодинамические параметры в зависимости от профилактического обучения пациентов и продолжительности АГ
Показатели I группа II группа
мужчины женщины мужчины женщины
Число обследованных (п) 19 83 16 56
Средний возраст (годы) 65,1±1,55 66,8±1,51 66,3±1,67 67,2±1,68
Продолжительность АГ (годы) 11,9±2,74 18,7±2,13* 9,5±2,19 11,6±2,92
САД (мм рт.ст.) 141,6±2,3 141,9±2,1 153,4±4,8* 162,2±1,9*
ДАД (мм рт.ст.) 88,9±2,5 84,2±1,1 90,6±2,4 95,1±1,2*
Эффективность антигипертензивной терапии (%) 63,2 61,4** 31,3 8,9
Примечание: * - р<0,05 в сравнении между I и II группами; ** - р<0,01 в сравнении между женщинами I и II группы.
Таблица 2
Сравнительная характеристика ИМТ и ОХС у пациентов двух групп
Показатели I группа II группа
мужчины женщины мужчины женщины
Число обследованных, (n) 19 83 16 56
ИМТ, кг/м2 28,6±3,1 30,2±3,4 29,1±3,7 35,1±5,5
ОХС, ммоль/л 4,95±0,24* 5,5±0,14 5,9±0,31 5,83±0,16
Примечание: * - p<0,05 в сравнении со II группой.
■ Стенокардия 11-111ФК ПИМ ПМИ ИСД-2
Примечание: * - p<0,05 в сравнении с женщинами; ** - p<0,05 в сравнении со II группой; *** - p<0,01 в сравнении со II группой и мужчинами I группы.
Рис. 1 Ассоциированные клинические состояния у больных АГ обеих групп на момент включения в исследование.
100 80 60 40 20 0
I группа I группа II группа II группа мужчины женщины мужчины женщины
□Антигипертензивная терапия ■ Гиполипидемическая терапия
Примечание: * - р<0,01 в сравнении с женщинами I группы.
Рис. 2 Доля пациентов, получающих регулярное лечение антигипертегоивными и гиполипидемическими препаратами (%).
/—71
/—71
Л.Г. Гонохова ... Профилактическое обучение пожилых с АГ...
6050 X 40-
зо Г 2010-
ш
I группа мужчины
I группа женщин
II группа мужчины
II группа женщины
□ ИМТ< 25 кг/м2 ■ ИМТ= 25-29,9 кг/м2 □ ИМТ > 30 кг/м2
Примечание: * - р<0,01 в сравнении с женщинами и больными II группы.
Рис. 3 Удельный вес больных с нормальной, избыточной МТ и ожирением в двух группах больных (%).
лактического обучения среди пациентов трудоспо-
к целевым показателям, достоверное превышение САД имело место во II группе мужчин на 8,3% (р<0,01). Диастолическое АД (ДАД) существенно не различалось в обеих группах и соответствовало целевым значениям (таблица 1). Среди женщин I группы показатели САД были близки, а уровень ДАД соответствовал целевому. Контроль за гемоди-намическими показателями во II группе женщин был значительно хуже. Средняя величина САД превышала целевое значение на 15,9% (р<0,01), ДАД - на 5,7% (р<0,01).
Эффективность лечения существенно различалась между группами пациентов. Среди пациентов I группы лечение было эффективным в 61,8%, не претерпевая значимых различий в зависимости от пола больных. Во II группе эффективность лечения была значительно ниже — 13,9% (р<0,01). Сравнительный анализ между группами в зависимости от пола выявил, что менее эффективно лечились женщины во II группе — 8,9% (р<0,01), среди мужчин эффективность лечения существенно не различалась (таблица 1).
Таким образом, профилактическое обучение пациентов в "Школе для больных АГ" позволило достичь показателей АД близких либо равных целевому значению у лиц обоего пола. Среди пациентов без профилактического обучения контроль за гемодинамическими показателя был значительно хуже, особенно среди женщин. Эффективность лечения пациентов I группы достоверно выше среди женщин, несмотря на более длительное течение АГ, наличие осложнений БСК и ассоциацию с СД-2. Возможно, это обусловлено различиями в приверженности больных проводимой антигипер-тензивной терапии. В I группе все пациенты обоего пола регулярно получали антигипертензивную, преимущественно комбинированную терапию (рисунок 2). Во II группе только 62,5% мужчин и 58,9% женщин (р<0,01) лечились регулярно. Полученные результаты согласуются с данными исследований по изучению эффективности профи-
собного возраста [7].
Анализ других модифицируемых ФР показал, что частота курения среди мужчин пожилого возраста обеих групп не имела значимых различий и встречалась не чаще, чем в 10-18% случаев, среди женщин доля курящих была еще ниже — 1,2-1,8%. Только в 1 случае в результате обучение в "Школе для больных АГ' пациент отказался от курения. Полученные результаты сопоставимы с публикациями о незначительной распространенности курения среди лиц пожилого возраста [12].
Избыточная МТ и ожирение признаны факторами, способствующими развитию ССЗ [13], в связи с чем, одним из аспектов профилактического обучения является мотивация пациентов к повышению физической активности (ФА), изменению пищевого поведения, что в конечном итоге должно способствовать снижению избыточной МТ. В исследовании доля больных с избыточной МТ и ожирением достигала 80-95% в обеих группах. Среднее значение ИМТ превышает нормальные показатели у мужчин обеих групп на 14-16%, у женщин I группы — на 21%, II — на 40%. Только среди мужчин I группы доля пациентов с ИМТ < 25 кг/м2 достоверно выше, чем среди мужчин II группы (р<0,01) (рисунок 3). Доля женщин пожилого возраста с нормальной МТ чрезвычайно мала (5-7%).
Метаболические изменения сопровождались нарушениями липидного обмена, что проявилось повышением средних показателей концентрации ОХС в плазме крови женщин I группы и пациентов II (таблица 2). Содержание ОХС достигло оптимальных значений у мужчин I группы, и было достоверно ниже в сравнении с показателями II группы (р<0,05). Полагаем, это обусловлено не только изменением ОЖ, но и более активным применением гиполипидемических препаратов среди мужчин I группы (36,8%) для коррекции нарушений липидно-го обмена (рисунок 2).
Заключение
Результаты исследования продемонстрировали повышение приверженности пациентов пожилого возраста лечению вследствие профилактического обучения и возможности коррекции наиболее значимых ФР ССЗ, таких как АГ и нарушения липидного обмена. Менее всего влияние профилактического обучения прослеживается на ИМТ пациентов, что, по-видимому, связано с более низкой ФА в пожилом возрасте по сравнению с пациентами трудоспособного возраста. Это обстоятельство нисколько не умаляет роли профилактического обучения лиц
Литература
1. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2005 году. Здравоохр Росс Фед 2007; 5: 8-18.
2. Эпидемиология и профилактика сердечно-сосудистых болезней у пожилых людей. Доклад Исследовательской группы ВОЗ. Женева. Москва «Медицина» 1996; 103.
3. Оганов Р.Г., Калинина А.М., Сырцова Л.Е. Организация и координация работы по профилактике заболеваний и укреплению здоровья в системе первичной медико-санитарной помощи (организационно-функциональная модель). Профил забол укреп здор 2002; 3: 3-8.
4. Сорокин Е.В., Карпов Ю.А. Особенности лечения сердечно-сосудистых заболеваний у пожилых больных. РМЖ 2003; 19: 1072-6.
5. Оганов Р.Г., Калинина А.М., Еганян Р.А. Школа здоровья для пациентов с артериальной гипертонией. Информ.-ме-тод. пособие для врачей. Москва 2002; 112.
6. Суркова Е.В. Эффективность применения структурированной программы лечения и обучения в комплексной терапии инсулиннезависимого сахарного диабета. Автореф дисс канд мед наук. Москва 1995.
7. Петричко Т.А., Шапиро И.А. Эффективность профилактического обучения больных с артериальной гипертонией
пожилого возраста. Крупномасштабными, контролируемыми, клиническими исследованиями STOP-Hypertension (Swedish Trial in Old Patient with Hypertension), EWPHE (European Working Party on High blood pressure in the Elderly trial), ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial) убедительно доказано снижение общей смертности и смертности от ССЗ в результате коррекции АГ и ГХС. Результаты исследования позволяют рекомендовать более широкое привлечение больных пожилого возраста к профилактическому обучению на амбулаторно-поликлиническом этапе.
в первичном звене здравоохранения. Дальневосточ мед ж 2007; 2: 16-9.
8. Рябчикова Т.В., Егорова Л.А. Теоретические аспекты обуче -ния лиц пожилого и старческого возраста с хроническими заболеваниями. Клин геронт 2004; 1: 44-6.
9. Шапиро И.А., Петричко Т.А. "Структурированная программа" обучения больных с артериальной гипертонией. Метод рекомендации. Хабаровск 1999; 58 с.
10. Справочник по функциональной диагностике. Под ред. И.А.Кассирского. Москва «Медицина» 1970; 201-2.
11. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (ATP III): Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEPT) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel). JAMA 2001; 285: 2486-97.
12. Максимова Т.М. Социально-гигиеническая оценка здоровья населения России и основы разработки политики его сохранения и укрепления. Профил забол укреп здор 1999; 5: 27-34.
13. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third Joint Task Force of European and other Societies in Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur Heart J 2003; 24: 1601-10.
Поступила 25/09-2007
