Эффективность применения симптом-модифицирующего препарата замедленного действия при острой боли в нижней части спины Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Врачу первичного звена

DOI: 10.24412/2071-5315-2020-12252

Эффективность применения симптом-модифицирующего препарата замедленного действия

о * о

при острой боли в нижней части спины

^ В.В. Андреев

Кафедра неврологии и мануальной медицины ФПО ФГБОУВО "Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова " МЗ РФ;

ФГБУ "НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова" МЗ РФ;

СПбГБУЗ "Городская многопрофильная больница № 2"

Исследование эффективности современного симптом-модифицирующего препарата замедленного действия — хондропротектора Флексиново при неспецифической боли в нижней части спины проведено у 39 пациентов, которые принимали хондропротектор по 1 таблетке в сутки в течение 3 мес. По окончании курса лечения через 3 мес наблюдалось достоверное снижение интенсивности боли по визуально-аналоговой шкале. Доказан эффект последействия хондропротектора Флексиново через 6 мес, отсутствовало нарастание болевого синдрома через 3 мес после окончания терапии. Также отмечалось снижение интенсивности невропатической боли по шкале DN4 у пациентов с корешковым синдромом. В процессе лечения побочные эффекты не отмечались, что указывает на безопасность Флексиново. У всех пациентов наблюдалась клинически значимая удовлетворенность от проводимого лечения — достоверное положительное влияние на качество жизни по шкале SF-36 с улучшением параметров общего здоровья.

Ключевые слова: дорсопатия пояснично-крестцового отдела позвоночника, неспецифическая боль в спине, поясничная боль, боль внизу спины, радикулопатия, симптом-модифи-цирующие препараты замедленного действия, хондропротектор, хондроитина сульфат, глю-козамина сульфат, коллаген II типа.

Введение

Среди болевых синдромов наиболее часто встречаются поясничная боль и боль в нижней части спины (БНЧС). Боль в нижней части спины — это боль, которая локализуется в пояснице, крестце или крестцо-во-подвздошной области с возможной иррадиацией в ягодицу, одну или обе нижние конечности [1]. В различных эпидемиологических исследованиях установлено, что на протяжении жизни БНЧС возникает у 70—90% населения [2]. Наибольшее чис-

Контактная информация: Андреев Владислав Викторович, [email protected]

ло пациентов составляют лица в возрасте 35—55 лет [3]. У мужчин подобные проявления возникают в возрасте 40—50 лет, в то время как у женщин в более старшем возрасте — 50—60 лет [4—6]. Согласно проведенному опросу, 18,3% населения отметили, что БНЧС беспокоит их в настоящее время, 30,8% сообщили, что испытывали боль в течение последнего месяца, 38,9% заявили, что БНЧС беспокоила их в течение последнего года [7].

Значимо ухудшая качество жизни пациентов, БНЧС представляет серьезную проблему. С БНЧС связаны значительные социально-экономические потери общест-

ва по причине временной или постоянной утраты трудоспособности: на ее долю приходится 10% в структуре инвалидности, вызванной различными заболеваниями [8-11].

Причиной возникновения БНЧС являются дегенеративно-дистрофические изменения межпозвонковых дисков, дуго-отростчатых суставов, нервного корешка, твердой мозговой оболочки [12]. По длительности БНЧС выделяют острую боль (до 6 нед), подострую (6-12 нед) и хроническую (свыше 12 нед). Острая дискоген-ная боль и боль, связанная с вовлечением дугоотростчатых суставов, отмечается у 20% пациентов с БНЧС. Дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника относятся к наиболее частым причинам возникновения патологических процессов осевого скелета [13]. Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), они отнесены к разделу болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани [14]. Острая боль в пояснице в большинстве случаев бывает вызвана неопасными для жизни состояниями [15]. Несвоевременное или неадекватное лечение даже благоприятной по прогнозу неспецифической боли в по-яснично-крестцовом отделе позвоночника ухудшает прогноз, способствует ее хроническому течению, существенно снижает качество жизни пациента [16]. Хроническая боль наблюдается примерно у 20% больных [17]. У пациентов с хронической БНЧС отмечается невропатическая боль или сочетание ноцицептивной и невропатической боли [18]. Причиной невропатической боли может быть формирование межпозвоночной грыжи или поражение периферических или фасеточных суставов

[19]. Изменения возникают в эластических структурах, которые подвергаются максимальной механической нагрузке, пульпоз-ном ядре и фиброзном кольце, в последующем вовлекаются дугоотростчатые суставы

[20]. Наряду со снижением устойчивости к осевой нагрузке и разрывами волокон

происходит разрушение хрящевой ткани - матриксно-волокнистого и клеточ-но-интерстициального компонентов. В последующем компенсаторно формируются структурно-морфологические изменения субхондральной кости, периартикулярных мышц, суставных капсул [21]. Дисбаланс важнейших механизмов приводит к снижению синтеза коллагена и протеогликанов хондроцитами, в том числе обеспечивающими образование матриксных структур пульпозного ядра и суставного хряща позвонков [22]. В фасеточных суставах развиваются изменения, сходные с изменениями периферических суставов. Возникающие изменения не ограничиваются механическим повреждением (разрывом и деформацией) [23]. На данном этапе развития патологии преобладают механизмы дисбаланса катаболических и анаболических процессов, которые сопряжены с клеточно-моле-кулярными процессами, в первую очередь воспалительного типа [20, 21, 24].

Говоря о структурных изменениях суставного хряща фасеточных суставов, необходимо отметить, что постепенно, в течение длительного времени, происходит раз-волокнение и разрушение матрикса хряща, фрагментирование коллагеновых волокон. Вовлечение в повреждение хондроцитов приводит к неспособности формировать агрегаты с гиалуроновой кислотой [25-28]. Возрастающая нагрузка на хрящевую и костную ткани приводит к развитию суб-хондрального склероза и образованию остеофитов — краевых костно-хрящевых разрастаний [29]. При неравномерности перегрузки формируются трабекулярные микропереломы, участки ишемии и некроза [30]. Образовавшийся костный и хрящевой детрит резорбируется при участии лейкоцитов и опосредован высвобождением медиаторов воспаления.

Активирующийся процесс развития си-новита усиливает деструкцию за счет гиперактивации медиаторов воспаления: интерлейкина, фактора некроза опухоли а, субстанции Р, простагландинов, металло-

протеиназ, супероксидных радикалов и др. [31, 32]. Болевой синдром ограничивает подвижность в двигательных сегментах, происходит атрофия околосуставных мышечных волокон и эластических волокон суставной капсулы [28, 33].

Лидирующие позиции в лечении острой и хронической боли в спине занимают нестероидные противовоспалительные препараты. Однако их длительный курс нежелателен по причине риска побочных явлений, особенно со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. Также применяются симптоматические препараты замедленного действия — симп-том-модифицирующие препараты замедленного действия (symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis — SYSADOA) — группа препаратов, используемых для замедления деградации компонентов хряща и прогрес-сирования болезни [32]. Эти препараты также называют хондропротекторами, они оказывают постепенное противовоспалительное действие, снижая синтез медиаторов воспаления.

Необходимость использования таких препаратов при остеоартрозе указана в рекомендациях EULAR (European League Against Rheumatism — Европейская лига борьбы с ревматизмом) 2018 г. Среди препаратов SYSADOA наибольшая доказательная база собрана для хондроитина сульфата и глюкозамина сульфата. Большими преимуществами их использования являются безопасность и минимальное количество побочных эффектов. Хондроитина сульфат — один из базовых компонентов соединительной ткани, входит в состав хрящей и связок, содержится в синовиальной суставной жидкости, обеспечивает прочность суставов [34, 35]. Его применение при патологии фасеточных суставов имеет патогенетическую обоснованность. Хондроити-на сульфат обеспечивает дополнительный субстрат для формирования полноценного суставного матрикса, поскольку является компонентом протеогликанов [35].

Глюкозамин активирует биосинтез гли-козаминогликанов и гиалуроновой кислоты, необходимых для формирования про-теогликанов в структуре матрицы сустава. В качестве лекарственных средств используются глюкозамина сульфат и глюкозамина гидрохлорид [34, 36, 37]. Их противовоспалительное действие обусловлено снижением экспрессии простагландина Е2, блокируется связывание транскрипционного ядерного фактора NF-кB с ДНК в хондроцитах и синовиоцитах [36]. Гиалу-роновая кислота обеспечивает преимущественно трофическое действие, регулирует внутрисуставную среду, нормализует ее количественный и качественный состав. Также она является субстратом для синтеза протеогликанов, обладает анальгетическим и противовоспалительным действием, снижает периферическую сенситизацию болевых рецепторов. Доказан синергический анаболический эффект гиалуроновой кислоты и плазмы с высоким содержанием тромбоцитов в отношении регенерации хряща у больных остеоартрозом [38].

Коллаген применяется для лечения поражения суставов. Потенциальный механизм действия неденатурированного коллагена II типа обусловлен регуляторным эффектом в отношении Т-клеток, секрети-рующих интерлейкин-10. При его участии образуется фактор роста, который ингиби-рует иммунный ответ на антиген [39, 40]. Медленнодействующие противовоспалительные средства имеют хорошую переносимость и низкий риск серьезных нежелательных реакций.

Флексиново — сбалансированный комплекс для улучшения метаболических процессов в хрящевой ткани при дегенеративных и дегенеративно-дистрофических изменениях суставов. Флексиново состоит из гидролизованного коллагена II типа (300 мг), хондроитина сульфата (240 мг), глюкозамина сульфата (105 мг), витамина С ^-аскорбиновая кислота) (40 мг), гиалуроновой кислоты (24 мг) (патентованная молекула Нутрихил), экстракта корня

DOJ

имбиря (10 мг). Входящие в его состав компоненты оправданны для применения при пояснично-крестцовой дорсопатии.

Целью исследования являлись изучение эффективности лечения и оценка безопасности применения комбинированного хондропротектора Флексиново у пациентов с поясничной болью.

Материал и методы

Проведенное исследование было неинтервенционным проспективным наблюдательным. В исследование было включено 39 больных (18 мужчин (46,2%), 21 женщина (53,8%)) с клиническими признаками пояснично-крестцовой дорсопатии (М54.4; М54.5 по МКБ-10). Средний возраст мужчин и женщин составил 44,8 ± 11,8 и 47,2 ± 11,2 года соответственно. У всех пациентов Флексиново применялся в дозе 1 таблетка в сутки. Длительность приема хондропротектора составила 3 мес. В последующем осуществлялось наблюдение еще в течение 3 мес (3 визита). Таким образом, общая продолжительность исследования составила 6 мес. У пациентов, включенных в исследование, имелись следующие клинические проявления: люмбалгия, люмбоишиалгия, синдром грушевидной мышцы, корешковый синдром (радику-лопатия L—Sj). При осмотре выявлялись нарушение статики и динамики пояснич-но-крестцового отдела позвоночника, симптом Ласега. По показаниям были выполнены клинико-инструментальные обследования. Во время лечения и после его окончания проводилась оценка динамики интенсивности боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), вида боли по шкале DN4 (Douleur Neuropathique en 4 questions — невропатическая боль в 4 вопросах), качества жизни по шкале SF-36 (The 36-Item Short Form Survey — краткий опросник из 36 пунктов), удовлетворенности от проводимого лечения, безопасности и переносимости Флексиново. Удовлетворенность пациентов терапией оценивалась по

pq

0 -

Скрининг 3 мес 6 мес

Рис. 1. Динамика интенсивности боли по ВАШ.

5-балльной шкале: 5 баллов — "полностью удовлетворен"; 4 балла — "скорее удовлетворен"; 3 балла — "отсутствие как удовлетворенности, так и неудовлетворенности"; 2 балла — "скорее неудовлетворен"; 1 балл — "полностью неудовлетворен".

Результаты и обсуждение

Амбулаторно проведено лечение пациентов с острой поясничной болью с диагнозом М54.5. После подписания информированного согласия на участие в наблюдательной программе пациентам назначалось лечение.

Критериями включения явились: возраст пациентов от 18 до 70 лет, подтвержденный диагноз, болевой синдром по ВАШ >40 мм, отсутствие противопоказаний к назначению препаратов, подписанная форма информированного согласия.

Критериями исключения были: неком-плаентность, тяжелые хронические соматические и психические заболевания, непереносимость препаратов, специфическая причина поясничной боли, выраженные когнитивные расстройства.

со

О

оа

О -

Скрининг 3 мес 6 мес

Рис. 2. Динамика интенсивности боли по ВАШ у мужчин.

На момент включения в исследование интенсивность болевого синдрома по ВАШ у всех пациентов определялась на уровне 6,00 (5,00; 7,00) балла. Это соответствует критериям умеренной интенсивности болевого синдрома с возможностью применения анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов. На момент окончания приема хондропротектора отмечалось значимое снижение интенсивности болевого синдрома - до 4,00 (3,00; 6,00) баллов (р < 0,001). Через 3 мес после окончания приема Флексиново отмечалось еще более выраженное снижение интенсивности боли — до 2,00 (1,00; 2,00) баллов (р < 0,001). Динамика интенсивности боли по ВАШ представлена на рис. 1.

Снижение интенсивности боли по ВАШ на момент окончания приема хондропро-тектора у мужчин не было статистически значимым, хотя стало таковым через 6 мес от начала наблюдения. Значение этого показателя через 6 мес от начала наблюдения (1,00 (1,00; 2,25) балл) отличается от такового на этапе скрининга (6,00 (5,00; 6,00) баллов, рс-6м < 0,001) и на момент

Скрининг 3 мес 6 мес

Рис. 3. Динамика интенсивности боли по ВАШ у женщин.

окончания приема Флексиново (4,50 (4,00; 6,00) балла; р3м-6м < 0,001) (рис. 2).

У женщин снижение интенсивности боли по ВАШ относительно показателя при скрининге (6,00 (6,00; 7,00) бал-

5,0 4,5 4,0 Я 3,5

° 3,0

О

2,5 2,0 1,5 1,0

П

-опь

Скрининг 3 мес 6 мес

Рис. 4. Динамика интенсивности невропатической боли по шкале DN4 в общей выборке.

4,0

3,5

3,0

® 2,5

£ а

2,0

1,5

1,0

Скрининг 3 мес 6 мес

Рис. 5. Динамика интенсивности невропатической боли по шкале DN4 у женщин.

5,0 4,5 4,0 | 3,5 3,0

■а-

3 2,5 2,0 1,5

1,0,_

Скрининг 3 мес 6 мес

Рис. 6. Динамика интенсивности невропатической боли по шкале DN4 у мужчин.

\ -ОЮ-1

<и> 4

лов) было значимым и после окончания приема хондропротектора (4,00 (3,00; 6,00) балла; рс-3м < 0,001), и через 6 мес от начала наблюдения (2,00 (1,00; 2,00) балла; рс-6м < 0,001) (рис. 3). Уменьшение интенсивности боли по ВАШ от момента окончания приема хондропротектора до 6 мес от начала наблюдения также было значимым

(Рзм-бм < 0,001Х

При сравнении показателей мужчин и женщин небольшое статистически значимое различие по ВАШ отмечалось только на этапе скрининга. На момент окончания приема хондропротектора и через 6 мес после начала наблюдения достоверных различий не было.

Интенсивность невропатической боли по шкале в общей выборке уменьшилась на момент окончания приема Флекси-ново в сравнении со скринингом (1 (1; 2) и 3 (2; 3) балла соответственно; рс-3м < 0,001) и в дальнейшем в течение 3 мес не изменялась (рис. 4).

У женщин интенсивность невропатической боли по шкале изменялась так же, как и во всей выборке: через 3 мес снизилась

с 3,00 (2,50; 3,00) до 1,00 (1,00; 2,00) балла (р < 0,001) и далее не изменялась (рис. 5).

У мужчин наблюдалась аналогичная динамика, хотя эффект от момента скрининга до окончания приема хондропротектора был несколько меньшим (рис. 6). Тем не менее в интервале наблюдения от скрининга до окончания приема хондропротектора количество баллов по шкале снизилось с 2,00 (2,00; 3,00) до 2,00 (1,00; 2,00) балла (р = 0,004). Через 3 мес с момента окончания приема Флексиново количество

Я 6 I 5 4 3 2 1

о

¡5

• ••мам* • м • т

0

10

20

30

40

50

Количество пациентов, абс.

Рис. 7. Динамика оценки удовлетворенности лечением.

Таблица 1. Динамика показателей физического компонента здоровья по шкале SF-36 (в баллах)

Показатель Скрининг 6 мес

Болевой синдром 31 (22; 41) 62 (52; 74)

Физическое функционирование 65 (50; 70) 80 (80; 90)

Ролевое функционирование 25 (25; 25) 75 (75; 75)

Общее здоровье 52 (50; 62) 72 (72; 77)

Примечание. Здесь и в табл. 2: р < 0,001 для всех показателей.

Таблица 2. Динамика показателей психического компонента здоровья по шкале ББ-Зб (в баллах)

Показатель Скрининг 6 мес

Жизнеспособность 65 (55; 65) 80 (70; 85)

Социальное функционирование 50 (37,5; 50,0) 75 (75; 75)

Эмоциональное функционирование 33,3 (33,3; 66,7) 66,7 (66,7; 100,0)

Психическое здоровье 68 (64; 68) 80 (76; 84)

баллов снизилось до 1,00 (1,00; 2,00), но это изменение было недостоверным (р = 0,21).

Интенсивность невропатической боли по шкале DN4 на всех этапах исследования у мужчин и женщин статистически не различалась.

Удовлетворенность лечением в представленной выборке имела следующие особенности. По мнению самих пациентов, удовлетворенность лечением составила 4 балла ("скорее удовлетворен") (19 человек,

48,7%) и 5 баллов ("полностью удовлетворен") (20 человек, 51,3%) (рис. 7).

Проводилась оценка качества жизни по шкале ББ-Зб с определением динамики показателей физического и психического компонентов здоровья (табл. 1, 2).

Выводы

1. Применение Флексиново у пациентов с пояснично-крестцовой дорсопатией в дозе 1 таблетка в сутки на протяжении 3 мес обеспечивает достоверное снижение интенсивности боли по ВАШ и шкале DN4

(Р3м—6м 0,4б).

2. Терапия Флексиново длительностью 3 мес обладает достоверной эффективностью с сохраняющимся эффектом последействия в течение 3 мес от момента окончания применения хондропротектора, а также обеспечивает высокую удовлетворенность пациентов.

3. Динамика показателей физического и психического компонентов состояния здоровья по шкале ББ-Зб после терапии Флексиново свидетельствует о достоверном их улучшении.

4. Включение в программу курсового комплексного лечения Флексиново при острой и хронической БНЧС эффективно и безопасно.

Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru

The Efficacy of Symptom-modifying Drug with Delayed Action in Patients with Acute Low Back Pain V.V. Andreev

The study of the efficacy of modern symptom-modifying drug with delayed action Flexinovo for non-specific low back pain was carried out in 39 patients who took the drug 1 tablet per day for 3 months. By the end of treatment (3 months), a significant decrease in pain intensity on visual analogue scale was observed. The efficacy of the drug was proven after 6 months (3 months after the end of therapy) with no increase in pain syndrome. There was also a decrease in the intensity of neuropathic pain on the DN4 scale in patients with radicular syndrome. During the treatment side effects were not observed that indicates the safety of the drug. All patients showed clinically significant satisfaction with treatment with significant positive effect on quality of life according to the SF-36 scale with an improvement in overall health parameters.

Key words: dorsopathy of the lumbosacral spine, non-specific back pain, lumbar pain, lower back pain, radiculopathy, symptom-modifying drugs with delayed action, chondroprotector, chondroitin sulfate, glucosamine sulfate, type II collagen.