CC BY
162
© коллектив авторов, 2015
удк 615.355.03:618.1-007.415-007.274].036.8
Ярмолинская М.И.12, Сельков С.А.1, Мануйлова Т.Ю.1, Беженарь В.Ф.1, Рулев В.В.1, Селютин А.В.1, Тхазаплижева С.Ш.1
эффективность применения протеолитического препарата лoнгидазa в комбинированном лечении спаечного процесса у больных наружным генитальным эндометриозом
1ФГБУ «НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта», 199034, г. Санкт-Петербург, Россия; 2ГБОУ ВПО «СевероЗападный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, 191015, Санкт-Петербург, Россия
Наружный генитальный эндометриоз (НГЭ) - хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся эктопическим разрастанием эндометрия и являющееся одной из наиболее частых причин развития болевого синдрома и бесплодия. НГЭ рассматривается как эстрогензависимая воспалительная реакция, являющаяся ключевым фактором развития спаечного процесса. Особую актуальность в терапии заболевания приобретают препараты, способные оказывать протективное противоспаечное влияние, ингибирующие процессы фиброза и оказывающие иммуномодулирующее действие.
Цель исследования - оценка эффективности ферментного препарата лонгидаза в комбинированной терапии НГЭ.
В исследование включено 50 больных с лапароскопически и гистологически подтвержденным диагнозом НГЭ II-III степени распространенности (R-AFS) на фоне спаечного процесса II-III ст. Всем пациенткам после операции назначались агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (аГнРГ) в течение 6 мес. Больные были разделены на две группы - получавшие лонгидазу на фоне аГнРГ (30 женщин) и получавшие аГнРГ (20 больных; группа сравнения). До операции и во время лечения оценивались болевой синдром, выраженность спаечного процесса, проводилось определение в периферической крови (ПК) и перитонеальной жидкости (ПЖ) уровня IL-8, IP-10, MIG, MCP-1, RANTES. Концентрацию цитокинов определяли с помощью наборов флюоресцентных микрочастиц «Human IL-8 Flex Set», «Human IP-10 Flex Set», «Human MIG Flex Set, «Human MCP-1 Flex Set», «Human RANTES Flex Set» и набора буферных растворов «Human Soluble Protein Master Buffer Kit» производства фирмы BD Bioscience методом проточной цитофлюориметрии.
До проведения оперативного лечения у больных НГЭ в ПЖ отмечается достоверное повышение уровня IL-8, MIG, MCP-1, RANTES по сравнению с контрольной группой, а также достоверное снижение уровня антиангиогенного хемокина IP-10. Применение лонгидазы в комплексной терапии НГЭ сопровождалось снижением выраженности болевого синдрома в области малого таза по сравнению с группой сравнения (93,4 и 85% соответственно). Через 6 мес после комбинированного лечения отмечено повышение уровня IL-8 в ПК в группе сравнения в 2 раза по сравнению с больными, получавшими лонгидазу. У больных НГЭ на фоне применения лонгидазы наблюдается достоверное снижение уровня хемокинов MIG, MCP-1 и RANTES в ПК, а также повышение уровня IP-10 по сравнению с группой сравнения.
Применение ферментного протеолитического препарата лонгидаза в комбинированной терапии НГЭ приводит к достоверному уменьшению выраженности болевого синдрома и спаечного процесса, а также более эффективному по сравнению со стандартной терапией подавлению воспалительной реакции и процессов неоангиогенеза при эндометриозе и оказывает протективное действие в отношении развития фиброзной ткани и спаечного процесса.
Ключевые слова: наружный генитальный эндометриоз; цитокины IL-8; IP-10; MIG; МСР-1; RANTES; болевой синдром; спаечный процесс; ферментный протеолитический препарат лонгидаза.
Для цитирования: Иммунология. 2015; 36(2): Yarmolinskaya M.I., Selkov S.A., Manuilova T.Yu., Bezhenar V.F., Rulev V.V., Seljutin A.V., Thazaplizheva S.Sh. THE EFFICACY OF THE PROTEOLYTIC MEDICATION LONGIDAZA IN COMBINED TREATMENT OF ADHESIONS IN PATIENTS WITH GENITAL ENDOMETRIOSIS
'Federal State Budgetary Institution «The D.O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology», 199034, Saint-Petersburg, Russia; 2North-western State Medical University named after I.I. Mechnikov, 191015, , Saint-Petersburg, Russia Genital endometriosis (GE) is a chronic progressive disease, which is characterized by ectopic expansion of endometrial tissue. This disease is one of the most common reasons of pain syndrome and infertility. GE is considered to be estrogen-dependent inflammatory response, which is the key factor in the development of adhesions. Actual direction of conservative treatment is medications which have a protective anti-adhesive effect, inhibit process of fibrosis and possess immunomodulatory action.
Objective: to assess the effectiveness of the enzyme medication longidaza in combined treatment of GE. Materials and methods: the study included 50 patients with laparoscopically and histologically confirmed diagnosis of GE of II-III stages (R-AFS) in combination with adhesive disease of II-IIId degree. After surgery all the patients were administered aGnRH for 6 months. The patients were divided into 2 groups: the members of the first group received longidaza in combination with aGnRH (30 women), the patients of comparison group received aGnRH alone (20 women). Before surgery and during treatment we assessed pain syndrome, severity of adhesive process, peripheral blood and peritoneal fluid levels of IL-8, IP-10, MIG, MCP-1, RANTES. Determination of cytokine concentration was performed with the use of
Для корреспонденции: ярмолинская Мария Игоревна, [email protected] For correspondence: Yarmolinskaya Mariya Igirevna, [email protected]
sets of fluorescent microparticles «Human IL-8, IP-10, MIG, MCP-1, RANTES Flex Set» and buffer solution kit «Human Soluble Protein Master Buffer Kit», «BD Bioscience» by running cytofluorimetry method.
results: Prior to surgery, in patients with GE we revealed reliable increase of IL-8, MIG, MCP-1, RANTES peritoneal fluid levels and reliable decrease of angiogenic chemokine IP-10 level compared to control group. In patients treated with longidaza, we noted a significant decrease of pelvic pain in relation to the comparison group (93,4% u 85%, respectively). In 6 months after combined treatment of GE we marked the increase of IL8 level in comparison group, it was 2 times higher in comparison group than in patients receiving longidaza. During treatment with Longidaza in patients with GE we marked reliable decrease of chemokines MIG, MCP-1 and RANTES levels in peripheral blood and increase of IP-10 level compared to control group.
Conclusion: the use of proteolytic enzyme preparation longidaza in combined treatment of GE leads to significant reduction of pain syndrome and adhesive process, as well as more effective suppression of inflammatory reaction and processes of neoangiogenesis compared with standard therapy of GE. this medication has a protective effect against the development of fibrous tissue and adhesions.
Keywords: external genital endometriosis; cytokines IL-8; IP-10; MIG; MCP-1; RANTES; pain; adhesions; proteolytic enzyme preparation Logidata.
citation: Immunologiya. 2015; 36(2):
введение. Наружный генитальный эндометриоз (НГЭ) -хроническое, прогрессирующее и рецидивирующее заболевание, которое характеризуется эктопическим разрастанием эндометрия [1]. Эндометриоз является одной из самых распространенных причин болевого синдрома, сопровождается тазовой болью, дисменореей, диспареунией, приводит к бесплодию и невынашиванию беременности [2]. Несмотря на многочисленные исследования, посвященные данному заболеванию, этиология и патогенез окончательно не установлены, а кроме разнообразных теорий возникновения эн-дометриоза - эмбриональной, целомической метаплазии, имплантационной, трансплантационной и др. одним из важных аспектов изучения данного вопроса является иммунологическая концепция [3]. Согласно наиболее распространенной теории патогенеза, описываемое заболевание возникает вследствие имплантации клеток эндометрия при ретроградной менструации на фоне измененных параметров иммунной системы, а дальнейший рост и инвазия эктопического очага происходят в связи с усилением неоангиогенеза, резистентности к апоптозу и индукции местной иммуносупрессии [4]. Кроме того, эндометриоз сопровождается хронической эстрогензависимой воспалительной реакцией, которая является ключевым фактором развития спаечного процесса, и изменением ряда цитокинов - белков, контролирующих клеточную миграцию, регулирующих иммунный ответ и кроветворение [5].
Цитокины представлены хемокинами, монокинами, лим-фокинами, интерферонами и др. Имеются данные о повышении уровня ряда цитокинов в перитонеальной жидкости (ПЖ) у женщин, больных эндометриозом, в частности IL-8, MIG, МСР-1, RANTES [6].
В связи с этим особую актуальность в терапии заболевания приобретают препараты, способные оказывать протек-тивное противоспаечное действие, ингибирующие процессы фиброза, а также обладающие иммуномодулирующим свойством.
Цель - оценить эффективность ферментного протеоли-тического препарата лонгидаза в комбинированном лечении больных НГЭ.
Материалы и методы. В исследование включено 50 пациенток, у которых на основании оперативного лечения с последующей гистологической верификацией был установлен диагноз НГЭ II-III степени распространенности (по пересмотренной классификации Американского общества фертиль-ности - R-AFS), сопровождающегося спаечным процессом органов малого таза II-III ст. Всем больным было выполнено хирургическое лечение лапароскопическим доступом: коагуляция и иссечение очагов эндометриоза, удаление эндоме-триоидных кист, а также рассечение спаек. Кроме того, все пациентки после оперативного лечения получали агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (аГнРГ) (триптерелина ацетат) в течение 6 мес (1 инъекция в 28 дней). В дальнейшем больные были разделены на две группы. В 1-ю вошли 30
больных НГЭ, которым на фоне применения аГнРГ был рекомендован препарат лонгидаза в виде суппозиториев 3000 МЕ интравагинально по следующей схеме: по 1 суппозиторию через 2 дня (10 свечей), затем по 1 свече 1 раз в 5 дней (общая продолжительность лечения составила 3 мес). Лонгидаза является макромолекулярным комплексом протеолитического фермента гиалуронизады с высокомолекулярным носителем из группы производных N-оксида поли-1,4-пиперазина. Специфическими субстратами гиалуронидазы являются вещества соединительной ткани - гликозаминогликаны (в том числе хондроитин-6-сульфат, хондроитин-4-сульфат, хон-дроитин и гиалуроновая кислота). Вследствие гидролиза (деполимеризации) снижается вязкость гликозаминогликанов и способность связывать воду и ионы металлов, в результате отмечается повышение проницаемости и трофики тканей. Известно, что клинический эффект лонгидазы значительно выше, чем нативной гиалуронидазы, так как конъюгация повышает устойчивость фермента к действию температуры и ингибиторов, увеличивает его активность и продолжительность действия. Лонгидаза обладает хелатирующей, анти-оксидантной, противовоспалительной и иммуномодулирую-щей активностью [7]. Антиоксидантный эффект лонгидазы реализуется за счет способности связывать освобождающиеся при гидролизе гликозаминогликанов ионы железа, которые активируют свободнорадикальные реакции, стимулируют синтез коллагена и ингибиторы гиалуронидазы [8]. В ряде исследований показано, что лонгидаза дает выраженный противофиброзный эффект, регулирует синтез медиаторов воспаления (IL-1 и TNFa) - может повышать или понижать в зависимости от исходного уровня) [9].
Во 2-ю группу (группу сравнения) вошли 20 больных НГЭ, получавших после оперативного лечения только аГнРГ.
Непосредственно перед проведением оперативного лечения, на фоне терапии и через 6 мес после начала лечения контролировались в динамике следующие показатели: степень выраженности болевого синдрома, данные бимануального влагалищного исследования (анатомические изменения, болезненность, признаки спаечного процесса), результаты УЗИ органов малого таза. Кроме того, до оперативного вмешательства и повторно через 6 мес после операции для определения изменения параметров иммунной системы, а также характеристики иммуномодулирующего действия препарата изучали содержание в периферической крови (ПК) следующих хемокинов: IL-8, IP-10, MIG, MCP-1, RANTES. Вышеперечисленные хемокины определяли также в ПЖ, эвакуированной во время лапароскопии. Для интерпретации полученных результатов в ПЖ использовалась группа контроля, которую составили 18 пациенток без гинекологической патологии (на основании проведенного лапароскопического обследования).
Определение концентрации цитокинов в ПК и ПЖ было выполнено с помощью наборов флуоресцентных микрочастиц «Human IL-8 Flex Set», «Human IP-10 Flex Set», «Human
Таблица
Сравнительная оценка выраженности болевого синдрома до оперативного лечения и после комбинированной терапии в изучаемых группах
Период Боль
обследования отсутствует слабая умеренная выраженная
До операции 1 (5)/5 (16,9) 9 (45)/10 (33) 10 (50)/14 (46,8) 0/1 (3,3)
После лечения 17 (85)**/28 (93,4)** 3 (15)**/2 (6,6%)** 0/0 0/0
До операции 2 (10)/10 (33) 10 (50)/12 (40,1) 8 (40)/8 (26,9) 0/0
После лечения 16 (80)**/26 (86,8)* 4 (20)*/4 (13,2)* 0/0 0/0
- группа, получавшая лонгидазу;
Примечание. Числитель - группа сравнения, знаменатель в скобках - процент; достоверность различий по сравнению с показателями до операции: * - р < 0,05, ** -p < 0,001.
RANTES Flex Set», «Human MIG Flex Set», «Human MCP-1 Flex Set» и набора буферных растворов «Human Soluble Protein Master Buffer Kit» производства фирмы BD Bioscience методом проточной цитофлуориметрии. Полученные данные анализировались с помощью программного обеспечения «FCAP Array» производства фирмы BD Bioscience. Статистическая обработка данных проводилась с помощью программного обеспечения SPSS-13.
Результаты и обсуждение Оценка болевого синдрома до и после терапии в группе сравнения. В группу сравнения были включены 20 больных НГЭ в возрасте от 26 до 43 лет (средний возраст 32,8 ± 1,6 года). У 13 (65%) пациенток согласно пересмотренной классификации R-AFS был установлен диагноз НГЭ II степени распространенности, у 7 (35%) - III степени. Спаечная болезнь органов малого таза II ст. наблюдалась у 13 (65%), III ст. - у 7 (35%) женщин. Оценка болевого синдрома проводилась на основании визуально-аналоговой шкалы - ВАШ (0 мм - отсутствие боли, 100 мм - наиболее выраженная боль) и результатов анкетирования до оперативного лечения и через 6 мес после комбинированной терапии. Отсутствие болевого синдрома отмечала 1 (5%) пациентка, периодическая тазовая боль сопровождала 9 (45%) женщин, умеренная тазовая боль большую часть менструального цикла отмечалась у 10 (50%) больных, постоянной тазовой боли в течение всего менструального цикла не выявлено (табл. 1). Незначительное снижение работоспособности, ассоциированное с дисменореей, наблюдалось у 9 (45%) человек, часть дня в постели из-за боли, связанной с менструальной реакцией, проводили 11 (55%) женщин. Пациенток с отсутствием дисменореи и нетрудоспособных вследствие сильных болей, связанных с менструациями, не отмечено. Отсутствие диспа-реунии выявлено у 2 (10%) обследуемых, у 10 (50%) отмечалась «терпимая» боль во время полового акта, прекращение полового акта вследствие диспареунии - у 8 (40%) женщин, отсутствие половой жизни из-за болей при половом акте не наблюдалось (см. табл. 1). Среднее значение выраженности болевого синдрома до оперативного лечения согласно оценке по ВАШ у пациенток группы сравнения составило 51,4 мм.
Через 6 мес после операции на фоне терапии аГнРГ в группе сравнения у 17 (85%) пациенток отмечено отсутствие болевых ощущений, у 3 (15%) больных сохранилась периодическая тазовая боль, значительно менее выраженная, чем до начала комбинированного лечения. Так как терапия агонистами ГнРГ сопровождается аменореей, оценить дисменорею не представляется возможным. Отсутствие диспареунии наблюдалось у 16 (80%) женщин, у 4 (20%) пациенток сохранилась терпимая боль во время полового акта (см. табл. 1).
Оценка болевого синдрома по ВАШ после комбинированного лечения в группе сравнения составила 21,61 мм.
Оценка болевого синдрома до и после терапии в группе больных, получавших лонгидазу на фоне аГнРГ. Лонгидазу получали 30 больных НГЭ в возрасте от 27 до 44 лет (средний возраст 33,7 ± 1,4 года). Согласно пересмотренной классификации R-AFS, у 20 (67%) пациенток диагностирован НГЭ II степени распространенности, у 10 (33%) - НГЭ III
1 степени. На основании интраопераци-онного обследования спаечная болезнь органов малого таза II ст. отмечена у 18 (60%), III ст. - у 12 (40%) наблюдаемых. До оперативного лечения отсутствие боли в области малого таза отмечено у 5 (16,9%) пациенток, периодическая тазовая боль сопровождала 10 (33%) женщин, умеренная тазовая боль большую часть менструального цикла наблюдалась у 14 (46,8%) больных, постоянная тазовая боль в течение всего менструального цикла - у 1 (3,3%) пациентки (см. табл. 1).
Небольшое снижение работоспособности вследствие дисменореи отмечали 8 (27%) человек, часть дня в постели из-за боли, связанной с менструальной реакцией, проводили 20 (67%) женщин и 2 (6%) больных оказались нетрудоспособными вследствие сильных болей, связанных с менструальной реакцией. Пациенток с отсутствием дисменореи не было.
До проведенного оперативного вмешательства отсутствие диспареунии выявлено у 10 (33%) обследуемых, у 12 (40,1%) отмечалась «терпимая» боль во время полового акта, прекращение полового акта вследствие диспареунии - у 8 (26,9%) женщин, отсутствие половой жизни из-за болей при половом акте в данной группе не наблюдалось (см. табл. 1). Среднее значение выраженности болевого синдрома согласно оценке по ВАШ до начала терапии составило 50,6 мм.
После 6-месячного курса комбинированной терапии (аго-нисты ГнРГ на фоне применения лонгидазы) у 28 (93,4%) пациенток отмечено отсутствие болевых ощущений, у 2 (6,6%) женщин сохранилась периодическая тазовая боль, достоверно менее выраженная, чем до начала терапии. Учитывая проводимую терапию агонистами ГнРГ, на фоне данного лечения дисменорею оценить не представлялось возможным. Отсутствие диспареунии наблюдается у 26 (86,8%) женщин, у 4 (13,2%) пациенток сохранилась «терпимая» боль во время полового акта (см. табл. 1). Оценка болевого синдрома на основании ВАШ после комбинированного лечения в группе сравнения составила 18,35 мм.
При проведении бимануального гинекологического обследования у всех пациенток (группа сравнения и группа больных, получавших лонгидазу) до операции отмечалась болезненность или чувствительность заднего свода влагалища. Также имелись признаки спаечного процесса в малом тазу - ограничение подвижности органов малого таза, сращения в области придатков матки.
Через 6 мес после оперативного лечения в группе сравнения отмечена невыраженная болезненность или чувствительность при пальпации заднего свода влагалища у 3 (15%) женщин, в группе получавших лонгидазу - лишь у 2 (6%) женщин. Признаков спаечного процесса у больных из обеих групп отмечено не было.
По данным УЗИ органов малого таза у большинства пациенток, участвовавших в исследовании, до операции отмечались признаки спаечного процесса в малом тазу (расположение яичника(ов) за маткой или близко к ней), а также наличие эндометриоидных кист яичников. Через 6 мес после операции признаков спаечного процесса органов малого таза при УЗИ не обнаружено.
Несомненно, генитальный эндометриоз рассматривается как воспалительная реакция, сопровождающаяся изменением ряда цитокинов. Хемокины осуществляют свое влияние через связывание c соответствующими рецепторами [10, 11]. Понять роль каждого хемокина при заболевании сложно, потому что хемокины могут демонстрировать частично совпадающие свойства. Селективность действия различных хемокинов в большой степени зависит от специфичности лиганда и экспрессии соответствующего рецептора [11].
Таблица 2
содержание хемокинов (в пг/мл) в ПЖ больных нГЭ и в контрольной группе (М ± т)
Хемокины Больные НГЭ (п = 50) Контрольная группа (п=18)
1Ь-8
RANTES MIG МСР-1 1Р-10
264,23 ± 31,8* 47,07 ± 7,5* 158,8 ± 28,9** 395,4 ± 42,7* 1405,3 ± 178,3**
115,7 ± 26,4 18,3 ± 3,4 104,2 ± 17,6 142,2 ± 12,1 3037,5 ± 244,2
Примечание. * - р < 0,05,
- p < 0,001.
В табл. 2 представлены данные о содержании хемокинов ПЖ у больных НГЭ и в контрольной группе.
Известно, что ГЬ-8, или хемокин СХСЬ8, является одним из основных провоспалительных хемокинов, продуцируемых макрофагами, эпителиальными и эндотелиальными клетками [12]. ГЬ-8 обладает мощным ангиогенным потенциалом, оказывает влияние на выработку матриксных металлопроте-иназ, некоторых хемокинов (в том числе КАЫТЕ8 и МСР-1), тем самым усиливая ангиогенез и способность клеток эндометрия к адгезии в перитонеальной полости. При анализе содержания ГЬ-8 в ПЖ больных НГЭ отмечено его повышение в 2,3 раза по сравнению с группой контроля, что не противоречит данным литературы [13], а также результатам, полученным нами ранее [14]. Отмеченное повышение уровня ГЬ-8 в ПК через 6 мес после комбинированного лечения на 31,6% в группе сравнения и на 17,6% в группе больных, получавших лонгидазу, свидетельствует о том, что воспалительная реакция, дополнительно активированная проведенным оперативным вмешательством, характеризуется меньшей степенью выраженности, обусловленной применением протеолитического ферментного препарата, доказывая тем самым его иммуномодулирующее действие (табл. 3).
Хемокины МСР-1, МЮ и КАЫТЕ8 оказывают влияние на процессы ангиогенеза, апоптоза, пролиферацию и дифферен-цировку клеток, а также регулируют локальную выработку Т№а, ГЬ-ф. Также определено, что одной из функций
МЮ (монокин, индуцированный ШИ-у), принадлежащего к подсемейству СХС-хемокинов, является стимуляция развития соединительной ткани. Отмечено повышение уровня МЮ в ПЖ больных НГЭ в 1,5 раза по сравнению с его содержанием в ПЖ в контрольной группе (см. табл. 3). Снижение уровня данного хемокина в ПК на 16,3% в группе сравнения и достоверное более выраженное его уменьшение на 35,8% в группе больных, получавших лонгидазу, свидетельствует о деструкции соединительной ткани и уменьшении риска развития спаечного процесса у последних.
МСР-1 (моноцитарный хемоаттрактантный белок) - это хемоаттрактант, который рекрутирует макрофаги в брюшную
полость, секретирующие в дальнейшем провоспалительные хемокины, такие как КАЫТЕ8 и ангиогенный ГЬ-8 [10, 15].
Определено, что уровень МСР-1 в ПЖ при генитальном эндометриозе в 2,8 раза превышает его содержание в ПЖ здоровых женщин, что совпадает с данными литературы [14]. МСР-1 так же, как и монокин, индуцированный 1КЫ-у, отвечает за образование соединительной ткани, и соответственно его снижение в ПК на 17,6% в группе сравнения и более выраженное уменьшение на 27,9% в группе больных, получавших лонгидазу, также свидетельствует о протективном действии данного иммуномодулятора в отношении формирования соединительной ткани и спаечного процесса (см. табл. 3).
КАЫТЕ8 (хемокин, регулирующий активацию, экспрессию и секрецию нормальных Т-клеток) является цитокином из семейства в- или С-С-хемокинов [16]. Это хемоаттрактант для моноцитов, Т-лимфоцитов, эозинофилов [17, 18]. Хемокин КАЫТЕ8 оказывает влияние на процессы ангиогенеза, апоптоза, пролиферацию и дифференцировку клеток эндометрия, регулирует местный синтез ТОТа, ГЬ-1. При анализе КАЫТЕЙ в ПЖ больных НГЭ было обнаружено его достоверное повышение в 2,6 раза относительно контрольных показателей, что совпадает с данными литературы [10, 18].
КАЫТЕ8 стимулирует высвобождение гистамина из ба-зофилов, участвует в формировании воспалительных инфильтратов, способствует привлечению в эндометриоидные гетеротопии макрофагов, которые в свою очередь индуцируют синтез КАЫТЕ8. Формируется своеобразный «порочный круг», усиливающий воспалительную реакцию. Снижение уровня данного хемокина в ПК на 38,26% в группе сравнения и достоверное уменьшение на 43,81% в группе больных, получавших лонгидазу (см. табл. 3), свидетельствует о снижении выраженности воспалительной реакции на фоне терапии НГЭ, особенно эффективной при присоединении к терапии аГнРГ иммуномодулятора лонгидазы.
Основными функциями ГР-10 (пептид, индуцированный Ш№у) являются хемотаксис цитотоксических лимфоцитов и моноцитов, а также ингибирование процессов ангиогенеза. При анализе концентрации ГР-10 в ПЖ больных НГЭ было отмечено ее достоверное снижение в 2,2 раза по сравнению с контролем, что может быть одним из факторов, объясняющих развитие данного заболевания, что совпадает с результатами, полученными другими авторами [19, 20]. Одним из основных условий для «выживания» эндометриоидных гетерото-пий является «ускользание» от подавления неоангиогенеза. Необходимым условием существования и функционирования эндометриоидных имплантатов является их неоваскуля-ризация [21-23]. Запуск и активация ангиогенеза происходит в результате дисбаланса проангиогенных и антиангиогенных факторов. Провоспалительные хемокины (ДАЫТЕ8, МСР-1, МЮ) продуцируются эндотелиальными и эндометриоид-ными клетками, макрофагами и привлекают иммунокомпе-тентные клетки (активированные макрофаги и нейтрофилы, Т-лимфоциты) в перитонеальную полость. Происходит увеличение продукции факторов роста, таких как VEGF, bFGF,
Таблица 3
Динамика уровня хемокинов ( в пг/мл) в ПК у больных нГЭ до лечения и на фоне комбинированной терапии
Группа сравнения Больные НГЭ, получавшие лонгидазу
Хемокины до операции через 6 мес % изменения от исходного уровня до операции через 6 мес % изменения от исходного уровня
1Ь-8 46,65 ± 1,32 61,41 ± 1,17** +31,64 14,46 ± 0,64 17,01 ± 0,79 + 17,63
МЮ 75,70 ± 2,08 63,38 ± 1,21* -16,27 63,14 ± 1,18 40,52 ± 1,31** -35,81
МСР-1 159,06 ± 2,19 131,06 ± 2,03* -17,60 109,51 ± 1,82 78,87 ± 1,56** -27,98
RANTES 1832,29 ± 33,74 1746,64 ± 41,18** -38,26 1648,15 ± 45,28 1499,27 ± 37,86* -43,81
ГР-10 67,78 ± 1,23 70,90 ± 1,74 +4,61 67,47 ± 1,07 88,88 ± 1,91** +31,73
Примечание. * - р < 0,05, ** - p < 0,01 по сравнению с уровнем до операции.
С
5 100 " 00
л
i 60 -
X
р
§. 40 -0
ffi 20-н
i oj-■-■-■-■-■-■-■-■-■
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 RANTES перитонеальной жидкости, пг/мл
Корреляция между содержанием RANTES в периферической крови и в перитонеальной жидкости.
IGF, в результате чего активируются процессы ангиогенеза, что способствует дальнейшему развитию НГЭ. Повышение уровня IP-10 в ПК на 4,6% в группе сравнения и на 31,7% у женщин с НГЭ, получавших лонгидазу (см. табл. 3), свидетельствует о подавляющем влиянии данного препарата на ангиогенез, что, несомненно, является патогенетически обоснованным звеном комплексной терапии генитального эндо-метриоза.
В периферической крови обнаружена взаимосвязь между IL-8 и RANTES (коэффициент корреляции 0,81; p < 0,05), между RANTES и MCP-1 (коэффициент корреляции 0,93; p < 0,05), между IP-10 и MIG (коэффициент корреляции 0,79; p < 0,01), между MIG и MCP-1 (коэффициент корреляции 0,86;p < 0,01).
Выявлена взаимосвязь между уровнем IL-8 в ПК и в ПЖ (коэффициент корреляции 0,77; p < 0,05), а также RANTES (коэффициент корреляции 0,83; p < 0,01) (см. рисунок).
Достоверное снижение уровня хемокинов, отвечающих за образование соединительной ткани в группе пациенток с НГЭ, получавших лонгидазу, по сравнению с таковым у больных НГЭ из группы сравнения подтверждает одну из важных функций исследуемого препарата - ингибирование процесса образования фиброзной ткани и важный протективный эффект в отношении развития спаечного процесса.
Заключение
Анализируя динамику тазовых болей и выраженность диспареунии у пациенток с НГЭ в группе сравнения и группе больных НГЭ, получавших в составе комбинированной терапии лонгидазу, а также оценивая иммуномодулирующее действие исследуемого препарата на основании изучения уровней хемокинов, через 6 мес после оперативного лечения обнаружили следующее.
1. Применение препарата лонгидаза в комплексной терапии НГЭ сопровождалось более эффективным снижением выраженности болевого синдрома в области малого таза на 93,4%, в группе сравнения на 85%.
2. Боли, связанные с половым актом, также более значительно уменьшились в группе больных НГЭ, получавших лонгидазу, на 86,8%, тогда как в группе сравнения на 80%.
3. Отмечено достоверное снижение болезненности при пальпации заднего свода влагалища у больных, получавших лонгидазу в комплексной терапии, на 94%, в группе сравнения на 85%.
4. Как в группе сравнения, так и у больных НГЭ, получавших лонгидазу, при УЗИ через 6 мес после оперативного лечения на фоне применения аГнРГ признаки спаечного процесса отмечены не были.
5. Через 6 мес после комбинированного лечения НГЭ от-
мечено повышение уровня IL-8 в ПК в группе сравнения в 2 раза по сравнению с больными, получавшими лонгидазу, что свидетельствует о выраженном иммуномодулирующем эффекте лонгидазы, приводящем к достоверному и более быстрому уменьшению выраженности воспалительной реакции.
6. Применение лонгидазы в комбинированной терапии НГЭ сопровождается повышением содержания IP-10 в ПК в 8 раз (по отношению к аналогичному показателю в группе сравнения), что свидетельствует об ингибирующем влиянии данного препарата на ангиогенез и является патогенетически обоснованным звеном комплексной терапии генитального эндометриоза.
7. У больных НГЭ, получавших лонгидазу, наблюдается достоверное снижение уровня хемокина MIG в ПК в 2 раза, а также уменьшение содержания MCP-1 в 1,5 раза, что отражает важное протективное действие в отношении развития спаечного процесса за счет подавления образования фиброзной ткани.
8. На фоне проведения комбинированной терапии НГЭ в ПК отмечается снижение уровня RANTES, более выраженное в группе больных, получавших лонгидазу, что свидетельствует о супрессии воспалительной реакции на фоне проводимого лечения.
Таким образом, препарат лонгидаза является патогенетически обоснованным компонентом комбинированной терапии генитального эндометриоза, так как приводит к достоверному уменьшению выраженности болевого синдрома, распространенности спаечного процесса. На основании анализа содержания хемокинов IL-8, IP-10, MIG, MCP-1, RANTES в ПК установлено, что применение протеолити-ческого ферментного препарата в составе комбинированной терапии сопровождается более эффективным по сравнению со стандартной схемой лечения уменьшением выраженности воспалительной реакции при эндометриозе, приводит к подавлению процессов неоангиогенеза и оказывает протек-тивное действие в отношении развития фиброзной ткани и спаечного процесса.
литература
1. Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева Е.Н. Эндометриозы: руководство для врачей, 2-е изд. М.: Медицина; 2006.
2. Ярмолинская М.И. Наружный генитальный эндометриоз и бесплодие. Учебное пособие. СПб: СЗГМУ им.И.И. Мечникова; 2013.
3. Ярмолинская М.И., Тарасова М.А., Сельков С.А., Баранов
B.С., Рулев В.В. Наружный генитальный эндометриоз. Пособие для врачей. СПб: Издательство Н-Л; 2010.
4. Пальцев М.А., Кветной И.М. Руководство по нейроиммуноэн-докринологии. Учебник для студентов медицинских вузов, 3-е изд. (Глава 16. Нейроиммуноэндокринология эндометрия. В соавт. с В.Н. Эллиниди, М.В. Ямановой, М.И. Ярмолинской,
C.А. Сельковым и др.). М.: ЗАО «Шико»; 2014; 438-547.
5. Giudice L.C., Evers J.L.H., Healy D.L. Endometriosis: Science and Practice. England: Wiley-Blackwell; 2012.
6. Borrelli G.M., АЬгао M.S., Mechsner S. Can chemokines be used as biomarkers for endometriosis? A systematic review. Hum Reprod. 2014. 29(2): 253-66. Available at: http://www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmedhealth/PMH0061868/
7. Петрович Е.А., Колесов А.А., Манухин И.Б. Безопасность и эффективность препарата Лонгидазы 3000 при лечении больных, страдающих спаечным процессом в малом тазе. Иммунология. 2006; 27(2): 124-6.
8. Некрасов А.В., Иванова А.С., Пучкова Н.Г., Петров Р.В., Хаитов Р.М. Лонгидаза - препарат для профилактики и лечения гиперплазии соединительной ткани. Аллергология и иммунология. 2006; 7 (3): 346а-6.
9. Смирнова Л.Е., Умаханова М.М., Торчинов А.М. Эффективность применения Лонгидазы в комплексной терапии спаечной болезни органов малого таза при эндометриозе. Фарма-тека. 2012; 4: 48-51.
10. Antinolo G. Analysis of the involvement of CCR5-A32 and
CCR2-V64I variants in the development of enometriosis. Mol. Hum. Reprod. 2004; 10 (3): 155-7.
11. Mulayim N., Palter S.F., Kayisli U.A., Senturk L., Arici A. Chemokine receptor expression in human endometrium. Biol. of Reprod. 2003; 68: 1491-5.
12. Фрейдлин И.С., Тотолян А.А. Клетки иммунной системы. Т. 3-4. СПб.: Наука; 2001.
13. Kalu E., Sumar N., Giannopoulos T., Patel P., Croucher C., Sher-riff E. Cytokine profiles in serum and peritoneal fluid from infertile women with and without endometriosis. J. Obstet.Gynaecol. Res. 2007; 33: 490-5.
14. Ярмолинская М.И. Генитальный эндометриоз: влияние гормональных, иммунологических и генетических факторов на развитие, особенности течения и выбор терапии: Дисс. ... д-ра мед. наук. СПб.; 2009.
15. Nowak N.M., Fischer О.М., Gust Т.С., Fuhrmann U., Habenicht U.F., Schmidt A. Intraperitoneal inflammation decreases endometriosis in a mouse model. Hum. Reprod. 2008; 23: 2466-74.
16. Pritts E.A., Zhao D., Ricke E.A., Waite L.L., Taylor R.N. PPAR-gamma decreases endometrial stromal cell transcription and translation of RANTES in vitro. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2002; 87: 1841-4.
17. Hornung D., Ryan I.P., Chao V.A., Vigne J.L., Schriock E.D., Taylor R.N. Immunolocalization and regulation of the chemokine RANTES in human endometrial and endometriosis tissues and cells. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1997; 82: 1621-8.
18. Khorram O., Taylor R.N., Ryan I.P., Schall T.J., Landers D.V. Peritoneal fluid concentrations of the cytokine RANTES correlate with the severity of endometriosis. Am. J. Obstet. Gynecol. 1993; 169: 1545-9.
19. Na Y.J., Lee D.H., Kim S.C., Joo J.K., Wang J.W., Jin J.O. Effects of peritoneal fluid from endometriosis patients on the release of vascular endothelial growth factor by neutrophils and monocytes. Hum. Reprod. 2006; 21(7): 1846-55.
20. Yoshino O. Concentrations of interferon-y-induced protein-10 (IP-10), an antiangiogenic substance, are decreased in peritoneal fluid of women with advanced endometriosis. Am. J. Reprod. Immun. 2003; 50: 60-5.
21. Бурлев В.А., Ильясова Н.А., Дубинская Е.Д. Ангиогенез эктопического эндометрия у больных с перитонеальной формой эндометриоза. Проблемы репродукции. 2005; 1: 7-13.
22. Oosterlynck D., Meuleman C., Sobis H., Vandeputte M., Kon-inckx P.R. Angiogenic activity of peritoneal fluid from women with endometriosis. Fertil. Steril. 1993; 59: 778-82.
23. Кондратьева П.Г., Соколов Д.И., Колобов А.В., Кветной И.М., Ярмолинская М.И. Участие факторов ангиогенеза в развитии наружного генитального эндометриоза. Журнал акушерство и женские болезни. 2007; Т. LVI, вып. 3: 70-4.
Поступила 29.12.14
references
1. Adamyan L.V., Kulakov V.I., Andreeva E.N. Endometriozy: ru-kovodstvo dlya vrachey, 2-e izd. Endometriosis: guide for physicians. M.: Meditsina; 2006. (in Russian)
2. Yarmolinskaya M.I. External genital endometriosis and infertility. Textbook [Naruzhnyy genital'nyy endometrioz i besplodie. Uchebnoe posobie]. SPb.: SZGMU im.I.I. Mechnikova; 2013. (in Russian)
3. Yarmolinskaya M.I., Tarasova M.A., Sel'kov S.A., Baranov V.S., Rulev V.V. External genital endometriosis. A guide for physicians [Naruzhnyy genital'nyy endometrioz. Posobie dlya vrachey]. SPb.: Izdatel'stvo N-L; 2010. (in Russian)
4. Pal'tsev M.A., Kvetnoy I.M. Guide neyroimmunoendokrinologii. The textbook for medical students, 3rd ed. Neyroimmunoendokri-nology endometrium. In the co-authors V.N. Ellinidi, M.V. Ya-manovoy, M.I. Yarmolinskoy, S.A. Sel'kovym et al. [Rukovodstvo po neyroimmunoendokrinologii. Uchebnik dlya studentov med-itsinskikh vuzov, 3-e izd. (Glava 16. Neyroimmunoendokrinologi-ya endometriya. v soavt. s V.N. Ellinidi, M.V. Yamanovoy, M.I. Yarmolinskoy, S.A. Sel'kovym et al.)]. Moscow: ZAO «Shiko»; 2014: 438-547. (in Russian)
5. Giudice L.C., Evers J.L.H., Healy D.L. Endometriosis: Science and Practice. England: Wiley-Blackwell; 2012.
6. Borrelli G.M., Abrao M.S., Mechsner S. Can chemokines be used as biomarkers for endometriosis? A systematic review. Hum Reprod. 2014; 29(2): 253-66. Available at: http://www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmedhealth/PMH0061868/
7. Petrovich E.A., Kolesov A.A., Manukhin I.B. Safety and efficacy Longidaza 3000 for treatment of patients suffering from adhesions in the small pelvis. Immunologiya. 2006; 27(2): 124-6. (in Russian)
8. Nekrasov A.V., Ivanova A.S., Puchkova N.G., Petrov R.V., Khai-tov R.M. Longidaza - a preparation for the prevention and treatment of hyperplasia of the connective tissue. Allergologiya i immunologiya. 2006; 7 (3): 346a-346. (in Russian)
9. Smirnova L.E., Umakhanova M.M., Torchinov A.M. Efficiency of application complex therapy in Longidaza adhesive disease pelvic endometriosis. Farmateka. 2012; 4: 48-51. (in Russian)
10. Antinolo G. Analysis of the involvement of CCR5-A32 and ccR2-v64I variants in the development of enometriosis. Mol. Hum. Reprod. 2004; 10 (3): 155-7.
11. Mulayim N., Palter S.F., Kayisli U.A., Senturk L., Arici A. Chemokine receptor expression in human endometrium. Biol. of Reprod. 2003; 68: 1491-5.
12. Freydlin I. S., Totolyan A. A. Cells of the immune system. Vol. 3-4. SPb.: Nauka; 2001. (in Russian)
13. Kalu E., Sumar N., Giannopoulos T., Patel P., Croucher C., Sher-riff E. Cytokine profiles in serum and peritoneal fluid from infertile women with and without endometriosis. J. Obstet. Gynaecol. Res. 2007; 33: 490-5.
14. Yarmolinskaya M.I. Genital endometriosis: influence of hormonal, immunological and genetic factors on the development, peculiarities of the course and the choice of therapy: [Genital'nyy endometrioz: vliyanie gormonal'nykh, immunologicheskikh i ge-neticheskikh faktorov na razvitie, osobennosti techeniya i vybor terapii]. Diss. SPb; 2009.
15. Nowak N.M., Fischer O.M., Gust T.S., Fuhrmann U., Habenicht U.F., Schmidt A. Intraperitoneal inflammation decreases endometriosis in a mouse model. Hum.Reprod. 2008; 23: 2466-74.
16. Pritts E.A., Zhao D., Ricke E.A., Waite L.L., Taylor R.N. PPAR-gamma decreases endometrial stromal cell transcription and translation of RANTES in vitro. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2002; 87: 1841-4.
17. Hornung D., Ryan I.P., Chao V.A., Vigne J.L., Schriock E.D., Taylor R.N. Immunolocalization and regulation of the chemokine RANTES in human endometrial and endometriosis tissues and cells. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1997; 82: 1621-8.
18. Khorram O., Taylor R.N., Ryan I.P., Schall T.J., Landers D.V. Peritoneal fluid concentrations of the cytokine RANTES correlate with the severity of endometriosis. Am. J. Obstet. Gynecol. 1993; 169: 1545-9.
19. Na Y.J., Lee D.H., Kim S.C., Joo J.K., Wang J.W., Jin J.O. Effects of peritoneal fluid from endometriosis patients on the release of vascular endothelial growth factor by neutrophils and monocytes. Hum.Reprod. 2006; 21(7): 1846-55.
20. Yoshino O. Concentrations of interferon-induced protein-10 (IP-10), an antiangiogenic substance, are decreased in peritoneal fluid of women with advanced endometriosis. Am. J. Reprod. Immun. 2003; 50: 60-5.
21. Burlev V.A., Il'yasova N.A., Dubinskaya E.D. Angiogenez ek-topicheskogo endometriya u bol'nykh s peritoneal'noy formoy endometrioza. Angiogenesis ectopic endometrium in patients with peritoneal endometriosis. Problemy reproduktsii. 2005; 1: 7-13. (in Russian)
22. Oosterlynck D., Meuleman C., Sobis H., Vandeputte M., Kon-inckx P.R. Angiogenic activity of peritoneal fluid from women with endometriosis. Fertil. Steril. 1993; 59: 778-82.
23. Kondrat'eva P.G., Sokolov D.I., Kolobov A.V., Kvetnoy I.M., Yarmolinskaya M.I. The participation of angiogenesis factors in the development of external genital endometriosis. Zhurnal akusher-stvo i zhen1skiye bolezni. 2007; LVI(3): 70-4. (in Russian)
Received 29.12.14
