Эффективность применения Нейродолона при амбулаторном лечении больных с дорсопатией Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Эффективность применения Нейродолона при амбулаторном лечении с дорсопатией

П.Р. Камчатное, А.В. Чугунов, А.Ю. Казаков

Изучали эффективность и переносимость Нейродолона при амбулаторном лечении пациентов с дорсопатией (ДП). Обследовано 32 больных с острой ДП, которые на протяжении 10 дней принимали Нейродолон по 100 мг 3 раза в сутки. Оценивали интенсивность болевого синдрома (по визуальной аналоговой шкале), способность к самообслуживанию (по опроснику Освестри), общую эффективность лечения оценивали по шкалам CGI-I (Clinical Global Impression-Improvement - шкала общего клинического впечатления об улучшении) и PGI-I (Patient Global Impression-Improvement - шкала общего впечатления пациента об улучшении) в 1-е, 5-е и 10-е сутки лечения. При обследовании на 5-е сутки имело место уменьшение выраженности болевого синдрома (на 23,8%; p < 0,05), при этом снижение интенсивности боли >50% отмечалось у 14 больных (43,8%). Значения показателей по опроснику Освестри уменьшились на 24,8% (p < 0,05). При обследовании на 10-е сутки 8 больных (25,0%) прекратили лечение вследствие достижения достаточного эффекта. У подавляющего большинства пациентов наблюдалось полное или значительное купирование болевого синдрома и расширение двигательной активности. Клинически значимых побочных эффектов зарегистрировано не было. Таким образом, применение Нейродолона у пациентов с ДП позволяет эффективно купировать болевой синдром, лечение хорошо переносится, его режимы следует адаптировать под индивидуальные клинические особенности.

Ключевые слова: дорсопатия, флупиртин, Нейродолон, лечение, побочные эффекты.

больных

Скелетно-мышечные болевые синдромы, в частности дорсопатия (ДП), являются одной из наиболее частых причин временной утраты трудоспособности, их развитие ассоциировано с колоссальными прямыми и косвенными материальными затратами [1, 2]. Сложной проблемой при ДП является выбор оптимальной терапии, которая обеспечила бы быстрое и надежное купирование болевого синдрома и дала возможность раннего начала реабилитационных мероприятий при минимальном риске развития нежелательных побочных эффектов.

Для лечения пациентов с ДП широко применяются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Эффективность такого подхода к лечению была многократно подтверждена в ходе масштабных клинических исследований и не вызывает сомнений [3]. Вместе с тем назначение этих препаратов связано с риском развития целого ряда побочных эффектов. Так, применение неселективных ингибиторов циклооксигеназ 1-го и 2-го типов ассоциировано с повышенным риском гастроинтестинальных осложнений, а использование некоторых селективных ингибито-

Кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета ФГБОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ, Москва. Павел Рудольфович Камчатнов - докт. мед. наук, профессор кафедры.

Александр Вильмирович Чугунов - канд. мед. наук, доцент кафедры.

Алексей Юрьевич Казаков - докт. мед. наук, профессор кафедры.

Контактная информация: Камчатнов Павел Рудольфович, [email protected]

ров циклооксигеназы 2-го типа - с риском атеротромбо-тических осложнений и недостаточным контролем уровня артериального давления. Изучение особенностей профиля безопасности представителей класса НПВП не прекращается до настоящего времени, результаты исследований последних лет позволили в значительной степени пересмотреть их некоторые класс-специфические негативные эффекты [4]. Вместе с тем актуальность поиска новых возможностей для лечения пациентов с ДП остается высокой, и возможность использования с этой целью новых препаратов вызывает значительный интерес.

Своего рода альтернативой для указанного комбинированного лечения является применение препарата Нейродолон (флупиртин), обладающего выраженным противоболевым действием и миорелаксирующим эффектом. Возможность применения флупиртина при ДП ранее изучалась в клинических исследованиях, были отмечены его эффективность и хорошая переносимость, однако эффективность Нейродолона у рассматриваемого контингента больных ранее не оценивалась.

Целью работы явилось изучение эффективности и переносимости Нейродолона при амбулаторном лечении пациентов с ДП.

Материал и методы

Проведен анализ результатов лечения 32 больных с острой и подострой ДП, которые в соответствии с зарегистрированными показаниями получали Нейродолон по 100 мг 3 раза в сутки на протяжении 10 дней. Исследование было несравнительным, открытым, неинтервенционным.

Критерии включения:

1) возраст от 18 до 65 лет;

2) ДП с наличием корешкового синдрома или без такового;

3) выраженность ДП по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) >50 мм;

4) длительность болевого синдрома не более 3 мес;

5) проведенное в течение предшествующих 3 мес радиологическое или рентгенологическое обследование.

Критерии исключения:

1) возраст менее 18 лет или более 65 лет;

2) повышенная чувствительность к флупиртину или компонентам капсулы Нейродолона;

3) воспалительные, травматические заболевания и новообразования позвоночника и прилежащих мягких тканей, являющиеся причиной болевого синдрома;

4) состояние после оперативного вмешательства на тканях позвоночника;

5) выраженные симптомы выпадения функций спиналь-ного корешка;

6) диагностированные до начала исследования клинически или при помощи лабораторно-инструментальных методов заболевания печени или холестаз, течение которых может приобрести более тяжелый характер вследствие применения Нейродолона;

7) миастения (любые формы);

8) тяжелые формы почечной, легочной и сердечной недостаточности;

9) одновременное применение любых лекарственных препаратов, назначение которых, в соответствии с инструкцией по применению, способно оказать гепатотокси-ческий эффект;

10) одновременное применение препаратов, содержащих бензодиазепины, парацетамол, карбамазепин;

11) лактация и беременность;

12) избыточное потребление алкоголя, токсикомания;

13) нежелание пациента применять Нейродолон.

Интенсивность болевого синдрома оценивали по ВАШ,

степень ограничения в повседневном быту - на основании опросника Освестри (версия 2.1а). Учитывая имеющиеся сведения о связи приема флупиртина с развитием избыточной сонливости, регистрировались особенности состояния сна по опроснику Эпворта. Изменение выраженности клинических проявлений ДП в процессе лечения оценивали как по мнению врача (по шкале CGI-I (Clinical Global Impression-Improvement - шкала общего клинического впечатления об улучшении)), так и по мнению пациента (по шкале PGI-I (Patient Global Impression-Improvement - шкала общего впечатления пациента об улучшении)). В ходе наблюдения регистрировалась потребность у пациентов в приеме противоболевых препаратов. С пациентами была проведена разъяснительная беседа о необходимости поддерживать максимально возможный уровень повсе-

дневной двигательной активности и расширять ее по мере уменьшения выраженности боли.

Оценка состояния пациентов, включая выраженность болевого синдрома и способность к самообслуживанию, проводились до начала лечения, на 5-е и 10-е сутки лечения. За удовлетворительный эффект проводимой терапии принимали снижение показателей по ВАШ менее 50 мм. Наличие и характер нежелательных побочных эффектов регистрировали на 5-е и 10-е сутки лечения.

Результаты обработаны статистически с использованием программы SPSS 19.0 и представлены в виде среднего и стандартного отклонения (M ± SD). Достоверными считали различия при p < 0,05.

Результаты и обсуждение

Среди обследованных (18 мужчин, 14 женщин; средний возраст 48,6 ± 9,5 года) у 26 (81,3%) имела место изолированная ДП, у 6 (18,7%) - ДП в сочетании с односторонним корешковым синдромом. Длительность заболевания составила в среднем 4,5 ± 1,2 года, длительность настоящего обострения - 4,3 ± 1,1 нед. По данным радиологического исследования, возникновение болевого синдрома было связано с наличием грыжи межпозвонкового диска (n = 8; 25,0%), остеоартрозом фасеточных суставов (n = 15; 46,9%), гипертрофией желтой связки (n = 6; 18,8%) или с сочетанием указанных причин. У 29 больных (90,6%) имелись признаки мышечно-тонического синдрома в виде напряжения длинных мышц спины, нарушений осанки с формированием S-образного сколиоза и сглаженности поясничного лордоза. Указанные нарушения сопровождались болезненностью и ограничением движений в поясничном отделе позвоночника.

Изначально все пациенты получали терапию (НПВП, анальгетики, витамины группы В), эффективность которой, по их мнению, оказалась недостаточной, в связи с чем был начат прием Нейродолона.

Исходно у обследованных имел место умеренно выраженный болевой синдром, сопровождавшийся ограничением в повседневной жизни (таблица). При детализированном опросе было установлено, что наличие и выраженность боли были тесно связаны с характером и объемом физических нагрузок - боль провоцировалась повышенной двигательной активностью или пребыванием в неудобном

Результаты оценки выраженности и характера болевого синдрома и выраженности сонливости у обследованных

Критерии Исходно (n = 32) 5-е сутки (n = 32) 10-е сутки (n = 24)

ВАШ, мм 63,8 ± 13,2 48,3 ± 10,1* 24,4 ± 9,7*

Опросник Освестри, % 32,5 ± 6,3 25,4 ± 5,1* 17,3 ± 41,3*

Опросник Эпворта, баллы 4,5 ± 1,3 6,8 ± 1,9 5,3 ± 0,9

* Различия достоверны по сравнению с исходным уровнем (p < 0,05).

с

5

г

3 <

ш

о

и о

и

X

си

70

60

50

40

30

20

10

Исходно

5-е сутки

10-е сутки

Рис. 1. Интенсивность болевого синдрома по ВАШ. Здесь и на рис. 2: * - р < 0,05 по сравнению с исходным уровнем.

а> с аз

¿3

35 г 30 25 20 15 10 5

Исходно

5-е сутки

10-е сутки

Рис. 2. Степень независимости в повседневной жизни по опроснику Освестри (версия 2.1а).

положении и облегчалась при отдыхе, перемене положения тела; 9 больных (28,1%) отмечали снижение интенсивности боли при умеренной физической нагрузке (ходьба на небольшие расстояния в умеренном темпе).

При обследовании на 5-е сутки лечения имело место уменьшение выраженности болевого синдрома (в среднем на 23,8%; р < 0,05) по сравнению с исходным уровнем (рис. 1). Снижение интенсивности боли более чем на 50% отмечалось у 14 больных (43,8%). Одновременно наблюдалось расширение возможностей повседневной активности (уменьшение значений показателей по опроснику Освестри на 24,8%; р < 0,05). У 8 больных с изолированной ДП без корешкового синдрома уменьшение интенсивности боли было более выраженным (в среднем на 45,3%), что сопровождалось возможностью соблюдения двигательного режима, близкого к таковому до наступления настоящего обострения. К 5-м суткам 26 больных (81,3%) сочли возможным отказаться от дополнительного приема противоболевых препаратов. Выраженность дневной сонливости в целом существенно не отличалась от исходной (р > 0,05), однако 5 пациентов отметили наличие избыточной сонливости, что потребовало отмены дневного приема препарата и переноса этой дозы на вечернее время.

При исследовании на 10-е сутки оказалось, что 8 пациентов (25,0%) прекратили лечение вследствие достижения, по их мнению, приемлемого уровня интенсивности боли, позволившего вернуться к практически привычному образу жизни и объему физических нагрузок. У остальных больных имело место уменьшение интенсивности боли по ВАШ более чем в 2 раза по сравнению с исходным уровнем и на 84,6% по сравнению с предыдущим осмотром (р < 0,05). Уменьшение интенсивности боли не менее чем на 50% отметили 29 больных (90,1%). Расширение способности к повседневной активности в соответствии с результатами тестирования по опроснику Освестри составило 78,9% по сравнению с исходным уровнем и 32,4% по сравнению с результатами, полученными при обследовании

на 5-е сутки (р < 0,05) (рис. 2). У большинства больных наблюдались уменьшение выраженности нарушений мышеч-но-тонического синдрома и нормализация осанки, хотя у части из них, несмотря на купирование или уменьшение интенсивности болевого синдрома, изменения осанки не регрессировали, однако выраженность их уменьшилась. Только 4 пациента, у которых имела место дискогенная радикулопатия в сочетании с ДП, отмечали потребность в дополнительном приеме противоболевых препаратов. Выраженность дневной сонливости достоверным образом не изменилась по сравнению с результатами предыдущего осмотра, при этом ни один из больных не отмечал избыточной сонливости, создающей значимый дискомфорт в повседневной жизни (рис. 3).

При суммарной оценке результатов лечения по мнению врача (шкала CGI-I) ни у одного из больных не отмечалось ухудшения состояния, изменения отсутствовали у 1 пациента (3,1%), незначительное улучшение наблюдалось у 4 пациентов (12,5%) и существенное или выраженное улучшение - у всех остальных (п = 27; 84,4%). При оценке по мнению пациентов (шкала PGI-I) также ни у кого не от-

8 г

со \о

о и л

X

0} с

г

О

Исходно

5-е сутки

10-е сутки

Рис. 3. Степень дневной сонливости по опроснику Эп-ворта.

мечалось ухудшения состояния, на отсутствие эффекта указали 2 больных (6,3%), на незначительное улучшение -5 (16,6%), остальные отметили существенное или выраженное улучшение (п = 25; 78,2%). Таким образом, объективная оценка эффективности проведенного лечения оказалась сопоставимой.

При оценке переносимости проведенной терапии клинически значимые нежелательные явления зарегистрированы не были. Имевшая место у 5 больных избыточная дневная сонливость регрессировала самостоятельно и не потребовала прекращения приема Нейродолона. Больше никаких нежелательных явлений не зарегистрировано. У 13 больных до и после окончания лечения было проведено исследование активности в крови аланинаминотранс-феразы (13,2 ± 3,7 и 16,3 ± 4,1 МЕ/л соответственно) и аспартатаминотрансферазы (15,5 ± 3,9 и 17,2 ± 5,1 МЕ/л соответственно); достоверных различий в активности ферментов не выявлено.

Заключение

Полученные результаты свидетельствуют о достаточно высокой эффективности применения Нейродолона для лечения пациентов с ДП. Прием препарата сопровождался купированием болевого синдрома или его снижением до приемлемого уровня уже на 5-е сутки терапии примерно у половины больных, что позволило отказаться от дополнительного приема противоболевых препаратов. Затем купирование боли было достигнуто еще у 8 больных (25,0%), вследствие чего они прекратили прием Нейродолона (также они не принимали других противоболевых препаратов). Продолжение лечения привело к дальнейшему уменьшению выраженности болевого синдрома и расширению повседневной активности, ограниченной из-за наличия болевого синдрома. Подавляющее большинство пациентов расценили эффективность лечения как существенную или значительную. Препарат хорошо переносился, из нежелательных явлений отмечалась только повышенная сонливость, не потребовавшая отмены приема препарата и регрессировавшая самостоятельно.

Полученные результаты в целом соответствуют данным предыдущих исследований, посвященных изучению эффективности и переносимости флупиртина у больных с ДП [5]. Наступление положительного эффекта регистрировалось на 5-7-е сутки, у подавляющего большинства пациентов имело место купирование боли на 2-й неделе лечения, а из клинически значимых нежелательных явлений наиболее частой оказалась дневная сонливость. Обращает на себя внимание также тот факт, что наличие корешкового синдрома является прогностически неблагоприятным фактором, позволяющим ожидать более длительного периода лечения для устранения болевого синдрома. Альтернативой увеличению продолжительности терапии служат проведение комбинированной терапии и использование широкого спектра немедикаментозных способов лечения [6].

Купирование болевого синдрома при применении флупиртина сопровождается нормализацией исходно повышенного мышечного тонуса и восстановлением правильной осанки [7]. Следует при этом отметить, что сроки наступления противоболевого эффекта и восстановления присущего индивидууму двигательного стереотипа не всегда совпадают. Вероятно, это связано с особенностями формирования скелетно-мышечного болевого синдрома, включающими как непосредственно возникновение и поддержание боли, так и инициацию саногенетических механизмов, одним из которых является изменение осанки с развитием анталгической позы [8].

Особого внимания заслуживают вопросы безопасности терапии пациентов с ДП. Это связано с рядом факторов, в частности, с нередкой необходимостью длительного или повторного приема лекарственных препаратов по поводу ДП, сложностью межлекарственных взаимодействий у пациента с коморбидной патологией в условиях невозможности проведения монотерапии, различной индивидуальной чувствительностью к ксенобиотикам. На протяжении длительного времени флупиртин рассматривался как препарат с хорошим профилем переносимости, который в силу особенностей метаболизма в организме человека и характера своих эффектов лишен способности оказывать негативное воздействие на сердечно-сосудистую систему и желудочно-кишечный тракт [9]. Так, максимальный срок постоянного приема флупиртина у больного, перенесшего тяжелую травму спинного мозга и страдающего невропатическим болевым синдромом, составил 22 года [10].

Результаты исследований, проведенных за последние годы, свидетельствуют о том, что применение флупиртина в ряде случаев может быть ассоциировано с риском развития гепатотоксического эффекта [11]. В определенной степени это может быть обусловлено генетическими особенностями индивидуума, сопутствующей лекарственной терапией, характером пищевого поведения и другими факторами [12]. В любом случае, для сведения к минимуму риска развития нежелательных явлений в процессе лечения необходимы строгое соблюдение сроков проведения терапии, предусмотренных инструкцией по применению препарата, а также учет сопутствующих заболеваний и состояний, способных повышать риск гепатотоксическо-го эффекта. В этой связи следует подчеркнуть, что прием противоболевых препаратов должен продолжаться до достижения приемлемого для больного уровня интенсивности боли с обязательным ранним подключением немедикаментозных способов лечения, в частности физических нагрузок, что и было предпринято в настоящем исследовании. Другими подходами к снижению риска развития побочных эффектов являются использование комбинированного лечения (что позволяет достичь более выраженного и раннего положительного эффекта без применения максимальной дозировки одного препарата), проведение в

Г

лаконичной форме разъяснительной беседы с пациентом о доброкачественном характере его заболевания и высокой вероятности выздоровления. По данным настоящего исследования, в том числе по результатам оценки активности печеночных ферментов в крови, не было выявлено гепато-токсического действия Нейродолона.

Таким образом, результаты первого проведенного в России исследования эффективности и безопасности Нейродолона у пациентов с ДП свидетельствуют о выраженном противоболевом действии препарата, его хорошей переносимости и позволяют рекомендовать препарат для лечения указанного контингента пациентов. Полученные данные носят предварительный характер, и дальнейшие исследования позволят более точно определить особенности клинических эффектов препарата.

Список литературы

1. McIntosh G, Hall H. Low back pain (acute). BMJ Clinical Evidence 2011 May;2011. pii: 1102.

2. Le TK, Montejano LB, Cao Z, Zhao Y Ang D. Health care costs in US patients with and without a diagnosis of osteoarthritis. Journal of Pain Research 2012;5:23-30.

3. Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, Forciea MA; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Noninvasive treatments for acute, subacute, and chronic low back pain: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine 2017 Apr;166(7):514-30.

4. Becker MC, Wang TH, Wisniewski L, Wolski K, Libby P, Luscher TF Borer JS, Mascette AM, Husni ME, Solomon DH, Graham DY Yeo-mans ND, Krum H, Ruschitzka F, Lincoff AM, Nissen SE; PRECISION Investigators. Rationale, design, and governance of Prospective Randomized Evaluation of Celecoxib Integrated Safety versus Ibu-profen Or Naproxen (PRECISION), a cardiovascular end point trial of nonsteroidal antiinflammatory agents in patients with arthritis. American Heart Journal 2009 Apr;157(4):606-12.

5. Батышева Т.Т., Бойко А.Н., Камчатнов П.Р., Ганжула П.А., Га-понова О.В., Журавлева Е.Ю., Исмаилов A.M., Костенко Е.В.

Применение катадолона у больных со спондилогенной дорсо-патией. Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова 2006;106(11):46-9. [Batysheva TT, Boyko AN, Kamchatnov PR, Ganzhula PA, Gaponova OV, Zhuravleva EYu, Ismailov AM, Kostenko EV. Application katadolon in patients with spondylogenic dorsopathy. SS Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry 2006;106(11):46-9 (In Russian)].

6. Барулин А.Е., Курушина О.В., Бабушкин Я.Х. Боли в спине: современные подходы к диагностике и лечению. Лекарственный вестник 2009;5(4): 19-28. [Barulin AE, Kurushina OV Babushkin YaH. Back pain: current approaches to diagnosis and treatment. Lecarstvenniy Vestnic 2009;5(4):19-28 (In Russian)].

7. Uberall MA, Mueller-Schwefe GH, Terhaag B. Efficacy and safety of flupirtine modified release for the management of moderate to severe chronic low back pain: results of SUPREME, a prospective randomized, double-blind, placebo- and active-controlled parallel-group phase IV study. Current Medical Research and Opinion 2012 Oct;28(10):1617-34.

8. Гусев Е.И., Никифоров А.С., Камчатнов П.Р. Неврологические симптомы, синдромы и болезни. 2-е изд., доп. и пере-раб. М.: Гэотар-Медиа; 2014. 1040 с. [Gusev EI, Nikiforov AS, Kamchatnov PR. Neurological symptoms, syndromes and diseases. 2nd ed., revised. Moscow: Geotar-Media; 2014. 1040 p. (In Russian)].

9. Mueller-Schwefe G. Flupirtine in acute and chronic pain associated with muscle tenseness. Results of a postmarket surveillance study. Fortschritte der Medizin. Originalien 2003;121(1):11-8.

10. Wörz R. Long-term treatment of chronic pain patients with flupirtine - on hepatotoxicity and persistent effectiveness from 7 months to 22 years. MMW Fortschritte der Medizin 2014 Dec;156(Suppl 4):127-34.

11. Michel MC, Radziszewski P, Falconer C, Marschall-Kehrel D, Blot K. Unexpected frequent hepatotoxicity of a prescription drug, flupirtine, marketed for about 30 years. British Journal of Clinical Pharmacology 2012 May;73(5):821-5.

12. Nicoletti P, Werk AN, Sawle A, Shen Y, Urban TJ, Coulthard SA, Bjornsson ES, Cascorbi I, Floratos A, Stammschulte T, Gundert-Re-my U, Nelson MR, Aithal GP, Daly AK; International Drug-induced Liver Injury Consortium. HLA-DRB1*16: 01-DQB1*05: 02 is a novel genetic risk factor for flupirtine-induced liver injury. Pharmacogenetics and Genomics 2016 May;26(5):218-24. j

The Effective Application of Neirodolon

for Outpatient Treatment of Patients with Dorsopathy

P.R. Kamchatnov, A.V. Chugunov, and A.Yu. Kazakov

The efficacy and tolerability of Neirodolon during outpatient treatment of patients with dorsopathy were explored. 32 patients with acute dorsopathy taking Neirodolon (100 mg 3 times a day) for 10 days have been examined. The authors measured the intensity of pain syndrome (Visual Analogue Scale), the self-care ability (by Oswestry Disability Index), general effectiveness evaluation of treatment was assessed by the CGI-I (Clinical Global Impression-Improvement) and PGI-I (Patient Global Impression-Improvement) scales during the 1st, 5th and 10th days of therapy. The decrease of pain was revealed on the 5th day (<23.8%, p < 0.05), whereas there was the decrease of pain intensity by >50% among 14 patients (43.8%). The values of the Oswestry Disability Index indicators decreased by 24.8% (p < 0.05). 8 patients ceased their treatment for achieving sufficient result by the 10th day. There was a full or at least significant relief of pain and increasing of motor activity among the overwhelming majority of patients. No clinically significant side-effects were found. Therefore, the application of Neirodolon by the patients with dorsopathy reserves pain syndrome, the treatment is well-accepted, its usage should be fitted to the individual clinical features. Key words: dorsopathy, flupirtine, Neirodolon, treatment, side-effects.