Эффективность применения Кортексина при когнитивных нарушениях у пациентов с ишемическим инсультом Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Г.Б. АБАСОВА, Э.О. АМАНОВА, С.М. БУРЫШОВ

Международный Казахско-Турецкий Университет им Х. А. Ясави, Шымкентский медицинский институт, Кафедра неврологии, психиатрии и наркологии, г.Шымкент, Республика Казахстан

ПРОБЛЕМА ЦЕНТРАЛЬНОЙ ПОСТИНСУЛЬТНОЙ БОЛИ

Резюме: Центральный постинсультный болевой синдром зачастую становится значимой самостоятельной проблемой для пациентов, приводя к развитию депрессивных расстройств, которые замыкают порочный круг патологических нарушений, принося страдания пациенту и снижая качество жизни больного. В этой связи, использование сочетанного применения противоэпилептического препарата Прегабалина «Лирика» с антидепрессантом Сертралином «Золофтом» является прекрасной альтернативой стандартным подходам в решении данной проблемы.

Ключевые слова: лечение центрального постинсультного болевого синдрома, «Лирика», «Золофт».

G.B.ABASSOVA, E.O. АМАNOVA, S.M. BURYSHOV

K.A.Yassawi International Kazakh -Turkish University, Shymkent Medicai Institute. Department of Neurology, Psychiatry and Narcology, Shymkent, Republic of Kazakhstan

PROBLEMS OF CENTRAL POSTSTROKE PAIN

Resume: Central poststroke pain syndrome is often a significant independent problem for patients, leading to the development of depression, which closes the vicious circle of pathological disorders, bringing suffering to the patient and reducing the quality of life of the patient. Thereby, the use of combined use of antiepileptic drug Prebagalin "Lyrics", with an antidepressant Sertraline "Zoloft", is a great alternative to the standard approach to solving this problem. Keywords: treatment of central post-stroke pain syndrome, "Lyrics","Zoloft".

УДК 616.831.31.-008.6

М.Г.АБДРАХМАНОВА, Ш.К.ОМАРОВА, А.М.АЛИЕВА

Карагандинский Государственный медицинский университет, кафедра неврологии

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ КОРТЕКСИНА ПРИ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЯХ У ПАЦИЕНТОВ

С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ

На сегодняшний день ишемический инсульт является лидирующей причиной функциональной неполноценности, среди выживших пациентов высока частота инвалидизации; лишь у 20% лиц, перенесших ишемический инсульт, полностью восстанавливается работоспособность. Существенный вклад в инвалидизацию пациентов после инсульта вносят когнитивные нарушения (КН), которым в последние годы уделяют все больше внимания. Данное исследование изучало эффективность применения кортексина у 90 пациентов впервые перенесших ишемический инсульт. Ключевые слова: когнитивные нарушения, ишемический инсульт, кортексин.

Сосудистые заболевания головного мозга являются актуальной медицинской и социальной проблемой во всем мире. Ежегодно инсульт поражает около 20 млн человек и уносит 4,6 млн жизней; смертность от инсульта уступает лишь смертности от заболеваний сердца и опухолей всех локализаций и достигает в экономически развитых странах 11—12%. Церебральный инсульт является наиболее частым неврологическим заболеванием, угрожающим жизни, и одной из важнейших причин инвалидизации. По смертности от сердечно-сосудистых заболеваний среди стран СНГ Республика Казахстан находится на 2-м месте после Молдовы. Данные статистики не в полной мере отражают состояние проблемы церебрального инсульта в Казахстане вследствие отсутствия репрезентативных популяционных эпидемиологических исследований. Стоит отметить, что заболеваемость цереброваскулярными заболеваниями в Карагандинской области на 2014 год составила 156,2 на 100 тыс. населения.

Инсульт является лидирующей причиной функциональной неполноценности: от 15 до 30% больных остаются стойкими инвалидами. Среди выживших больных весьма высока частота инвалидизации: лишь у 20% лиц, перенесших ишемический инсульт, полностью восстанавливается работоспособность. Существенный вклад в инвалидизацию пациентов после инсульта вносят когнитивные нарушения

(КН), которым в последние годы уделяют все больше внимания. Относительно хорошо изучены

распространенность и семиотика речевых нарушений после инсульта, однако другие виды когнитивных расстройств не столь хорошо известны. Между тем нарушения различных высших мозговых функций являются закономерным симптомом очагового поражения головного мозга. КН описаны при поражении как корковых, так и подкорковых церебральных структур. В последнем случае они являются следствием нарушения связи (так называемый феномен разобщения) между различными отделами головного мозга. При наличии выраженных полифункциональных нарушений, вызывающих социальную дезадаптацию, которые впервые проявляются или диагностируются в течение первых месяцев после инсульта, принято говорить о постинсультной деменции.

Традиционно в неврологической практике основное внимание уделяется коррекции очаговой неврологической симптоматики после инсульта - двигательных расстройств, нарушений чувствительности, расстройств речи. В то же время не меньший вклад в инвалидизацию перенесших инсульт пациентов вносят когнитивные расстройства, которые развиваются у значительного числа больных и в 740% случаев достигают степени деменции. В 1993 г. V. НасЫ^Ы был предложен термин "сосудистые когнитивные

расстройства" для обозначения нарушений когнитивных функций, возникающих вследствие цереброваскулярного заболевания. В структуре сосудистых когнитивных расстройств выделяют собственно сосудистую деменцию, нарушение когнитивных функций вследствие сочетания сосудистой и нейродегенеративной патологии головного мозга (смешанная деменция с сосудистым компонентом) и сосудистые когнитивные расстройства, не достигающие степени деменции.

Наличие когнитивных нарушений у пациента, перенесшего инсульт, негативно влияет на продолжительность жизни. Показано, что смертность в течение 1 года после инсульта у пациентов постинсультной деменцией достоверно выше, чем у пациентов без деменции. При этом негативное влияние постинсультной деменции является самостоятельным и не зависит от таких факторов, как возраст или сопутствующая соматическая патология. Среди пациентов с постинсультной деменцией также выше риск повторного инсульта, что, вероятно, связано с трудностями проведения вторичной профилактики у этой категории больных. По некоторым данным восстановление двигательных функций у пациентов с более выраженными когнитивными нарушениями протекает медленнее и обычно бывает менее значительным.

Цель исследования - изучение когнитивных функций у пациентов, перенесших ишемический инсульт, а также эффективность применения кортексина на ранних и поздних стадиях нарушения мозгового кровообращения. В задачи данной работы входит оценка состояния когнитивных функций в соответствующей группе пациентов, изучение динамики восстановления когнитивных функций под влиянием лечения кортексином в сочетании с сосудистыми, антиагрегантными и другими препаратами.

Материалы и методы. В исследовании наблюдались 90 больных в возрасте от 52 до 78 лет (средний 66,3±2,2 года), проходивших лечение в неврологическом отделении Областной Клинической Больницы г.Караганды. В основную группу вошли 45 больных (средний возраст составил 62,4±1,5 года), перенесших ишемический инсульт, получавшие базисную терапию и дополнительно Кортексин в дозировке 10 мг 1 раз в сутки в течении 10 дней. В контрольную группу вошли 45 пациентов (средний возраст составил 65,5±1,2 года), перенесших ишемический инсульт, получающие лишь базисную терапию. В ходе исследования проведена оценка нарушений когнитивных функций на основании предъявляемых активных жалоб, с помощью нейропсихологических тестов и оценки состояния больного третьими лицами (родственниками) с помощью анкетирования. Вышеуказанные обследования проводились в стационаре на момент поступления больного, при выписке, а также на

период наблюдения в течении года: через 3 мес, 6 мес, 9 мес, 12 мес после перенесения инсульта. Приложение 1

Анкета для выявления когнитивных нарушений у больных перенесших ишемический инсульт.

1. Сразу узнает лица близких и знакомых

2. Быстро вспоминает имена близких и друзей

3. Хорошо помнит события, связанные с семьей и знакомыми (например, род занятий, дни рождения, адреса)

4. Помнит события, которые произошли недавно

5. Может вспомнить разговор несколько дней спустя

6. Забывает, что хотел сказать, во время разговора

7. Быстро вспоминает свой адрес и номер телефона

8. Помнит, какие сегодня месяц и число

9. Помнит, где обычно хранит вещи

10. Может вспомнить, куда положил вещи

11. Приспосабливается к изменениям в повседневной жизни

12. Знает, как обращаться с бытовыми приборами

13. Может понять, как обращаться с новыми бытовыми устройствами

14. Может понять и запомнить новые факты

15. Помнит события, которые произошли в молодости

16. Помнит то, что учил 30-40 лет назад

17. Может понять значение незнакомых слов

18. Понимает статьи в газетах и журналах

19. Может проследить ход событий в кино, оценить сюжет книги

20. Может написать дружеское или деловое письмо

21. Помнит важнейшие исторические события

22. Может самостоятельно принимать решения в повседневных вопросах

23. Рационально использует деньги для покупок

24. Справляется с финансовыми задачами (например, может рассчитать сдачу в магазине, получить пенсию)

25. Справляется с повседневными расчетами (сколько продуктов купить), помнит, когда последний раз приходили знакомые и пр.

26. Понимает, что происходит, и может адекватно оценить обстановку

На каждый из перечисленных вопросов выбрать один из ответов:

1. Значительно лучше (1 балл)

2. Незначительно лучше (2 балла)

3. Так же, как всегда (3 балла)

4. Незначительно хуже (4 балла)

5. Заметно хуже (5 баллов)

Результаты анкеты оценивались следующим образом: <78 баллов - отсутствие КН до инсульта, от 79 до 103 баллов - КН, выходящие за рамки возрастной нормы, но не достигающие выраженности деменции, >104 балла -доинсультная деменция.

Приложение 2

Основание для оценки Легкие 1 ст Умеренные 2 ст Тяжелые 3 ст

Жалобы пациент когнитивного характера Обычно есть Обычно есть Обычно отсутствуют

Нейропсихологические тесты Нарушения выявляются только наиболее чувствительными методами Нарушения выявляются Нарушения выявляются

Информация от третьих лиц Нарушения не заметны Нарушения заметны, но не приводят к функциональному ограничению Нарушения приводят к функциональному нарушению

Результаты и обсуждение. По итогам активных жалоб когнитивного характера, нейропсихологического тестирования, анкетирования родственников была проведена оценка когнитивных нарушений. Выявлены

результаты на момент нахождения в стационаре, представленные на рисунке 1: где представлены легкие, умеренные и тяжелые когнитивные нарушения в 1 и 2 исследуемых группах.

40 35 30 ¡£ 25 20 § 15 10 5 0

34

35

□ 1 гр-получающая Кортексин

□ 2 гр-неполучающая Кортексин

степень когнитивных нарушении

Рисунок 1 - Степень когнитивных нарушений в начале исследования

При проведении тех же исследований после 3 месяцев после перенесенного инсульта у 2 групп, где 1 группа получила повторный курс Кортексина в дозировке 10 мг 1 раз в сутки

в течении 10 дней, а 2 группа не получала дополнительно к поддерживающей терапии Кортексин, выявлены следующие результаты, представленные на рисунке 2.

40 1 35 30 2 25 | 20 15 10 5 0

та

37

"26"

6

□ 1 гр-получающая Кортексин

□ 2 гр-неполучающая Кортексин

1

23

степень когнитивных нарушении

Рисунок 2 - Степень когнитивных нарушений через 3 месяца.

кты при применении Кортексина в 1 группе

Уже после 2 курса Кортексина видны заметные улучшения у 1 группы, в виде уменьшения нарушений когнитивных функций, при этом лишь у 1 пациента отмечаются тяжелые когнитивные нарушения. Тогда как во второй группе 2 пациента с тяжелыми когнитивными нарушениями, и лишь 6 пациентов с легкими когнитивными нарушениями.

Побочные эф не отмечаются.

Спустя 9 месяцев после перенесенного инфаркта проведены вышеуказанные обследования пациентов. При этом в 1 группе назначен 4 курс Кортексина в дозировки 10 мг 1 раз в сутки в течении 10 дней. Результаты представлены на рисунке 3.

8

6

4

3

1

2

3

1

35 30 25

х 20

ф

§ 15

га

с

10

29

13

30

15

1

1 2 3

степень когнитивных нарушений

5

2

0

□ 1 гр-получающая Кортексин

□ 2 гр-неполучающая Кортексин

Рисунок 3 - Степень ко гни

В сравнении со 2 группой, результаты у 1 группы в 2 раза лучше, что свидетельствует об эффективности применения Кортексина при нарушениях когнитивных функций у лиц, перенесших ишемический инсульт. Прогресс у основной группы отмечался в виде улучшения аналитических способностей, оперативной памяти, произвольного внимания, снижения отвлекаемости. Пациенты 1 группы стали запоминать больше объема информации, быстрее переключаться с одной информации на другую.

нарушений через 9 месяца

Выводы. Таким образом, в данной работе проведена оценка нарушения когнитивных нарушений, выяснение степени нарушения, также исследование применения Кортексина. При применении Кортексин в дозировке 10 мг 1 раз в сутки в течении 10 дней с повторными курсами в 3 мес, 6ме, 9 мес в сочетании с базисной терапии дает положительный клинический результат в виде регрессии и стабилизации когнитивных нарушений.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Инсульт: диагностика, лечение, профилактика. Под ред. З.А. Суслиной, М.А. Пирадова. - М.: МЕДпресс-информ, 2009. - 288 с.

2 Постинсультные когнитивные нарушения: профилактика и лечение. Ю.А. Старчина // Актуальные вопросы неврологии. -2012. - Вып. 1. - С. 5-8.

3 Дамулин И.В., Парфенов В.А., Скоромец А.А. и др. Нарушения кровообращения в головном и спинном мозге./В кн.: Болезни нервной системы. Рук-во для врачей. Под ред. Н.Н. Яхно. - М.: 2005. - С. 231-302.

4 Яхно Н.Н. Когнитивные нарушения в неврологической клинике // Неврол/ журн. - 2006. - №11. - С. 18-22.

5 Захаров В.В., Сосина В.Б. // Неврол. журн. - 2008. - № 5. - С. 39.

6 Захаров В.В., Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в пожилом и старческом возрасте: Метод. пособие для врачей. - М.: 2005. - 71 с.

7 Климов Л.В., Парфенов В.А. // Неврол. журн. - 2006. - № 11. - Прилож. 1. - С. 53.

8 Нордвик Б. // Актовегин. Новые аспекты клинического применения. - М.: 2002. - С. 18-24.

9 Парфенов В.А. и др. // Неврол. журн. - 2007. - № 1. - С. 46.

10 Старчина Ю.А. Ранняя диагностика и лечение когнитивных расстройств у пациентов с артериальной гипертензией: автореф. дисс... канд. мед. - М., 2006. - 48 с.

11 Hershey L.A., Olzewski W.A. Ischemic vascular dementia. In: Handbook of Demented Illnesses. Ed. By J.C.Morris. - New York: etc.:Marcel Dekker, Inc, 1994. - Р. 335-351.

12 Tham W., Auchus A.P., Thong M. et al. Progression of cognitive impairment afterstroke: one year results from a longitudinal study of Singaporean stroke patients. //J Neuro Sci, 2002. - №203(4). - Р. 49-52.

13 Madureira S., Guerreiro M., Ferro J.M. Dementia and cognitive impairment three months after stroke. - Eur J Neurol. - 2001. - №8(6). - Р. 621-627.

14 Henon H., Durieu I., Lebert F. et al. Influence of pre-stroke dementia on early an delayed mortality in stroke patients. - J Neurol. - 2003. -№250(1). - Р. 10-16.

15 Kooten F., Koudstaal P.J. Epidemiology opost-stroke dementia. - Haemostasis. - 1998. - №28(3-4). - Р. 124-133.

М^.АБДРАХМАНОВА, Ш.Ц.ОМАРОВА, А.М.АЛИЕВА

ИШЕМИЯЛЫК ИНСУЛЬТПЕН АУЬ^АН НАУКДСТАРДА КОГНИТИВТ1К Б¥ЗЫЛЫСТАР КЕЗ1НДЕ КОРТЕКСИНД1 КОЛДАНУ НЭТИЖЕЛ1Л1П

Тушн: Каз1рп уакытта ишемиялык инсульт функционалдык жеткткйздшке алып келетш себептерге жатады, инсульттан кейшп наукастардыц мугедектМ жогары пайызбен кездеседь тек 20% наукастар ецбекке жарамдылыгы сакталады. Бул зерттеулер алгаш рет ишемиялык инсультпен ауырган 90 наукаста кортексинд1 колдану ттмдшш баяндалган. Туйщд сездер: ишемиялык инсульт, когнитивт бузлыстар, кортексин

M.G. ABDRACHMANOVA, S.K. OMAROVA, A.M. ALYEVA

EFFECTIVENESS OF CORTEXIN WITH COGNITIVE IMPAIRMENT IN PATIENTS WITH ISCHEMIC STROKE

Resume: Today ischemic stroke is the first of means of degraded recovery. There is high frequency of invalids in the middle of survival patients. Only 20 % of patients reestablish their availability in full measure. A study of the effectiveness of long-term (within a year) use the drug cortexin on the dynamics of the cognitive status of patients with ischemic stroke. The study involved 90 patients first ischemic stroke. Keywords: ischemic stroke, cognitive impairment, cortexin.

УДК 616.714:616.831-001.3/.4]-07-089

К. А. АЗИМБАЕВ, Т.Т. СЕЙИТБЕКОВ

Кыргызская Государственная медицинская академия им. И. К. Ахунбаева, кафедра нейрохирургии

ИСХОДЫ КОМАТОЗНЫХ БОЛЬНЫХ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ

Проведен анализ результатов 126 коматозных больных в остром периоде тяжелой ЧМТ. Возраст больных варьировал от 16 до 85 лет, 69 из них были оперированы. Все больные поступали с глубокими нарушениями сознания: в сопоре - 17 человек (7-9 баллов по шкале Глазго), коме 1-2 ст. 67 и коме 2-3 ст. 42 пациентов(3-5 баллов по шкале Глазго). У всех больных диагностированы ушибы головного мозга различной локализации: одиночные - 68, множественные - 37, в сочетании с эпи- и субдуральной гематомой - 93, в сочетании внутримозговой гематомой и вентрикулярным кровоизлиянием - 34, признаки диффузного аксонального повреждения и ушиба ствола мозга выявлены в 9 случаях. Летальный исход наступил у 89 больных (76%).

Ключевые слова: Черепно-мозговая травма, нарушения сознания, кома, сопор, внутричерепные кровоизлияния, исход, прогноз.

Введение. Тяжелая черепно-мозговая травма является одной из актуальных проблем современной медицины. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) составляет 39-40% всех видов травматизма, при этом на тяжелую степень ушиба мозга приходится около 25% случаев [1,2,3,4,5]. Несмотря на значительные успехи реаниматологии, усовершенствование способов нейрохирургического лечения и интенсивной терапии, до настоящего времени летальность среди больных с тяжелой ЧМТ, особенно при сочетании внутричерепных гематом с очагами размозжения головного мозга, остается еще высокой, и достигает по данным многих авторов 60-80%, а инвалидность и снижение трудоспособности достигают 40-60% [6,7,8,9,10]. Это прежде всего такие клинические формы тяжелой ЧМТ, которые нуждаются в нейрохирургической помощи: пострадавшие с внутричерепными гематомами, гидромами, очагами размозжения головного мозга, вдавленными переломами, рино- и отоликвореями. Именно эта категория больных является основной причиной летальных исходов и инвалидизации пострадавших при тяжелой ЧМТ и требует своевременного оперативного лечения и интенсивной терапии в реанимационных отделениях. Ведущим звеном комплексного лечения тяжелой ЧМТ с наличием внутричерепных гематом, очагов размозжения больших полушарий головного мозга, безусловно, является своевременное, адекватное нейрохирургическое

вмешательство [11,12].

Основными задачами нейрохирурга и анестезиолога при поступлении больного с тяжелой ЧМТ в стационар являются оценка тяжести состояния пострадавшего и решение вопроса о необходимости проведения реанимационных мероприятий, минимального нейродиагностического комплекса и выбор тактики лечения (хирургическое или консервативное). После проведения обследования принимается решение о необходимости оперативного лечения. Из противошоковой палаты больной транспортируется либо в операционную, либо в нейрореанимационное отделение [1-12]. Целью данного исследования было прогнозирование исходов коматозных состояний, изучение корреляции между данными клиники и результатами компьютерной и магнитно-резонансной томографий (КТ, МРТ). Материал и методы. Изучены результаты и анализированы данные у 126 больных в остром периоде тяжелой ЧМТ.

Возраст больных варьировал от 16 до 85 лет, 69 из них были оперированы. Все больные поступили с глубокими нарушениями сознания: в сопоре - 17 человек (7-9 баллов по шкале Глазго), коме 1-2 ст. 67 и коме 2-3 ст. 42 пациентов(3-5 баллов по шкале Глазго). Объем обследования больных зависел от тяжести состояния и экстренных показаний к операции. У всех больных диагностированы ушибы головного мозга различной локализации, одиночные - 68, множественные - 37, в сочетании с эпи- субдуральной гематомой - 93, в сочетании внутримозговой гематомой и вентрикулярным кровоизлиянием - 34, признаки диффузного аксонального повреждения и ушиба ствола мозга выявлены в 9 случаях. Летальный исход наступил у 89 больных (76%). Диагноз верифицировался по данным КТ/МРТ головного мозга 48 случаях, интраоперационно в 29 наблюдениях и 89 на аутопсии. Отмечено отсутствие динамики больных с тяжелой ЧМТ находящихся в коме 2-3 в 31 случае, в коме 1-2 у 29 пациентов, переход в вегетативное состояние 27, восстановление сознания 29. В вегетативном состоянии умерло 12 больных, выжило 15 больных, из них у 5 больных наблюдали выход из вегетативного состояния в течение от 0,5 до 3 лет. Для изучения объективных критериев прогноза коматозных состояний измеряли краниовентрикулярные индексы передних рогов боковых желудочков - Эванса, площадь третьего и четвертого желудочка, а также оценивалось состояние опоясывающей цистерны и объем очага паренхиматозного кровоизлияния. Результаты. В ходе проведения исследования была выявлена связь между объемом кровоизлияния, уровнем расстройств сознания, индексом Эванса и исходом травматической болезни. Объем кровоизлияния паренхиматозно был от 1 до 76 куб. см, субдурально и эпидурально до 250 куб см. У больных с кровоизлиянием объемом до 45 куб см. субдурально и 25 куб см. паренхиматозно индекс Эванса не превышал 30%, летальность до 56%. При превышении индекса Эванса свыше 30% и деформации опоясывающей цистерны летальность у больных находящихся в коме возрастала до 90%, восстановления сознания не наблюдалось, больные после 7-14 суток комы переходили в вегетативное состояние. Отек, дислокация головного мозга и субарахноидальное кровоизлияние наблюдалось в 27 случаях (31,5 % от умерших больных), при этом индекс Эванса превышал 40%. Все больные были в запредельной