CC BY
24
А. И. Пашов, Е.Н. Сивова, А.К. Кириченко
18
Евгения Николаевна Сивова — асп., Красноярский государственный медицинский университет им. В. Ф. Войно-Ясенецкого.
E-mail: janesivova@gmail.com
Андрей Константинович Кириченко — д-р мед. наук, проф., Красноярский государственный медицинский университет им. В. Ф. Войно-Ясенецкого.
E-mail: krasak.07@mail.ru
About the authors
Prof. Alexander Pashov — I. Kant Baltic University, Kaliningrad.
E-mail: pachov@mail.ru
Evgeniya Sivova — Postgraduate Student, Krasnoyarsk State Medical University named after V. F. Voino-Yasenetsky.
E-mail: janesivova@gmail.com
Prof. Andrey Kirichenko — Krasnoyarsk State Medical University named after V. F. Voino-Yasenetsky.
E-mail: krasak.07@mail.ru
УДК 616.43-616.85-616.08
И. Н. Барсуков
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ФЛУПИРТИНА В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ АЛГИЧЕСКИХ ФОРМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ПОЛИНЕВРОПАТИИ
Исследовано влияние флупиртина на купирование боли при полиневритах при сахарном диабете. Обследовано и проведено лечение с применением флупиртина 112 больных: 102 (91,1 %) мужчин и 9 (8,9%) женщин, страдающих сахарным диабетом и имеющих клинические проявления сенсомоторной полиневропатии с болевым синдромом. Установлено, что флупиртин может успешно использоваться у этой категории пациентов в составе комплексной терапии как в условиях стационара, так и амбулаторно.
The author studies pain relief effect of flupirtine in patients with diabetic polyneuritis. In the conducted study, 112 patients were treated with flupirtine: 102 (91.1 %) men and 9 (8.9 %) women. All patients had diabetes with clinical manifestations of sensorimotor polyneuropathy accompanied by pain. The author proves that flupirtine can be successfully used for pain relief as part of a complex therapy in both inpatient and outpatient departments.
Ключевые слова: флупиртин, диабет, полиневрит, боль, лечение.
Key words: flupirtine, diabetes, polyneuropathy, pain, treatment.
© Барсуков И. Н., 2016
Вестник Балтийского федерального университета им. И. Канта. Сер.: Естественные и медицинские науки. 2016. № 2. С. 18-23.
Введение
Распространенность сахарного диабета (СД) и часто возникающие его осложнения у лиц различного пола, возраста и социального статуса дают право считать эту патологию одной из актуальных проблем современной медицины [3]. Ежегодный прирост вновь выявленных случаев сахарного диабета составляет более 10%, а удвоение числа больных происходит каждые 10 — 15 лет [7]. Практически облигатным неврологическим осложнением СД является полиневритический синдром, который, по данным многих авторов, выявляется в 70 — 90% случаев у лиц, страдающих диабетом [1; 2; 13].
Особого внимания заслуживает боль, которая (в различной степени выраженности) наблюдается более чем в 70 % случаев диабетической полиневропатии (ДП). Часто мучительная полиневритическая боль, возникая или усиливаясь в ночные часы, физически и морально изматывает пациентов [14]. При этом нередко применяемые обезболивающие препараты не оказывают достаточного эффекта, что в ряде случаев может быть причиной отказа пациентов от продолжения лечения СД, возникновения депрессий и суицидальных намерений [4].
Боль при ДП является типичной нейропатической и, в отличие от ноцицептивной боли (возникающей в ответ на острое повреждение тканей организма) [6], имеет важные особенности. Прежде всего, она сопровождается специфическими чувствительными расстройствами, характерна и аллодиния — появление боли в ответ на стимул, который в нормальных условиях ее не вызывает [1; 6]. В таких случаях больные испытывают сильные боли при малейшем прикосновении, иногда даже при дуновении ветра. При нейропатической боли часто наблюдаются гиперестезия, гиперальгезия, гиперпатия и невралгия. Пациентов могут также беспокоить спонтанные боли, возникающие при очевидном отсутствии какого-либо внешнего воздействия. Они, как правило, носят жгучий, колющий характер. Боль при хронической ДП имеет спонтанный характер и включает в себя парестезии, которые описываются пациентами в виде чувства жжения, покалывания, ползания мурашек или похожих на электрические разряды феноменов. Нередко пациентов беспокоят пароксизмальные стреляющие или кинжальные корешковые боли, локализующиеся преимущественно в области шеи, поясницы, по задней поверхности рук и ног [4].
Патофизиологические механизмы нейропатического болевого синдрома сложны. Нейропатическая боль возникает в результате нарушенного взаимодействия ноцицептивных и антиноцицептивных систем вследствие их поражения или нарушения функций на различных уровнях нервной системы [10]. Возможные механизмы боли включают в себя спонтанную эктопическую активность поврежденных аксонов, сенситизацию болевых рецепторов, патологические взаимодействия периферических сенсорных волокон, гиперчувствительность к катехо-ламинам [7]. Центральная сенситизация группы нейронов спинного
19
20
мозга является результатом нейрональной пластичности, активированной первичной афферентной стимуляцией. Этот процесс считается решающим в формировании синдрома нейропатической боли и приводит к развитию аллодинии и гиперпатии [2].
Поскольку ДП выступает прямым следствием эндогенного воздействия на нервную ткань свободных кислотных радикалов, то и важнейшим лечебным фактором становится низкоуглеводная диета и медикаментозное поддержание нормального уровня гликемии [13]. В лечении болевого синдрома при ДП традиционно используют местные анестетики, адъ-ювантные анальгетики и анальгетики из группы опиатов [8].
Материалы и методы исследования
Проведено обследование и лечение 112 больных: 102 (91,1%) мужчин и 9 (8,9 %) женщин, страдавших СД и имевших клинические проявления сенсомоторной полиневропатии с болевым синдромом. Средний возраст больных составил 51,2 года, длительность СД — 14,8 года. Пациентов с инсулинпотребным диабетом обследовано 32 (28,6%), с инсулиннепотребным — 80 (71,4 %). Все пациенты получали гипогли-гемическую терапию и традиционное медикаментозное лечение — альфа-липоевую кислоту, витамины группы В, никотиновую кислоту, прозерин, нестероидные противовоспалительные средства, ненаркотические анальгетики, иглорефлексотерапию. Нами проведено исследование влияния препарата флупиртин на выраженность болевого синдрома у больных со смешанными формами ДП.
Флупиртина малеат, являясь уникальным неопиоидным анальгетиком центрального действия, избирательно действующим на уровне чувствительных нейронов задних рогов спинного мозга, качественно отличается от всех препаратов, используемых в клинической практике. В терапевтических дозах флупиртин избирательно открывает ионные калиевые каналы нейронов, что прекращает поступление ионов Са2+ в клетку, а Mg2+ блокирует рецептор ^метил^-аспартата (NMDA) [12]. То есть опосредованно подавляется активация NMDA-рецепторов. Происходят стабилизация мембранного потенциала и снижение возбудимости нейронов, блокируется передача импульса в головной мозг и рефлекторное вовлечение мотонейронов передних рогов спинного мозга [5]. Все это обеспечивает фармакодинамическое действие флу-пиртина на афферентные процессы ноцицептивного нейрона и вызывает соответствующие клинические проявления:
а) подавляется ноцицептивное возбуждение (обезболивающее действие);
б) снижается ноцицептивная сенситизация (стирается «болевая память»);
в) блокируется трансформация острого болевого процесса в хронический;
г) подавляется развитие сочетающегося с болью мышечного спазма [10].
Флупиртин не влияет на К+-каналы в сердечной мышце (отсутствие кардиальных побочных эффектов) и на опиоидные механизмы (отсутствие зависимости и привыкания), не имеет сродства к NMDA-рецепто-рам (отсутствие психотропных побочных эффектов), не связывается с бензодиазепиновыми рецепторами (отсутствие зависимости и привыкания, седативного эффекта), не оказывает влияния на циклооксигена-зу — ЦОГ-1 и ЦОГ-2 (отсутствие гастроинтестинальных побочных явлений) [5; 9; 11]. Все это указывает на то, что флупиртин обладает тройным действием: обезболивающим, миорелаксирующим и нейропротек-тивным, которое основано на непрямом антагонизме к NMDA-рецеп-торам с усилением эндогенных нисходящих механизмов модуляции болевого ощущения [14]. Действие флупиртина обеспечивает эффективность анальгезии и большую безопасность по сравнению с традиционными классическими, в том числе наркотическими, анальгетиками и антиконвульсантами [8].
Выделено две группы больных: первую составили 65 человек, получавших кроме традиционной комплексной терапии в качестве обезболивающего средства флупиртина малеат в дозе по 100 мг 3 раза в сутки в течение 4 недель. Пациенты второй группы (47 человек) получали только традиционную терапию. Больные обеих групп не имели значимых различий по возрасту, длительности СД и клиническим проявлениям полиневритического синдрома. Всем больным проводились общесоматические, клинико-неврологические, лабораторные и электрофизиологические обследования по общепринятой методике при поступлении и при выписке, а при необходимости несколько раз за период лечения. Состояние неврологического статуса и показатели инструментальных методов исследования у больных с ДП до и после лечения отражены в таблице.
Состояние неврологического статуса и показатели инструментальных методов исследования у больных с ДП до и после лечения
21
Показатель До лечения После лечения
1-я группа, П = 65 2-я группа, П = 47 1-я группа, П = 65 2-я группа, п = 47
Боли и парестезии в стопах и кистях 63 (96,9%) 44 (93,6 %) 10 (15,4%) 21 (44,7%)
Гипотрофии мелких мышц голеней, стоп и кистей рук 39 (60,0%) 30 (63,8 %) 23 (35,3%) 17 (38,2%)
Нарушения сна 57 (87,6%) 34 (77,2 %) 12 (18,4%) 5 (10,6%)
Слабость в дистальных отделах ног или рук 61 (93,8%) 43 (91,5 %) 21 (32,3%) 16 (34,0%)
Тремор рук 59 (90,7%) 44 (93,6 %) 27 (41,5%) 22 (46,8%)
Время ахиллова рефлекса 194,5±3,5 м/с 192±4,3 м/с 178,7±4,8 м/с 186,6±5,3 м/с
Сила сжатия кисти 31 ±4 кг 33 ±2 кг 44±1 кг 41 ±5 кг
22
Обсуждение полученных результатов
Проведенное нами исследование показало, что применение флу-пиртина малеата в дозе 300 мг в сутки в течение не менее 4 недель у пациентов с выраженными полиневритическими болями достоверно (p > 0,65) способствует обратному развитию субъективных и объективных клинических признаков полиневропатии и приводит к значительному редуцированию болевых ощущений. Мы не отмечали признаков угнетения дыхания и кровообращения, что особенно важно у пациентов с преобладанием вегетативных нарушений.
Таким образом, проанализировав изменения неврологического статуса у больных ДП после проведенной терапии, констатируем, что флупертин может успешно использоваться у этой категории пациентов в составе комплексной терапии как в условиях стационара, так и амбу-латорно.
Список литературы
1. Левин О. С. Полиневропатии : клиническое руководство. М., 2006.
2. Жулев Н. М., Осетров Б. А., Жулев С. Н. Невропатии. СПб., 2005.
3. Чернышова Т. Е., Гурьева И. В., Алтунбаева Р. А. и др. Диабетическая нейро-патия (патогенез, диагностика, лечение). М., 2005.
4. Баринов А. Н., Строков И. А., Яхно Н. Н. Клинические проявления болевого синдрома при дистальной диабетической полиневропатии // Боль. 2003. № 1. С. 21-25.
5. Рачин А. П. Десять доказательств успешного применения флупиртина (катадолона) при болях в нижней части спины // Лечение нервных болезней. 2007. Т. 8, № 2. С. 35-39.
6. Besson J.M. The neurobiology of pain// Lancet. 1999. Vol. 353. P. 1610-1615.
7. Chung J. W., Wong M. C., Wong T. K. Effects of treatments for symptoms of painful diabetic neuropathy // Systematic review. 2007. Vol. 335. P. 87—91.
8. EMA Restrictions in the use of flupirtine-containing medicines — CMDh endorses PRAC recommendation. 28.06.2013 EMA/384191/2013.
9. EMA — Science, medicines, health PRAC recommends restricting the use of flupirtine-containing medicines. 14.06.2013 EMA/362055/2013.
10. Mueller-Schwefe G. Flupirtine in Acute and Chronic Pain Associated with Muscle Tenseness. Results of a Postmarketing Surveillance Study // Fortschr. Med. 2003. Vol. 121. P. 3 — 10.
11. Rationale for the triggering of procedure under Article 107i of Directive 2001/83/EC on flupirtine presented by the Federal Institute for Drugs and Medicinal Devices/BfArM, Germany 08.03.2013.
12. Schuster G. M., Schwarz M. P. Flupirtine: a review of its neuroprotective and behavioral properties // CNS Dmg Review. 1998. Vol. 4. P. 149 — 164.
13. Tulle T. N., Freynhagen R. J., Versavel M. P. et al. Flupertine for relief of neuro-patic pain associated with diabetic neuropathy: A randomized, double-blind study // Eur. J. Pain. 2007. Vol. 16. P. 563 — 566.
14. Worz R. N. Long-term treatment with flupirtine. 7 years continuous therapy of a chronic pain syndrome // Schmerz. 2000. Vol. 14. P. 29 — 32.
Об авторе
Игорь Николаевич Барсуков — д-р мед. наук, проф., Балтийский федеральный университет им. И. Канта, Калининград. E-mail: inbarsukov@mail.ru
About the author
Prof. Igor Barsukov, I. Kant Baltic Federal University; Kaliningrad. E-mail: inbarsukov@mail.ru
23
УДК 617-089
В. В. Юрченко, Л. М. Ныжник, М. А. Абжалов И. З. Вайсбейн, Г. Л. Кузнецов, Л. В. Савич
ЭНДОХИРУРГИЧЕСКИЕ СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ КОНКРЕМЕНТОВ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
Исследуется возможность лечения механической желтухи, вызванной крупными и множественными конкрементами желчных протоков, эндохирургическими способами; аннализируются причины снижения эффективности данного способа; предлагается усовершенствованная технология и проводится ее сравнительная характеристика с традиционной, а также открытыми оперативными вмешательствоми.
The article describes endosurgical treatment of obstructive jaundice caused by large and multiple calculi of the bile ducts. The authors analyse reasons for a decreasing efficiency of the method and offer a more advanced operating technique. The article contains a comparative study of the proposed technique and the traditional endosurgery and open surgery methods.
Ключевые слова: эндоскопическая папиллосфинктеротомия, механическая желтуха, холедохолитиаз, эндобилиарная литоэкстракция.
Key words: endoscopic papillosphincterotomy, mechanical jaundice, choledocho-litiasis, endobiliary stones extraction.
Введение
В настоящее время эндохирургическое лечение конкрементов желчных протоков занимает существенное место в борьбе с данной патологией [2; 13]: внедрение в клиническую практику корзинок различных размеров и конфигураций [9; 10; 14], а также различных способов литотрипсии [1; 6] значительно повысили возможности и безопасность эндоскопической санации. Достаточный клинический материал позволил в значительной мере усовершенствовать тактику рентгенэндоско-пических методов лечения холедохолитиаза [4; 7], оценить их перспективность [11; 16]. Несмотря на это, по-прежнему отмечаются клиниче-
© Юрченко В. В., Ныжник Л. М., Абжалов М. А., Вайсбейн И. З.,
Кузнецов Г. Л., Савич Л. В., 2016
Вестник Балтийского федерального университета им. И. Канта. Сер.: Естественные и медицинские науки. 2016. № 2. С. 23-32.
