Эффективность применения деэскалационной ступенчатой комбинированной антибактериальной терапии в комплексном лечении пациенток с тяжелыми инфекционно-воспалительными заболеваниями матки и ее придатков Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 618.714:618.712]-002-022-085:615.33

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ДЕЭСКАЛАЦИОННОЙ СТУПЕНЧАТОЙ КОМБИНИРОВАННОЙ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОК С ТЯЖЕЛЫМИ ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ МАТКИ

И ЕЕ ПРИДАТКОВ

© 2018 М.Е. Шляпников1, Л.В. Кузнецова2, А.В. Тарасова1

1 Частное образовательное учреждение высшего образования «Медицинский университет «Реавиз», Самара 2 ГБОУ города Самара «Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова», Самара

В статье представлены результаты комплексного клинико-лабораторного обследования 30 пациенток с осложненными гнойными воспалительными заболеваниями матки и придатков с использованием антибактериальной терапии, состоящей из сочетанного назначения фторхинолонов и нитроимидазольных препаратов. В настоящей работе проведена оценка эффективности сочетанной деэскалационной антибактериальной терапии при лечении пациенток с выявленной патологией.

Ключевые слова: воспалительные заболевания придатков матки, послеродовые инфекционные осложнения, антибиотикотерапия.

Актуальность. Воспалительные заболевания внутренних женских половых органов являются одной из наиболее распространенных акушерской и гинекологической патологией, они выявляются у трети гинекологических больных [1, 2]. За последнее десятилетие отмечается рост уровня заболеваемости. В мире ежегодно заболевает воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ) около 350 млн женщин. Ведущая роль в развитии гнойных воспалительных заболеваний придатков матки (ГВЗПМ), безусловно, принадлежит микробному фактору. По современным представлениям, в этиологии ГВЗПМ основная роль отводится микробным ассоциациям, включающим патогенные и условно-патогенные микроорганизмы [3, 4]. Среди патогенной флоры преобладают гонококки, хламидии, микоплазмы, трихомонады и вирусы. К потенциально патогенным возбудителям заболеваний относят аэробные грамположительные бактерии родов Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus, Corynebacterium и аэробные грамотрицательные палочки семейства Enterobacteriaceae: Es^erichia coli, Enterobacter spp., Proteus spp., Klebsiella spp., Pseudomonas spp. Среди анаэробных бактерий чаще встречаются грамотрицательные неспорообразующие бактерии родов Bacteroides, Fusobacterium, Prevotella и грамположительные бактерии родов Peptostreptococcus, Peptococcus, Clostridium. В последние годы подчеркивается преобладание анаэробных инфекций над аэробными. Подавляющее большинство ГВЗПМ обусловлено собственной условно-патогенной микрофлорой, среди которой в значительной степени превалируют облигатные анаэробные микроорганизмы. Наиболее часто выделяемыми анаэробами являются представители группы Bacteroides (особенно Bacteroides fragilis), Prevotella spp., Porphyromonas spp., Fusobacterium nucleatum, Peptostreptococcus spp., Clostridium perfringens и Clostridium ramosum. Штаммы B. fragilis часто обнаруживались в ассоциации с грамотри-цательными факультативно-анаэробными микроорганизмами, особенно E. coli. Наряду с аэробно-анаэробными ассоциациями бактерий частыми возбудителями гнойных процессов

являются инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), вызванные гонококками, хла-мидиями и вирусами. Инициаторами воспалительного процесса являются возбудители гонореи и урогенитального хламидиоза, в то время как анаэробы часто выступают в качестве сопутствующей микрофлоры, особенно при вагинальном дисбиозе [5, 6].

Цель исследования - улучшение результатов лечения пациенток с инфекционно-воспалительными осложнениями пуэрперия, гнойно-деструктивными заболеваниями матки и ее придатков. Для реализации намеченной цели в ходе исследования были поставлены и успешно реализованы задачи: выявить динамику изменения индексов неспецифической иммунной резистентности у пациенток с инфекционно-воспалительными заболеваниями матки и ее придатков в акушерско-гинекологической практике; оценить возможность и эффективность деэскалационной ступенчатой комбинированной антибактериальной терапии фторхи-нолонами и препаратами нитроимидазольного ряда у родильниц с инфекционными осложнениями пуэрперия и воспалительными деструктивными заболеваниями матки и ее придатков не связанных с беременностью.

Материал и методы исследования. В группу настоящего исследования включены 30 пациенток, разделенных на две подгруппы: в I группу наблюдения включены 17 больных с воспалительным процессом органов малого таза, возникшем в послеродовом периоде; во II группу - 13 пациенток с гнойно-воспалительными деструктивными процессами матки и ее придатков. Основными диагнозами в первой группе были послеродовой метроэндометрит, флебит тазовых вен, послеродовая послеоперационная флегмона передней брюшной стенки, нагноившаяся тазовая гематома, а во второй группе - обострение хронического аднексита с формированием тубоовариальных воспалительных опухолей, миома матки с некрозом узла, тубоовариальные абсцессы. Проведено полное клинико-лабораторное и инструментальное их обследование согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» и клиническим рекомендациям (протокол лечения) «Септические состояния в акушерстве» Министерства здравоохранения РФ от 6 февраля 2017 года № 15-4/10/2-728. Антибактериальная терапия у пациенток исследуемых групп состояла из сочетанного назначения фтрохинолонов и нитроимидазольных препаратов. В качестве стартовой эмпирической антибактериальной терапии назначали парентеральные инфузиици профлоксацина в дозировке 600-1200 мг в сутки в сочетании с метронидазолом 1-1,5 гр в сутки. При достижении клини-ко-лабораторной ремиссии в интервале не менее 72 часов осуществляли переход на перо-ральное назначение комбинированного препарата, содержащего офлоксацина 200 мг и орни-дазола 500 мг 2 раза в сутки. Трехкратно (при поступлении, после оперативного лечения и/или стартового парентерального курса антибиотиков, и при выписке больных из стационара) на основании показателей гемограммы периферической крови рассчитывали индексы аллергической настроенности организма (АНО), специфического иммунного лимфоцитарно-моноцитарного потенциала (СИЛМП), уровень клеточно-фагоцитарной защиты (КФЗ) и лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по следующим формулам: АНО = (эозинофилы + базофилы/лейкоциты) х 1000; ЛИИ = (32 х плазматические клетки + 8 х миэлоциты + 4 х юные + 2 х палочкоядерные нейтрофилы + сегментоядерные нейтрофилы)/(16 х эозинофилы + 2 х базофилы + лимфоциты + моноциты); СИЛМП = (лимфоциты + моноциты/ лейкоциты) х 100; КФЗ = (палочкоядерные нейтрофилы + сегментоядерные нейтрофилы + моноциты/лейкоциты) х 100.

Результаты собственных исследований и их обсуждение. Медиана возраста пациенток составила 27,5 лет. Результаты бактериологического исследования лохий, раневого отделяемого, содержимого абсцессов и выпота в брюшной полости показали, что 60% гнойно-воспалительных заболеваний были вызваны Escherichia coli, Raoultella ornithinolytica, Staphylococcus aureus, у остальных больных в равной степени часто высевались Enterococcus faeсalis & cloacae, Seriatia plymuthica, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus nutis, Candida ablicans, Staphylococcus gallinarum. Полученные показатели индексов иммунологической резистентности отражены в табл. 1.

Таблица 1

Изменения индексов неспецифической иммунной защиты у больных с септическими осложнениями пуэрперия и воспалительными деструктивными заболеваниями матки и ее придатков

I подгруппа II подгруппа

При поступ. После операц. Р При выпис. Р При поступ. После операц. Р При выпис. Р

АНО 60 245 < 0,01 882 < 0,001 413 295 < 0,001 648 < 0,001

СИЛМП 747 364 > 0,05 12623 < 0,001 264 385 > 0,05 583 < 0,001

КФЗ 831 1073 > 0,05 19325 < 0,05 1032 1009 > 0,05 1045 < 0,01

ЛИИ 4,2 1,45 > 0,05 0,6 > 0,05 9 1,89 > 0,05 0,87 > 0,05

Динамическое изменение индекса АНО (рис. 1) показало значительное превышение его начального показателя в группе женщин с гинекологической патологией (р < 0,001), что безусловно связано с нерациональной терапией на догоспитальном этапе, что согласуются с полученными нами ранее данными [2]. К моменту выписки из стационара на фоне успешного лечение отмечается однонаправленная динамика изменения данного показателя у больных обеих групп.

1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0

12 3

Рис. 1. Динамика индекса АНО у пациенток изученной группы

Как следует из приведенных ниже данных (рис. 2, 3), ценность представляют СИЛМП и индекс КФЗ, которые отражают в полной мере (р < 0,001) положительную динамику при выписке больной из стационара. Обращает на себя внимание более прогрессивное повышение

показателей СИЛМП у пациенток с послеродовыми септическими осложнениями, что можно объяснить глубокими, но коррегируемыми изменениями неспецифического иммунитета у женщин с воспалительными заболеваниями матки и придатков, развившимися в связи с длительным течением заболевания и нерациональной терапией на амбулаторном этапе [1, 4].

Рис. 2. Динамика индекса СИЛМП у пациенток изученной группы

Рис. 3. Динамика индекса КФЗ у пациенток изученной группы

Однонаправленное и динамичное снижение ЛИИ с первых суток лечения (рис. 4), отсутствие статистически значимых различий в подгруппах к моменту выписки свидетельствует об адекватности избранной тактики ведения и проведенной этиологической терапии у пациенток обеих групп.

12 3

Рис. 4. Динамика ЛИИ у пациенток изученной группы

Таким образом, в результате проведенного исследования можно сделать следующие выводы:

1. Индексы иммунологической резистентности организма являются информативными динамическими показателями, позволяющими оценить эффективность проводимой терапии.

2. Ступенчатый режим назначения сочетанной деэскалационной антибактериальной терапии фторхинолонами и нитроимидазолами является рациональным и обоснованным и может быть рекомендован для широкого применения у пациенток с гнойно-воспалительными заболеваниями матки и ее придатков и при осложненном течении пуэрперального периода.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки. - М.: Медицина, 1996. - 256 с.

2 Белоконев В.И., Шляпников М.Е., Соловова Л.Д. и др. Тубоовариальные абсцессы: современные клинико-анатомические и микробиологические особенности, объем хирургической помощи, возможности прогнозирования и коррекция послеоперационных осложнений // Практическая медицина. - 2010. - № 4. - С. 90-94.

3 Шляпников М.Е., Белоконев В.И., Прохорова Л.В. и др. Клинико-микробио-логическая характеристика пациенток с воспалительными деструктивными опухолями придатков матки // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных: материалы XVIII Межрегион. науч.-практ. конф. ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Минздрава России [Электронный ресурс]. - Электрон. текстовые, граф. дан. (3102 Кб). - Пенза: Изд-во ПГУ, 2016. - С. 288-291.

4 Гнойное воспалительные заболевания придатков матки (проблемы патогенеза, диагностики, хирургического лечения и реабилитации) / В.И. Краснопольский, С.Н. Буянова, Н.А. Щукина. - М.: «МЕДпресс», 1998. - 233 с.

5 Бактериальный вагниноз / Е.Ф. Кира. - М.: Медицинское информационное агенство, 2012. - 472 с.

6 Дисбиоз влагалища: учебное пособие / М.Е. Шляпников. - Самара: ООО «Офорт», 2012. - 116 с.

7 Супильников А.А., Юхимец С.Н. Прикладные аспекты применения математико-статистических методов моделирования в медицине // Вестник медицинского института «РЕАВИЗ»: реабилитация, врач и здоровье. - 2012. -№ 2 (6). - С. 18-22.

Рукопись получена: 27марта 2018 г. Принята к публикации: 28 марта 2018 г.