CC BY
38
№ 2 - 2012 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки
УДК 618.14-002:613.888
ЭТИОЛОГИЯ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИДАТКОВ МАТКИ НА ФОНЕ ВНУТРИМАТОЧНОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ
Т.А. Макаренко, В.Б. Цхай, И.Н. Протасова
ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздравсоцразвития России (г. Красноярск)
В статье представлены результаты обследования 43-х больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки (ГВЗПМ), развившимися на фоне внутриматочной контрацепции (ВМК). Использовались аэробные и анаэробные техники изучения микробного пейзажа, метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). Наиболее часто (у 79 % больных) из очага гнойного воспаления выделялись анаэробные микроорганизмы родов Eubacterium, Peptostreptococcus, Fusobacterium, характеризующиесяв большинстве случаев устойчивостью к метронидазолу. В качестве средств антибактериальной терапии больным с ГВЗПМ на фоне ВМК рекомендовано использование ингибиторозащищенных пенициллинов и цефалоспоринов, карбапенемов, хлорамфеникола.
Ключевые слова: гнойные воспалительные заболевания придатков матки, микрофлора, внутриматочная контрацепция.
Макаренко Татьяна Александровна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого», контактный телефон: 8 (3912) 46-94-25, e-mail: makarenko7777@yandex.ru
Цхай Виталий Борисович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого», контактный телефон: 8 (3912) 44-68-17, e-mail: tchai@yandex.ru
Протасова Ирина Николаевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры микробиологии им. Б. М. Зельмановича ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого», контактный телефон: 8 (3912) 220-13-61, e-mail: iprotasova@rambler.ru
Введение. Неуклонно увеличивающееся число больных с осложненными формами гнойных воспалительных заболеваний придатков матки (ГВЗПМ), высокая частота разнообразных внутрибрюшинных и экстраабдоминальных гнойно-септических
осложнений определяют актуальность выбора средств антимикробной терапии этой гинекологической патологии [6]. В нашей стране особую значимость имеет проблема ГВЗПМ, развившихся на фоне внутриматочной контрацепции (ВМК). У этих пациенток течение заболевания отличается особой тяжестью, быстрым развитием пельвиоперитонита и/или диффузного перитонита и ранним формированием свищей [3, 5,
7, 8].
При этом установление этиологии заболевания и определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиопрепаратам является основой адекватной тактики лечения гнойных воспалительных заболеваний гениталий [1, 2, 4].
Материал и методы. Нами было проведено обследование и оперативное лечение лапаротомным доступом 43-х больных с ГВЗПМ на фоне ВМК.
Забор материала для бактериологического метода и метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) исследований осуществлялся из цервикального канала перед операцией, из полости малого таза (экссудат) и очага гнойного воспаления (биоптат) непосредственно во время операции. Во всех случаях забор материала производился до начала антибактериальной терапии.
Посев исследуемого материала осуществлялся на комплекс питательных сред (агар Шадлера, кровяной агар, ЖСА, Эндо, среда Сабуро) методом секторных посевов. Культивирование осуществлялось в анаэробных и аэробных условиях в течение 24-48 часов, при необходимости до 96 часов при температуре 37 °С. Для культивирования анаэробов использовали газогенераторные пакеты GEN BAG Anaer фирмы «BioMeriaux» (Франция). Идентификация выделенных культур проводилась с учетом морфотинкториальных, культуральных и биохимических свойств. Для идентификации анаэробных микроорганизмов применяли тест-системы rapid ID 32A фирмы «BioMeriaux» (Франция) с последующей компьютерной обработкой результатов (программа APIlab).
Определение чувствительности к антибиотикам аэробных/факультативно-анаэробных микроорганизмов проводилось диско-диффузионным методом с интерпретацией полученных результатов согласно стандартам NCCLS; анаэробных микроорганизмов — с помощью тест-систем ATB ANA фирмы «BioMeriaux» (Франция).
Морфологическое исследование биоптатов, удаленных во время операции придатков матки, производили по стандартной методике. Срезы для обзорных целей окрашивали гематоксилином и эозином. Светооптическое исследование и фотографирование микропрепаратов осуществляли на микроскопе «Axiostar» (Германия) при увеличении в 100 и 400 раз.
Результаты исследования. Длительность использования ВМК у обследуемых пациенток составляла от 1 до 15 лет (в среднем в течение 7,3 ± 1,7 года). При этом лишь одна (2,3 %) женщина использовала ВМК на протяжении одного года. Большинство пациенток — 25 (58,1 ± 7,5 %) человек — использовали ВМК в течение 6-10 лет, а 12 (27,9 ± 6,8 %) — более 10 лет.
Окончательно нозологическая форма ГВЗПМ устанавливалась после проведенного оперативного лечения больных и гистологического заключения удаленных во время операции препаратов. При этом в большинстве случаев были диагностированы осложненные формы ГВЗПМ: у девяти больных (20,9 ± 6,2 %) — двухсторонние пиосальпинксы, у 31-го (72,1 ± 6,8 %) — двухсторонние гнойные тубоовариальные образования. У большинства пациенток течение заболевания осложнилось дальнейшим
распространением инфекции: пельвиоперитонит наблюдался у 23-х больных (53,5 ± 7,6 %), абсцесс позадиматочного пространства — у 10-ти (23,3 ± 6,4 %), диффузный перитонит — у девяти (20,9 ± 6,2 %), разлитой гнойный перитонит — у восьми (18,6 ± 5,9 %), межкишечные абсцессы — у восьми (18,6 ± 5,9 %), придатково-брюшностеночный свищ — у одной (2,3 ± 2,3 %) больной.
Микрофлора исследуемых материалов при ГВЗПМ была представлена в основном грамположительными микроорганизмами (66,3 ± 4,5 %) родов Staphylococcus (S. haemolyticus, S. capitis, S. saprophyticus, S. epidermidis, S. shleiferi, S. hominis), Bacillus, Peptostreptococcus, Clostridium, Porphyromonas, Corynebacterium. Грамотрицательная микрофлора составила 33,7 ± 4,5 % от общего числа выделенных культур и была в основном представлена E. coli, A. baumannii, Enteroba^er aerogenes (цервикальный канал); E. coli, A. baumannii, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, F. nucleatum, Prevotella oralis (экссудат из полости малого таза); E. coli, A. baumannii, F. nucleatum, Bacteroides ureolyticus, Porphyromonas endodontalis, P. asaccarolytica(биоптатыпридатков матки). Обращает на себя внимание отсутствие идентичности микрофлоры, выделенной из цервикального канала, и микрофлоры, выделенной из очагов воспаления у большинства обследованных пациенток. Микрофлора цервикального канала и очагов воспаления совпадала лишь у двух больных (4,7 ± 3,2 %).
Удельный вес анаэробных и аэробных/факультативно анаэробных микроорганизмов составил 79,1 ± 6,2 % и 20,9 ± 6,2 % соответственно. Необходимо отметить, что микроорганизмы рода Eubacterium (E. limosum и E. lentum), а также F. nucleatum были обнаружены только у больных с ГВЗПМ на фоне ВМК и не встречались у женщин без ВМК.
Neisseriagonorrhoeae при бактериоскопическом исследовании не была выявлена ни у одной обследованной больной.
При проведении морфологического исследования удаленных во время операции воспалительно-измененных придатков матки нами были выявлены актиномицеты у восьми больных (18,6 ± 5,9 %). При этом у всех пациенток во время операции диагностированы двухсторонние гнойные тубоовариальные образования придатков с формированием разлитого гнойного перитонита, межкишечных абсцессов, а в одном случае — придатково-брюшностеночного свища.
При исследовании отделяемого цервикального канала на инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), с помощью ПЦР были выявлены у шести (14 ± 5,3 %) обследованных больных Chlamydia trachomatis, у пяти больных (11,6 ± 4,9 %) — My^plasma genitalium, у одной (2,3 ± 2,3 %) — N. gonorroeae. В экссудате из полости малого таза все результаты ПЦР были отрицательными.
Все выделенные аэробные и факультативно анаэробные культуры были чувствительны к ципрофлоксацину, цефамандолу; анаэробные культуры были чувствительны к амоксициллину/клавулановой кислоте, пиперациллину, пиперациллину/тазобактаму, тикарциллину/клавулановой кислоте, цефалоспоринам II поколения (цефотетану, цефокситину), имипенему, хлорамфениколу, тикарциллину. При этом 73,8 % штаммов выделенных нами анаэробных микроорганизмов были устойчивы к метронидазолу, 12,5 % — к клиндамицину и 6,3 % — к амоксициллину.
Таким образом, особенности микробного пейзажа в очаге гнойного воспаления у больных с ГВЗПМ на фоне ВМК позволяют считать наиболее целесообразным использование следующих препаратов: амоксициллин/клавулановой кислоты, пиперациллина,
пиперациллин/тазобактама, ципрофлоксацина в сочетании с цефалоспоринами II поколения, имипенема, хлорамфеникола, тикарциллина, тикарциллин/клавулановой кислоты.
Список литературы
1. Адаскевич В. П. Инфекции, передаваемые половым путем / В. П. Адаскевич. — М.
: Медкнига ; Н.Новгород : Изд-во НГМА, 2002. — 416 с.
2. Аракелян Б. В. Совершенствование диагностики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки, осложненных перитонитом : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Б. В. Аракелян. — СПб., 2004. — 19 с.
3. Богатова И. К. Характеристика воспалительных заболеваний гениталий, возникших на фоне внутриматочной контрацепции / И. К. Богатова, И. П. Амидонова // Вестн. Рос. ассоциации акушеров-гинекологов. — 1999. — № 4. — С. 62-65.
4. Гомберг М. А. Этиотропное лечение женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза / М. А. Гомберг, А. М. Соловьев, Е. В. Борщева // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2007. — Т. 6, № 3. — С. 68-72.
5. Диагностика стадии и степени тяжести гнойного воспаления у гинекологических больных / В. И. Краснопольский, С. Н. Буянова, Н. А. Щукина [и др.] // Рос. вестн. акушерства гинекологии. — 2004. — № 5. — С. 88-96.
6. Краснопольский В. И. Гнойная гинекология / В. И. Краснопольский, С. Н. Буянова,
Н. А. Щукина. — М. : МЕДпресс-информ, 2006. — 304 с.
7. Тотчиев Г. Ф. Оперативное лечение гнойных тубоовариальных образований на фоне ВМК в репродуктивном возрасте / Г. Ф. Тотчиев, С. М. Семятов // Вестн. РУДН. Серия : Медицина. — 2000. — № 3. — С. 126-129.
8. Reron A. Severe infectious complications after an excessively long use of intrauterine device / A. Reron, H. Huras, K. Was // Ginekol. Pol. — 2003. — Vol. 74, N 5. — P. 371-376.
ETIOLOGY OF PURULENT INFLAMMATORY DISEASES OF URETINE APPENDAGES AGAINST INTRAURETINE CONTRACEPTION
T.A. Makarenko, V.B. Tskhay, I.N. Protasova
SBEIHPE «Krasnoyarsk State Medical University n.a. professor V.F.Voyno-Yasenetsky Minhealthsocdevelopment» (c. Krasnoyarsk)
The results of inspection of 43 patients with purulent inflammatory diseases of uterine appendages (PIDUP), developed against intrauretine contraception (IUC) are presented in article. Aerobic and anaerobic technicians of studying of microbial landscape, method of polymerase chain reaction (PCR) were used. The anaerobic microorganisms of Eubacterium, Peptostreptococcus, Fusobacterium sorts, which are characterized in most cases by resistance to metronidazole, were allocated most often (at 79 % of patients) from the area of purulent inflammation. Usage of inhibitir-protected penicillin and cephalosporins, carbapenems, chloramfenicol is recommended to patients as agents of antibacterial therapy with PIDUP against IUC.
Keywords: purulent inflammatory diseases of uterine appendages, microflora, intrauterine contraception.
About authors:
Makarenko Tatyana Aleksandrovna — candidate of medical sciences, assistant professor of perinatology, obstetrics and gynecology chair of medical faculty SBEI HPE «Krasnoyarsk State Medical University n.a. professor V.F. Voyno-Yasenetsky Minhealthsocdevelopment», contact phone: 8 (3912) 46-94-25,e-mail: makarenko7777@yandex.ru
Tskhay Vitaly Borisovich — doctor of medical sciences, professor, head of perinatology, obstetrics and gynecology chair of medical faculty SBEI HPE «Krasnoyarsk State Medical University n.a. professor V.F. Voyno-Yasenetsky Minhealthsocdevelopment», contact phone: 8 (3912) 44-68-17,e-mail: tchai@yandex.ru
Protasova Irina Nikolaevna — candidate of medical sciences, assistant professor of microbiology n. a. B. M. Zelmanovich of SBEI HPE «Krasnoyarsk State Medical University n.a. professor V.F. Voyno-Yasenetsky Minhealthsocdevelopment», contact phone: 8 (3912) 220-1361, e-mail: iprotasova@rambler.ru
List of the Literature:
1. Adaskevich V. P. Sexually transmitted diseases / V. P. Adaskevich. — M: Medical book; N. Novgorod: NSMA publishing house, 2002. — 416 P.
2. Arakelyan B. V. Improvement of diagnostics and treatment of pyoinflammatory diseases of uterine appendages complicated by peritonitis: autoref. dis. ... cand. medical sciences / B. V. Arakelyan. — SPb., 2004. — 19 P.
3. Bogatova I. K. Characteristic of inflammatory diseases of genitalia which have arisen against endometrial contraception / I. K. Bogatova, I. P. Amidonova // Bul. Rus. Association of accoucheurs gynecologists. — 1999. — № 4. — P. 62-65.
4. Gomberg M. A. Etiotropic treatment of women with inflammatory diseases of of small basin organs / M. A. Gomberg, A. M. Soloviev, E.V. Borschev // Iss. of gynecology, obstetrics and perinatology. — 2007. — V. 6, № 3. — P. 68-72.
5. Diagnostics of stage and severity of purulent inflammation at gynecologic patients / V. I. Krasnopolsky, S. N. Buyanova, N. A. Schukin [etc.] // Rus. bul. of gynecology and obstetrics. — 2004. — № 5. — P. 88-96.
6. Krasnopolsky V. I. Purulent inflammatory gynecology / V. I. Krasnopolsky,
S. N. Buyanova, N. A. Schukin. — M: Medical press inform, 2006. — 304 P.
7. Totchiev G. F. Operative treatment of purulent tubo-ovarian formation against IUC at genesial age / G. F. Totchiev, S. M. Semyatov // Bul. RUNF. Series: Medicine. — 2000. — № 3. — P. 126-129.
8. Reron A. Severe infectious complications after an excessively long use of intrauterine device / A. Reron, H. Huras, K. Was // Ginekol. Pol. — 2003. — Vol. 74, N 5. — P. 371-376.
