CC BY
103ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
© И.Н. Винникова, 2010 УДК 616.895.8-08
Для корреспонденции
Винникова Ирина Николаевна - кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения по разработке принципов лечения в судебной психиатрии ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Адрес: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-25-42 E-mail: irvina1@yandex.ru
И.Н. Винникова
Эффективность препарата Зипрекса (оланзапин) при принудительном лечении больных шизофренией с психопатоподобными расстройствами
ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского», Москва
The Serbsky State Research Centre of Social and Forensic Psychiatry, Moscow
В статье представлены данные клинического исследования эффективности препарата Зипрекса (оланзапин) у больных шизофренией с психопатоподобными расстройствами, представляющих социальную опасность. Установлено, что препарат воздействует на широкий спектр психопатологических расстройств, способствует нивелировке поведенческих, эмоционально-волевых и негативных процессуальных нарушений, обладает хорошей переносимостью. Его использование в практике принудительного лечения приводит к достоверному снижению общественной опасности пациентов. Результативность терапии оланзапином определяется периодом заболевания, на котором формируются психопатоподобные расстройства, клиническими особенностями синдрома, а также этапом лечебного воздействия. Ключевые слова: шизофрения, принудительное лечение,
эффективность препарата Зипрекса (оланзапин)
Больные шизофренией с психопатоподобными расстройствами составляют существенную часть (30-35%) лиц, совершивших общественно опасное деяние (ООД) и находящихся на принудительном лечении, именно среди них наиболее высока повторность противоправных действий [6, 7, 11, 16]. По мнению ряда авторов [3, 5, 12, 15, 17], наибольшее значение в плане социальной опасности таких пациентов имеют следующие клинические проявления: сте-ничность, сочетающаяся с эмоциональной холодностью; моторная активность; экстрапунитивное отношение к действительности; усиление влечений с гедонистическими устремлениями, повышенная возбудимость. Клинические исследования показывают, что психо-патоподобный синдром в рамках шизофренического процесса отличается выраженным полиморфизмом клинических проявлений наряду
44
Efficacy of Zyprexa (olanzapine) medication during compulsory treatment of schizophrenic patients with psychopathic-like disorders
I.N. Vinnikova
The paper presents the data of a clinical trial of the efficacy of Zyprexa (olanzapine) drug administered to schizophrenic patients with socially dangerous psychopathic-like disorders. The drug was found to be effective in treating a broad spectrum of psychopathological conditions, it tends to level off behavioural, emotional-volitive disturbances and negative judicial infractions and is well tolerated. Used in a compulsory inpatient setting the drug can cause a significant reduction in the level of social danger of deranged patients. The efficacy of olanzapine therapy is determined by the period of morbidity during which the psychopathic-like disorders start to build up, the clinical features of syndrome, and also by the stage of therapeutic exposure. Key words: schizophrenia, compulsory treatment, efficacy of Zyprexa (olanzapine) medication
#
И.Н. Винникова
с поведенческими и эмоционально-волевыми расстройствами, которые выступают в качестве проявлений то позитивного, то негативного регистра; у больных нередко наблюдаются отрывочные бредовые идеи, галлюцинаторные переживания [3, 5]. Для пациентов характерными являются снижение глубины и модулированности эмоций, неадекватность в эмоциональном реагировании и поведении, оскудение морально-этических качеств, энергетического потенциала, критических способностей, сужение круга интересов. Они негативно настроены к трудовой деятельности, легко входят в асоциальную среду, склонны к злоупотреблению алкогольными напитками и наркотическими веществами, бродяжничеству [5, 7, 12].
Поскольку между клиническим и социальным аспектами проблемы криминогенности больных шизофренией с психопатоподобными расстройствами существует тесная взаимосвязь, то при организации и проведении в отношении них принудительного лечения возникает необходимость комплексного воздействия психофармакотерапии, психокоррекционных и социально-реабилитационных мероприятий [3, 7]. Основой биологической терапии таких пациентов являются нейролептические препараты. Однако известно, что положительный лечебный эффект традиционных нейролептиков часто существенно нивелируется выраженными побочными неврологическими проявлениями, усугублением негативных расстройств, снижением когнитивного функционирования [1, 4, 6, 14]. Указанные нежелательные эффекты традиционных антипсихотиков препятствуют своевременному началу психотерапевтических и других реабилитационных мероприятий, удлиняют сроки пребывания пациентов в стационарных условиях, повышают риск развития госпитализма, усиливают явления дезадаптации [3, 11]. В качестве альтернативного варианта лечения больных шизофренией с психопатоподобными расстройствами многие авторы рассматривают применение атипичных нейролептиков. Данные препараты с иным механизмом действия (избирательно блокирующие особые подтипы дофаминовых и серотониновых рецепторов) обладают незначительными экстрапирамидными побочными эффектами, способны нивелировать дефицитарные проявления заболевания, влияют на широкий спектр психопатологических расстройств, участвующих в формировании общественно опасных видов поведения пациентов [1, 2, 9, 10, 13].
Препарат Зипрекса (оланзапин) как атипичный антипсихотик разделяет все свойства своей психофармакологической группы. Целый ряд исследований подтвердил его способность оказывать не только достаточный антипсихотический эффект, но и прямое действие на негативные расстройства, не провоцируя при этом развития экстрапирамидных
побочных явлений [1, 9]. Такие клинические свойства оланзапина связывают с особенностями его нейрохимического действия: выраженное преобладание активности в отношении серотонинерги-ческой системы над дофаминергической. В степени различия влияния на упомянутые нейротрансмит-терные структуры оланзапин отличается от многих атипичных нейролептиков, которые не обладают таким выраженным доминированием в отношении серотонинергической системы [1, 4, 9]. Данные свойства препарата позволяют предположить перспективность его применения у больных шизофренией с психопатоподобными расстройствами, представляющих социальную опасность и находящихся на принудительном лечении.
Целью настоящей работы было изучение эффективности и переносимости препарата Зипрекса у больных шизофренией с психопатоподобными расстройствами, совершивших ООД и проходящих принудительное лечение в психиатрическом стационаре (в рамках простого открытого клинического исследования).
Материал и методы
Были обследованы 87 больных шизофренией (мужчин), которые в связи с совершенными ими ООД находились на принудительном лечении в психиатрических стационарах: общего типа - МКПБ № 1 им. Н.А. Алексеева (50-57,9% - наблюдений), специализированного типа - МПБ № 5 (23-26,2%) и специализированного типа с интенсивным наблюдением - СПбПБСТИН (14-15,9%). Возраст больных составлял от 19 до 53 лет (средний возраст - 32,1±4,7 года).
Для дифференцированной оценки влияния оланзапина на психопатоподобные расстройства, встречающиеся на различных этапах шизофренического процесса, все обследованные больные были распределены на 3 группы. В 1-ю группу вошли 58 (66,7%) пациентов, у которых психопатоподоб-ные расстройства наблюдались в рамках вялотекущей шизофрении (шизотипическое расстройство -F21 по МКБ-10), во 2-ю - 18 (21,1%) человек, у которых психопатоподобная симптоматика определяла клиническую картину ремиссии при параноидной шизофрении (F20.0), в 3-ю - 11 (12,2%) больных, у которых психопатоподобный синдром рассматривался как вариант дефекта (резиду-альная шизофрения - F20.5).
При поступлении пациентов на принудительное лечение проводился анализ анамнестических сведений, содержащихся в медицинской документации, что позволило судить об особенностях течения заболевания, уровне социальной адаптации пациентов, механизмах формирования у них ООД. Полученные данные о клинико-социальных особен-
45
ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
Таблица 1. Клинико-социальные характеристики больных шизофренией с психопатоподобными расстройствами, находящихся на принудительном лечении
Показатель 1-я группа (п=58) 2-я группа (п=18) 3-я группа (п=11)
Средний возраст, годы 24,7±3,6* 37,5±6,2 41,3±5,4*
Средняя длительность заболевания, годы 10,1 ±4,2* 14,4±5,8 17,9±8,2*
Средняя частота госпитализаций в ПБ 2,4±1,4* 5,3±0,7 6,4±1,1*
Отсутствие постоянной работы, чел. (%) 27 (46,6) 7 (38,9)* 9 (81,8)*
Инвалидность по психическому заболеванию, чел. (%) 14 (24,1)* 6 (33,3)* 8 (72,7)*
Склонность к злоупотреблению ПАВ, чел. (%) 31 (53,4)* 8 (44,4) 5 (45,5)
Повторное ООД или правонарушение, чел. (%) 19 (32,8)* 3 (16,7) 2 (18,2)
* - различия между группами статистически достоверны (p<0,05).
ностях обследованных больных (табл. 1) демонстрируют прежде всего значительную выраженность у них признаков социальной дезадаптации - высокий процент лиц, не имеющих постоянного места работы, являющихся инвалидами по психическому заболеванию, склонных к злоупотреблению психоактивными веществами (ПАВ), совершивших повторные ООД (или правонарушения). При этом достоверно чаще неблагоприятные характеристики отмечаются у пациентов 1-й группы, т.е. при вялотекущей шизофрении. Также обращает на себя внимание, что у большинства социально опасных больных шизофренией с психопатоподобными расстройствами длительность заболевания составляет более 10 лет.
Оланзапин назначали после тщательного сомато-неврологического обследования пациентов в суточной дозировке от 5 до 20 мг (11,4±1,7 мг). Препарат применялся как у больных, впервые принимавших нейролептики, так и в результате перевода пациентов с традиционных антипсихотиков на атипичные (согласно существующим методическим рекомендациям). Другие психотропные средства, кроме исследуемого препарата, не применялись. Однако в случаях психомоторного возбуждения, тяжелой диссомнии, грубых поведенческих расстройств было возможно применение бензодиазе-пиновых препаратов в соответствии с локальными принципами их использования. Терапия сомато-тропными препаратами могла быть продолжена в течение всего периода лечения оланзапином.
Психическое состояние больных оценивалось путем динамического комплексного психолого-психиатрического обследования при поступлении на принудительное лечение и далее в зависимости от этапа терапии: дважды на первом (адаптационно-диагностическом) этапе, еженедельно -на втором (этапе интенсивных лечебно-реабилитационных мероприятий), один раз в 2 нед -на третьем (этапе стабилизации психического состояния) и четвертом (заключительном) этапах. На всех этапах анализировались результаты психометрической шкалы позитивных и негативных синдромов PANSS (S.R. Kay, L.A. Opler, A. Fiszbein, 1986). Использовалась современная версия шкалы PANSS, состоящая из 33 признаков, оцениваемых по 7 градациям выраженности. Вычислялись тяжесть продуктивной симптоматики (7 признаков), негативных расстройств (7 признаков), выраженность других психических нарушений (16 признаков), композитный индекс (разница суммы баллов шкалы позитивных синдромов и шкалы негативных синдромов), а также риск возможной агрессии (3 дополнительных признака вместе с анамнестическими данными). Анализ данных шкалы в динамике позволял объективно судить о степени редукции продуктивной, негативной и другой психопатологической симптоматики в процессе лечения. Побочные эффекты проводимой терапии оценивались посредством регистрации всех неблагоприятных явлений, возникавших за период наблюдения.
Таблица 2. Показатели шкалы PANSS (в баллах) у обследованных больных при поступлении на принудительное лечение
Показатели шкалы PANSS 1-я группа (п=58) 2-я группа (n=18) 3-я группа (п=11)
Суммарный балл 95,4±9,1* 76,2±12,3 87,8±9,1
Баллы подшкалы позитивных синдромов 19,2±4,6* 12,3±4,1 13,9±1,2
Баллы подшкалы негативных синдромов 21,3±8,1 19,8±7,4 28,7±7,5*
Баллы подшкалы общих психопатологических синдромов 56,4±9,7 47,1±5,3 49,3±7,2
Композитный индекс -2,4±2,6 -7,5±2,4 -14,8±3,6*
* - различия между группами статистически достоверны (p<0,05).
46 Российский психиатрический журнал № 3, 2010
#
И.Н. Винникова
Средние показатели выраженности симптоматики по данным шкалы PANSS к моменту начала терапии оланзапином у обследованных больных приведены в табл. 2. В целом эти данные свидетельствуют о преобладании в клинической картине заболевания негативных психопатологических расстройств (во всех группах композитный индекс имеет отрицательное значение). При этом в группах отмечаются и достоверные различия. Так, у больных вялотекущей шизофренией отмечаются более высокие показатели суммарного балла и выраженности продуктивной симптоматики, а у пациентов с психопатоподобным вариантом дефекта статистически значимо превалируют негативные расстройства.
В качестве основного критерия эффективности терапии оланзапином была выбрана редукция общего балла шкалы PANSS. Пациенты с редукцией показателя менее чем на 20% были отнесены к нонреспондерам, от 20 до 36% - к частичным респондерам, более чем на 36% - к респондерам (согласно критериям Kane).
Наряду с клиническими показателями в динамике оценивалась степень общественной опасности пациентов - рассчитывался индекс общественной опасности (ИОО), представляющий собой среднее арифметическое между тяжестью совершенного деяния и вероятностью его осуществления (оцениваемых в баллах) [1]. При поступлении на принудительное лечение ИОО у обследованных больных составлял 2,86±0,7; 2,77±0,4 и 2,79±0,9 баллов, соответственно в группах. Изучение характера ООД, совершенных пациентами, показало преобладание имущественных деликтов (43,1; 50,0 и 54,5%), с одинаковой частотой в группах отмечались деяния, направленные против личности (17,2; 16,7 и 18,2%), и хулиганские действия (15,5; 22,2 и 18,2%). Правонарушения, связанные с незаконным оборотом наркотиков, существенно чаще наблюдались у пациентов 1-й группы (24,2; 11,1 и 9,1% соответственно).
Статистическая обработка материала проводилась на основании общепринятых в медицине математических методов. Достоверность изменения анализируемых показателей эффективности терапии в ходе исследования относительно исходных значений проверяли парным t-критерием Стьюдента с подтверждением результата непараметрическим знаковым критерием Вилкоксона (расчеты проводились с использованием универсального статистического пакета Statistica for Windows 6.0).
Результаты
Клинический анализ эффективности оланзапина уже на начальных этапах принудительного лечения больных с психопатоподобными расстройствами выявил определенные различия в исследуемых
группах. Отчетливые признаки положительной динамики отмечались у большинства пациентов с психопатоподобным вариантом ремиссии (72,2%): к концу 2-й недели терапии у них сглаживались поведенческие нарушения, снижалась аффективная напряженность, конфликтность. В последующем редукция психопатологической симптоматики носила поступательный характер. У больных вялотекущей шизофренией первые результаты терапии оланзапином наблюдались, как правило, к концу 3-4-й недели. Следует отметить, что эффективным лечение оказывалось только в случаях эксплозивного и истероформного вариантов психопатопо-добного синдрома (82,8%), пациенты с гебоидными расстройствами (17,2%) оставались интактными к терапии. У ответивших на терапию оланзапином дальнейшая редукция симптоматики имела свои особенности. С 6-й недели и до конца 2-го месяца терапии состояние больных оставалось без видимых изменений, и лишь на 3-м месяце можно было отметить положительную динамику, прежде всего в виде редукции негативных расстройств. Больные становились более синтонными, их эмоциональные реакции обретали большую связь с ассоциативными процессами, что способствовало снижению частоты и выраженности истероидных и эксплозивных форм реагирования, сглаживались нарушения мышления, несколько повышалась продуктивность деятельности, расширялся круг общения. Еще в более поздние сроки положительный ответ на применение оланзапина наблюдался при психопатоподобном дефекте в рамках резидуаль-ной шизофрении. Первые признаки обратной динамики психопатологических расстройств регистрировались лишь к 8-й неделе терапии и отмечались в 72,7% случаев. Для пациентов данной группы характерным являлось то, что редукция негативной симптоматики предшествовала сглаживанию пси-хопатоподобных проявлений.
Результаты клинического наблюдения подтверждали и данные экспериментально-психологического обследования. У больных, ответивших на терапию оланзапином, отмечалась некоторая редукция когнитивных расстройств, при этом в большей степени сглаживались нарушения смысловой сферы и лишь частично - операциональной. Продуктивность контакта с пациентами несколько повышалась, они в большей мере были способны к учету ситуации, старались контролировать аффективные импульсы. У значительной части больных начиналось формирование диссимулятивных тенденций с декларацией излишне оптимистичных, необоснованных планов на будущее при вытеснении или отрицании наличия у них психического заболевания.
Данные о редукции суммарного балла шкалы PANSS в разные сроки первого и второго этапов лечения представлены на рис. 1. Следует отметить,
47
ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
100
90
80
70
60
50
40
Фон
1 нед
1-я группа
2 нед
3 нед
■ 2-я группа
4 нед
5 нед Завершение II этапа
□ 3-я группа
Рис. 1. Динамика редукции суммарного балла шкалы PANSS на первом-втором этапах лечения оланзапином Фон - суммарный балл шкалы PANSS к началу терапии.
#
что для больных с психопатоподобным вариантом ремиссии (2-я группа) было характерно более быстрое снижение суммарного балла по шкале РАИББ. За первые 2 нед терапии оланзапином степень редукции у них составила 6,5% (р<0,001), в то время как у пациентов с вялотекущей (1-я группа) и резидуальной шизофренией (3-я группа) - 2,4 и 0,6% соответственно. К концу 4-й недели лечения различия в показателях между 2-й и 1-й группами (14,2 и 9,7%) утрачивали свою достоверность, сохраняя ее по отношению к 3-й (1,2%) группе. Данная тенденция сохранялась и в последующем, к 3-му месяцу терапии редукция достигала 19,4% в 1-й группе, 21,7% - во 2-й и лишь 9,6% - в 3-й, а по завершении второго этапа составляла 24,2; 24,9 и 12,5% соответственно.
Анализ данных о динамике позитивной, негативной и общей психопатологической симптоматики (по шкале РАИББ), представленный в табл. 3, позволил дифференцированно оценить влияние оланзапина на отдельные регистры болезненных расстройств у обследованных пациентов. Обратная
динамика продуктивных нарушений, несмотря на их незначительную представленность в клинической картине заболевания, имела более выраженный характер у больных с психопатоподобными расстройствами при вялотекущей шизофрении, к концу второго этапа степень редукции составляла 34,6% и достоверно превышала результаты у больных с психопатоподобной ремиссией (21,6%, р<0,05) и дефицитарными проявлениями (13,3%, р<0,001). Негативная симптоматика в равной мере подвергалась обратному развитию у пациентов 1-й и 2-й групп (18,2 и 17,4%), тогда как в 3-й группе степень ее редукции составляла лишь 7,6% (р<0,001). Влияние оланзапина на общую психопатологическую симптоматику также было достоверно более выраженным при вялотекущей шизофрении и психопатоподобном варианте ремиссии (25,4 и 22,1%), чем при резидуаль-ной форме заболевания (15,3%, р<0,05).
Оценка эффективности терапии оланзапином по завершении второго этапа принудительного лечения (рис. 2) показала, что основную часть паци-
Таблица 3. Динамика симптоматики по шкале РАИББ (абсолютная убыль и степень редукции) у обследованных больных к концу второго этапа принудительного лечения
Показатели шкалы PANSS 1-я группа (п=58) 2-я группа (п=18) 3-я группа (п=11)
Позитивная симптоматика, баллы (%) 9,7±1,1 (34,6)* 6,1±0,6 (21,6) 1,8±0,4 (13,3)
Негативная симптоматика, баллы (%) 4,5±0,6 (18,2)* 4,2±0,3 (17,4)* 3,7±1,2 (7,6)
Общая психопатологическая симптоматика, баллы (%) 11,3±1,2 (25,4)* 10,2±0,4 (22,1)* 7,2±0,5 (15,3)
* - различия между группами статистически достоверны (р<0,05).
48
И.Н. Винникова
%
%
100 80 60 40 20 0
60,3
ЕЩ
55,6
1-я группа 2-я группа 3-я группа
IРеспондеры □ Частичные респондеры ■ Нонреспондеры
1- 100-, 1
Е 80- 51,7 38,8
60- 63,3
54,5 40- 55,6
20- 43,1 27,3
9,1 0
1-я группа 2-я группа 3-я группа
(Респондеры □ Частичные респондеры «Нонреспондеры
Рис. 2. Доля респондеров, частичных респондеров и нонрес- Рис. 3. Доля респондеров, частичных респондеров и нонрес-пондеров в исследуемых группах по завершении второго этапа пондеров в исследуемых группах по завершении принудитель-
принудительного лечения
ного лечения
ентов в исследуемых группах составили частичные респондеры (60,3; 55,6 и 54,5% соответственно). Количество респондеров в 1-й и 2-й группах (27,6 и 33,3%, р<0,05) статистически значимо превосходило таковое в 3-й группе (9,1%). А вот доля нонреспондеров была достоверно выше среди больных с психопатоподобным вариантом ремиссии (36,4%, р<0,001) по сравнению с 1-й и 2-й груп-Ф пами (12,1 и 11,1%).
На третьем и четвертом этапах принудительного лечения клинический анализ применения оланза-пина показал, что в целом во всех исследуемых группах сохранялась тенденция к дальнейшей положительной динамике. У большинства больных значительно редуцировались поведенческие и эмоциональные расстройства, в разной степени сглаживались процессуальные нарушения мышления и другие проявления негативного регистра. При динамическом патопсихологическом исследовании отмечалось постепенное восстановление коммуникативных способностей с ориентацией на конструктивное взаимодействие. При преимущественно формальном уровне критической оценки своего заболевания у пациентов повышались заинтересованность в установлении доверительных отношений с окружающими, вовлеченность в социальные контакты.
Обратная динамика психопатологической симптоматики (по данным шкалы PANSS) на третьем и четвертом этапах носила менее выраженный характер (табл. 4). Снижение суммарного балла к моменту завершения принудительного лечения было достоверно выше у пациентов 1-й и 2-й групп (степень редукции 38,5 и 37,4%, р<0,05) по сравнению с 3-й группой (21,1%). Данные результаты достигались в основном за счет дальнейшего сглаживания негативных расстройств, степень редукции которых была 21,4; 23,1 (р<0,001) и 9,2% соответственно.
В целом к моменту завершения принудительного лечения эффективность терапии оланзапином повышалась (рис. 3), доля респондеров увеличивалась во всех исследуемых группах и составляла 43,1; 55,6 и 27,3% соответственно, доля нонрес-пондеров уменьшалась - 5,2; 5,6 и 9,1%. Число частичных респондеров убывало в 1-й и 2-й группах (51,7 и 38,8%), а в 3-й - возрастало (63,3%).
Влияние терапии оланзапином на степень социальной опасности больных шизофренией с психо-патоподобными расстройствами оценивалось по динамике индекса общественной опасности (рис. 4). Его показатели на фоне лечения достоверно уменьшались во всех исследуемых группах - с 2,86±0,7 до 1,54±0,6 (на 46,1%, р<0,01) в 1-й, с 2,77±0,4
Таблица 4. Динамика симптоматики по шкале РДЫвв (абсолютная убыль и степень редукции) у обследованных больных к заключительному этапу принудительного лечения
Показатели шкалы PANSS 1-я группа (п=58) 2-я группа (п=18) 3-я группа (п=11)
Суммарный балл, % 27,2±4,3 (38,5)* 24,6±3,5 (37,4) 14,3±4,4 (21,1)
Позитивная симптоматика, баллы (%) 10,3±2,1 (36,2)* 7,8±0,9 (26,7) 2,5±0,6 (16,7)
Негативная симптоматика, баллы (%) 6,3±0,4 (21,4)* 6,6±0,5 (23,1)* 4,4±1,1 (9,2)
Общая психопатологическая симптоматика, баллы (%) 12,1±1,3 (27,2)* 11,9±0,7 (26,2)* 9,4±0,2 (19,6)
* - различия между группами статистически достоверны (р<0,05).
49
ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
#
3-е
2-
1
пи
1-я группа 2-я группа 3-я группа
□ ИОО до лечения вИОО по завершении лечения
Рис. 4. Значения индекса общественной опасности (ИОО) до и после лечения оланзапином у больных в группах
до 1,49±0,6 (на 46,2%, р<0,01) - во 2-й, с 2,79±0,9 до 1,65±0,8 (на 36,9%, р<0,01) - в 3-й группе.
При оценке переносимости терапии оланзапином также были выявлены некоторые различия в исследуемых группах (табл. 5). У пациентов с вялотекущей шизофренией нежелательные эффекты встречались относительно чаще - в 58,6% случаев, в то время как при психопатоподобной ремиссии и резидуальной форме заболевания - в 44,4 и 36,4% соответственно. Наиболее распространенным вариантом побочных действий оланзапина во всех группах было повышение массы тела -46,6; 38,9 и 36,4%. Экстрапирамидные расстройства наблюдались не часто (10,3; 5,5 и 9,15%), возникали преимущественно на начальных этапах лечения, имели умеренную выраженность, купировались назначением корректоров (циклодол, аки-нетон) в небольших дозах (2-4 мг/сут) короткими курсами (3-7 дней). В единичных случаях, в основном у больных вялотекущей шизофренией, возникали явления сонливости в течение дня (10,3%), слюнотечения (5,2%), тошноты (3,5%), головных болей (3,5%). Следует отметить, что ни в одном случае не потребовалось отмены оланзапина.
Обсуждение
Проведенное исследование эффективности препарата Зипрекса (оланзапин) у больных шизофренией с психопатоподобными расстройствами, представляющих социальную опасность, показало, что результаты лечения определяются рядом факторов: периодом заболевания, на котором формируется данное психопатологическое состояние, клиническими особенностями синдрома, этапом лечебного воздействия. Данные факторы влияют на сроки наступления терапевтического эффекта, темп и характер редукции психопатологической симптоматики, частоту и выраженность побочных эффектов, число респондеров.
В тех случаях, когда психопатоподобные расстройства наблюдаются в рамках вялотекущего шизофренического процесса, первые положительные результаты терапии оланзапином у большинства больных отмечаются начиная с 4-й недели. В первую очередь редукции подвергаются продуктивные поведенческие и эмоционально-волевые нарушения, а в последующем и болезненные проявления негативного регистра. Обратная динамика психопатологической симптоматики носит плавный поступательный характер, о чем свидетельствует увеличение числа респондеров (от 27,6% на втором этапе до 43,1% к моменту завершения терапии). На первых этапах принудительного лечения препарат оказывается эффективным при эксплозивной и истероформной структуре синдрома, однако гебо-идные расстройства остаются интактными к его действию. В дальнейшем (период стабилизации) результативность лечения оказывается высокой при всех клинических вариантах психопатоподоб-ного синдрома, перевод на оланзапин с традиционных нейролептиков не вызывает ухудшения психического состояния у пациентов и способствует более выраженному сглаживанию негативной симптоматики. Переносимость оланзапина у данных больных оказывается несколько хуже по сравнению с другими группами, побочные эффекты наблюдаются чаще и имеют более широкий профиль клинических проявлений. Это, по-видимому, обусловлено преморбидными особенностя-
0
Таблица 5. Основные побочные эффекты, наблюдаемые у больных с психопатоподобными расстройствами при терапии оланза-пином (частота встречаемости)
Побочный эффект 1-я группа (п=58) 2-я группа (п=18) 3-я группа (п=11)
Акинеторигидный синдром 6 (10,3%) 1 (5,5%) 1 (9,1%)
Акатизия 7 (12,15) 0 0
Сонливость в течение дня 6 (10,3%) 1 (5,5%) 0
Повышение массы тела 27 (46,6%) 7 (38,9%) 4 (36,4%)
Тошнота 2 (3,5%) 0 0
Слюнотечение 3 (5,2%) 0 0
Головная боль 2 (3,5%) 0 0
50
■■■
ми пациентов с вялотекущей психопатоподобной шизофренией - у них достоверно чаще в анамнезе имеются признаки злоупотребления ПАВ. Однако следует отметить, что тяжелых осложнений терапии и выраженных побочных явлений, требующих отмены препарата, за весь период наблюдения не выявлялось. Наряду с улучшением психического состояния на фоне терапии оланзапином удалось достичь и достоверного снижения общественной опасности пациентов, о чем свидетельствует степень редукции ИОО (46,1%).
У больных с психопатоподобным вариантом ремиссии при параноидной шизофрении первые признаки эффективности терапии оланзапином отмечаются со 2-й недели. Прежде всего нивелируются поведенческие и эмоционально-волевые нарушения с последующей постепенной редукцией негативных расстройств. Положительные результаты лечения прослеживаются на всех этапах принудительного лечения у большинства пациентов. Доля респондеров возрастает от второго этапа к заключительному (от 33,8 до 55,6%), а число нонреспондеров уменьшается (от 11,1 до 5,6%). Побочные эффекты регистрируются в 44,4% случаев, их спектр ограничен преимущественно явлениями прибавки массы тела. Снижение общественной опасности пациентов на фоне терапии оланзапи-ном носит достоверный характер, степень редукции Ф ИОО составляет 46,2%.
Применение оланзапина у больных с психопатоподобным дефектом в рамках резидуальной шизофрении оказывается менее эффективным по сравнению с другими исследуемыми группами. Однако с
# гшгш тп
И.Н. Винникова
учетом специфики данного контингента пациентов, интактности имеющихся у них психопатологических расстройств к традиционным нейролептикам, полученные результаты можно рассматривать как сугубо положительные. Первые признаки редукции болезненных проявлений на фоне терапии оланзапином носят отставленный характер и наблюдаются лишь к 8-й неделе. Именно с этого периода времени отмечается некоторая редукция негативной симптоматики, вслед за которой происходит постепенное сглаживание психопатоподобных расстройств. О позитивном влиянии терапии оланзапином на всем протяжении лечебного воздействия свидетельствует постепенное увеличение доли респондеров (от 9,1% на втором этапе до 27,3% на заключительном) и частичных респондеров (от 54,5 до 63,6%), уменьшение числа нонреспондеров (от 36,4 до 9,1%). Следует отметить, что пациенты данной группы демонстрируют хорошую переносимость препарата, побочные эффекты у них регистрируются лишь в трети случаев (36,4%) и ограничены в основном явлениями увеличения массы тела. Об эффективности терапии оланзапином также свидетельствует статистически значимое снижение социальной опасности пациентов, ИОО редуцируется на 36,9%.
Таким образом, проведенное исследование позволяет рекомендовать применение препарата Зипрекса (оланзапин) в практике принудительного лечения больных шизофренией с психопатоподоб-ными расстройствами. Данный атипичный нейролептик может назначаться как при вялотекущей психопатоподобной шизофрении, так и при психо-патоподобных вариантах ремиссии либо дефекта.
Литература
1. Аведисова А.С, Бородин В.И., Канаева Л.С. и др. Клиническая эффективность и переносимость препарата «Зипрекса» (оланзапин) при терапии вялотекущей шизофрении // Психиатрия и психофармакотер. - 2003. - № 5. - С. 217-220.
2. Вассерман Л.И, Ильина О.Г, Иванов М.В. и др. Эффективность применения рисполепта при лечении когнитивных расстройств у больных с первыми эпизодами шизофрении // Обозр. психиатрии и мед. психол. - 2004. - № 3. - С. 11-13.
3. Дмитриев А.С. Принципы и методы дифференцированной психофармакотерапии больных шизофренией с психопа-топодобными расстройствами и изменениями личности на различных этапах принудительного лечения: Метод. рекомендации.- М., 1995. - 27 с.
4. Кабанов С.О., Мосолов С. Н. Нейролептики и нейрокогни-тивный дефицит при шизофрении // Рос. психиатр. журн. -2003. - № 5. - С. 60-68.
5. Кондратьев Ф.В. Клинические особенности психопатоподобных расстройств при шизофрении и их судебно-психиатри-ческое значение: Дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1983. - 372 с.
6. Кондратьев Ф.В. Криминальная агрессия - актуальная проблема судебной психиатрии // Рос. психиатр. журн. - 2006. -№ 1. - С. 17-20.
7. Котов В.П., Мальцева М.М. Некоторые дискуссионные аспекты проблемы общественной опасности психически больных / Психиатрия и общество. - М., 2001. - С. 279.
8. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии. - М., 1996. -С. 14-36.
9. Мосолов С.Н, Калинин В.В., Еремин А.В. Сравнительная эффективность и переносимость нового поколения антипсихотических средств при лечении обострений шизофрении (метаанализ оригинальных исследований оланзапина, рисперидона, кветиапина, клозапина и галоперидола) // Новые достижения в терапии психических заболеваний / Под ред. С.Н. Мосолова. - М.: БИНОМ, 2002. - С. 82-94.
10. Стяжкин В.Д., ТарасевичЛ.А. Эффективность раствора рисполепта при лечении больных шизофренией, находящихся на принудительном лечении (фрагмент лонгитудинального исследования) // Психиатрия. - 2004. - № 1. - С. 17-21.
ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
11. Хамитов P.P. Клинические, социальные и личностные предикторы особо опасного поведения психически больных: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2004. - 38 с.
12. Шостакович Б.В. Криминогенность при психических расстройствах и проблемы предупреждения опасных действий // Рос. психиатр. журн. - 2006. - № 2. - С. 15-18.
13. Kane J.M., Eerdekens M, Lindenmayer J.P. et al. Long-acting injectahle risperidone: efficacy and safety of the first long-acting atypical antipsychotic // Am. J. Psychiatry. - 2003. -Vol. 160, N 6. - P. 1125-1132.
14. Kinon B.J, Ahl J, Stauffer V.L. et al. Dose response and atypical antipsychotics in schizophrenia // CNS Drugs. - 2004. -Vol. 18, N 9. - P. 597-616.
15. Monahan J., Steadman H.J, Robbibs P.C. et al. Developing a clinically useful actuarial tool for assessing violence risk // Br. J. Psychiatry. - 2005. - Vol. 176. - P. 312-319.
16. Nedopil N. Kriterien der Kriminalprognose bei psychiatrischen Gutfchten // Forensia. - 2003. - Bd 7. - S. 167-183.
17. Wessely S.C. et al. The criminal careers of incident casses of schizophrena // Psychol. Med. - 1994. - Vol. 24. - P. 483-502.
#
52
