CC BY
37
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПЕРЕВЯЗКИ НАРУЖНОЙ СОННОЙ АРТЕРИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ КАВЕРНОЗНОЙ ГЕМАНГИОМЫ СКУЛОВОЙ И ОКОЛОУШНОЙ ОБЛАСТИ ЛИЦА
Эргашев Ш.Ш., Мирабдуллаев О.Б.
Наманганский центр хирургии без рубцов
УДК: 616.133.2-089.814:616.716.3-006.31
EFFICACY OF EXTERNAL CAROID ARTERY LIGATION FOR TREATMENT OF CAVERNOUS ANGOIMA OF ZYGOMATIC AND PAROTIC FACIAL ZONES
Ergashev Sh.Sh., Mirabdullaev O.B.
Ангиома - доброкачественная сосудистая опухоль, состоящая из кровеносных или лимфатических сосудов. Ангиома, развивающаяся из кровеносных сосудов, носит название «гемангиома», а из лимфатических сосудов
- «лимфангиома».
Эти опухоли врожденные. Однако гемангиомы иногда могут развиваться после травматических повреждений. Опухоли увеличиваются за счет разрастания сосудов самой опухоли, а не сосудов окружающих тканей.
Вследствие образования и расширения новых сосудов ангиомы прорастают и разрушают окружающие ткани, чем напоминают рост злокачественных опухолей. Ангиомы обычно растут медленно, но возможен и быстрый рост. По расположению они могут быть поверхностными и глубокими, узловатыми и плоскими.
Гемангиомы относятся к числу распространенных опухолей и составляют около 23% всех доброкачественных опухолей. Гемангиомы делятся на простые, пещеристые и ветвистые. Простая гемангиома состоит из расширенных капилляров и имеет вид небольших пигментных пятен (родимые пятна) красного или синекрасного цвета, мало выдающихся над поверхностью кожи или слизистой оболочки.
При надавливании опухоли бледнеют, при прекращении давления принимают прежнюю окраску.
Кавернозная (пещеристая) гемангиома представляет собой образование, располагающееся в подкожной клетчатке. Кожа над ней не изменена, но под кожей определяется опухоль в виде конгломерата синеватого цвета, иногда видны подходящие к опухоли сосуды. При надавливании на опухоль последняя несколько уменьшается, затем восстанавливает прежние вид и размеры. Иногда при пальпации можно определить дольчатость опухоли. Какой-либо пульсации над опухолью не определяется, хотя кожа может быть на ощупь несколько теплее окружающих тканей. Кавернозные гемангиомы могут быть диффузными, без четких границ или же иметь тонкую соединительнотканную капсулу. Иногда, особенно на лице
и шее, а также в околоушной области, эти ангиомы способны к быстрому росту с прорастанием в окружающие ткани, следствием чего могут быть тяжелые функциональные и косметические дефекты, как и в нашем случае, которое привело к изменению даже скуловой кости (рис до операции и после операции).
Кавернозная (пещеристая) гемангиома имеет губчатое строение и состоит из полостей, наполненных кровью, достигает больших размеров, имеет синюшную окраску, при изъявлении угрожает кровотечением, сильно обезображивает лицо, построена из множества разных по величине и форме полостей, выстланных одним слоем эндотелиальных клеток. Иногда межполостные перегородки разрываются с формированием сосочкоподобных образований в просвете полостей. Электронно-микроскопическое исследование гемангиом помогло обнаружить ряд специфических особенностей их морфологии. Опухолевые клетки сходны с эндотелиальными клетками по набору, строению и распределению органелл в цитоплазме. Основная часть цитоплазмы заполнена рибо- и полисомами, а также тонкими фибриллами. Фибриллы в опухолевых клетках представлены в гораздо большем количестве, чем в эндотелиальных клетках нормальных капилляров. Разрушающиеся опухолевые клетки замуровываются аморфным или мелкофибриллярным субстрактом, к которому тесно примыкают и внедряются в него коллагеноподобные волокна. Полученные данные свидетельствуют о том, что клеточные элементы, образующие стенки опухолевых сосудов, имеют структурную организацию, близкую к эндотелиальным клеткам. В межсосудистых участках не находят клеток менее дифференцированных, чем те, которые входят в состав стенок сосудов. Это позволяет считать, что гемангиомы развиваются пролиферацией сосудистого эндотелия. Приведенные данные убедительно свидетельствуют о том, что гемангиому следует рассматривать как опухоль, развивающуюся из эндотелия сосудов, а не как порок развития.
Кроме кожи и слизистой оболочки, встречаются в мышцах, матке, селезенке и нередко в печени. Большую опасность представляют кавернозные ангиомы черепа, так как, прорастая кость, они могут разрушать мозговые сосуды. Ветвистая гемангиома состоит из резко расширенных, извитых и четкообразных сосудов и имеет вид плоской пульсирующей припухлости, просвечивающей через кожу.
При пальпации ощущается дрожание, а при выслушивании - дующие и жужжащие шумы. При гемангио-мах черепа больные постоянно ощущают мучительный шум в голове. Гемангиомы локализуются чаще на лице, голове и кистях рук. При травмах дают сильное кровотечение.
Среди многочисленных методов лечения ангиом имеются чисто хирургические способы (иссечение в пределах здоровых тканей с кожной пластикой и без нее) и так называемые консервативные, или неоперативные, способы.
При лечении кавернозных ангиом используют скле-розирующую терапию, заключающуюся во введении в ангиому веществ, вызывающих асептический некроз опухоли и ее рубцевание под кожей без рубца и деформации кожи. Для этой цели применяют хинин-уретан, гидрокортизон, 10% раствор натрия хлорида. Наиболее часто используют 70% этиловый спирт, получаемый разведением 96% спирта на 1/4 2% раствором новокаина. Количество вводимого спирта зависит от локализации, формы, величины опухоли и колеблется от 0,5 до 5 мл. Вкол иглы должен быть вне ангиомы; спирт вводят в толщу опухоли и под нее. Иногда на курс приходится выполнять 10-15 инъекций с перерывами между инъекциями от 14 дней до 1 мес.
Лечение метод.СВЧ-криодеструкции, заключающийся в облучении опухоли сверхвысокочастотным электромагнитным полем с последующей немедленной криодеструкцией опухоли, что позволяет резко усилить разрушающий эффект криодеструкции с сохранением всех свойств локального охлаждения, особенно органотипической регенерации эпителия кожи. При лечении этой ф ормы ангиом также правомочны склерозирующая, гормональная и лучевая терапия. В лечении некоторых видов гемангиом может быть использована комбинация нескольких способов: криогенного, склерозирующего, хирургического, гормонального и лучевого. В ряде случаев применяют интраоперационную криодеструкцию или электрокоагуляцию. Сочетание нескольких способов лечения позволяет добиться более эффективных результатов.
При анализе полученных данных подход к лечению гемангиом становится вполне очевиден. Наименьшую проблему представляют простые гемангиомы, наибольшую - гемангиомы сложной анатомической локализации, хотя в количественном отношении первые явно преобладают над последними.
Один из ныне существующих методов лечения ге-мангиом является локальная криодеструкция аппаратом,
где в качестве хладоагента применяется жидкий азот (с температурой -196° С)
Криогенное лечение гемангиом проводится амбулаторно. Специальной подготовки к лечению не требуется. Метод прост, экономичен, не требует анестезии, абсолютно бескровен. Во время процедуры и после нее нарушений общего состояния, повышения температуры и патологических реакций не наблюдается.
Оптимальное время криовоздействия - 20-30 с для гемангиом, располагающихся на коже, и 7-15 с для гемангиом, локализующихся на слизистых оболочках.
При множественных гемангиомах, особенно если они были малых и средних размеров, мы проводили криодеструкцию одновременно двух или трех ангиом, но так, чтобы общая площадь криоповреждения не превышала 10 см2.
При локализации гемангиом в местах, наиболее подверженных травмированию, особенно в области промежности и ягодиц, площадь однократного криовоздействия не должна превышать 5 см.
Для предупреждения распространения опухолевого процесса и с целью ограничения роста гемангиомы рекомендуется начинать лечение с периферии.
Наиболее выраженный перифокальный отек наблюдается после криовоздействия на гемангиомы лица, век, сгибательных поверхностей, а также слизистой оболочки губ и половых органов. В нашем центре после криовоздействия в эту область производится аппликация жидкостью Кастеллани для образования немедленного струпа и для эпителизации криовоздействованной области, эпители-зация идет под струпом в течение 2-4 недель.
Среди общепринятых методик лечения наибольшей популярностью пользуется хирургическое иссечение опухоли с пластикой кожи или без нее.
Диатермоэлектрокоагуляция применяется значительно реже, лишь при небольших точечных ангиомах, в тех случаях, когда опухоль располагается в областях, где нельзя воспользоваться другими методами лечения.
Эффективна, особенно в первом полугодии жизни, гормональная терапия гемангиом по альтернирующей схеме.
Гормональное лечение преднизолоном по 4-6-8 мг на 1 кг массы тела. Суточная доза преднизолона в таблетках делится: в 6 часов утра получал 2/3 дозы, в 9 часов утра 1/3 дозы. Препарат принимается через день без снижения дозировки. Продолжительность курса лечения составляет 28 дней.
Уже после второго или третьего приема предни-золона у большинства больных отмечались признаки регрессии гемангиом.
Недостаточность этого метода в том, что только у 2% гемангиомы удалось полностью вылечить с помощью гормонотерапии, долечивание гемангиом другими методами позволяет решать лишь косметические проблемы.
Рентгенотерапия гемангиом тоже относится один из методов лечения. Близкофокусная рентгенотерапия
применяется для лечения гемангиом таких областей, где другие методы невозможно использовать, например, область орбиты, ретробульбарного пространства или простые гемангиомы большой площади.
Разовые очаговые дозы составляли от 0,8 до 1,6 Гр, в зависимости от возраста. Показанием к прекращению лучевой терапии при ангиомах являлось замедление роста и побледнение гемангиомы, т. е. лечение проводилось до появления симптомов регрессии, аналогичной естественной, после чего облучение прекращалось.
При лучевой терапии в дозах, не вызывающих местной реакции, изменения кожи и мягких тканей не развиваются. Надо учитывать, что этот метод лечения все же относительно сложен, и чтобы проявился эффект от лучевой терапии, требуется довольно длительное время.
При лечении кавернозных и комбинированных геман-гиом с выраженной подкожной частью, чаще сложной анатомической локализации, следует проводить криоусиление
за счет дестабилизации «связанной воды» путем предварительного СВЧ-воздействия на область замораживания. СВЧ-облучение проводится в физиотерапевтическом режиме в течение 3-5 минут, последующая криодеструкция выполняется в упомянутых выше режимах.
Один из решающих моментов в лечении - это оперативное лечение.
Удаление каверн играет решающую роль при лечении кавернозных гемангиом, но удаление каверны практически невозможно, так как при вскрытии каверн осложняется обильным кровотечением, которое остановить практически невозможно, даже используя мощные электрокоагуляторы, СО2 лазеры, или медикаментозно, вводя большое количество коагулянтов.
В наш центр поступила больная Ю. 1987 г.р. проживающая в г. Пап Наманганской обл.
Больная ранее оперирована в отделении сосудистой хирургии в Наманганском филиале Республиканской больницы неотложной помощи, но со слов больной по-
Рис. 1. До операции
Рис. 2. 20 дней после операции
сле 4х часовой операции под наркозом из-за сильного кровотечения невозможно было иссечь каверну, и операция была прекращена наложением швов, операция не дала результатов.
Нами собран консилиум и спланировано следующее:
1. Изучать гемодинамику в левой половине лица.
2. Собрать анализы и провести коагулянтную терапию.
3. Провести операцию:
а) перевязка наружной сонной артерии (а. carotis externa sinistra);
б) эстетический разрез и широкое иссечение кавернозной гемангиомы (сосудистой опухоли), перевязка приводящей и отводящей ветвей сосудов опухоли с последующей электрокоагуляцией и лазерной деструкцией с СО2 лазером.
4. Послеоперационное ведение с назначением необходимых медикаментозных препаратов. После консилиума изучена гемодинамика. Собраны все необходимые анализы. Операция проводится под местной анестезией. Доступ к сонной артерии.
Общая сонная артерия (а .carotis communis) справа берет начало от плечеголовного ствола (truncus brachioc-ephalicus), слева - от дуги аорты . Делится на внутреннюю сонную артерию (а .carotis interna), кровоснабжающую большие полушария головного мозга, гипофиз, глазное яблоко, мышцы глаза, мягкие ткани лба и носа; и наружную сонную артерию (а .carotis externa), кровоснабжающую область шеи, головы, лица, глотку, гортань, язык, щитовидную железу.
Положение больного : на спине с валиком , подложенным под плечи, голова повернута в сторону, противоположную стороне операции.
Хирургический доступ: разрез кожи по переднему краю грудинно -ключично -сосцевидной мышцы длиной 4-5 см по направлению мелких морщин шеи для заживление раны без рубцов.
Мышцу смещают кзади и кнаружи. Наружную яремную вену, расположенную поверхностно, отодвигаем кнаружи.
Внутреннюю яремную вену смещаем кзади. Глубже и медиальнее располагается общая сонная артерия. Блуждающий нерв лежит кзади от артерии. В отношении общей сонной артерии всегда необходимо стремиться к реконструктивной операции, т. к. ее перевязка имеет «плохую репутацию» - смертность до 54%, у остальных пострадавших вероятна ишемия головного мозга с различными степенями неврологического дефицита. Тяжесть послеоперационных осложнений зависит от степени компенсации коллатерального кровообращения
- при разомкнутых вариантах виллизиевого круга или гипоплазии ипсилатеральной позвоночной артерии прогноз, как правило, пессимистичный.
Наша цель перевязка наружной сонной артерии слева. Наружная сонная артерия отличается от внутренней сонной:
а) наличием боковых ветвей (первая ветвь - верхняя щитовидная артерия),
б) наружная сонная артерия расположена кпереди от внутренней сонной артерии,
в) при прижатии наружной сонной артерии прекращается пульс на лицевой и височной артериях,
г) впереди наружной сонной артерии располагается дуга подъязычного нерва,
д) позади наружной сонной артерии располагается верхний гортанный нерв.
Внутренняя сонная артерия на шее не имеет ветвей. По возможности подлежит восстановлению, т. к. ее перевязка, как правило, ведет к ишемическому инсульту.
Рассекали кожу, клетчатку, поверхностную и собственную фасцию шеи. Смещали в сторону грудиноключично-сосцевидную мышцу, подъязычный нерв, наружную ярёмную вену. На уровне щитовидного хряща, ориентируясь на пульсацию сосуда под пальцами, обнаруживали бифуркацию и отходящие от неё стволы внутренней и наружной сонной артерии. Ствол наружной сонной артерии отделяли от внутренней ярёмной вены и блуждающего нерва, с помощью иглы Дешана подводили лигатуру под сосуд и перевязывали её между первой ветвью верхней щитовидной и язычной артерией. Рану послойно ушили.
Приступили ко второй части операции
Эстетический разрез и широкое иссечение кавернозной гемангиомы (сосудистой опухоли), перевязка приводящей и отводящей ветви сосудов опухоли с последующей электрокоагуляцией и лазерной деструкцией с СО2 лазером.
Контактная информация
Ш. Эргашев,
хирург, руководитель центра хирургии без рубцов, г. Наманган фирма А. Мирзо
О. Мирабдуллаев,
хирург Центра хирургии без рубцов, врач высшей категории
