Эффективность остеопатического леченияу больных с шейным миофасциальным болевым синдромом и синдромом артериальной гипертензии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Эффективность остеопатического лечения у больных с шейным миофасциальным болевым синдромом и синдромом артериальной гипертензии

А. А. Ерышев, В. Н. Круглов, Институт остеопатической медицины СЗГМУ им. И. И. Мечникова Резюме

Особенности течения остеохондроза шейного отдела позвоночника и склонность симпатической нервной системы к широкой иррадиации и генерализации возбуждения обуславливают при шейном миофасциальном болевом синдроме возможность возникновения дисфункции центров, регулирующих артериальное давление. Шейный миофасциальный болевой синдром, как правило, сочетается с симптомами артериальной гипертензии. Связь между обострением дегенеративно-дистрофического процесса в позвоночнике и повышением артериального давления сложна и до конца не изучена. В ряде случаев повышение артериального давления предшествует клиническому проявлению шейного остеохондроза, но при присоединении синдрома позвоночной артерии принимает кризовое течение. Ряд авторов, указывая на патогенетическую связь между повышением артериального давления и дегенеративными изменениями шейного отдела позвоночника, выделили среди симптоматических артериальных гипертензий шейную гипертензию, или синдром цервикальной артериальной гипертензии. Синдром цервикальной артериальной гипертензии, или шейная гипертензия,—сочетание симптомов артериальной гипертензии с симптомами дегенеративно-дистрофического процесса в шейном отделе позвоночника.

Ключевые слова: миофасциальный болевой синдром, артериальная гипертензия, остеопатиче-ское лечение.

Efficiency of Osteopathic Treatment in Patients with Cervical Myofascial Pain Syndrome and Arterial Hypertension Syndrome

A. Eryshev, V. Kruglov, Institute of Osteopathic Medicine of NWSMU n. a. I. I. Mechnikov

Abstract

Features of cervical osteochondrosis course and the tendency of sympathetic nervous system to the broad excitatory irradiation and generalization explain the dysfunction possibility of centers that regulate blood pressure in patients with cervical myofascial pain syndrome. Cervical myofascial pain syndrome is usually combined with the symptoms of arterial hypertension. The relationship between the exacerbation of degenerative-dystrophic process in the spine and high blood pressure are complex and not fully understood. In some cases, the high blood pressure precedes the clinical manifestation of cervical osteochondrosis, but when joining the vertebral artery syndrome, it assumes the crisis course. Several authors, pointing to a pathogenetic link between high blood pressure and degenerative changes of the cervical spine, identified the cervical hypertension, or cervical arterial hypertension syndrome, among symptomatic arterial hypertensions. The cervical arterial hypertension syndrome, or, in other words, cervical hypertension, is a combination of arterial hypertension symptoms with symptoms of degenerative-dystrophic process in the cervical spine.

Актуальность проблемы

Артериальная гипертензия (АГ) является наиболее распространенным заболеванием сердечнососудистой системы. Она выявляется у 20-30% взрослых людей в промышленно развитых странах. Эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) расценивают АГ как масштабную неинфекционную пандемию. По данным рабочей группы ВОЗ (2007), Россия по смертности от ише-мической болезни сердца и мозгового инсульта занимает одно из первых мест в Европе. АГ является и фактором риска их развития, и заболеванием, усугубляющим течение ишемической болезни сердца. Повышенное внимание к данной проблеме обусловлено тем, что АГ — наиболее важный фактор риска возникновения инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения, а также весомая причина в структуре смертности населения. В 7-м докладе Объединенного национального комитета США по профилактике, выявлению, оценке и лечению повышенного артериального давления (АД) (далее—7-й доклад) указано, что начиная с величины АД 115/75 мм рт. ст. повышение АД на каждые 20/10 мм рт. ст. увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в два раза.

Таблица 1

Некоторые сведения об АГ

Показатель Мужчины Женщины

Распространенность АГ в России 39,2% 41,1%

Информированность пациента о наличии у него АГ 37,1 % 58,9 %

Лечатся эффективно 5,7% 17,5%

Повышение АД—одно из наиболее распространенных заболеваний взрослых жителей промышленно развитых стран [Коваленка В. М., 2005; Simon A. et al., 2001; Smith S. et al., 2001; Zanchetti A. et al., 2002; Zanchetti A. et al., 2003; The seventh report... 2003]. Распространенность АГ (АД выше 140/90 мм рт. ст.) в России составляет 39,2% среди мужчин и 41,1% среди женщин [Петрова Г. Д., 2006].

Шейный миофасциальный болевой синдром (МФБС)—одна из ведущих неврологических причин временной нетрудоспособности среди наиболее активной части взрослых людей. Считается, что после 50 лет МФБС страдают около 73% мужчин и 67% женщин. Периодически повторяющиеся непродолжительные (от 3 до 5 дней) боли в области шеи наблюдаются, по данным разных авторов, у 10-20% взрослых [Попелянский Я. Ю., 1966; Вейн А. М. и др., 1999]. Считается, что МФБС шейного уровня является вторым по значимости и частоте среди всех вертеброгенных заболеваний после люмбалгии [Шмидт И. Р. 1995; Манвелов Л. С., 2004; Левин О. С.. 2007; Шостак, 2007].

Цель исследования

Оценить эффективность остеопатического лечения пациентов с шейным МФБС и синдромом ЦАГ и пациентов с эссенциальной АГ с шейным МФБС.

Задачи исследования:

1) Исследовать характер и частоту остеопатических дисфункций у пациентов в группе с шейным МФБС с ЦАГ и в группе с ЭАГ;

2) Исследовать динамику показателей мозгового кровотока, суточного мониторирования АД и мигательного рефлекса в результате остеопатического лечения;

3) Оценить степень гипотензивного эффекта остеопатического лечения у пациентов с шейным МФБС и эссенциальной гипертензией;

4) Изучить антигипертензивное влияние остеопатической коррекции у пациентов с МФБС и ЦАГ.

Материал исследования. Характеристика пациентов

В исследовании принимали участие 102 человека, страдающих болями в шейном отделе позвоночника, у которых в анамнезе зарегистрирована АГ, носящая эпизодический или постоянно-перемежающийся характер. Все больные наблюдались в центрах неврологии, нейрореабилитации и артериальной гипертензии Дорожной клинической больницы станции Самара ОАО РЖД (г. Самара) в период с 2007 по 2010 г. Эти пациенты были разделены на две группы.

В 1-ю группу был отобран 61 человек: 33 женщины и 28 мужчин в возрасте от 28 до 44 лет (средний возраст 36,75 ± 1,33 года), страдающих шейным МФБС с ЦАГ. В клинической картине отмечался также легкий вестибуло-атаксический синдром в виде несистемных головокружений при поворотах и запрокидывании головы. У всех пациентов этой группы повышенное АД было выявлено случайно при первичном осмотре и в дальнейшем зафиксировано в форме нестойкой «мягкой» АГ: систолическое АД в пределах 140-150 мм рт. ст., диастолическое АД - 90-100 мм рт. ст.

Во 2-ю группу был отобран 41 пациент: 27 женщин и 14 мужчин в возрасте от 34 до 52 лет (средний возраст 45,63 ± 1,53 года), страдающих в течение длительного времени стойкой эссен-циальной АГ и предъявляющих жалобы на тяжесть и скованность в шейном отделе позвоночника (шейный МФБС с ЭАГ), сопровождающиеся болями в затылочной области и несистемным головокружением при повышении АД выше 150 и 90 мм рт. ст.

Критерии исключения:

- возраст до 28 лет и старше 52 лет;

- паренхиматозные гипертензии;

- вазоренальные гипертензии;

- стенозирующий атеросклероз магистральных артерий головы;

- эндокринные гипертензии;

- перенесенные ОНМК в анамнезе;

- воспалительные заболевания позвоночника;

- болезни соединительной ткани;

- вестибулярные дисфункции, связанные с заболеваниями ЛОР-органов.

Методы исследования:

- жалобы, сбор анамнеза;

- акушерский анамнез;

- неврологическое обследование;

- остеопатическое обследование;

- рентгенографическое исследование шейного отдела позвоночника и краниоцервикального перехода с применением функциональных проб;

- суточное мониторирование АД;

- исследования по программе артериальной гипертензии;

- метод ультразвуковой доплерографии (УЗДГ) брахиоцефальных сосудов и транскраниальной доплерографии (ТКДГ) в стандартном режиме с применением ротационных проб;

- исследование мигательного рефлекса.

Неврологическое обследование включало в себя определение выраженности и локализации болевого синдрома. Пальпаторно оценивалось состояние тонуса мышц, определялись болезненные зоны и участки уплотнения в мышцах, с помощью специальных тестов оценивалось состояние черепных нервов, двигательной, вестибулярной сфер. С помощью неврологического молоточка проверялись сухожильные рефлексы, а так же поверхностная и глубокая чувствительность.

Остеопатическое обследование включало в себя общий осмотр, активные и пассивные тесты всех отделов позвоночника, общее фасциальное прослушивание, специфические остеопатические

и динамические тесты всех отделов позвоночника, оценку параметров ритма ПДМ и костей черепа, тестирование диафрагмы. Остеопатические дисфункции в обеих группах имели следующий характер:

Таблица 2

Распределение остеопатических дисфункций в 1-й и во 2-й группах

Название дисфункции 1-я группа 2-я группа

Дисфункции С0 - С, 94 88

Дисфункции С, - С,, 13 13

Дисфункции других шейных позвонков 44 14

Дисфункции - SI 42 40

Компрессия SBS 24 19

SBR 12 9

Торсия SBS 56 61

Стрейны SBS 18 20

Шовные дисфункции 36 32

Кранио-сакральный асинхронизм 22 17

Дисфункции ребер 9 10

Дисфункции диафрагмы 11 14

Рентгенография шейного отдела позвоночника заключалась в получении прямых и боковых снимков шейного отдела позвоночника с использованием функциональных проб сгибания и разгибания в шейном отделе, а также исследование краниовертебральной зоны.

Все пациенты были обследованы по программе АГ для исключения паренхиматозных и эндокринных гипертензий (УЗИ почек и надпочечников, цветное дуплексное картирование почечных сосудов, КТ надпочечников, МРТ головного мозга, биохимические анализы крови на содержание гормонов, общие анализы крови и мочи, анализ крови на сахар, липиды, состояние свертывающей системы).

МР регистрировали на четырехканальном электронейромиографе «Нейро-МВП» (фирма «Нейро-Софт», г. Иваново) поверхностными электродами в круговой мышце глаза при электрической стимуляции I ветви тройничного нерва в области надглазничного отверстия по двухканальной схеме, позволяющей одновременно записывать ответы с двух сторон. В нашем эксперименте для выявления пороговых значений компонентов МР стимуляция проводилась с силой тока от 0 до 15 мА. Длительность раздражающего импульса составляла 1 мсек. Регистрировали и анализировали следующие показатели МР: пороги R1, R2, R3—амплитуда раздражающего импульса в мА, вызывающая появление R1, R2, R3; латентные периоды R1, R2, R3—временной интервал от начала стимуляции до появления R1, R2, R3; длительность R1, R2, R3 — временной промежуток от начала до окончания R1, R2, R3. Первую регистрацию МР проводили до лечения при манифестации клинических проявлений в виде головной боли в шейно-затылочной области, головокружения, повышения АД (как эпизодически, так и при постоянной стойкой АГ, протекающей по типу перемежающихся неосложненных гипертензивных кризов). Вторую регистрацию МР осуществляли после курса лечения при стабилизации АД, отсутствии болевого синдрома и клинических проявлений вертебробазилярной недостаточности.

Далее 1-я группа была разделена на две подгруппы: 1.1—пациенты, проходившие лекарственное лечение, массаж шейно-воротниковой области и физиотерапевтические процедуры, и 1.2—пациенты, проходившие лекарственное лечение, массаж шейно-воротниковой области, физиотерапевтические процедуры и остеопатическое лечение.

Остеопатическое лечение пациентов подгруппы 1.2 проводили курсом в среднем по 6-8 сеансов. На первых двух сеансах проводилась коррекция кранио-сакрального асинхронизма, если таковой имелся, устранялись дуральные дисфункций на уровне затылочной кости, сегментов С0 - С|, С| - Си, SI - SII в дальнейшем производили коррекцию шовной дисфункции черепа, работу с паттернами черепа. На последующих сеансах устранялись остеопатические дисфункции во всех отделах позвоночника. В лечении применялись мышечно-энергетические техники, трастовые техники, техники сбалансированного лигаментозного натяжения, а также техники на мозговых венозных синусах и техника «рекойл».

Вторая группа была разделена на две подгруппы: 2.1—пациенты, проходившие лекарственное лечение, массаж шейно-воротниковой области и физиотерапевтические процедуры, и 2.2 — пациенты, проходившие лекарственное лечение, массаж шейно-воротниковой области, физиотерапевтические процедуры и остеопатическое лечение.

На первых процедурах пациентам этой группы проводилась коррекция краниосакрального асинхронизма, работа с паттернами черепа и шовными дисфункциями, затем устранялись дураль-ные дисфункции и дисфункции всех отделов позвоночника. В лечении применялись мышечно-энергетические техники, трастовые техники, техники сбалансированного лигаментозного натяжения. Проводили также техники на мозговых венозных синусах.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием 1>критерия Стьюдента.

Результаты и обсуждение

У пациентов всех клинических групп наблюдался дискомфорт в шейном отделе позвоночника и мозаичные проявления шейного МФБС.

В 1-й клинической группе у больных отмечался шейный МФБС в форме цервикокраниалгии, чаще односторонней. Выраженность болевого синдрома по визуальной аналоговой школе (ВАШ) составила в среднем 5-6 баллов.

У всех пациентов обеих клинических групп при остеопатическом обследовании наблюдался сходный характер остеопатических дисфункций.

Характер остеопатических дисфункций отражен в табл. 2.

Отмечался также вестибуло-атаксический синдром в виде несистемных головокружений при поворотах и запрокидывании головы.

У всех пациентов этой группы повышенное АД было выявлено случайно при обследовании в форме нестойкой «мягкой» АГ: систолическое АД (сАД) — в пределах 140-160 мм рт. ст., диастоли-ческое АД (дАД)—90-100 мм рт. ст.

При суточном мониторировании АД было характерным нарушение циркадного ритма. В ночные часы сАД снижалось в среднем на 12%, дАД—на 22%, индекс времени для сАД составил 39%, для дАД—26%. Была характерна повышенная вариабельность АД (сАД 16,3 ± 1,4, дАД 15,1 ± 1,3) в течение суток с повышением АД в ночные часы более 120/80 мм рт. ст. (сАД — 129,47 ± 4,7; дАД—82,38 ± 3,7 мм рт. ст.) на фоне склонности к тахикардии с повышением индекса нагрузки давлением (более 25%). Для них была характерна высокая скорость утреннего повышения АД и высокая вариабельность сАД и дАД. Двухфазность ритма АД была сохранена, однако выраженность ее была низкой (р > 0,05).

Отмечено недостаточное снижение АД ночью: сАД 2,6 ± 1,4 и дАД 1,3 ± 1,3 (р < 0,5). Полученные данные свидетельствуют о том, что для суточного профиля АД у больных с «мягкой» АГ

характерно сохранение двухфазности суточного ритма. Однако больные отличаются низкими значениями перепада ночного и дневного АД и высокими показателями вариабельности сАД и дАД.

Во 2-й клинической группе отмечалась АГ, стойкая в течение нескольких лет, сопровождающаяся головными болями различного характера, а также несистемными головокружениями при повышении АД выше 140 и 90 мм рт. ст. и при быстрых поворотах в шейном отделе позвоночника. Выраженность болевого синдрома в области головы и шеи была меньшей, чем у пациентов 1-й группы, и составила по шкале ВАШ 3-4 балла.

При мониторировании среднесуточное АД составляло 145,58/93,23 мм рт. ст. (сАД—145,58 ± 5,4 мм рт. ст.; дАД—93,23 ± 4,6 мм рт. ст.). Характерна монотонность суточного профиля АД с наличием ночной гипертензии с невысокой вариабельностью АД и пиком повышения АД утром (сАД 15,4 ± 1,4, дАД 11,5 ± 1,5).

В отличие от пациентов 1-й группы, двухфазность ритма изменений АД была достоверно низкой и отличалась невысокими значениями перепада ночных и дневных показателей АД (p < 0,05).

Необходимо отметить, что в обеих клинических группах существенной разницы как в качественных, так и в количественных показателях, характеризующих скорость кровотока, тонус, реактивность, периферическое сопротивление экстра- и интракраниальных сосудов, не было.

При локации позвоночных артерий изменений численных показателей кровотока не установлено. Однако наблюдались изменения формы кривой в виде превращения систолической части из пологой в более острую в сопровождении более грубого звукового сигнала со снижением ди-астолического компонента. Имела место асимметрия линейной скорости кровотока, в среднем до 45-50% с одной стороны—у 28 пациентов и с двух сторон — у 12. Форма кривой, систолодиа-столическое соотношение не изменялись в зависимости от показателей возрастной нормы, что свидетельствовало о дисциркуляции в позвоночной артерии экстравазального характера. Пробы с поворотом головы подтвердили экстравазальный генез дисциркуляции с одной или двух сторон. У всех обследованных пациентов имела место венозная дисциркуляция легкой и средней степени (по орбитальным сплетениям — у 10 пациентов, по позвоночным сплетениям—у 22) и сочетание дис-циркуляций по орбитальным и позвоночным сплетениям—у 8 обследованных.

У пациентов клинических подгрупп 1.2 и 2.2, которые являлись основными, после применения остеопатической коррекции выявленных дисфункций происходила более быстрая и стойкая нормализация показателей кровотока при УЗДГ с ТКДГ, длительности и латентности компонента R3 при исследовании мигательного рефлекса, показателей суточного мониторирования АД.

Статистический анализ полученных результатов

Статистический анализ достоверности различий между группами по частоте встречаемости указанных остеопатических дисфункций выполнен с использованием критерия х2 в программном пакете GraphPad PRISM 5.0.

Таблица 3

Результаты статистического анализа

Название дисфункции 1-я группа, n = 61 2-я группа, n = 41 Р

Дисфункции С0 - С| 57 36 0,33

Дисфункции С| - Си 8 5 0,89

Дисфункции других шейных позвонков 27 6 0,002

Дисфункции Ц - SI 26 16 0,72

Компрессия SBS 15 8 0,55

Название дисфункции 1-я группа, п = 61 2-я группа, п = 41 P

SBR 7 4 0,78

Торсия БВБ 34 25 0,6

Стрейны БВБ 11 8 0,85

Шовные дисфункции 22 13 0,65

Кранио-сакральный асинхронизм 13 7 0,6

Дисфункции ребер 5 4 0,79

Дисфункции диафрагмы 7 6 0,64

Выявлено, что достоверные различия отсутствуют (р > 0,05) по всем дисфункциям. На рис. 1 и 2 представлены наиболее типичные кривые суточного мониторирования АД у больных до и после лечения.

Рис. 1. Типичная картина суточного мониторирования АД. Больная Д., 48 лет, с шейным МФБС при ЭАГ до лечения

Рис. 2. Картина суточного мониторирования АД у той же пациентки после лечения

Клинический пример

В качестве клинического примера на рис. 3 представлены доплерограммы больной К-вой (26 лет) из 1-й клинической группы (шейный МФБС с ЦАГ) перед курсом лечения.

При обращении она жаловалась на дискомфорт в шейно-затылочной области с появлением тянущих болей при поворотах головы с оценкой в 6 баллов по ВАШ. При остеопатическом исследовании был выявлен нисходящий тип нарушения равновесия; при фасциальном прослушивании было обнаружено несколько зон фасциального напряжения в области верхних грудных позвонков, в области основания черепа, были зафиксированы дисфункции экстензионного типа позвонков С0 - С| слева, FRS вправо С|У - Су; при краниальном обследовании был выявлен паттерн SBR слева и левый латеральный стрейн, торсия крестца вправо по правой оси: кранио-сакрального асинхронизма не наблюдалось, хотя наблюдались дуральные напряжения на уровне позвонков С| - Си и Ц - S|. АД—145/100 мм рт. ст. Рентгенограммы показали остеохондроз II степени, ротационный подвывих атланта.

Исходные данных при ТКДГ по позвоночным артериям скорости кровотока — в пределах нормы. При пробе с поворотами головы было отмечено выраженное вертеброгенное влияние на обе позвоночные артерии со снижением скорости кровотока справа и слева на 55% от исходной кривой.

На рис. 4 представлены данные ТКДГ той же пациентки после комбинированного курса лечения, где в динамике при ротационных пробах вертеброгенное влияние на правую и левую позвоночные артерии не было отмечено.

Рис. 3. Состояние кровотока по позвоночным артериям у больной К-вой до лечения

Рис. 4. Состояние кровотока по позвоночным артериям у больной К-вой после лечения

Рис. 5. Состояние мозгового кровотока у больной П-вой перед лечением

Рис. 6. Состояние мозгового кровотока у больной П-вой после лечения

Как видно из представленных рисунков, при локации позвоночных артерий при УЗДГ имелись качественные изменения формы кривой в виде превращения систолической части из пологой в более острую. Изменения сопровождались более грубым звуковым сигналом со снижением диастолического компонента. Форма кривой, систолодиастолическое соотношение не зависели от возрастной нормы, что свидетельствовало о дисциркуляции в ПА экстравазального характера.

При пробах с поворотом головы подтвержден экстравазальный генез дисциркуляции с одной или обеих сторон.

На рис. 5 представлены данные ТКДГ пациентки П-вой (45 лет) из 2-й клинической группы (шейный МФБС с ЭАГ), у которой при обращении наблюдались диффузные головные боли с оценкой в 4 балла по ВАШ, легкое несистемное головокружение без очаговых симптомов в неврологическом статусе, повышение АД до 160/100 мм рт. ст. и сердцебиение 90 уд/мин на фоне постоянного приема селективного ß-блокатора «Конкор» в связи с эссенциальной АГ в дозе 2,5 мг 1 раз в сутки в течение последних двух лет.

При остеопатическом исследовании был выявлен смешанный (восходящий и нисходящий) тип нарушения равновесия; при глобальном фасциальном прослушивании отмечались зоны напряжения в области пупка, в области левого плечевого сустава и на уровне верхних шейных позвонков, в шейном отделе позвоночника выявлен ряд флексионных и экстензионных дисфункций, отмечался кранио-сакральный асинхронизм, в области черепа были обнаружены элементы нескольких паттернов, но превалировала правая торсия СБС, в поясничном отделе позвоночника отмечалась дуга NSR влево и дисфункция FRS L - L влево, выявлена дисфункция левого купола диафрагмы на вдохе.

Рентгенограммы показали остеохондроз II степени.

При ТКДГ кровоток в позвоночных артериях был достаточным, при ротационной пробе было отмечено выраженное вертеброгенное влияние на правую позвоночную артерию (снижение скорости кровотока на 60% от исходной кривой, по левой позвоночной артерии кровоток без значимых изменений).

На рис. 6 представлена ТКДГ той же больной через 20 мин. после сеанса остеопатической коррекции. При ТКДГ в динамике при ротационной пробе значимых изменений кровотока в правой позвоночной артерии не отмечено, АД - 130/75 мм рт. ст., частота сердечных сокращений — 72 уд/мин, отмечено уменьшение цервикокраниалгии до 2 баллов по ВАШ и исчезновение несистемного головокружения.

Выводы

1. В обеих изученных клинических группах частота и характер остеопатических дисфункций достоверно не различались.

2. В результате комбинированного лечения с применением остеопатической коррекции выявленных дисфункций в основной группе пациентов происходила более быстрая и стойкая нормализация показателей церебрального кровотока, мигательного рефлекса и суточного мониторирования АД по сравнению с теми же данными в контрольной группе пациентов.

3. Пациенты с эссенциальной АГ, получавшие остеопатическое лечение, нуждались в меньших дозах антигипертензивных препаратов.

4. У пациентов из изучаемой клинической группы с МФБС и ЦАГ, проходивших остеопатическое лечение, удалось достичь нормализации показателей АД без применения антигипертензивных препаратов.

Библиографические ссылки

1. Авакян Г. Н., Абдухакимова У. Ф. Электрофизиологическая и клиническая значимость ранних и поздних компонентов мигательного рефлекса и их роль в диагностике // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1988. — № 3. — С. 39-43.

2. Амунц В. В. Структурная организация сенсорных проекций на ретикулярную формацию ствола мозга // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1999. — № 9. — С. 37-41.

3. Андреева Г. Ф., Оганов Р. Г. Изучение качества жизни у больных гипертонической болезнью // Терапевтический архив. — 2002. — № 1.—С. 8-16.

4. Галявич А. С. Артериальная гипертония. — Казань, 1998. — 243 с.

5. Ганиева Г. Г. Влияние миофасциального болевого синдрома шейной локализации на артериальное давление у больных артериальной гипертензией // Вертеброневрология.—2003. — № 1-2.—С. 45-49.

6. Круглов В. Н., Корешева Е. И., Нохрин М. В. Корреляция нейрофизиологических параметров УЗДГ и РЭГ со степенью выраженности синдрома цервикалгии и мягкими формами артериальной гипертензии при шейном остеохондрозе // Мануальная терапия.—2002. — № 2.—С. 28-33.

7. Круглов В. Н. Нарушения вегетативной регуляции и синдром артериальной гипертензии у работников локомотивных бригад с шейным миофасциальным болевым синдромом: автореф. дисс. ... д-ра. мед. наук. — Казань, 2007.—46 с.

8. Никитина Н. Н. Оценка вегетативного баланса и суточного ритма артериального давления у пациентов с артериальной гипертензией и ожирением // Тезисы доклада II Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога» 01-02.03.2006 г. — М., 2006.—С. 146-147.

9. Урбах В. Ю. Статистический анализ в биологических и медицинских исследованиях. — М.: Медицина, 1986.—384 с.

cvn01@mail.ru