CC BY
51
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
УДК 312.2:612.1(470.344)
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ОРГАНИЗАЦИИ МЕРОПРИЯТИЙ, НАПРАВЛЕННЫХ НА СНИЖЕНИЕ СМЕРТНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКИ ОТ БОЛЕЗНЕЙ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Т.Г. Богданова,
Министерство здравоохранения и социального развития Чувашской Республики, г. Чебоксары
Богданова Татьяна Геннадьевна - medicin5@cap.ru
Проанализированы показатели смертности населения Чувашской Республики (ЧР) от болезней системы кровообращения (БСК) до внедрения мероприятий по организации и улучшению качества оказания медицинской помощи больным (2008-2009 гг.) и после их внедрения (2013-2014 гг.). Проведен сравнительный анализ изменения динамики смертности населения ЧР от БСК с показателями по Российской Федерации (РФ) и по Приволжскому федеральному округу (ПФО). Отмечается, что изменение организации медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями и внедрение высокотехнологичной помощи статистически значимо снизили уровень смертности населения ЧР от БСК. Смертность женщин в ЧР от БСК в 2008-2013 гг. снижалась более быстрыми темпами, чем в РФ и ПФО. Ожидаемая вероятность смерти населения от БСК и её уровень в ЧР статистически значимо ниже, чем в РФ и ПФО.
Ключевые слова: смертность, болезни системы кровообращения, мужчины, женщины, гипертоническая болезнь, цереброваскулярные болезни, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда.
Mortality factors of the Chuvash Republic (CR) population are analyzed from blood circulation system diseases (BCD) prior to introducing events aimed at organization and improvement of quality of providing medical aid to patients (in 2008-2009) and after these events implementation (in 2013-2014). Comparative analysis is carried out regarding change of dynamics of the CR population mortality with indices for the Russian Federation (RF) and Volga Federal District (VFD). It is marked that change of organization of medical aid to patients having cardiovascular diseases and implementation of high-tech aid was of statistic relevance in reduction of the level of the CR population mortality from BCD. Mortality of women in the CR from BCD in 2008-2013 reduced at higher rates than in the rF and VFD. The expected probable mortality of population from BCD and its level in the CR was statistically significantly lower than in the Russian Federation and VFD.
Key words: mortality, blood circulation system diseases, men, women, hypertensive disease, cerebrovascular diseases, ischemic cardiac disease, myocardial infarction.
Актуальность
Среди задач, обозначенных в Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года, особенно актуальной определена задача по сокращению уровня смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, прежде всего граждан трудоспособного возраста [1]. Болезни системы кровообращения (БСК) были и остаются основным классом причины смерти населения РФ. В 2013 году от БСК умерло более 1 млн россиян, или 53,5% всех умерших (оба пола): мужчин - 47,1, женщин - 60,1% [2]. В 2014 году в ЧР от БСК умерло 42,5% (мужчин - 37,6%, женщин -47,9%). Снижение количества умерших от БСК является одним из целевых показателей целевых программ демографического развития всех субъектов РФ.
Цель исследования: проанализировать динамику показателей смертности населения Чувашской Республики от болезней системы кровообращения после внедрения мероприятий по улучшению организации и повышения качества оказания медицинской помощи больным с сердечнососудистыми заболеваниями.
Материал и методы
При исследовании уровня и динамики показателей смертности в качестве первичной информации были использованы данные таблицы С51 «Распределение умерших по полу, возрастным группам и причинам смерти» и таблицы 4РН «Среднегодовая численность населения по полу и возрасту»
за 2009 и 2014 годы Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по ЧР. Для сравнительного анализа данные были приведены из демографических ежегодников России [2, 3, 4]. Статистический анализ полученных материалов проводился с использованием Microsoft Excel (2010). Интенсивные и экстенсивные коэффициенты в возрастно-половых группах и в целом по населению рассчитывались по методике расчета относительных величин. Полученные результаты рассматривались как статистически значимые при p<0,001. Достоверность разности между относительными коэффициентами оценивали с помощью t-критерия Стьюдента.
Результаты и их обсуждение
В Чувашии в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье», государственной программы Чувашской Республики «Развитие здравоохранения на 2013-2020 годы» (Постановление Кабинета министров Чувашской Республики от 16 мая 2013 г. № 18) реализованы мероприятия по улучшению организации, повышению доступности и качества оказания медицинской помощи больным с БСК.
Система предоставления медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями организована в республике с учетом динамики показателей смертности и распространенности заболеваний, а также их структуры. В рамках трехуровневой системы оказания медицинской помощи, формирование которой начато в 2008 году, функционируют
Региональный сосудистый центр (на базе БУ «Республиканская клиническая больница» Минздравсоцразвития Чувашии (БУ РКБ) и семь первичных сосудистых отделений общей мощностью 390 круглосуточных коек, из которых 210 коек - неврологического профиля для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Организована экстренная госпитализация больных с острым нарушением мозгового кровообращения и с острым коронарным синдромом в специализированные отделения с учетом минимального времени доставки пациента в стационар (40 минут). В зону ответственности первичных сосудистых отделений входят муниципальные образования республики, которые расположены на расстоянии не более 80 км и в которых среднее время обслуживания вызова службы скорой медицинской помощи к пациентам с острой сосудистой патологией составляет 40-45 мин.
На базе сосудистых отделений организована работа мультидисциплинарных бригад, дополнительных кабинетов врачей-кардиологов при поликлинических отделениях медицинских организаций.
Реабилитация больных с острым инфарктом миокарда проводится в три этапа. Первый этап реабилитации начинается в палатах ранней реабилитации первичных сосудистых отделений и Регионального сосудистого центра. Второй этап реабилитации (стационарный) организован в кардиологическом отделении № 3 на 30 койках на базе БУ «Республиканский кардиологический диспансер» Минздравсоцразвития Чувашии (далее - БУ РКД). Третий этап реабилитации (амбула-торно-поликлинический) проводится в кабинетах кардиолога БУ РКД и других медицинских организаций республики по месту жительства. На данном этапе также предусматривается реабилитация в санаторно-курортных организациях.
Нейрореабилитация больных с острыми нарушениями мозгового кровообращениями начинается в палатах ранней реабилитации первичных сосудистых отделений и Регионального сосудистого центра. Второй этап реабилитации проводится в БУ «Городская клиническая больница № 1» Минздравсоцразвития Чувашии на 16 койках. В данном отделении реабилитацию проходят также пациенты с последствиями черепно-мозговых и спинномозговых травм. Лечение проводится мультидисциплинарной бригадой специалистов с комплексным подходом в нейрореабилитации (в состав бригады входят врач-невролог, врач лечебной физкультуры и методист лечебной физкультуры, врач-физиотерапевт и медицинская сестра физиотерапевтического кабинета, нейропсихолог, логопед, эрготерапевт и медсестра по уходу за постинсультными больными). Применяется индивидуальная мануальная и аппаратная реабилитация на современном высокотехнологичном медицинском оборудовании.
таблица 2.
Уровень смертности населения (оба пола) Чувашской Республики от болезней системы кровообращения в основных возрастных группах (на 100 тыс. населения, p<0,001)
воз- 2009 год (P±m) 2014 год (P±m)
раст, все в том числе все в том числе
лет Бск ГБ цвб ибс ИМ Бск ГБ цвб ибс ИМ
0-14 0 0 0 0 0 0,96* 0 0,48 0 0
15-59 147,81±4,17 1,29±0,39 39,25±2,15 54,10±2,52 11,55± 1,16 156,39±4,42 0,99 30,98±1,97 52,21±2,55 10,24±1,13
60 и старше 3425,39±39,33 52,37±4,94 1325,55±24,73 1390,08±25,31 185,62±9,31 2501,97±32,51 12,13±2,91 990,22±20,61 1073,82±21,45 157,24±8,24
Всего 682,79±7,35 9,78±0,88 252,01±4,47 320,83±5,04 39,38±1,77 566,94±6,74 2,90±0,48 204,44±4,06 233,63±4,33 35,89±1,7
Примечание: * р>0,05.
таблица 1.
Ожидаемая вероятность смерти от болезней системы кровообращения на 100 000 новорожденных [2,3,4]
Года Мужчины Женщины
чувашия Россия пфо чувашия Россия пфо
2008 40931,7 50618,2 50088,7 57153,8 67384,5 67559,1
2009 41611,3 50979,9 50250,4 61248,4 66425,3 66489,3
2010 38369,9 51344,0 49971,8 49446,5 66338,4 66092,5
2011 40106,3 51302,9 50198,2 50084,8 65603,8 64975,3
2012 41632,1 51123,1 49290,7 51925,2 64461,0 62657,0
2013 39183,5 49815,9 48401,4 46752,8 61792,1 60505,8
рис. 1.
Стандартизованные коэффициенты смертности от болезней системы кровообращения (число умерших на 100 000 человек населения) [2,3,4].
Иг"*»
¡и щ г 1 — ЭЗ! 1*1 1 С 1
да ж» Ч" »и ш* ■ X Ж" и № «44 Н" ж? ■ к ВР" «И М МП
РИс. 2.
Средний возраст умерших
от болезней системы кровообращения [2,3,4].
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
БУ РКД и БУ РКБ имеют лицензию на оказание высокотехнологичной медицинской помощи по сердечнососудистой хирургии и нейрохирургии. Эффективному функционированию трехуровневой модели оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями способствуют мероприятия по внедрению современных информационных систем. Со времени начала реализации указанных мероприятий прошло более 5-6 лет, и в настоящее время подведены предварительные итоги.
В таблице 1 представлены данные по динамике ожидаемой вероятности смерти (ОВС) от БСК по половому признаку в ЧР, РФ и ПФО за 2008-2013 годы. В ЧР за 6 лет ОВС у мужчин снизилась на 4,27%, в РФ - на 1,59% и в ПФО - на 3,37%, у женщин, соответственно, на 18,2%, 8,3% и 10,44%. В 2008 году ОВС в Чувашии у мужчин от БСК была ниже, чем в РФ, на 19,14±0,17% (р<0,001), в 2013 году стала достоверно ниже (1=8,92) на 21,35±0,18% (р<0,001), при сравнении с ПФО ОВС разница изменилась с 18,28±0,17% до 19,05±0,18% (р<0,001) соответственно (1=3,11). В 2008 году у женщин ОВС в Чувашии от БСК была ниже, чем в РФ, на 15,18±0,14% (р<0,001), в 2013 году стала достоверно ниже (1=41,59) на 24,34±0,17% (р<0,001), при сравнении с ПФО у женщин цифры ОВС изменились с 15,41±0,14% до 22,74±0,17% (р<0,001) соответственно (1=33,28) (таблица 1).
Стандартизованные коэффициенты смертности от БСК по европейскому возрастному стандарту представлены в рисунке 1. За период с 2008 по 2013 год смертность от БСК снизилась на всех рассматриваемых территориях, при этом у мужчин в ЧР снижение смертности составило 22,31+1,45% (р<0,001), в РФ - 24,02+1,36%, в ПФО -22,66+1,3% (р<0,001). Различие в темпе убыли смертности у мужчин между территориями статистически недостоверно (1<2). За тот же период времени смертность женщин ЧР от БСК снизилась на 33,03+2,16% (р<0,001), в РФ - на 25,22+1,83% (р<0,001), в ПФО - на 26,06+1,84% р<0,001). Различие в большем снижении смертности жен-
щин ЧР от БСК, чем в РФ (на 7,81%) и ПФО (на 6,97%), статистически достоверно (1>2,45).
Из материалов таблицы 1 видно, что ОВС от БСК у женщин за все анализируемые годы больше, чем у мужчин. Так, в 2013 году она была у женщин в ЧР на 19,31% больше, чем у мужчин, в РФ - на 24%, в ПФО - на 25%. Вместе с тем показатели реальной смертности от БСК у женщин заметно ниже, чем у мужчин (рис. 1). В 2013 году от БСК мужчины на рассматриваемых территориях умирали в 1,8-2 раза чаще, чем женщины. Такая ситуация складывается вследствие того, что ОВС в 2013 г., например, от травм и отравлений у мужчин в ЧР была в 2,89 раза больше, чем у женщин, от болезней органов дыхания - в 2,75, от инфекционных болезней - в 2,28 раза, аналогичные различия по данным классам причин смерти между мужчинами и женщинами в РФ и ПФО [2]. Соответственно у мужчин вероятность умереть от БСК меньше, чем у женщин.
На рисунке 2 представлены показатели среднего возраста умерших от БСК, которые на рассматриваемых территориях существенно не отличаются, однако имеется определенная динамика в сторону увеличения возраста умерших за анализируемый период времени. Вместе с тем средний возраст умерших от БСК у женщин существенно выше, чем у мужчин. Так, в 2013 году различие в среднем возрасте смерти в гендерном аспекте составило от 8,96 (РФ) до 9,39 (ЧР) года (рис. 2). Значительное различие в среднем возрасте умерших между мужчинами и женщинами объясняется возрастным распределением умерших. Так, в ЧР в 2014 году из всех умерших женщин от БСК в возрасте 60 лет и старше было 91,96%, а мужчин только 70,83%, то есть почти 30% мужчин умирали в возрасте до 60 лет.
Углубленный анализ показателей смертности в возрастных и гендерных группах населения ЧР за 2009 и 2014 годы проведен по основным блокам причин смерти IX класса МКБ-10 - гипертоническая болезнь (ГБ), цереброваскуляр-ные болезни (ЦВБ), ишемическая болезнь сердца (ИБС) и инфаркт миокарда (ИМ). Свободные данные отражены в таблице 2: мужчин - трое, женщин - четверо.
таблица 3.
Уровень смертности мужчин Чувашской Республики от болезней системы кровообращения в основных возрастных группах (на 100 тыс. населения, p<0,001)
р 2009 год (Р±m) 2014 год (Р±m)
а ^ т ^ все в том числе все в том числе
о т Бск ГБ цвб ибс ИМ Бск ГБ цвб ибс ИМ
0-14 0 0 0 0 0 1,87* 0 0,94 0 0
15-59 236,06±7,55 1,94 54,05±3,62 92,58±4,73 19,14±2,15 242,91±7,87 2,02±0,72 44,28±3,36 84,47±4,64 17,15±2,09
60 и старше 3653,58±69,86 48,53±8,2 1320,0±42,49 1899,58±50,83 278,69±19,63 2872,53±58,91 17,42±4,85 1056,21±36,05 1390,86±41,31 209,0±16,11
Всего 618,29±10,25 7,36±1,12 201,12±5,86 299,88±7,15 47,92±2,86 564,29±9,85 3,81±0,81 177,07±5,53 250,64±6,58 40,68±2,65
Примечание: * р>0,05.
таблица 4.
Уровень смертности женщин Чувашской Республики от болезней системы кровообращения в основных возрастных группах (на 100 тыс. населения, p<0,001)
возраст, лет 2009 год (P±m) 2014 год (P±m)
все Бск в том числе все Бск в том числе
ГБ цвб ибс ИМ ГБ цвб ибс ИМ
0-14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15-59 64,25±3,83 0,69* 25,24±2,41 17,67±2,01 4,36±1,0 73,92±4,24 1,95 18,30±2,11 21,47±2,29 3,66±0,94
60 и старше 3309,3±47,51 54,32±6,19 1328,37±30,41 1554,83±32,86 138,27±9,87 2304,02±38,67 9,30±2,48 954,97±25,07 904,49±24,41 129,59±9,27
Всего 738,87±10,44 11,89±1,83 296,21±6,62 339,02±7,08 31,95±2,18 569,26±9,24 3,32±0,71 228,31±5,86 218,79±5,74 31,71±2,19
Примечание: * р>0,05.
Из материалов таблицы 2 видно, что с 2009 по 2014 год уровень смертности населения ЧР от БСК снизился на 17% (1=11,61). Снижение показателя смертности в большей степени произошло у женщин (на 22,95%, 1=12,16), у мужчин снижение смертности выявлено только на 8,64% (1=3,75). Соответственно, если интенсивность смертности женщин в 2009 году была выше, чем у мужчин, на 26,91% (1=8,28), то в 2014 году коэффициенты уравнялись (таблицы 2 и 3). Снижение смертности произошло в возрастной группе 60 лет и старше, без полового признака - на 26,96% (1=18,09), у мужчин - на 21,38% (1=8,54), у женщин - на 30,38% (1=16,41). В возрастной группе 15-59 лет наметилась тенденция роста смертности от БСК (статистически достоверно) (1<2), в целом - на 5,8%, у мужчин - на 2,9%, у женщин - на 15,05% (таблицы 2, 3 и 4).
Из всех БСК население республики наиболее часто умирает от ИБС, которые в структуре класса занимают 41,21±2,06% (2014 год, оба пола, р<0,001), у мужчин - 41,41±2,09%, у женщин - 38,43±2,04% (р<0,001). С 2009 по 2014 год уровень смертности от ИБС снизился на 27,18±2,48% (оба пола, 1=13,2, таблица 2), у женщин - на 35,47±2,59% (1=13,19, таблица 4), у мужчин - на 16,42±2,14% (1=5,06, таблица 3). Без полового признака статистически значимое снижение смертности от ИБС произошло среди жителей республики в возрасте 60 лет и старше на 22,75±1,12% (1=9,53), в возрастном интервале 15-59 лет колебание смертности - в пределах статистической ошибки (таблица 2). У женщин в возрасте 60 лет и старше смертность за анализируемый период уменьшилась на 41,19±1,25% (1=15,88, таблица 4), у мужчин - на 27,78±1,02% (1=7,76, таблица 3). В гендерном аспекте как у женщин, так и у мужчин изменение уровня смертности от ИБС в возрасте 15-59 лет происходило без достоверной разности (1<2, таблица 3 и 4). Необходимо отметить, что уровень смертности от ИБС у мужчин, как без возрастного признака, так и в анализируемых возрастных группах, достоверно больше, чем у женщин (1>3,6, таблицы 3 и 4).
Из всего блока ИБС лица обоего пола наиболее часто умирают от ИМ. В целом по группе мужчин без учета возрастного признака смертность в 2014 году на 28,9% больше, чем женщин (1=2,6), в возрастной группе 60 лет и старше - на 62% (1=4,27), в 15-59 лет - в 4,68 раза (1=5,88) (таблицы 3 и 4). Статистически значимое снижение смертности от ИМ наблюдается у мужчин в возрасте 60 лет и старше - с 278,69%ооо в 2009 году до 209,0%оо в 2014 (на 25%, 1=2,74, таблица 3). Колебания уровня смертности в других возрастно-половых группах - без достоверной разности (1<2).
Вторыми по значимости в смертности в классе БСК являются ЦВБ, которые в 2014 году в структуре класса занимали 36,26+2,02% (оба пола, р<0,001), у мужчин - 31,38%, у женщин - 40,1% (таблицы 2, 3 и 4). Без возрастного признака уровень смертности женщин от ЦВБ на 28,94% больше, чем мужчин (2014 год, 1=6,35). Вместе с тем смертность мужчин от ЦВБ статистически значимо больше в возрастной группе 15-59 лет в 2,42 раза (1=6,54), в 60 лет и старше - на 10,6% (1=2,3). Без учета полового признака смертность от ЦВБ с 2009 по 2014 год снизилась с 252,01 до 204,44%оо (1=7,87), у женщин - на 23% (1=7,68), у мужчин - на 12% (1=2,98) (таблицы 2, 3 и 4). В возрастной группе 60 лет и старше смертность женщин от ЦВБ за пять лет снизилась на 28,1 (1=9,47), мужчин - на 20% (1=4,73), в возрастном интервале 15-59 лет - соответственно на 27,5% (1=2,16) и 18,08% (1=1,98). Наименьшую долю в
структуре причин смерти в классе БСК занимает ГБ - 0,51% (2014 год, оба пола), у мужчин - 0,67%, у женщин - 0,58%. За пять лет отмечается снижение смертности от ГБ в 3,37 раза (t=6,86, оба пола), у женщин - в 3,58 раза (t=4,36), у мужчин - на 93,2% (t=2,56).
У лиц обоего пола существенное снижение смертности от ГБ в возрастной группе 60 лет и старше, у женщин - в 5,84 (t=4,36), у мужчин - 2,78 раза (t=3,3). В возрастной группе 15-59 лет наблюдается некоторая тенденция к увеличению смертности от ГБ (таблицы 2, 3 и 4). Следует однако отметить, что интенсивные коэффициенты смертности от ГБ самые низкие, поэтому выраженное снижение смертности от ГБ в целом на снижение показателя смертности от БСК сказывается незначительно.
Выводы
1. Реорганизация оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями и внедрение высокотехнологичной помощи больным обусловили снижение уровня смертности населения ЧР от БСК.
2. Существенное снижение показателя смертности у лиц обоего пола произошло в возрастной группе 60 лет и старше, в женской популяции республики снижение смертности от БСК более выражено, чем в мужской. У мужчин достоверное снижение смертности от ИМ отмечается в возрастной группе 60 лет и старше.
3. Как у мужчин, так и у женщин без возрастного признака достоверное снижение смертности отмечается по всем основным нозологическим формам класса БСК -ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные болезни, гипертоническая болезнь.
4. Показатель ожидаемой вероятности смерти населения от БСК и его уровень в ЧР статистически значимо ниже, чем в РФ и ПФО. Смертность женщин в ЧР от БСК в 2008-2013 гг. снижалась более быстрыми темпами, чем в РФ и ПФО.
литература
1. Об утверждении Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года: Указ Президента РФ от 09.10.2007 № 1351. Собрание законодательства Российской Федерации. 2007. № 42. Ст. 5009.
Ob utverzhdenii Koncepcii demograficheskoy politiki Rossiyskoy Federacii na period do 2025 goda : Ukaz Prezidenta RF ot 09.10.2007 № 1351. Sobranie zakonodatel'stva Rossiyskoy Federacii. 2007. № 42. St. 5009.
2. Демографический ежегодник России 2014 [Электронный ресурс]: банк готовых документов / Федеральная служба государственной статистики. URL: http://www.gks.ru/bgd/regl/b14_13/Main.htm (дата обращения: 26.08.2015).
Demograficheskiy ezhegodnik Rossii 2014 [E'lektronnyi resurs] : bank gotovyh documentov / Federal'naya sluzhba gosudarstvennoy statistiki. URL: http://www.gks.ru/bgd/regl/b14_13/Main.htm (data obrash'eniya: 26.08.2015).
3. Демографический ежегодник России 2012 [Электронный ресурс]: банк готовых документов / Федеральная служба государственной статистики. URL: http://www.gks.ru/bgd/regl/B12_16/Main.htm (дата обращения: 26.08.2015).
Demograficheskiy ezhegodnik Rossiyi 2012 [E'lektronnyi resurs]: bank gotovyh documentov / Federal'naya sluzhba gosudarstvennoy statistiki. URL: http://www.gks.ru/bgd/regl/B12_16/Main.htm (data obrash'eniya: 26.08.2015).
4. Демографический ежегодник России. 2010 [Электронный ресурс]: статистический сборник / Росстат. M. 2010. URL: http://www.gks.ru/doc_2010/ demo.pdf (дата обращения: 26.08.2015).
Demograficheskiy ezhegodnik Rossiyi 2010 [E'lektronnyi resurs]: statisticheskiy sbornik I Rosstat. - M., 2010. URL: http://www.gks.ru/doc_2010/ demo.pdf (data obrash'eniya:26.08.2015).
