CC BY
45
УДК (616.24-036.12:612.013.7)
А.Ю.Трофимова, В.П.Колосов
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО НАПРАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ
ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ
Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания Сибирского отделения РАМН,
Благовещенск
РЕЗЮМЕ
Целью нашей работы было изучение влияния образовательной программы на динамику показателей качества жизни (КЖ) и психоэмоционального функционирования больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) стабильного течения. На основании проведенных исследований выявлено, что образовательное вмешательство у больных ХОБЛ приводит к повышению уровня КЖ уже через месяц после обучения в ХОБЛ-школе в большей степени за счет шкал, отвечающих за психосоциальное функционирование, который поддерживается на протяжении 3 месяцев после обучения и начинает снижаться к 6 месяцу исследования. Использование образовательной программы позволяет достоверно снизить уровень тревоги и депрессии у больных ХОБЛ на протяжении 3 месяцев, а так же снизить степень влияния заболевания на состояние здоровья, преимущественно у больных ХОБЛ средней степени тяжести.
Ключевые слова: ХОБЛ, образовательная
программа, ХОБЛ-школа, качество жизни, психоэмоциональное состояние.
SUMMARY
A.Yu.Trofimova, V.P.Kolosov
EFFICIENCY OF EDUCATION IN PATIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE
The aim of our work was to study the influence of education programs on the dynamics of quality of life markers and psychological and emotional state of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) of a stable clinical course. On the basis of the conducted researches it was found out that educational programs lead to the improvement of the patient’s quality of life level already in a month after studying in COPD-school. This is achieved mainly through the scales measuring psychological and social functioning and maintained during first three months after studying. The quality of life level, however, gets lower by the sixth month of the research. The application of education programs allows to decrease the level of anxiety and depression in COPD patients during three months as well as to decrease the influence of the disease on the state of health mainly in patients with stable COPD.
Key words: COPD, education program, COPD-school, the quality of life, psychological and emotional state.
ХОБЛ - серьезное заболевание, характеризующееся увеличением распространенности, заболеваемости и смертности. Лечение ХОБЛ, в основном, симптоматическое и направлено на снижение уровня обструкции путем ингаляционной терапии и легочной реабилитации [8, 5].
Одна из самых сложных проблем при ведении больных с хроническими заболеваниями легких -следование пациентов полученным рекомендациям. Комплайнс, или приверженность, стал предметом продолжающегося обсуждения в течение больше чем четырех десятилетий. Множество дискуссий ведется относительно эволюции взаимоотношений между врачом и пациентом и относительно влияния этого фактора на понимание, прогнозирование и улучшение приверженности пациентов терапии. Понятие «комплайнс» в современной медицинской литературе подразумевает активное, добровольное, всецелое вовлечение пациента в лечебную программу [7].
Нежелание больных следовать предписанным назначениям - предмет изучения большого числа трудоемких и дорогостоящих исследований. Приблизительные расчеты показали, что от 30 до 60% пациентов с хроническими заболеваниями были не в состоянии придерживаться предписанной терапии. Приблизительно, 15% всех госпитализаций происходит вследствие несоблюдения назначенного лечения
[7].
Эффективность обучающих инициатив для больных БА изучена наиболее полно. В отличие от астмы, целесообразность обучения навыкам самоуправления больных ХОБЛ четко не определена. Данные о методах формирования приверженности крайне скудны. Отсутствие единых подходов к оценке результатов эффективности обучения больных ХОБЛ, делают трактовку окончательных результатов весьма затруднительной [1, 4].
В связи с этим, целью нашего исследования явилось изучение эффективности образовательной программы у больных ХОБЛ стабильного течения с помощью комплекса методов тестирования (вопросники MOS SF-36 и SGRQ, оценочный тест COPD Assessment Test, тест самооценки Спилбергера-Ханина и Цунга).
Материалы и методы исследования
Обследовано 126 больных ХОБЛ стабильного течения в возрасте от 37 до 69 лет. Стадию заболевания определяли согласно рекомендациям COLD [9]. Обследование больных проводили на базе пульмонологического отделения клиники ДНЦ ФПД СО РАМН. Все пациенты были информированы и дали согласие на участие в исследовании.
Все участники исследования были разделены на две группы. В основную группу пациентов, полностью прошедших курс образовательной программы в ХОБЛ-школе, вошел 71 больной. В контрольной группе находились 55 пациентов, отказавшихся от обучения. Повторное обследование проводили через
1, 3 и 6 месяцев после прохождения обучения в ХОБЛ-школе.
Оценку параметров КЖ проводили с помощью общего вопросника «MOS SF-36» и специализированного вопросника «SGRQ» (Респираторный вопросник госпиталя Святого Георгия) [4, 6]. Использовали следующие критерии оценки КЖ: физическая активность (ФА), роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности (РФ), боль (Б), общее здоровье (ОЗ), жизнеспособность (ЖЗ), социальная активность (СА), роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (РЭ), психическое здоровье (ПЗ).
Для изучения степени влияния ХОБЛ на состояние здоровья пациентов был использован оценочный тест COPD Assessment Test (CAT). Это стандартизированный и простой оценочный тест, состоящий из восьми пар противоположных относительно друг друга утверждений. Пациенту предлагается отметить точку, которая ближе всего к его ощущениям. Каждой точке придается балл, а сумма набранных баллов соответствует определенной степени влияния заболевания на состояние здоровья больных ХОБЛ [2, 10].
Психоэмоциональное функционирование оценивали с помощью тестов «Шкала самооценки» (Ch.D.Spielberger, 1975, адаптирован Ю.Л.Ханиным, 1976) и «Шкала депрессии Цунга» («W.W.K.Zung, 1965, адаптирован Т.И.Балашовой, 1992). Исследовали уровни реактивной тревожности (РТ) и депрессии [3].
Обучение пациентов проводили на базе клиники ДНЦ ФПД СО РАМН в специально оборудованном кабинете. Образовательная программа для больных ХОБЛ включала в себя: позитивное информирование о данном заболевании, рекомендации для повышения социальной активности и формирование мотивации на соблюдение рекомендации лечащего врача. Программа представляла собой цикл из пяти занятий, с использованием групповой формы обучения (группа от 5 до 7 человек). Занятия проводились специально подготовленным врачом-пульмонологом, длительность одного занятия составляла один час. План занятий включал в себя следующие темы: «Строение дыхательной системы в норме»; «Что такое ХОБЛ?»; «Клиническая картина ХОБЛ»; «Медикаментозное лечение ХОБЛ»; «Организация жизнедеятельности больных ХОБЛ». Вся информация была представлена в виде лекционного материала, подкрепленного показом видеофильмов, слайдов, планшетов, муляжей лекарственных препаратов, раздачей печатного материала на руки. В конце каждого занятия проводили тестирование для определения того, как пациенты усвоили материал.
Результаты исследования и их обсуждение
Исходно уровень КЖ и показатели тестов аффективной сферы в группе пациентов, включенных в образовательный цикл, не имели достоверных статистических отличий от контрольной группы.
В результате наших наблюдений установлено, что через 1 месяц после прохождения обучения в ХОБЛ-школе в основной группе с помощью вопросника «MOS SF-36» выявлены статистически достоверные изменения показателей общего КЖ по сравнению с исходными данными по шкалам РФ, СА, РЭ и ПЗ (табл.1).
Таблица 1
Динамика показателей КЖ основной группы по данным MOS SF-36 (баллы)
Параметры КЖ Исходные данные Через 1 месяц Через 3 месяца Через 6 месяцев
ФА 50,9+1,9 55,3+2,5 58,2+3,2* 54,4+2,7
РФ 46,1+2,8 58,1+3,4** 60,8+3,1** 52,9+2,5*
Б 65,7+2,5 69,3+2,4 70,1+2,4 67,3+3,4
ОЗ 40,9+3,5 44,3+3,4 48,7+2,2 45,1+3,6
ЖС 51,9+2,9 55,3+2,9 65,6+3,7** 59,4+2,9*
СА 52,6+3,9 64,1+3,7** 67,3+3,4** 64,8+3,8**
РЭ 42,7+3,6 56,9+2,6** 61,2+3,8*** 53,9+3,3**
ПЗ 41,5+2,1 55,8+3,1** 60,1+2,7*** 52,8+2,6**
Примечание: здесь и далее * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001 - достоверность различий с исходными данными.
Через 3 месяца исследования наиболее значимая разница отмечена по шкалам РЭ и ПЗ, которые были выше исходных параметров на 30,2 и 31,0%, соответственно. Уровень баллов по шкале СА на данном
этапе исследования был выше аналогичных исходных показателей на 22,0%, а значения шкал ЖС и РФ превосходили стартовые параметры, соответственно, на 21,0 и 24,0%. Менее статистически значимые из-
менения выявлены по шкалам ФА и ОЗ. Вместе с тем, через 6 месяцев после прохождения обучения прослеживалась четкая тенденция к снижению показателей шкал КЖ, отвечающих за психоэмоциональный компонент жизнедеятельности пациентов. Так, показатели шкал РЭ и ПЗ были ниже на 12,0 и
11,0%, соответственно, по сравнению с параметрами, установленными через 3 месяца наблюдения.
Наиболее глубокие изменения на всех этапах исследования были выявлены со стороны показателей шкалы 1трай, отвечающей за психосоциальную деятельность больных ХОБЛ. Уже через 1 месяц после обучения произошло выраженное статистически значимое улучшение (на 24,6% по сравнению с исходными параметрами) показателя шкалы 1трай, а к 3 месяцу наблюдения данный показатель был выше на 43,0% по сравнению с исходными значениями. Однако, через 6 месяцев произошла обратная динамика показателя данной шкалы, который в сравнении с первоначальными значениями ухудшился на 29,0%.
При анализе показателей шкалы Symptoms нами не было выявлено статистически значимых изменений во время первого месяца наблюдения, однако к 3 месяцу данный показатель улучшился и достиг достоверной разницы с исходными параметрами в 30,0%. Значения данной шкалы оставались довольно высокими и на заключительном этапе исследования. Динамика шкалы Advily проявлялась иначе. Менее статистически значимые изменения параметров данной шкалы отмечены в 1 месяц исследования, однако к 3 месяцу показатель шкалы Advily достиг более существенной достоверной разницы с исходными значениями в 24,0%. Данный факт может свидетельствовать о значительно меньшем влиянии течения заболевания на выполняемый объем физической деятельности. Однако к 6 месяцу исследования данный показатель существенно ухудшился и его средние значения статистически достоверно не отличались от исходных параметров. Показатель шкалы Total, указывающий на общее негативное влияние заболевания на состояние здоровья у больных ХОБЛ, достоверно снизился (на 25,0% от исходных пара-
Кроме того, к завершению исследования произошло снижение показателя шкалы РФ на 13,0%.
Нами были выявлены достоверные изменения всех параметров КЖ в группе прошедших обучение пациентов с помощью вопросника SGRQ. Однако обращала на себя внимание неоднородность в динамике модификации показателей некоторых шкал (табл. 2).
метров) только к 3 месяцу, и фактически оставался на этом уровне до конца исследования.
Следует подчеркнуть, что в контрольной группе нами не было выявлено статистически значимых изменений показателей общего и специфического КЖ по сравнению с исходными данными на протяжении 6 месяцев исследования. Так же в контрольной группе нами отмечен более низкий уровень КЖ по сравнению с пациентами, прошедшими курс обучения.
При изучении состояния здоровья пациентов после прохождения обучения с помощью САТ-теста нами установлено, что более значимое влияние образовательная программа оказывает на состояние здоровья у больных ХОБЛ средней степени тяжести. Так, у пациентов с легким течением заболевания показатель САТ только к 3 месяцу исследования статистически достоверно улучшился на 17,6%, однако к завершению наблюдения его параметры вновь возросли до уровня исходных значений (рис. 1). У больных ХОБЛ средней степени тяжести уже через месяц выявлено статистически достоверное улучшение показателя САТ на 8,9% по сравнению с исходными данными, а к 3 месяцу после прохождения обучения уровень баллов САТ снизился на 15,9% по сравнению с исходным состоянием (р<0,01). Через 6 месяцев мы не наблюдали достоверных изменений данного показателя (р>0,05) (рис. 2). У пациентов с тяжелым течением ХОБЛ уровень САТ достоверно изменился лишь к 3 месяцу исследования, а к концу наблюдения показатель САТ вновь вернулся к исходным значениям (рис.3). В контрольной группе на протяжении 6 месяцев исследования нами не было отмечено достоверных изменений уровня баллов САТ.
Таблица 2
Динамика показателей КЖ основной группы по данным SGRQ (баллы)
Параметры КЖ Исходные данные Через 1 месяц Через З месяца Через 6 месяцев
Symptoms 61,2±1,6 58,6±2,2 42,9±2,7*** 49,6±1,9**
Adivity 57,8±1,2 52,2±1,9* 4З,5±2,4** 52,9±2,З
Ітрай 65,8±1,7 49,6±2,1*** З7,8±2,8*** 5З,1±2,1**
Total 47,5±2,1 41,4±2,4* З5,7±2,2** З8,8±2,4*
З9
7,6 7,47,27-_ 6,8-^ 6,66,4-ш 6,265,85,65,4-
Рис. 1. Результаты САТ у пациентов с легким течением ХОБЛ.
Примечание: здесь и далее в рисунках р - уровень значимости различия с исходными показателями.
19.5 19
18.5 18
z 17,5 § 17
<
Ш 16,5 16
15.5 15
14.5
Рис. 2. Результаты САТ у пациентов с ХОБЛ средней степени тяжести.
З0
29.5
_ 29
.о
§ 28,5 <
LO
28
27.5 27
Рис. З. Результаты САТ у пациентов с
В представленном исследовании были получе- Нами были зафиксированы достоверные изменены данные, свидетельствующие о достаточно зна- ния уровня РТ и депрессии на протяжении всего
чимом влиянии образовательной программы на периода наблюдения (табл. 3).
психологический профиль больных ХОБЛ.
р>0,05 4
р<0,05 Л
р<0,05 Л
исходные
данные
через 1 месяц
через 3 месяца
через 6 месяцев
ХОБЛ тяжелого течения.
исходные
данные
р<0,05
через 1 месяц
р<0,05 X-----71
через 3 месяца
через 6 месяцев
р>0,05
р>0,05
р<0,05
исходные
данные
через 1 месяц
через 3 месяца
через 6 месяцев
Таблица 3
Динамика уровня реактивной тревожности и депрессии основной группы
Шкалы Исходные данные Через і месяц Через З месяца Через 6 месяцев
Реактивная тревожность 42,9±З,7 З0,4±З,8** 26,З±З,4*** 36,8±3,6*
Депрессия 59,2±З,7 51,6±3,4* 47,4±3,6** 55, і±3,3
Через 1 месяц после прохождения обучения в основной группе было установлено снижение уровня РТ и депрессии по сравнению с исходными данными (на 23,0 и 12,8%, соответственно). К 3 месяцу исследования данные параметры продолжали улучшаться. Так, уровень РТ в сравнении с исходными значениями уменьшился на 44,0%, а шкала депрессии снизилась на 20,0%. Однако к концу наблюдения уровень РТ вновь увеличился, хотя и не достиг значений исходных показателей, а степень депрессии возросла до исходных значений. Следует отметить, что в контрольной группе мы не выявили значимого улучшения показателей РТ и депрессии на протяжении всего периода наблюдения.
К 6 месяцу исследования, нами было выявлено, что после прохождения курса обучения в ХОБЛ-школе бросили курить 17 (18%) пациентов, среди которых было 11 мужчин и 6 женщин. Самостоятельные неудачные попытки отказа от курения имелись у 44 (44,8%) больных.
Таким образом, на фоне образовательного вмешательства отмечается улучшение уровня КЖ уже через месяц после обучения в ХОБЛ-школе в большей степени за счет значений шкал, отвечающих за психосоциальное функционирование. Уровень КЖ поддерживается на протяжении 3 месяцев после обучения и начинает снижаться к 6 месяцу исследования. Проведенное исследование с помощью САТ-теста позволило выявить закономерно более выраженное влияние заболевания на состояние здоровья у пациентов с тяжелым течением ХОБЛ. Образовательная программа позволяет существенно, статистически достоверно снизить степень влияния заболевания на состояние здоровья, преимущественно у больных ХОБЛ средней степени тяжести. Использование образовательной программы приводит к снижению выраженности психоэмоционального напряжения у больных ХОБЛ. Положительная динамика снижения уровня тревоги и депрессии наблюдается в течение 3 месяцев после завершения обучения. Но нельзя не отметить, что к 6 месяцу наблюдения отмечается четкая тенденция к ухудшению психоэмоционального состояния пациентов. С учетом полученных данных, можно говорить о положительном влиянии образовательного процесса и на статус табакокурения пациентов, так как после прохождения курса обучения каждый пятый участник исследования бросил курить, а около половины больных готовы отказаться от курения. Учитывая невозможность самостоятельного отказа от курения табака в связи с высокой степенью никотиновой и психологической зави-
симости, но имея высокую мотивацию к отказу от курения после обучения в ХОБЛ-школе, пациенты готовы на участие в антисмокинговых программах.
Мы считаем, что на основании проведенных исследований можно сделать вывод о необходимости включения в комплексную программу реабилитации больных ХОБЛ образовательного направления, как одного из эффективных способов, направленных на повышение уровня комплайнса.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белевский А.С. Хроническая обструктивная болезнь легких // Справочник поликлинического врача. 2008. №1. С.16-18.
2. Белевский А.С. САТ-тест - диалог на одном языке с пациентом // 19-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сборник резюме. М., 2009. С.225.
3. Ермаков И.Е. Показатели психоэмоционального состояния и качества жизни больных с ХОБЛ // Общественное здоровье и здравоохранение. 2010. №1. С.90-93.
4. Мещерякова Н.Н. Качество жизни - важнейший интегральный показатель состояния здоровья // Пульмонология и аллергология. 2005. №2. С.37-39.
5. Рассулова М.А. Немедикаментозные методы восстановительного лечения пациентов с хронической обструктивной болезнью легких // Пульмонология. 2008. №3. С.54-58.
6. Романов А. Показатели качества жизни при хронической обструктивной болезни легких (реабилитационный этап лечения) // Врач. 2007. Специальный выпуск. С.46-48.
7. Семенюк С.А. Эффективность обучения больных ХОБЛ. // Пульмонология. 2007. №6. С.43-49.
8. Чучалин А.Г. Хроническая обструктивная болезнь легких и сопутствующие заболевания // Терапевтический архив. 2008. №8. С.45-50.
9. Global initiative for сЫ^тс obstmdive lung disease. Global strategy for the diagnosis. Management and prevention of сИгашс obstru^^e pulmonary disease. NHLBI/WHO workshop report. Bethesda, National Heart, Lung and Blood Institute; ^dated 2007.
10. Jones P.W. Deve^ment and first validation of the COPD Assessment Test. Eur. Respir. J. 2009. Vol.34. P.648-654.
Поступила 01.09.2010
Александра Юрьевна Трофимова, аспирант, 675000, г. Благовещенск, ул. Калинина, 22;
Alexandra Yu. Trofimova, 22 Kalinin Str., Blagoveschensk, 675000;
E-mail: [email protected]
