CC BY
72
ОНКОГЕМАТОЛОГИЯ 1 -2 ’2 0 0 8
ЭФФЕКТИВНОСТЬ МОБИЛИЗАЦИИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК КРОВИ С ПОМОЩЬЮ ПРЕПАРАТА ЛЕЙКОСТИМ У БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ
Л.С. Зубаровская1, Е.В. Семенова1, Е.В. Бабенко1, А.А. Головачева1, Б.В. Афанасьев1, В.Б. Ларионова2, К.Н. Мелкова2, О.А. Рукавицын3, С.В. Шаманский3, В.Г. Савченко4, Л.П. Менделеева4, Н.Г. Тюрина5, И.А. Лисуков6, Т.С. Константинова7, В.В. Птушкин8,
Р.А. Иванов9, А.В. Солодахин9
1Институт детской гематологии и трансплантологии им. Р.М.Горбачевой СПбГМУ; 2Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва; 3ФНКЦ «Детской гематологии, онкологии и иммунологии» Росздрава, Москва; Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко Минобороны России, Москва; 5Гематологический научный центр РАМН, Москва;6Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена, Москва; 7НИИклинической иммунологии СО РАМН, Новосибирск;
8Областной гематологический центр Свердловской областной клинической больницы, Екатеринбург;
9ЗАО «Биокад», Московская область
Создание препаратов рекомбинантных белков, в норме являющихся эндогенными факторами-регуляторами кроветворения, качественно повысило возможности терапии больных злокачественными заболеваниями и депрессиями кроветворения. Из них наиболее широко в клиническую практику внедрены естественные стимуляторы эритропоэза (эритропоэтин) и грануломоноцито-поэза (колониестимулирующие факторы — КСФ: гранулоцитарный — Г-КСФ и гранулоцитарно-ма-крофагальный).
Применение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ) связано с его влиянием на клетки-предшественники грануло-моноцитопоэза: стимуляцией их конечной диф-ференцировки в зрелые формы и выхода в кровь. Наряду с этим введение Г-КСФ как здоровым лицам, так и пациентам повышает уровень гемопоэ-тических стволовых клеток (ГСК) в крови. Основным маркером этого клеточного пула является антиген CD34. Механизм мобилизации CD34+-клеток с помощью Г-КСФ реализуется на фоне повышенной секреции нейтрофилами протеаз, включая эластазу, катепсин-G, а также металло-протеиназы-9 (ММР-9). При мобилизации отмечается снижение экспрессии рецепторов c-Kit, VLA-4 и CXCR4 на CD34+-клетках, что в сочетании с изменением экспрессии молекул адгезии, в первую очередь VCAM-1 (vascular cell adhesion molecule-1), VLA-1 (very late antigen), а также SDF-1 (stromal derived factor) на клетках стромы костного мозга, приводит к выходу CD34+-кле-ток в кровь [1—3].
Особенности действия Г-КСФ определяют показания к его назначению: укорочение периода цитопении после проведения химиотерапии, трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК); синхронизация клеточного цикла при
назначении цитостатиков; мобилизация ГСК в кровь перед выполнением аппаратного цитафере-за для заготовки трансплантата от аллогенного донора/аутодонора [4].
В качестве лекарственного препарата Г-КСФ выпускается в виде двух форм — гликози-лированной (ленограстим) и негликозилирован-ной (филграстим). Отечественный рекомбинантный препарат Г-КСФ лейкостим (МНН: филграстим; производитель — ЗАО «БИОКАД», Россия) является полным аналогом нейпогена (производитель — F. Hoffman-La Roche, Швейцария), что подтверждено данными доклинических испытаний, показавших идентичность физико-химических свойств, специфической активности, фармакокинетики и токсикологических характеристик. Клиническая эффективность и безопасность лейкостима были подтверждены в ходе открытого нерандомизированного клинического исследования [5].
Целью настоящего исследования явилась оценка мобилизующей активности отечественного рекомбинантного Г-КСФ лейкостима при выделении периферических стволовых клеток крови (ПСКК), изучение качественных характеристик трансплантата, побочных реакций, связанных с введением препарата, особенностей восстановления кроветворения при проведении аутологичной трансплантации ГСК (ауто-ТГСК), выделенных с помощью лейкостима у пациентов со злокачественными заболеваниями.
Материалы и методы
В исследовании принимали участие следующие лечебные учреждения: отделение химиотерапии гемобластозов и отделение трансплантации костного мозга, интенсивной терапии и реанимации РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Гематологический центр Главного военного госпиталя
им.Н.Н. Бурденко, клиника ТКМ СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, отделение химиотерапии гемо-бластозов и ТКМ ГНЦ РАМН, отделение высоко-дозной химиотерапии и трансплантации кроветворных стволовых клеток МНИОИ им.П.А. Герцена (руководитель — д.м.н. Н.Г. Тюрина), НИИ клинической иммунологии СО РАМН, Областной гематологический центр Свердловской областной клинической больницы.
Под наблюдением находилось 42 человека с различными онкологическими заболеваниями. У 15 из них мобилизация ПСКК проводилась на стимулированном кроветворении (лейкостим вводился менее чем через 1 нед после применения химиотерапевтических препаратов). В итоговый анализ включено 27 человек в возрасте от 20 до 60 лет (медиана — 27 лет), у которых мобилизация проводилась на стабильном кроветворении (лейкостим вводился не ранее чем через 1 мес после окончания курса химиотерапии). По диагнозам пациенты распределились следующим образом: лимфома Ходжкина (ЛХ) — 9, неходжкинские лимфомы (НХЛ) — 9, множественная миелома (ММ) — 5, острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) — 2, нейроэктодермальная опухоль — 1, саркома Юинга — 1. До назначения лейкостима пациенты суммарно получили от 2 до 20 курсов химиотерапии (медиана — 7,57) (рис.1).
В соответствии с критериями включения в исследование в течение 6 мес до назначения препарата пациентам проводилось не более 3 курсов химиотерапии.
Мобилизацию ПСКК осуществляли путем назначения лейкостима в дозе 10 мкг/кг/день, в режиме 1 или 2 подкожные инъекции в течение 5—7 дней последовательно. Стимулирующий эффект препарата оценивали путем ежедневного контроля уровня лейкоцитов в периферической крови. Цита-ферез проводили при увеличении числа лейкоцитов более 10,0 х 109/л, начиная с 4-го дня введения лейкостима, общее количество сепараций колебалось от 1 до 4, что зависело от качественных характеристик полученного продукта.
После каждого цитафере-за подсчитывали количество ядросодержащих клеток, моно-нуклеаров и CD34+-клеток в образце, предназначенном для криоконсервации. При недостаточном для ауто-ТГСК
количестве CD34+-клеток в продуктах цитафе-реза дополнительно выполняли аутоэксфузию костного мозга.
Динамическое наблюдение за пациентами осуществляли по следующим параметрам: артериальное давление, температура тела, изменение показателей анализа периферической крови и биохимических показателей, нежелательные явления, связанные с применением препарата. У 4 пациентов выполнена оценка количества в трансплантате колониеобразующих единиц клеток-предшествен-ников грануломоноцитопоэза (КОЕ-ГМ) (методом культивирования в полужидких средах, содержащих ростовые факторы), у 5 пациентов жизнеспособность CD34+-клеток подтверждена с помощью определения активности альдегиддегидрогеназы (ALDH+- клетки).
Результаты исследования
По результатам исследования установлено, что препарат лейкостим обладает мобилизующей активностью и эффективен при назначении пациентам с онкологическими и гематологическими заболеваниями с целью получения ПСКК для последующей аутологичной трансплантации. Увеличение количества нейтрофилов при введении лейко-стима достигало значения, необходимого для выполнения цитафереза, в среднем к 4-му дню и сохранялось на этом уровне до 7-го дня исследования (рис. 2).
Из 42 пациентов, исходно включенных в исследование, у 29 (71%) минимально необходимое для аутотрансплантации количество CD34+-кле-ток (2,0 х 106/кг массы пациента) было отобрано
0 5 10 15 20
Количество курсов химиотерапии до мобилизации
Рис.1. Количество курсов химиотерапии до назначения лейкостима с целью мобилизации ПСКК
ОНКОГЕМАТОЛОГИЯ 1 -2 ’2 0 0 8
ОНКОГЕМАТОЛОГИЯ 1 -2 ’2 0 0 8
о
X
с
ес
Е-
О
О
кг
5
Ч
О
и
о
с
ЕЕ
Е-
2
ч
о
а
3
Дни
Уровень лейкоцитов
Уровень нейтрофилов
Рис. 2 Динамика увеличения общего количества лейкоцитов и нейтрофилов в анализе крови при стимуляции аутореципиентов с помощью лейкостима
за 1—5 сеансов цитафереза. Дополнительная ау-тоэксфузия костного мозга была проведена 13 пациентам (у 1 пациента мобилизация не была оценена должным образом ввиду неисправности сепаратора). Группа из 15 пациентов, получавших лейкостим для мобилизации на стимулированном кроветворении, характеризовалась высокой эффективностью мобилизации: у 87% больных необходимое количество CD34+-клеток было отобрано за 1—5 сеансов цитафереза. Однако ввиду значительной гетерогенности данной группы больных, связанной с различиями в протоколах химиотерапии, в дальнейший анализ были включены 27 пациентов, получавших лей-костим для мобилизации на стабильном кроветворении.
Возраст больных и характер заболевания не оказывали влияния на эффективность мобилизации CD34+-клеток, за исключением более низ-
кой мобилизующей активности у пациентов с ЛХ, по сравнению с НХЛ, которая, однако, не была статистически достоверна (табл.1).
Количество цитаферезов, выполненных для получения трансплантата адекватного качества, не зависело от числа курсов предшествующей химиотерапии (не более 4 во всех группах). Однако этот показатель влиял на качественные характеристики конечного продукта. Так, при числе курсов ХТ менее 3 количество ядросодержащих клеток в трансплантате в среднем равнялось 51,62 х 109 (23,0 —71,7 х 109), при 3—10 и более 10 — 69,84 х 109 (34,4 — 184,49 х 109) и 39,6 х 109 (31,2 — 74,7 х 109) соответственно. При оценке количества CD34+-клеток максимальная мобилизующая активность лейкостима наблюдалась у пациентов, получивших до 3 курсов химиотерапии. У этих пациентов содержание CD34+-клеток в трансплантате составило 7,66 х 106 / кг массы пациента (1,58 — 30,8 х 106/кг). При количестве курсов химиотерапии от 4 до 10 и более 10 этот показатель был равен 3,63 х 106/кг массы пациента (0,61 — 10,5 х 106 /кг) и 2,2 х 106/кг массы пациента (0,76 — 4,07 х 106/кг) соответственно (табл. 2).
Образцы, подвергшиеся культивированию, содержали КОЕ-ГМ в количестве 15,9 х 104/кг массы пациента, ALDH+-клетки — в количестве 3,16 х 104/кг массы пациента.
Побочные эффекты, связанные с назначением лейкостима, наблюдали у 14 (52%) пациентов. Они представлены следующими реакциями: боль в костях, повышение температуры тела, развитие гриппоподобного синдрома.
Ни у одного пациента интенсивность побочных реакций не превышала 2-й степени токсичности и не потребовала прерывания курса введения препарата.
Полученные клетки были подвергнуты криоконсервации и использованы в последующем при проведении ауто-ТГСК у 21 пациента со следующими диагнозами: ЛХ — 8 больных,
НХЛ — 6, ММ — 4, ОЛЛ — 2, саркома Юинга — 1 больной. Основными режимами конди-
Таблица 1. Количество ядросодержащих и CD34 + -клеток
в трансплантате в зависимости от возраста пациента и диагноза
Ядросодержащие клетки CD34+-клетки Параметры сравнения в трансплантате в трансплантате
(х 109/л) (х Ю/кг массы пациента)
Всего (п=27) 63,4 (11,7—184,49) 4,9 (05,-30,8)
Возраст:
до 40 лет (п=19) 63,2 (11,7-184,49) 3,44 (0,5-23,7)
40 лет и старше (п=8) 63,8 (23,0-98,2 ) 5,4 (0,95-11,97)
Диагноз:
лимфома Ходжкина (п=9) 60,86 (20,9-123,6) 1,69 (0,5-2,35)
Неходжкинские лимфомы (п=9) 71,39 (11,7-184,49) 6,27 (0,82-23,7)
Множественная миелома (п=5) 58,66 (23,0-85,7) 5,71 (3,2-7,36)
ОЛЛ (п=2) 67,7 (34,4-10) 1,28 (0,61-1,95)
Нейроэктодермальная опухоль (п=1) 47,5 2,37
Саркома Юинга (п=1) 45,1 3,23
и костим
Вместе надежнее!
филграстим
ПЕРВЫЙ РОССИЙСКИЙ Г-КСФ
Подтвержденная высокая гемопоэтическая эффективность
Низкий уровень костно-мышечных болей Разработка российских ученых Производство по стандартам GMP лейко0#?
Удобство дозирования: J '0^ ^ ;!
150 мкг, 300 мкг, 480 мкг | _
Горячая линия: 8-800-200-08-16
Регистрационный № ЛС-002011 от 15.09.2006 WWW. leUCOStHV, fU
ОНКОГЕМАТОЛОГИЯ 1 -2 ’2 0 0 8
Таблица 2. Эффективность мобилизации ПСКК лейкостимом
в зависимости от количества курсов предшествующей химиотерапии
„ Количество курсов химиотерапии
Параметры сравнения < 3 (Я=7) 3-10 (И=9) > 10 (и=5)
Длительность стимуляции, дни 4,5—6,5 3,0—6,5 2,5—7,0
Количество цитаферезов 2—3 1—4 2—4
Количество ядросодержащих клеток в трансплантате (х 109/л) 51,62 (23,0—71,7) 69,84 (34,4—184,49) 39,6 (31,2—74,7)
Количество CD34+/кг массы пациента вмомент цитафереза (х 106/л) 7,66 (1,58—30,8) 3,63 (0,61 — 10,5) 2,2 (0,76—4,07)
Количество CD34+/кг массы пациента вмомент трансплантации (х 106/л) 8,5 (1,58—30,8) 3,92 (0,61 — 10,5) 2,2 (0,76—4,07)
ционирования при ЛХ, НХЛ и ММ были ВЕАМ и высокие дозы мелфалана. Среднее количество введенных CD34+-клеток составило 2,98 х 106/кг массы пациента (0,76—11,97). Приживление трансплантата на основании определения уровня нейтрофилов более 0,5 х 109/л в крови достигнуто у пациентов в среднем к 12-му дню (в пределах 8—
17 дней), по уровню тромбоцитов более 20,0 х 109/л крови — к 15-му дню (в пределах 10—30 дней) после ауто-ТГСК (табл.3).
У одного пациента с ОЛЛ наблюдали отторжение трансплантата, связанное с основным заболеванием.
Осложнения после ауто-ТГСК были следующие: инфекционные состояния (13 пациентов), представленные фебрильной нейтропенией (9), у 1 из них в последующем имело место развитие пневмонии), сепсис (1), поверхностный кандидоз (1), герпетическая инфекция (1); и геморрагические проявления (15; табл. 4).
Таблица 3. Сроки восстановления нейтрофилов и тромбоцитов после ауто-ТГСК
Заключение
Общепринятыми критериями эффективности выхода ГСК в кровь является оценка содержания CD34+-клеток в трансплантате. На эффективность мобилизации CD34+-клеток влияют факторы, связанные с характеристикой доноров (аутодоноров), а именно: возраст, режим мобилизации, количество и характер предшествующих курсов химиотерапии, в том числе наличие/отсутствие облучения, диагноз и степень выраженности фиброзных изменений в костном мозге [6,7]. В зависимости от способности к мобилизации CD34+-клеток доноры-аутодоноры подразделяются на легкомобилизующие, трудномоби-лизующие и плохомобилизующие, при количестве в трансплантате CD34+-клеток соответственно > 5,0 х 106/кг, 1— 5 х 106/кг и <1,0 х 106/кг массы реципиента [8].
Задержка восстановления гемопоэза наблюдается у 5—35% аутореципиентов. На приживление ГСК также влияют факторы, связанные с качеством трансплантируемых клеток, источником ГСК (костный мозг, ПСКК). Другими маркерами качества трансплантата, наряду с CD34+-клетками, являются число ядросодержащих клеток и количество колониеобразующих единиц различных линий кроветворения (гранулоцитар-ных, эритроцитарных, грануло-эритромономакрофагальных), рассчитанных на 1 кг массы реципиента, а также уровень экспрессии в CD34+-клетках фермента альдегиддегидрогеназы [9,10].
В нашем исследовании, включавшем пациентов, различавшихся по возрасту и диагнозам, не выявлено снижения эффективности в мобилизации ПСКК препаратом лейкостим по основным параметрам оцен-
Параметры сравнения
Результаты
Количество CD34+(х 106/кг массы пациента) 2,98 (0,76—11,97)
Восстановление нейтрофилов > 0,5 х 109/кг (день) 12,61 (8—17)
Восстановление тромбоцитов >20 х 109/кг (день) 15,5 (10—30)
■
Таблица 4. Осложнения после ауто-ТГСК
Осложнения после ауто-ТГСК (п=21)
п (%)
Инфекционные: 13 (61,9)
фебрильная нейтропения 6 (28,4)
фебрильная нейтропения + мукозит 1 (4,8)
фебрильная нейтропения + пневмония 1 (4,8)
мукозит 1—11 ст. 1 (4,8)
кандидоз слизистой рта 1 (4,8)
герпетическая инфекция 2 (9,5)
сепсис + мукозит III ст. 1 (4,8)
Геморрагические:
кожно-геморрагический синдром кожно-геморрагический синдром + кровохарканье маточное кровотечение желудочно-кишечное кровотечение
■
7 (33,3) 4 (19)
1 (4,8) 1 (4,8) 1 (4,8)
ки, предъявляемым к данному виду ростовых факторов, а именно: длительности стимуляции для достижения эффекта, необходимому количеству аферезов, уровню CD34+-, ALDH+-клеток и КОЕ-ГМ на 1 кг массы реципиента в трансплантате, развитию побочных осложнений. Адекватное качество трансплантата, полученного с помощью Лейкостима, подтверждено при использовании ПСКК для проведения аутологичной трансплантации, при этом сроки восстановления
кроветворения у реципиентов не отличались от сроков, наблюдаемых при использовании других препаратов Г-КСФ. Таким образом, эффективность и безопасность отечественного рекомбинантного человеческого Г-КСФ Лейкостима для проведения мобилизации ПСКК с целью их последующей аутотрансплантации подтверждены результатами многоцентрового исследования и сопоставимы с эффективностью и безопасностью зарубежных аналогов.
Литература
1. Burger J., Burkle A.
The CXCR4 chemokine receptor in acute and chronic leukemia: a marrow homing receptor and potential therapeutic target. Br.J.Haematology 2007;137:288-96.
2. Gazit Y. Homing and mobilization of hematopoietic stem cella and hematopoietic cancer cells are mirror image process, utilizing similar signaling pathways and occurring concurrently: circulating cancer cells constitute an ideal target for concurrent treatment with chemotherapy and antilineage-specific antibodies. Leukemia 2004;18:1-10.
3. Lapidot T., Dar A., Kollet O. How do stem cells find their way home? Blood 2005;106:1901-10.
4. Птушкин В.В., Селщовкин ГД. Методические аспекты получения гемопоэтического трансплантационного материала из
костного мозга и пениферической крови. Трансплантология и искусственные органы 1995;4:34—40.
5. Воробьев А.И., Моисеева Т.Н., Габеева Н.Г. и др. Результаты клинического исследования российского рекомбинантного гранулоцитарного колониестимулирующего фактора Лейкостим Эффект фармакотер
в онкол, гематол и радиол 2006;2:2—7.
6. Fruehauf S., Seeger T., Topaly J. Innovative strategies for PBSC mobilization. Cytotherapy 2005;7:438—46.
7. Ings S., Balsa C., Leverett D. et al. Peripheral blood stem cell yield in 400 normal donors mobilized with granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF): impact of age, sex, donor weight and type of G-CSF used. Br.J.Haematology 2006;134:517—25.
8. Tigue C., McKoy J., Events A. et al.
Granulocyte-colony stimulating factor administration to healthy individuals and persons with chronic neutropenia or cancer: an overview of safety consideration from the Research on Adverse Drug Events and Reports project. Bone marrow transplantation 2007;40:185—92.
9. Fallon P., Gentry T., Balber A. et al. Mobilization of peripheral blood SSClc ALDHbr cells have the phenotypic and functional properties of primitive haematopoietic cells and their number correlates with engraftment following autologous transplantation. Br.J.Haematology 2003;123:99—108.
10. Klaus J., Herrmann D., Breitkreutz I. et al. Effect of CD34+ cell dose on hematopoietic reconstitution and outcome in 508 patients with multiple myeloma undergoing autologous peripheral blood stem cell transplantation. European J. Haematology 2006;78:21—8.
СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ПЕГИЛИРОВАННОГО ЛИПОСОМАЛЬНОГО ДОКСОРУБИЦИНА (КЕЛИКС) В ГЕМАТОЛОГИИ
О.А. Рукавицын, В.П. Поп
Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко, Москва
Из существовавших противоопухолевых средств при лечении солидных злокачественных новообразований и гемобластозов наиболее широкое распространение получили противоопухолевые антибиотики. В связи с широким спектром действия и хорошей эффективностью чаще применяется антрациклиновый антибиотик доксору-бицин, выделенный из гриба Streptomyces peucetius var. caesius. Доксорубицин ковалентно связывает ДНК опухолевой клетки, ингибирует топоизоме-разу II, образует свободные радикалы, а также непосредственно воздействует на мембрану клеток. При этом опухолевые клетки наиболее чувствительны к препарату в S- и Gi-фазе митотического цикла. Известно, что к основным показаниям
к применению доксорубицина относятся рак молочной железы, рак легкого, остеогенные саркомы, саркомы мягких тканей, а также неходжкин-ские лимфомы (НХЛ), лимфома Ходжкина, множественная миелома. Между тем одним из серьезных осложнений, ограничивающих возможности применения доксорубицина, является кардиотоксичность. Еще в 70-х годах прошлого века было установлено, что в основе повреждающего действия доксорубицина на мышцу сердца лежит прямое повреждение миоцитов [1]. Кроме того, возможны повреждение митохондрий, нарушение внутриклеточной концентрации кальция, связывание с мембранными липидами, гибель эндотелиальных клеток, апоптоз кардиомиоцитов [2, 3].
ОНКОГЕМАТОЛОГИЯ 1 -2 ’2 0 0 8
