CC BY
9tw£ урология/urology
Адрес для переписки:
Руденко Вадим Игоревич, rudenko-vadim@rambler.ru Ключевые слова:
мочекаменная болезнь, дистанционная ударно-волновая литотрипсия, литокинетическая терапия, фитопрепарат, терпены, Роватинекс
Для цитирования:
Руденко В.И., Демидко Ю.Л. Эффективность литокинетической терапии с применением растительных терпенов // Фармакология & Фармакотерапия. 2021. № 2. С. 54-58.
БО! 10.46393/2713-2129_2021_2_54_58
Аннотация
С развитием технологий оперативного лечения мочекаменной болезни литокинетическая терапия применяется для облегчения отхождения фрагментов камня после литотрипсии. Особое место в литокинетической терапии занимают растительные препараты. В статье обобщены данные клинических исследований, подтверждающие положительное влияние фитопрепарата Роватинекс на скорость и повышение частоты отхождения конкрементов и их фрагментов из верхних мочевых путей.
the effectiveness of lithokinetic therapy using plant terpenes
V.I. Rudenko, Yu.L. Demidko Sechenov First Moscow State Medical University
For correspondence:
Rudenko V.I., rudenko-vadim@rambler.ru
Key words:
urolithiasis, extracorporeal shock wave lithotripsy, lithokinetic therapy, phytopreparation, terpenes, Rovatinex
For citation:
Rudenko V.I., Demidko Yu.L. The effectiveness of lithokinetic therapy using plant terpenes // Pharmacology & Pharmacotherapy. 2021. № 2. P. 54-58. DOI 10.46393/2713-2129_2021_2_54_58
Annotation
With the development of technologies for the surgical treatment of urolithiasis, lithokinetic therapy is used to facilitate the discharge of stone fragments after lithotripsy. Herbal preparations occupy a special place in lithokinetic therapy. The article summarizes the data of clinical studies confirming the positive effect of the phytopreparation Rovatinex on the rate and increase in the frequency of discharge of calculi and their fragments from the upper urinary tract.
уpoлoгия/urology уи
Фитопрепараты применяются с целью профилактики рецидивов камнеобразования, облегчения самостоятельного отхождения конкрементов, в том числе их фрагментов, после дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ). Препараты на растительной основе применяются для профилактики обострений хронических инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы [1].
С развитием технологий оперативного лечения мочекаменной болезни литокинетическая терапия применяется для облегчения отхождения фрагментов камня после литотрипсии. С этой целью применяют средства, обладающие спазмолитической активностью в отношении гладкой мускулатуры мочеточника и облегчающие самостоятельное отхождение конкремента.
В качестве литокинетической терапии чаще всего назначаются миотропные спазмолитики. Отчетливый литокинетический эффект, особенно при локализации конкрементов в нижней трети мочеточника, выявлен у селективных альфа-1-адреноблокаторов [2].
Особое место в литокинетической терапии занимают терпены, получаемые из растительного сырья. Эти препараты обладают спазмолитическим эффектом относительно верхних мочевых путей, а также усиливают почечный кровоток, что приводит к увеличению диуреза [3].
В клинической практике широкое применение при лечении мочекаменной болезни получил фитопрепарат Роватинекс, содержащий шесть типов терпенов (анетол, борнеол, камфен, пинен, фенхон, цинеол). Помимо литокинетического и антилитогенного эффектов Роватинекс обладает спазмолитическим (борнеол, кам-фен, пинен, фенхон), диуретическим (анетол) и противовоспалительным действием (анетол, борнеол, камфен, пинен, фенхон, цинеол), а также усиливает почечный кровоток (анетол, борнеол, камфен) [4-8].
Рандомизированное двойное слепое исследование было проведено на 40 пациентах с мочекаменной болезнью для оценки эффективности Роватинекса. Пациенты были рандомизированы в группы, которые принимали Роватинекс и плацебо. У пациентов, принимавших Роватинекс, камни размерами 3 мм отходили чаще по сравнению с контрольной группой (61 против 28% соответственно). Отхождение камня и уменьшение ди-латации чашечно-лоханочной системы по данным экскреторной урографии были отмечены у пациентов, принимавших Роватинекс, по сравнению с группой плацебо (78% против 52% соответственно), хотя это не было статистически значимым. Во время применения Роватинек-са не было отмечено значимых побочных эффектов [9].
В проспективное рандомизированное двойное слепое исследование было включено 87 пациентов с мочекаменной болезнью. Роватинекс принимали 43 пациента, 44 пациента - плацебо. Скорость удаления камней у пациентов, которые принимали Роватинекс, была значительно выше по сравнению с группой, получавшей
плацебо: 81 и 59% соответственно (0,025 > р > 0,01). Также у пациентов, принимавших Роватинекс, быстрее исчезало расширение чашечно-лоханочной системы (0,05 > р > 0,001). У семи пациентов, принимавших Ро-ватинекс, были отмечены нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта легкой и средней степени тяжести. Во время лечения ни в одной из групп не было отмечено других побочных эффектов. Авторами сделан вывод, что раннее назначение Роватинекса у пациентов с камнями мочеточника обоснованно [10].
Установлена высокая вероятность самостоятельного отхождения конкрементов, локализующихся в мочеточнике, при применении Роватинекса (78 и 67,9% соответственно при назначении Роватинекса; 52 и 50% в группах, получавших плацебо). В этих работах Рова-тинекс был применен у пациентов с камнями мочеточника и у пациентов, которым выполнена дистанционная ударно-волновая литотрипсия [4, 9].
В 2013 г. был опубликован метаанализ, демонстрирующий выраженный литокинетический эффект лекарственных средств на основе терпенов [11].
Представлено преимущество комбинированного назначения Роватинекса и селективных альфа-1-адре-ноблокаторов (тамсулозина) при локализации камня в интрамуральном отделе мочеточника [2].
При локализации камня в нижней трети мочеточника вероятность его отхождения на фоне назначения Роватинекса возрастает до 83%. Применение этого препарата особенно рекомендовано при конкрементах почек и мочеточников, а также при формировании «каменных дорожек» после дистанционной литотрипсии. При локализации в нижней трети мочеточника на фоне приема Роватинекса самостоятельно отходят 80% «каменных дорожек» [2].
Проведено рандомизированное контролируемое исследование для оценки влияния Роватинекса на от-хождение фрагментов конкремента после дистанционной ударно-волновой литотрипсии [12]. Методом случайной рандомизации пациенты были разделены на две группы, одна из которых принимала Роватинекс, а другая - плацебо после ДУВЛ. Выполняли обзорную рентгенографию, ультразвуковое исследование и при необходимости экскреторную урографию через 2 и 4 недели после ДУВЛ. Отмечено, что Роватинекс оказал значимое влияние на увеличение скорости от-хождения камней (р = 0,02). Никаких осложнений или различий между двумя группами по симптомам и признакам не наблюдалось.
При камнях мочеточника до 0,5 см на фоне приема Роватинекса вероятность их самостоятельного от-хождения составляет 70%, в то время как без литокине-тической терапии - 40% [13].
Вероятность самостоятельного отхождения камня мочеточника на фоне приема терпенов составляет 73% независимо от его локализации. Вероятность от-хождения конкремента нижней трети мочеточника при назначении комплексной терапии, включающей
фармакология & фармакотерапия / Выпуск № 2, 2021
55
tw£ урология/urology
препараты на основе терпенов, возрастает до 83%. При терапии, включающей дротаверин и ненаркотический анальгетик, самостоятельно отходили 32% конкрементов мочеточника и 51% камней при локализации в нижней его трети.
Применение препаратов на основе терпенов особенно целесообразно после дистанционной литотрипсии.
При локализации в нижней трети мочеточника на фоне назначения комплексной терапии самостоятельно отходят 80% «каменных дорожек» [3, 14, 15].
После трехнедельного курса литокинетической терапии с применением терпенов достоверно увеличивается диурез. У пациентов отмечено снижение удельного веса мочи, однако реакция мочи и почечная экскреция электролитов не претерпели достоверных изменений. Данный эффект является важной особенностью, отличающей мочегонный эффект терпенов от других растительных и синтетических диуретиков [14].
Отмечено, что применение препарата Роватинекс снижает частоту и интенсивность почечных колик у пациентов, перенесших ДУВЛ, и способствует более быстрому отхождению мелких камней и ликвидации «каменных дорожек» [14].
На основании установленных вариантов нарушения уродинамики верхних мочевыводящих путей и типов патологического протеинового профиля мочи у 48 детей до и после приема Роватинекса установлено его положительное влияние на уродинамические процессы, которые характеризуют фазы наполнения и опорожнения чашечно-лоханочной системы [16].
Способность длительно поддерживать низкую плотность мочи без риска развития электролитных нарушений и расстройства фосфорно-кальциевого обмена позволяет рассматривать препараты на основе терпенов в качестве средства для метафилактики всех форм неф-ролитиаза.
Литокинетический эффект терпенов реализуется достаточно быстро. У 72,3% пациентов, перенесших дистанционную ударно-волновую литотрипсию камня почки, полное освобождение мочевых путей от фрагментов разрушенных конкрементов произошло в течение первых 5 суток после операции. Через 14 суток приема Ровати-некса зафиксировано полное отхождение фрагментов камней у 84,6% больных. В контрольной группе процесс самостоятельного отхождения фрагментов разрушенного камня оказался более длительным. В течение первых 5 суток от фрагментов разрушенного камня избавились лишь 40,8% пациентов, в течение 14 суток - 51,0% больных [17].
Была проведена оценка действия Роватинекса у больных мочекаменной болезнью после дистанционной ударно-волновой литотрипсии у 107 пациентов по сравнению с 50 пациентами контрольной группы. От-хождение конкрементов после ДУВЛ в течение 1-5 дней было достигнуто у 76 (71,1%) пациентов основной группы и у 20 (40,4%) пациентов контрольной группы. Авторы сделали вывод, что Роватинекс увеличивает процент пациентов с отхождением камней. Никаких осложне-
ний, связанных с приемом Роватинекса, не наблюдалось, что позволяет применять Роватинекс длительное время в комплексной литокинетической терапии [18].
На рисунке представлены обобщенные данные вышеописанных исследований.
Mukamel E. et al., 1987. Engelstein D. et al., 1992-Djaladat H., 2010 ■ Romics I. et al., 2010-Неймарк А.И., Ноздрачев Н.А., 2011 ■ Сивков А.В. и др., 2011-Аляев Ю.Г. и др., 2016-Всего (фиксированные эффекты)-Всего (рандомные эффекты) ■
0,01
0,1 1 Отношение шансов
10
Рисунок. Обобщенные данные исследований с применением препарата Роватинекс, проведенных с 1987 по 2016 г.
Вдоль вертикальной оси отмечены исследования, включенные в анализ. Горизонтальная ось логарифмическая - равные расстояния между отмеченными числами не означают равенство между соседними значениями [19].
На уровне 1 (единицы) проведена вертикальная черта, означающая нулевой эффект. Квадрат - это графическое отображение величины эффекта, полученного в каждом конкретном исследовании. Линии отображают величину доверительного интервала. Если линия пересекает вертикальную отметку нулевого эффекта, это означает, что полученная величина эффекта статистически недостоверна, как, например, в исследовании H. Djaladat и соавт. [12].
Ромбом обозначается оценка эффекта, которая рассчитана по общей выборке всех исходных исследований. Таким образом, на основании сравнения исследований, проведенных с 1987 по 2016 г., можно говорить о достоверном литокинетическом эффекте препарата Роватинекс, состоящего из комбинации растительных терпенов (табл. 1).
Различий между сравниваемыми исследованиями не выявлено (I2 = 0,0). Приведен анализ лечения пациентов со сходной клинической картиной, вмешательствами и назначениями. Во всех исследованиях изучали влияние Роватинекса на частоту отхождения фрагментов конкремента в сравнении с контрольной группой, которая Роватинекс не получала (табл. 2).
Комплекс терпенов растительного происхождения, на основе которых создан препарат Роватинекс, обладает спазмолитическим, диуретическим эффектом, а также способностью изменять коллоидные свойства мочи. Эти эффекты в совокупности создают условия для повышения вероятности самостоятельного отхождения конкрементов и «каменных дорожек» после литотрип-сии. Отхождение конкрементов, ликвидация «камен-
эоватинекс
Настоящий Роватинекс ® производится в Ирландии!
Не является БАД!
Доказанный литокинетический эффект Купирование почечной колики
Хорошая переносимость при длительном приеме в комплексной литокинетической терапии и метафилактике рецидивного камнеобразования
Отсутствие влияния на рН мочи и возможность назначения пациентам независимо от состава камней.
Профилактика литогенной инкрустации стентов в комплексном лечении
1. Инструкция по медицинскому применению препарата -Роватинекс» № ЛСР-006862/08 от 22.08.2008.
2. Экспериментальная и клиническая урология N«1/2011 «Применение фитопрепаратов на основе терпенов при мочекаменной болезни» A.B. Сивков, Е.В. Черепанова, 8.А. Шадеркина
3. Экспериментальная и клиническая урология №4/2011 «Результаты применения препарата «Роватинекс» у больных уролигиазом» Н.К. Дзеранов, A.B. Сивков и соавторы
4. Эффективная фармакотерапия 1/2019 -Клиническое значение растительных терпенов в лечении пациентов с мочекаменной болезнью- В.И. Руденко, д.м.н., проф., Ю.Г. Аляев, д.м.н., проф., И.Г. Краев.
5. Вестник российского общества урологов №1 2016 «Терпены в лечении и метафилактике мочекаменной болезни B.C. Саенко
6. Экспериментальная и клиническая урология №3/2016 «Стентирование мочеточников при мочекаменной болезни: проблемы, пути решения* О.С. Стрельцова., В.Н. Крупин., Д.П. Почтин., К.Э. Юнусова., Т.Г. Щербатюк., М.И. Яшэнова.. М.В. Мамонов.
Состав: 1 капсула содержит: активные компоненты: пинен (а+В)-31,0мг; камфен 15,0 vn цинеол 3,0 мг; фенхон 4,0 мг, борнеол 10,0 мп анетол 4,0 мг. Роватинекс способствует выведению почечных камней, облегчая их прохождение по мочевыводящим путям, уменьшает боли при почечных и мочеточниковых коликах. Обладает спазмолитическим, противовоспалительным, против ом иКробным действием на Грамположительную и Грамотрицательную микрофлору. Усиливает почечный кровоток, улучшая их функцию и повышая диурез. Повышает содержание защитных коллоидов и глюкуроновой кислоты в моче.
Показания к применению: Мочекаменная болезнь (нефролитиаз, уролитиаз). Профилактика образования камней о почках и мочевыводящих путях. Противопоказания: Гиперчувствительность к компонентам препарата, детский возраст до 6 лет. С осторожностью: прием пероральных антикоагулянтов и препаратов, преимущественно метаболизирующихся в печени. Способ применения и дозы: внутрь, до еды. Взрослые и дети, старше 14 лет: 1-2 капсулы—3 раза в день (если врачом не указано ичое). В случае почечных колик: 2-3 капсулы—4-5 раз и день. Дети 6-14 лет: 1 капсула—2 раза в день. Условия отпуска из аптек: по рецепту врача. Регистрационный номер: ЛСР-006862/08 от 22.08.2008. Производитель: Рова Фармасьютикалз Лтд.,Ирландия. За более подробной информацией обратитесь к инструкции по применению препарата.
ИНФОРМАЦИИ Р ШРЖЮВ. НЕД ПРИМЕНЕНИЕМ ИЩИ) ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ С8#Ш
ООО »СВИЧ СТОР» 191 СМО.Россин. Санкт-Петербург. Пушкинская улица, д. 12. лит. А. офис 21
Тел. 8(812)-572-22-76. switch-pharm/u
На правах рекламы
tmïï урология/urology
Таблица 1. Эффективность препарата Роватинекс, по данным исследований 1987-2016 гг.
Исследование Интервенция Контрольные Отношение шансов 95% доверительный интервал
Mukamel E. et al., 1987 16/20 10/20 4,000 0,983-16,272
Engelstein D. et al., 1992 34/43 26/44 2,615 1,012-6,757
Djaladat H. et al., 2010 12/50 9/50 1,439 0,545-3,797
Romics I. et al., 2010 72/111 49/111 2,336 1,360-4,011
Неймарк А.И., Ноздрачев Н.А., 2011 21/30 12/30 3,500 1,201-10,196
Сивков А.В. и др., 2011 11/15 5/15 5,500 1,145-26,413
Аляев Ю.Г. и др., 2016 76/107 20/50 3,677 1,820-7,430
Всего (фиксированные эффекты) 242/376 131/320 2,736 1,978-3,784
Всего (рандомные эффекты) 242/376 131/320 2,741 1,978-3,797
Таблица 2. Критерий разнородности сравниваемых исследований
Q 3,9480
DF 6
Уровень значимости p = 0,6837
I2 (несогласованность) 0,00%
95% доверительный интервал для I2 от 0,00 до 56,37
ных дорожек» сопровождаются восстановлением оттока мочи и ликвидацией расширения чашечно-лоханочной системы. Описанные эффекты продемонстрированы в работах, проведенных с 1987 по 2016 г.
На основании сопоставления и анализа результатов применения препарата Роватинекс можно с уверенностью подтвердить его доказанное положительное влияние на скорость и повышение частоты отхождения конкрементов и их фрагментов из верхних мочевых путей.
Таким образом, Роватинекс показан при конкрементах верхних мочевых путей независимо от их локализации, размер которых позволяет надеяться на их самостоятельное отхождение. Также препарат Роватинекс показан после литотрипсии для ускорения отхождения осколков и ликвидации «каменных дорожек».
Литература
Лопаткин Н.А. Урология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
Pricop C., Novac C., Negru D. et al. Can selective alpha-blockers help the spontaneous passage of the stones located in the uretero-bladder junction? // Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iasi. 2004. Vol. 108. № 1. P. 128-133. Яровой С.К. Применение растительных терпенов в комплексном лечении и метафилактике мочекаменной болезни // Урологические ведомости. 2013. Т. 3. № 3. С. 22-27.
Romics I., Siller G., Kohnen R. et al. A special terpene combination (Rowatinex®) improves stone clearance after extracorporeal shockwave lithotripsy in urolithiasis patients: a results of a placebo-controlled randomized trial // Urol. Int. 2010. Vol. 86. № 1. P. 102-109.
Азизов А.П. Применение Роватинекса в лечении хронического пиелонефрита, осложненного нефролитиа-зом // Фарматека. 2011. № 20. С. 88-90. Сивков А.В., Черепанова Е.В., Шадеркина В.А. Применение фитопрепаратов на основе терпенов при мочекаменной болезни // Экспериментальная и клиническая урология. 2011. № 1. С. 69-72.
5.
6.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Максимов В.А., Яровой С.К., Александров Н.С., Максудов Р.Р. Место фитотерапии в лечении мочекаменной болезни // Урология. 2012. № 3. С. 58-61. Яровой С.К. Место фитопрепаратов на основе терпенов в комплексной терапии и метафилактике мочекаменной болезни // Медицинская панорама. 2015. № 7. С. 53-54. Mukamel E., Engelstein D., Simon D., Servadio C. The value of Rowatinex in the treatment of ureterolithiasis // J. Urol. (Paris). 1987. Vol. 93. № 1. P. 31-33.
Engelstein D., Kahan E., Servadio C. Rowatinex for the treatment of ureterolithiasis // J. Urol. (Paris). 1992. Vol. 98. № 2. P. 98-100.
Chua M.E., Park J.H., Castillo J.C., Morales M.L. Terpene compound drug as medical expulsive therapy for uretero-lithiasis: a meta-analysis // Urolithiasis. 2013. Vol. 41. № 2. P. 143-151.
Djaladat H., Mahouri K., Shooshtary F.K., Ahmadieh A. Effect of Rowatinex on calculus clearance after extracorporeal shock wave lithotripsy // Urol. J. 2009. Vol. 6. № 1. P. 9-13. Неймарк А.И., Ноздрачев Н.А. Применение препарата «Роватинекс» в комплексном лечении больных уроли-тиазом // Материалы Пленума правления Российского общества урологов. Кисловодск, 2011. С. 355-356. Сивков А.В., Дзеранов Н.К., Константинова О.В. и др. Применение препарата «роватинекс» у пациентов, страдающих уролитиазом // Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2011. Т. 1. № 4. С. 222-236. Шадеркина В.А., Шадеркин И.А. Терпены и их применение в клинической практике // Экспериментальная и клиническая урология. 2019. № 1. С. 77-81. Казанская И.В., Бабанин И.Л., Ростовская В.В. и др. Влияние фитопрепарата «Роватинекс» на уродинами-ку верхних мочеыводящих путей и дисметаболические процессы у детей с гидронефрозом и обструктивным мегауретером // Экспериментальная и клиническая урология. 2015. № 4. С. 117-122.
Руденко В.И., Инноятов Ж.Ш., Перекалина А.Н. Растительный препарат Роватинекс в лечении больных мочекаменной болезнью // Материалы XIV конгресса Российского общества урологов. Саратов, 2014. Аляев Ю.Г., Руденко В.И., Перекалина А.Н., и др. Растительные терпены в лечении больных мочекаменной болезнью. Урология. 2016. № 2. Прил. 2. С. 103-110. Тихова Г.П. Графический портрет результатов метаана-лиза // Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2013. Т. 7. № 2. С. 48-52.
