CC BY
65
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ У ДЕТЕЙ СОВРЕМЕННЫМИ
МЕТОДАМИ (собственные наблюдения)
Тойбаева А.К., Ишуова П.К., Аязбеков Е.А.
1 место на конкурсе «Лучший выпускник 2011», педиатрический факультет
Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова, г. Алматы Научный центр педиатрии и детской хирургии МЗ РК, Алматы
Цель. Сопоставление результатов современного комплекса терапии с результатами лечения методиками прошлых лет.
Материалы исследования. Данные обследования 55 больных СКВ, лечившихся в Научном центре педиатрии и детской хирургии в период 1998-2010гг.
В зависимости от методики лечения больные были распределены на следующие группы: 1 группа -«классический» метод (КМ) - внутривенное введение метипреда 15-20 мг/кг (не более 1000 мг) 3 дня подряд, разведенного в 100-250 мл физ.раствора в течение 35-45 минут - п=15 (27,2%)
II группа - комбинированное применение пульс-терапии (ПТ) МП и ЦФ (комби ИТ), которая состояла из «классической» ПТ МП с добавлением во 2-й день ЦФ в дозе 15-20 мг/кг, п=17 (31,0%).
III группа - синхронное программное применение плазмафереза и ПТ МП и ЦФ (СИТ). Проводится 3-5 сеансов плазмафереза с интервалом 2-3 дня, через 6 часов после сеанса вводится МП, после 2-го сеанса добавляется ЦФ. Затем плазмаферез, ПТ МП и ЦФ проводятся ежемесячно п=23 (41,8%)
Для постановки диагноза использовались диагностические критерии СКВ (АКР 1997), клиническая оценка активности заболевания в динамике проводилась с использованием индекса SLEDAI
Результаты. Эффективность лечения значительно повысилась с введением пульс-терапии метилпред-низолоном в сочетании с циклофосфамидом. Еще более обнадеживающий эффект получен нами от синхронной терапии - чередования плазмафереза и пульс-терапии метилпреднизолоном в сочетании с циклофосфамидом, проводимой по индивидуальной схеме. 10-летняя выживаемость таких больных составила соответственно -84% и 100%.
Ключевые слова: системная красная волчанка, пульс-терапия, метипред, циклофосфамид, плазмаферез
Системная красная волчанка (СКВ) - органоспецифическая аутоиммунная патология, в основе которого лежит системное поражение соединительной ткани. У детей СКВ протекает более тяжело, чем у взрослых и характеризуется быстрой генерализацией патологического процесса [1].
Лечение СКВ всегда представляло сложную задачу. В последние десятилетия тактика лечения указанной категории больных претерпела значительные изменения: от монотерапии преднизолоном внутрь до комплексных программ, включающих внутривенное введение метилпреднизолона (МП) и циклофосфамида (ЦФ) в сочетании с экстракорпоральными методами (плазмаферез, гемосорбция). При умелом применении современных терапевтических программ можно значительно улучшить прогноз и качество жизни больных СКВ [2, 3, 4, 5]. Так, выживаемость больных СКВ значительно изменилась в течение последних 4 десятилетий: в 1959 г. 5-летняя выживаемость составляла менее 50%, а к 90-м годам она достигла более 90%. К 2010 г. 20-летняя выживаемость больных СКВ составляет 70% [4, 5].
Целью нашего исследования явилось сопоставление результатов современного комплекса терапии с результатами лечения методиками прошлых лет.
Материал исследования. Приводятся данные обследования 55 больных СКВ, лечившихся в Научном центре педиатрии и детской хирургии в период 1998-2010гг. (рис. 1, 2). Для постановки диагноза использовались диагностические критерии СКВ (АКР 1997), клиническая оценка активности заболевания в динамике проводилась с использованием индекса SLEDAI [6,7,8]. При первичном обращении (рис.1) у большинства больных с достоверным диагнозом СКВ отмечались от 4 до 7 диагностических критериев — у 31 (56,4%), индекс SLEDAI при этом составил 15,13±7,42. Недостаточное для диагностики СКВ количество критериев отмечено у 16 пациентов (29,1%), индекс SLEDAI 8,14±4,35, что затруднило первичную диагностику. В 8 (14,5%) случаев в дебюте СКВ не было кожного синдрома и фотосенсибилизации. Однако заподозрить СКВ позволяли гематологические нарушения — в 6 случаев, артрит - в 4 и их сочетание - в 8, кроме того, у 7 больных отмечалось поражение почек, а у 2 - ЦНС. В 5 случаях из 8 выявлялись антитела к ДНК.
У 42 (76,4%) больных в патологический процесс были вовлечены жизненно важные органы и системы (рис.2), в том числе у 12 (28,5%) детей, выявлены неблагоприятные формы волчаночного нефрита (протеинурия > 0,5г/сут, негативные результаты биопсии, экстроренальные проявления), у 6 (14,3%) - высокая иммунологическая активность, пубертатный возраст, у 5 (12,0%) - вторичный антифосфолипидный синдром (АФС), у 7 (16,6%) - генерализованный васкулит, у 12(28,6%) поливисцериты. У 13(28,6%) больных наблюдался преимущественно кожно-суставной вариант, 52,7% пациентов наблюдались более 10 лет, из них в возрасте от 10 лет до 21 года 31,0%.
и СКВ ■ С'-м С КВ ы ЦК
Рисунок 1 - Диагностика СКВ в дебюте болезни
Рисунок 2 - Клинические варианты СКВ в дебюте болезни
В зависимости от методики лечения больные были распределены на следующие группы: 1 группа -«классический» метод (КМ) - внутривенное введение метипреда 15-20 мг/кг (не более 1000 мг) 3 дня подряд, разведенного в 100-250 мл физ.раствора в течение 35-45 минут - п=15 (27,2%)
II группа - комбинированное применение пульс-терапии (ПТ) МП и ЦФ (комби ИТ), которая состояла из «классической» ПТ МП с добавлением во 2-й день ЦФ в дозе 15-20 мг/кг, п=17 (31,0%).
III группа - синхронное программное применение плазмафереза и ПТ МП и ЦФ (СИТ). Проводится 3-5 сеансов плазмафереза с интервалом 2-3 дня, через 6 часов после сеанса вводится МП, после 2-го сеанса добавляется ЦФ. Затем плазмаферез, ПТ МП и ЦФ проводятся ежемесячно п=23 (41,8%)
Как принято, всем больным первоначальный эффект ПТ поддерживался в дальнейшем назначением ежедневных доз преднизолона из расчета 0,5-1,0 мг/кг веса в зависимости от активности процесса. Инъекции ЦФ проводились 1 раз в месяц или же по 200 мг 1 раз в неделю в течение 12-24 месяцев.
Фоновая терапия во всех группах - нестероидные противовоспалительные препараты коротким курсом с учетом противопоказаний, аминохинолиновые препараты и препараты, улучшающие микроциркуляцию.
Результаты и обсуждение. Эффективность лечения значительно повысилась с введением пульс-терапии метилпреднизолоном в сочетании с циклофосфамидом. Еще более обнадеживающий эффект получен нами от синхронной терапии - чередования плазмафереза и пульс-терапии метилпреднизолоном в сочетании с циклофосфамидом, проводимой по индивидуальной схеме.
Клиническая эффективность оценивалась по индексу SLEDAI и уровню антител к н.ДНК (рис. 3, 4, 5). Как видно из представленных рисунков, до начала терапии активность по SLEDAI в группах составляла от 45 до 50 баллов. Достоверное снижение индекса активности отмечалось в II и III группах наблюдения уже к 1 месяцу лечения до 18 и 15 баллов, а в I группе только ко 2 месяцу от начала терапии (25 баллов). В клинической картине купировались такие симптомы как лихорадка, серозит, уменьшился объем и характер поражения кожи и слизистых оболочек. Активность СКВ по SLEDAI снижалась до 12 мес., а у 16 больных до 2 -х лет. Динамика показателей гуморального иммунитета (антител к н.ДНК) до начала курса терапии составляла от 50 до 150 ед./мл, а уже к 1-2 месяцу терапии в группе больных, получавших СИТ отмечалось достоверное снижение антител к н.ДНК, тогда как в группе с комбинированной ИТ достоверное снижение показателей гуморального иммунитета происходило на 5-6 месяце проводимого лечения.
Рисунок 3 - Динамика 8ЬББЛ1 на фоне различных программ лечения СКВ
Рисунок 4 - Динамика уровня антител к ДНК у больных с СКВ (II группа)
Таким образом, отмечено, что на фоне лечения «синхронной» интенсивной терапией (рис.6) чаще наблюдалась полная ремиссия СКВ у больных (13-56,5%), чем при лечении комбинированным и классическим методами (3-20%, 6-35,2%), а обострения и отсутствие эффекта развивались чаще у пациентов, получавших терапию классическим методом (33,3% против 11,7%, 8,7%).
По нашим данным, из 18 наблюдавшихся 10 лет тяжелых больных СКВ с нефритом, поливисцеритами и генерализованным васкулитом на фоне неадекватной терапии (ГКС получали в таблетированной форме), умерли 6 больных, тогда как при использовании комбинированной ИТ (ПТ МП и ЦФ) и «синхронной» программы лечения (плазмаферез, пульс-терапия метилпреднизолоном по индивидуальной схеме) из 24 больных за 5 лет наблюдения никто не умер. Указанные методы интенсивного лечения применялись в группе больных СКВ с вовлечением в патологический процесс почек и ЦНС. Так, из 32 больных с тяжелой органной патологией изолированно ГКС внутрь в дозе 1 мг/кг/сут. и больше принимали лишь 33%, причем суточная доза преднизолона доходила до 60 мг. Остальные больные получали комбинированную терапию ГКС и цитотоксическими имму-нодепрессантами (в основном циклофосфамид и азатиоприн, в некоторых случаях мофетил-микофенолат или сандиммун). Из-за тяжести нефрита или гематологических осложнений более трети больных получали интенсивную терапию либо в виде пульс-терапии метилпреднизолоном и циклофосфамидом, либо в виде сочетания плазмафереза и пульс-терапии указанными препаратами по «синхронной» программе [1, 2, 4].
220
ч JS
(V
«
ы л
ч
(V
н
180
140
100
40
20
До лечения 1 мес. 3 мес. 6 мес. 12 мес.
0
Рисунок 5 - Динамика уровня антител к ДНК у больных с СКВ (III группа)
Рисунок 6 - Результаты лечения СКВ
8 больных с высокой и кризовой активностью, 3 с выраженной цитопенией получали в лечение внутривенный человеческий иммуноглобулин (ВВИГ) (пентаглобин, октагам) в дозе 0,8-2,0 г/кг в течение 3- 5 дней, при наличии показаний курс лечения ВВИГ повторяли в течение последующих месяцев.
У части больных без тяжелых висцеральных изменений (13 больных) методы терапии не были столь интенсивными, однако почти у всех применялись ГКС (0,5-1 мг/кг/сут.) из-за артрита, существенного поражения периартикулярных тканей, рецидивирующего перикардита. В этой группе больных также применялся азатио-прин (50-100 мг/сут.) в течение 6-12 мес. Кроме того, при генерализованном васкулите с изъязвлением кожи использовались плазмаферез с последующим инфузионным введением МП и ЦФ. Лечение ГКС в поддерживающих дозах проводилось в течение многих лет (5-10 лет непрерывно).
Многолетний наш опыт показал, что лечение активного нефрита следует начинать с сочетанной пульс-терапии метилпреднизолоном и циклофосфамидом, в последующем длительно продолжая применение ГКС, мофетил микофенолатом или сандимуном. Лечение проводится на фоне гипотензивных, антиагрегантных препаратов, периодически - антикоагулянтов.
Хороший эффект мы наблюдали в лечении СКВ с тяжелыми вариантами при индивидуальном подходе к конкретному больному. Интенсивная терапия МП и ЦФ проводилась 1 раз в 2 недели в течение 4-8 недель, а
затем ЦФ по 200 мг в неделю в течение 12-24 мес. на фоне сравнительно небольших доз ГКС. Своевременность назначения и адекватность терапии особенно показательны на примере лечения активного люпус-нефрита. Дети с СКВ, в программу лечения которых включалась инфузионная терапия МП и ЦФ по классической и индивидуальной схеме, 10-летняя выживаемость таких больных составила соответственно - 84% и 100%, а у больных с неадекватной терапией (до внедрения КМ и СИТ) выживаемость в этих случаях составляла лишь - 48%.
Наши наблюдения показали, что из 26 больных СКВ с поражением жизненно важных органов к 2010 г. у 16 детей (все девочки) отмечается сохранение длительной ремиссии. Лечение, адекватное активности болезни, было начато в срок от 3 до 12 мес. от ее начала. Только, ГКС в комбинации с цитотоксическими иммунодепрес-сантами получали 6 детей, плазмаферез с последующей пульс-терапией метилпреднизолоном и циклофосфами-дом по индивидуальной схеме - 10 детей с СКВ. Больные ведут нормальный образ жизни, закончили 2- высшее и 4- среднее специальное образование, вышли замуж, имеют здоровых детей.
Прогноз 9 детей с СКВ, из группы, когда не были разработаны методы адекватной терапии с СКВ, оказался неблагоприятным - 6 больных умерли и 3 больных имеют инвалидность II группы (из-за асептических некрозов головок бедренных костей). Продолжительность жизни в этой группе составляла от 1 года до 7 лет, в среднем 4,5 лет.
Проводя анализ структуры летальности умерших детей, получавших терапию по старой схеме лечения: на первом месте среди причин смерти были быстропрогрессирующий люпус-нефрит, туберкулезная инфекция, сердечно-легочная недостаточность. Среди больных СКВ, получавших инфузионную терапию базисными препаратами по индивидуальной схеме, случаев летальности не наблюдалось.
Заключение: Полученные нами результаты подтверждают данные исследований за последние годы, обосновывающие необходимость раннего назначения более агрессивной терапии по индивидуальной схеме при неблагоприятных формах волчаночного нефрита (протеинурии>0,5г/сут., экстраренальных проявлениях), высокой иммунологической активности пубертатного возраста, при рецидивах тромбоза вторичного АФС, генерализованном васкулите, при поливисцерите, которая позволяет значительно повысить эффективность лечения, улучшить прогноз болезни и качество жизни детей, больных СКВ. Литература:
1. Детская ревматология: Руководство для врачей /Под ред. А.А. Баранова, Л.К. Баженовой. — М.: Медицина, 2002. — 336с.
2. Кардиология и ревматология детского возраста / Под ред. Г.А. Самсыгиной и М.Ю. Щербаковой. — М., 2004. — 744с.
3. Austin H.A., Balow J.E. Natural history and treatment of lupus nephritis // Semin. Nephrol. — 1999. — Vol. 19, № 1. — p. 2-11.
4. Иванова М.М Эволюция методов лечения системной красной волчанки / интернет 2010.
5. Perfumo F., Martini A. Lupus nephritis in children // Lupus. — 2005. — Vol. 14, № 1. — p. 83-88.
6. Bjmbardier C., Gladman D.D et al. Derivation of the SLEDAI. A disease activity index for lupus patients. The Committee on Prognosis Studies in SLE. Athr Rheum 1992; 35(6):630-40
7. Хабижанов Б.Х., Ишуова П.К., Сейдахметов Б.И. Результаты многолетнего наблюдения и лечения детей с системной красной волчанкой // Сборник научных трудов, I Республиканская конференция ревматологов Казахстана и Центральной Азии, Шымкент, 2006.
8. Ишуова П.К. Индекс повреждения у детей с системной красной волчанкой // «Вестник КазНМУ» 2007, № 3, с.25 - 28.
Балаладьщ жуйелж кызыл жегшщ uunipi i эдктермен емдеуш тшмдШк (меншшт бакылаулар)
Тойбаева А.К., Ишуова П.К., Аязбеков Е.А. Максаты. вткен жылдардьщ эдютемелердщ емдеудi нэтижелерi бар терапияньщ казiрri кешеншщ нэтижелершщ салыстыруы.
Зерттеудщ материалдары. Сквтщ Fылыми педиатрияныц ортасында жэне 1998-2010 жылда-шы мерзiмге бала хирургия емделген 55 ауруларыныц осы тексерулерг Эдютемеге байланысты ауруды емедеу келес топтарга белш берген: 1 топ - (км ) классикалык эдю - (27, 2%) п=15 агымында 35 45 минуттардын физика ерiтiндiлерi 100 250 мл ажыратылып койылган (1000 мгтен аспайтын ) 15 20 мг/кг 3 куннщ кек тамырда метипреданы енгiзуi катар II топ - пульс курамалы колдану - ШК жэне дозадагы Цфты косымшасы бар ШКтын классикалык Птыдан 2-mi кунге 15 20 мг/кг туратын (итоларды Комби) Цфтын (Пт ) терапиясы (31,0%) п=17. III топ - ШК жэне (елеуштер ) Цф плазмаферездщ шеспе программалык колдануы жэне Пт. 2 3 куннщ интервалы бар плазмаферезшщ 3 5 сеанстары журпзшед^ ШК 6 сагаттан кешн сеанстан кешн журпзшед^ Цф 2-mi сеанстан кешн жамалады. ШК жэне Цф содан сон плазмаферез, Пт (41, 8%) п=23тер ай сайын журпзшедгДиагноздын койылулары Yшiн динамикадагы ауруды белсендшктщ (1997-шi акр) скв, клиникалык багасы диагностикалык белгiлердi колданылды SLEDAI индексл колданып жYргiзiлдi.
Нэтижелерi Емдеудi тшмдшк пульстi енгiзумен едэуiр кетерiлдi - метилпреднизолонды терапия циклофосфамидпен катар. Yмiттендiнетiнiрек эффект элi бiздiн iлеспе терапиямыздан алынган - плазмаферездiн алмасуы жэне пульс - жеке схема бойынша етшзшетш метилпреднизолонды терапия циклофосфамидпен катар. Мундай аурулардын 10-жазгы тiрi калуы сэйкесiнше - 84% жэне 100% сэйкесшше курады.
ТYЙiндi свздерi: жYЙелiк кызыл жегi, пульс, метипредалар, циклофосфамид, плазмаферез
The efficiency of system lupus erythematosis treatment at children with modern methods (own supervision)
Toibaeva A.K., Ishuova P. K, Ajazbekov E.A.
Objective. Comparison of the results of a modern complex therapy with the results of the treatment methods of the past.
Materials research. Survey, 55 patients with SLE who were treated in the Scientific Center of Pediatrics and Pediatric Surgery between 1998 and 2010. Depending on the method of treatment, the patients were divided into the following groups: Group 1 - "classic" method (CM) - intravenous metipred 15-20 mg / kg (1000 mg) 3 days in a row, diluted in 100-250 ml of phys. solution for 35-45 minutes - n = 15 (27,2%). Group II - combined use of pulse therapy (PT) of MP and CP (combi IT), which consisted of "classical" PT MP with the addition of 2-day CF in a dose of 15-20 mg / kg, n = 17 (31, 0%). Group III - synchronous software application plasmapheresis and PT MP and CP (SIT). Carried 3-5 sessions of plasmapheresis with an interval of 2-3 days, 6 hours after the session, introduced the MP, after a 2-second session added to the DF. Then, plasmapheresis, PT MP and CP are held every month n = 23 (41,8%). For diagnosis we used diagnostic criteria for SLE (ACR 1997), clinical assessment of disease activity in the dynamics was carried out using an index SLEDAI.
Results. Effectiveness of treatment has improved significantly with the introduction of pulse therapy with methylprednisolone in combination with cyclophosphamide. Even more encouraging, the effect we obtained from the synchronous therapy - the alternation of plasmapheresis and pulse therapy with methylprednisolone in combination with cyclophosphamide, conducted on an individual scheme. 10-year survival of these patients amounted to - 84% and 100%.
Key words: systemic lupus erythematosus, pulse therapy, metipred, cyclophosphamide, plasmapheresis
ПРИЧИНЫ И ПОСЛЕДСТВИЯ РАННЕГО УДАЛЕНИЯ МОЛОЧНЫХ ЗУБОВ
Алшимбаева Алия
1 место на конкурсе «Лучший выпускник 2011», стоматологический факультет
Нет сомнений в том, что нелеченный кариес молочных зубов может вызывать развитие абсцессов и приносить детям боль и страдание. Детские стоматологи нередко наблюдают выраженный инфекционный процесс в результате длительно нелеченного кариеса молочных зубов у детей. В этих случаях обычно требуется госпитализация ребенка, хотя этого можно было бы избежать, если бы простое лечение по поводу кариеса было проведено во время. (Есим А.Ж., Ермуханова Г.Т.)
Зубочелюстные аномалии возникают вследствие кариеса, его осложнений, а следовательно, раннего удаления молочных зубов. Чаще всего удаляют молочные моляры, что приводит к смещению соседних зубов и мезиальному прорезыванию первых постоянных моляров. В последующем оказывается недостаточно места для прорезывания моляров.
Причиной раннего удаления передних зубов верхней челюсти нередко является травма, которая также приводит к смещению соседних зубов, нарушению строения зубного ряда, формированию неправильной окклюзии. По данным некоторых авторов (Персин И.И., Есим А.Ж.) потеря временных зубов ведет к нарушению зон роста, что замедляет рост челюстей, беззубый участок получает меньшее число механических импульсов, стимулирующих рост.
Известно, что одной из самых распространённых операций в любой стоматологической клинике является удаление зубов. Частота операции удаления зуба в детском возрасте резко возрастает за счет удаления временных зубов по поводу осложнения кариеса и гнойно-воспалительных заболеваний. (Персин И.И., Есим А.Ж.)
Основной целью работы явилось изучение причин раннего удаления, выявить осложнения и взаимосвязь между кариесом молочного зуба и постоянного зуба, предложить способы профилактики развития зубочелюст-ных аномалий.
Необходимо отметить, что созревание зачатков временных зубов происходит во время внутриутробного развития и формирование продолжается до и после их прорезывания. Первые временные зубы прорезываются в полугодовалом возрасте и полностью молочный прикус формируется в 2,5 года. Раннее удаление предполагает удаление временных зубов в возрасте от 2 до 9 лет.
С целью выявления стоматологического статуса нами проведен профилактический осмотр 296 детей в возрасте от 9 до 14 лет в школе № 95 г.Алматы. Выявлено:
- здоровые -20(6%);
- нуждаются в лечении - 276(4%);
Из них:
1) декомпенсированную форму кариеса имеют - 72(26,0%);
2) зубочелюстные аномалии в постоянном прикусе - 96(33%).
Результаты зубочелюстных аномалий выявило наличие глубокого прикуса у 34 детей(35,4%), аномалии отдельных зубов у 9 детей (9,4%),
