CC BY
52
УДК: 616-2.005-085:615.724.8
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ С МНОЖЕСТВЕННОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТЬЮ ВОЗБУДИТЕЛЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО РЕЖИМА
Малик А. М.1, Станчева М. В.2 'Государственный Университет Медицины и Фармации им. Николае Тестемицану, Республика Молдова, 2004, Кишинев, бул. Штефана чел Маре 165, Муниципальная больница Фтизиопульмонологии, Кишинев, Республика Молдова,
Республика Молдова, 2060, Кишинев, ул. Гренобля 147
Резюме. При туберкулезе с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) развивается устойчивость микобактерий туберкулеза к наиболее эффективным противотуберкулезным препаратам первой линии - Изониазиду (H) и Рифампицину (R). ВОЗ рекомендует Изониазид в больших дозах в качестве лекарственного средства с "неясной" эффективностью для лечения МЛУ/ШЛУ-ТБ. Целью исследования было изучение эффективности лечения больных МЛУ-ТБ в зависимости от терапевтического режима. В исследование были включены 80 пациентов с МЛУ туберкулезом легких, лечившиеся в Муниципальной больнице Фтизиопульмонологии, Кишинева, 2013-2014 гг. Пациенты были разделены на две группы: 1-я группа - 43 больных, лечились согласно стандартной схеме DOTSPlus; 2-я группа включала 37 пациентов, проходили лечение по индивидуальной схеме с большими дозами Изониазида. В обеих группах преобладали больные с инфильтративным туберкулезом легких. Конверсия мокроты микроскопическим методом в 1-й группе была достигнута на 3-м месяце лечения в 62,9% случаев, во 2-й группе - 40,6% случаев. Показатель успешного лечения в 1-й группе составил 62,8% vs 37,8% - во 2-й группе. Использование Изониазида в больших дозах, с целью повышения эффективности лечения больных МЛУ-ТБ, оправдано, когда назначение новых противотуберкулезных препаратов не представляется возможным.
MDR-TB PATIENTS TREATMENT EFFICACY ACCORDING TO THE
THERAPEUTIC REGIMEN
МаНе А.1, Stancheva М.2
'Nicolae Testemitanu State University of Medicine and Pharmacy of the Republic of Moldova,
blv. Stefan eel Mare 165, MD-2004, Chisinau.
2 Municipal Hospital of Phtysyopneumology, Chisinau, Republic of Moldova, str. Grenoble 147,
MD-2060, Chisinau.
Summary. Multidrug resistant tuberculosis (MDR-TB) is the resistance of M. tuberculosis to the most effective 1st line anti tuberculosis drugs - Isoniazid (H) and Rifampicin (R). Clinical studies suggested that high doses Isoniazid may be active against drug-resistant TB. WHO recommends Isoniazid in high doses as a drug with "unclear efficacy" for the treatment ofMDR-TB/XDR. The aim was studying of the treatment efficacy in MDR-TB patients according therapeutic regimen. The study included 80 patients with MDR pulmonary tuberculosis, treated in Municipal Hospital of Phtysyopneumology, Chisinau, 2013-2014. Patients were divided into two groups: the 1st group included 43 patients, followed DOTS Plus standard schema treatment; 2nd group included 37 patients who were treated by individual schema with high doses of Isoniazid. Infiltrative pulmonary tuberculosis prevailed in both groups. Microscopy conversion at the 3rd month of the treatment in the 1st group has been achieved in 62.9% of cases, in the 2nd group - 40.6% cases. The rate of treatment success I in the 1st group was 62.8% vs 37.8% - in the 2nd group. The
administration of Isoniazid in high doses is justified in order to improve the treatment efficiency in MDR-TB patients, when there is no possibility of the new anti-TB drugs administering. Keywords: multidrug resistant tuberculosis (MDR-TB), Isoniazid in high doses, DOTS Plus standard schema.
Введение
Лечение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ ТБ) является сложной медицинской проблемой. Показатель эффективности лечения и выживаемости при МЛУ ТБ остается значительно ниже, чем при чувствительном ТБ. Если пациенту с чувствительным ТБ назначается стандартная терапия, то в случаях МЛУ ТБ лечение должно быть индивидуализировано и основано на результатах тестирования лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза. Однако такой анализ не всегда возможен и является длительным при использовании микробиологических методов исследования. Поэтому ВОЗ разработала рекомендации по стандартному лечению МЛУ ТБ, которое не во всех случаях эффективно. Изониазид (Н) в больших дозах классифицируется, согласно ВОЗ, как препарат 5-й группы, куда включены средства с неясным механизмом действия при туберкулезе [1,2]. На данном этапе ведутся споры о рациональности его использования для лечения устойчивого туберкулеза. Многие эксперты считают, что высокие дозы Изониазида могут быть использованы для лечения туберкулеза при устойчивости к нему в малых дозах. Это возможно потому, что вся или часть бактериальной популяции является устойчивой только к малым дозам Н [3]. Результаты различных клинических исследований с применением Изониазида в высоких дозах для лечения МЛУ/ШЛУ ТБ были противоречивыми. Некоторые исследования показали, что доза Н не влияет на эффективность лечения. Однако в ходе последующих исследований были выявлены более обнадеживающие результаты. Согласно последним данным, можно заключить, что схема лечения МЛУ туберкулеза может быть улучшена за счет использования Н в высоких дозах [4].
Цель исследования. Изучить эффективность лечения больных с МЛУ ТБ в зависимости от схемы лечения (стандартная и индивидуальная с Н в большой дозе). Материалы и методы
Были обработаны данные 80 больных туберкулезом легких, с МЛУ, в возрасте от 18 до 70 лет, госпитализированных в Муниципальную больницу Фтизиопульмонологии, Кишинева в 2013-2014. Пациенты были разделены на 2 группы: I группа - 43 больных с МЛУ ТБ, которые лечились по стандартной схеме ДОТС Плюс, и II группа - 37 больных с МЛУ ТБ, которые лечились по индивидуальной схеме с добавлением Изониазида в большой дозе. Результаты
Чуть меньше половины пациентов из I группы были в контакте с больными туберкулезом - 21 (48,7%) случай. Во II группе большинство больных (20 (54%)) были в контакте с больными туберкулезом. Сопутствующая патология чаще регистрировались у пациентов II группы: патология дыхательной системы - у 5 пациентов, у 10 больных - желудочно-кишечная патология, один пациент с сахарным диабетом, 4 - с TБ/ВИЧ ко-инфекцией, и по одному пациенту с нарушением психики и сердечно - сосудистым заболеванием, и еще 3 пациента с различными сопутствующими заболеваниями. Основным путем выявления пациентов обеих групп являлся пассивный метод (по обращению). Согласно категориям пациентов, в I группе были зарегистрированы 10 (23,2%) новых случаев, 12 (27,9%) больных - с рецидивом, после прерванного лечения - 13 (30,2%) пациентов, 8 (18,7%) пациентов были квалифицированы как "Неудача лечения". Во II группе преобладали больные после неудачного лечения - 14 (37,8%) случаев, 13 (35,1%) пациентов были после перерыва лечения, с рецидивом процесса были зарегистрированы 9 (24,4%) больных и только 1 (2,7%) - новый случай. Инфильтративный туберкулез легких преобладал в обеих группах: 37 (86%) и 29 (78,4%) больных в I и во II группах соответственно. Осложнения чаще были отмечены во II группе: экссудативный плеврит - у 1 пациента, кровохарканье -
у 9 больных, легочное кровотечение - у 2 пациентов, туберкулезный менингит - у 1 пациента. В I группе выявили следующие осложнения: кровохарканье - у 2 больных, экссудативный плеврит - у 1 пациента, эмпиема плевры - у 1 пациента. Анализ общего состояния больных выявил следующее: в I группе преобладали 22 (51,2%) больных средней тяжести, за ними следовали пациенты в удовлетворительном состоянии - 19 (44,2%) случаев, тяжелое состояние констатировали у 2 (4,6%) больных. Во II группе преобладали больные в тяжелом состоянии - 16 (43,3%) случаев, состояние средней тяжести было у 11 (29,7%) пациентов, удовлетворительное - у 10 (27%) человек. Микроскопические результаты обследования в I группе выявили КУБ отрицательный в 18 (41,9%) случаях, положительный - в 25 (58,1%). Во II группе мазки с отрицательным результатом выявили лишь у 5 (13,5%) пациентов, положительная микроскопия была зарегистрирована у 32 (86,5%) пациентов. Абациллирование в I группе было достигнуто в конце 2-го месяца у 15 (34,9%) пациентов, на 3-м месяце - у 12 (28%) и на 6-м месяце - у 4 (9,3%), на 12 месяце - у 4 (9,3%) пациентов, и 3 (7%) больных остались бациллярными после окончания лечения. Срок абациллирования не был установлен у 5 (11,5%) пациентов. Во II группе большинство пациентов остались бациллярными - 14 (37,8%) случаев, абациллировались после двух месяцев 5 (13,6%) лиц, на 3-м месяце - 10 (27%) больных, на 6-м месяце - 3 (8,1%) пациентов, и 1 (2,7%) больной - на 18-м месяце. У 4 (10,8%) человек срок абациллирования не идентифицировали. Анализируя спектр устойчивости, можно отметить, что в I группе преобладали пациенты с устойчивостью к HRES - 22 (51,3%) случая, у 5 (11,6%) больных зарегистрировали устойчивость к HRS, к HRESOfx - у 2 (4,6%) пациентов, к HRESEto - в 12 (27,9%) случаях, к HRSLfx - 1 (2,3%) больной, к HRESEto - 1 (2,3%) пациент. Во II группе преобладала устойчивость к HRES -13 (35,2%) пациентов, устойчивость к HRESLfxEto выявили у 7 (18,9%) больных, к HRS -у 4 (10,8%) пациентов, к HRESEto - у 3 (8,1%) пациентов, к HRESLfx - у 2 (5,4%), к HRESEtoAm - у 3 (8,1%) пациентов, и по одному больному с устойчивостью к HRESEtoPsLf, HRESPs, HRSEtoLf - (8,1%). В обеих группах преобладали распространенные легочные процессы: в I группе - у 40 (93%) пациентов, во II группе - у всех 37 (100%) больных. Односторонний процесс в I группе выявили у 13 (30%) пациентов, двусторонний процесс - у 30 (70%) больных. Во II группе только у одного (2,7%) пациента процесс был односторонний, у остальных 36 (97,3%) больных выявили двусторонний процесс. На фоне лечения частичное рассасывание инфильтрации наблюдали у большинства пациентов в I группе - 28 (65,1%) случаев, а во II группе - у 15 (40,4%) лиц. Также во II группе у 11 (29,8%) процесс оставался неизменным, а у 11 (29,8%) больных наблюдали прогрессирование процесса. Результаты лечения в I группе были следующими: излечены - 19 (44,2%) пациентов, завершили лечение 8 (18,6%) пациентов, неудача лечения - 5 (11,6%) случаев, прервали лечение 8 (18,6%) пациентов, умерли 3 (7%) пациента. Во второй группе были вылечены 14 (37,8%) больных, отказались от лечения 7 (18,9%) пациентов, прервали лечение 7 (18,9%) больных, умерли 8 (21,7%) пациентов, и один (2,7%), пациент был исключен из ДОТС Плюс для симптоматического лечения. Выводы
В группе больных, которые лечились по индивидуальной схеме с добавлением больших доз Изониазида, преобладали пациенты с множественными сопутствующими патологиями, в тяжелом состоянии, с различными осложнениями, с распространенным туберкулезным процессом в фазе деструкции и диссеминации и вариабельным спектром устойчивости к противотуберкулезным препаратам. Уровень успешного лечения у данных пациентов был ниже, чем у больных, которые получали стандартное лечение МЛУ ТБ. Назначение Изониазида в высокой дозе является оправданным для повышения эффективности лечения у пациентов с МЛУ ТБ при невозможности назначения новых противотуберкулезных препаратов.
Литература
¡.Рекомендации ВОЗ по лечению множественно-лекарственно-устойчивого туберкулеза, 2016. - С. 29-30.
2.Böttger E. C. Drug-resistant tuberculosis// Lancet, 2001.
3.Cynamon MH, Zhang Y, Harpster T, et al. High-dose isoniazid therapy for isoniazid-resistant murine Mycobacterium tuberculosis infection// Antimicrob Agents Chemother 1999; 43: 29222924.
4.Katiyar SK, Bihari S, Prakash S, et al. A randomised controlled trial of high-dose isoniazid adjuvant therapy for multidrug-resistant tuberculosis// Int J Tuberc Lung Dis 2008; 12: 139-145.
Сведения об авторах:
Малик Алина Михайловна, ассистент кафедры, alina.malik@rambler.ru,+37369043468. Станчева Марина Васильевна, врач - фтизиопульмонолог, marinastanceva@mail.ru, +37368453583.
