CC BY
17
УДК 616.831.31 - 009.24
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ФОКАЛЬНОЙ ЭПИЛЕПСИИ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНСУЛЬТ
Ю.А. Белова, И.Г. Рудакова, А.С. Котов, С.В. Котов1
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт» им. М.Ф. Владимирского
Общеизвестно, инсульт — лидирующая причина инвалидизации населения. По данным Национального регистра инсульта, 31% перенесших инсульт требуют посторонней помощи для ухода за собой, а 20% не могут самостоятельно ходить. Особые обязанности членов семьи больного значительно снижают их трудовой потенциал и становятся тяжелым социально-экономическим бременем для общества. Цереброваскулярные заболевания представляют и одну из наиболее частых причин эпилептических припадков у пациентов старших возрастных групп.
Ключевые слова: цереброваскулярные заболевания, постинсультная эпилепсия, эффективность антиэпилептической терапии, пожилой возраст
Key words: tserebrovaskulyarny, zabolevaniya postinsultny, epilepsy, anti-epileptic therapy
В последние годы во всех экономически развитых странах отмечается тенденция к повышению заболеваемости эпилепсией в старших возрастных группах населения. Предполагается, что к началу XXI в. лица старше 65 лет будут составлять до 13% популяции. С увеличением продолжительности жизни возрастает и риск различных болезней, при этом на первом месте находятся сосудистые заболевания и прежде всего ишемическая болезнь сердца и мозга [4,5].
По данным различных авторов, этиологическими факторами эпилепсии у больных пожилого возраста являются чаще всего сосудистые заболевания головного мозга (48,3%), черепно-мозго-
1 Котов Сергей Владимирович, д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой неврологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ. Тел.:8 (495) 684-57-63. E-mail: moniki@monikiweb.ru.
вая травма (12,1%), оперированные опухоли головного мозга (4,7%) и алкоголизм (3,4%). Соматические и неврологические болезни у пожилых нередко протекают атипично, что усложняет их диагностику и лечение. Известно, что пенсионеры, особенно инвалиды, тратят на лекарственные препараты значительно больше средств [2,3,6].
Цереброваскулярные заболевания являются одной из наиболее частых причин эпилептических припадков у пациентов старших возрастных групп [1,10]. Наиболее крупное исследование по этой теме в нашей стране проведено Э.С. Прохоровой [7], которая, проанализировав большой унифицированный материал (26 000 случаев), показала, что при геморрагическом инсульте (кровоизлияние в мозг) эпилепсия возникала в 8,69% случаев, при ишемическом — в 4,12%.
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Y. Lo [10] сообщает почти о такой же частоте эпилепсии в 1-ю неделю после инсульта — 2,3% при ишемическом, 2,8% при геморрагическом инсульте, 2,7% при субарахноидальном кровоизлиянии.
Большая вероятность эпилепсии у больных в возрасте 50—59 и 60—69 лет, преимущественно у мужчин, скорее всего обусловлена возрастными и половыми особенностями ишемического инсульта и его течения, а также усилением кумулятивного влияния провоцирующих и предрасполагающих факторов риска, таких как сердечно-сосудистая патология, атеросклеротическое поражение сосудов головного мозга и сердца, дисметаболические нарушения, в том числе ги-перлипидемия [7—10]. МРТ и КТ — основные методы прижизненной неинвазивной визуализации и перспективные методы в отношении идентификации этиопатогенеза, прогноза эпилепсии, выбора медикаментозного или хирургического лечения. Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) позволяет диагностировать опухоли, ишемические и геморрагические очаги, абсцессы, артериовенозные мальформации, большие аномалии мозга. Магнитно-резонансная томография (МРТ) является методом выбора при эпилепсии, поскольку позволяет визуализировать мелкие очаги повреждения мозга в медио-базальных отделах и атрофию гиппокампа, кортикальные дисплазии и аномалии нейрональной миграции и другие незначительные дефекты мозга, опухоли низкой плотности, очаги лейкоареоза и демиелинизации.
Цель исследования: определить возможности эффективного лечения больных с постинсультной эпилепсией.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Методом случайной выборки обследованы 300 больных фокальной эпилепсией. У 163 (54,3%) диагностирована симптоматическая фокальная эпилепсия, из них у 12 (7,4%) причиной определен мозговой инсульт. В этой группе больных (средний возраст 51 ± 3,6 года) преобладали мужчины [8]. Период наблюдения составил 2,5 года.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Пациенты, перенесшие инсульт, в 58,3% случаев, исходно по рекомендации невролога (общего профиля) получали антиэпилептическую
45 40
35 30 25 20 15 10 5 0
□ Исходно АЭТ
□ АЭТ по рек. эпилептолога
Ж
«г
Режим антиэпилептической терапии исходно и после оптимизации эпилептологом.
терапию (АЭТ). В режиме монотерапии препаратами первой очереди выбора (АЭП-1) лечение проводилось: карбамазепином у 33,3% пациентов, препаратами вальпроевой кислоты — у 16,7%, однако в дозе менее 5 мг/кг, политерапия — у 41,7%. В 8,3% случаев диагноз эпилепсии не был установлен, и пациентам в качестве «противоприступных средств» были рекомендованы вазоактивные и ноотропные препараты (рисунок).
У 66,7% пациентов лечение было неэффективным, лишь в трети случаев частота приступов уменьшилась в 2 раза и более. Медикаментозная ремиссия не была достигнута ни в одном случае. Терапия коррелировалась эпилептологом у всех больных (см. рисунок).
В результате на режим рациональной монотерапии переведены 75% больных. Рекомендовались пролонгированные формы препаратов: финлепсин ретард — в 41,2% случаев, депакин хроно — в 33,3%. В режиме рациональной дуо-терапии лечение проводилось у 16,7% пациентов. Один пациент вынужден был принимать фенобарбитал из-за непереносимости базовых антиэпилептических препаратов первой очереди (выраженные побочные эффекты при начальном титровании дозы на фоне сопутствующей патологии).
Полного контроля над приступами в течение года удалось добиться почти у 80% пациентов. У 1 пациента терапия оказалась неэффективной, продолжен подбор доз антиэпилептических препаратов с коррекцией схем ведения. Как по-
казали результаты анализа, наиболее частые сопутствующие заболевания коррелировали лишь с возрастом пациентов (r = 1,0, p < 0,00) и не влияли на форму эпилепсии (r = 0,1, p > 0,05).
ВЫВОДЫ
Диагноз эпилепсии является клинико-элект-ро-анатомическим и с позиции современных представлений определяется в несколько этапов:
• описание пароксизмального события (возможно только по данным анамнеза);
• классификация приступа (анамнез, клиника, электроэнцефалография (ЭЭГ), видео-ЭЭГ-мониторинг);
• диагностика формы эпилепсии (анамнез, клиника, ЭЭГ, видео-ЭЭГ-мониторинг, нейрови-зуализация);
• установление этиологии эпилепсии (РКТ, МРТ, кариотипирование, биохимические исследования);
• диагностика сопутствующих заболеваний и установление степени инвалидизации. Пациентов с пароксизмальными приступами
необходимо направлять на консультацию в специализированные эпилептологические кабинеты и центры.
Адекватно подобранная терапия (как карба-мазепинами, так и препаратами вальпроевой кислоты) эффективна более чем в 80% случаев.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гехт А.Б., Тлапшкова Л.Б., Лебедева А.В. Постинсультная эпилепсия. Кафедра неврологии и нейрохирургии № 1 РГМУ. М., Copyright © 2000-2008, РОО «Мир Науки и Культуры».
2. Воронкова К.В., Пылаева О.А. и др. Изменения высших психических функций у больных с эпилепсией (обзор литературы) // Вестник эпилептологии. 2005. № 1 (04). С. 1684-9876.
3. Зенков Л.Р. Как улучшить лечение эпилепсии в России // Российск. мед. журн. 2003. № 1. С. 1-8.
4. Колчу И.Г., Исакова Е.В. Профилактика церебрального инсульта // Справочник поликлинического врача. 2011. № 9. С. 50.
5. Колчу И.Г., Дьячкова Е.Ю., Исакова Е.В. и др. Церебральный инсульт и артериальная гипертония. Особенности течения // Альманах клинической медицины. 2011. № 24. С. 50-53.
6. Меликян Э.Г. Автореферат диссертации. Эпилепсия у больных пожилого возраста (клинико-нейрофизиоло-гическое и фармакокинетическое исследование).
7. Прохорова Э.С. Эпилептические припадки при нарушениях мозгового кровообращения у больных гипертонической болезнью и атеросклерозом. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 1982.
8. Daniele O., Mattaliano A., Tassinari C.A., Natale E. Epileptic seizures and cerebrovasular disease // Acta Neurol. Scand. 1989. Vol. 80. P. 17-22.
9. Giroud M., Gras P., Fayolle H., Andre N., Soichot P., Dumas R. Early seizures after acute stroke: a study of 1640 cases // Epilepsia. 1994. Vol. 35. № 5. P. 959-964.
10. Lo Y.K., Yiu С.Н., Hu H.H., Su M.S., Laeuchli S.C. Frequency and characteristics of early seizures in Chinese acute stroke // Acta Neurol. Scand. 1994. Vol. 90. № 2. P. 83-85.
Поступила 28.03.2014
В издательстве «Ньюдиамед» новая книга!
«Протоколы ведения больных. Инфекции, передаваемые половым путем»
Под редакцией В.И. Кисиной Москва—2014
