CC BY
30
УДК 617.735-007.281-089 Ю.А. ДОНЦОВА, М.М. ШИШКИН
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова МЗ РФ, 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70
Эффективность кругового эписклерального пломбирования в системе витреоретинальной хирургии отслоек сетчатки, осложненных передней витреоретинопатией
Донцова Юлия Алексеевна — аспирант кафедры глазных болезней института усовершенствования врачей, тел. +7-917-550-76-32, e-mail: yulya-doncova@mail.ru, ORCID ID: 0000-0002-8581-5238
Шишкин Михаил Михайлович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой глазных болезней, заведующий центром офтальмологии, тел. +7-910-482-62-95, e-mail: michail.shishkin@yahoo.com, ORCID ID: 0000-0002-5917-6153
В статье проанализированы результаты хирургического лечения пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки, осложненной передней пролиферативной витреоретинопатией (ПВР). Пациентам 1 группы выполнена витреоретинальная хирургия (ВРХ) с ретинотомией, пациентам 2-й группы выполнена ВРХ с ретинотомией и круговым эписклеральным пломбированием (КЭП). Результаты предварительных исследований свидетельствуют, что применение КЭП, как дополнительного элемента ВРХ, оптимизирует санацию зоны базального витреума (БВ), ослабляет круговые тракции и компенсирует переднее смещение периферической сетчатки.
Ключевые слова: рецидив отслойки сетчатки, ретинотомия, витреоретинальная хирургия с одномоментным круговым эписклеральным пломбированием, передняя пролиферативная витреоретинопатия.
DOI: 1032000/2072-1757-2018-16-4-71-73
(Для цитирования: Донцова Ю.А., Шишкин М.М. Эффективность кругового эписклерального пломбирования в системе витреоретинальной хирургии отслоек сетчатки, осложненных передней витреоретинопатией. Практическая медицина. 2018, том 16, № 4, С. 71-73)
Yu.A. DONTSOVA, M.M. SHISHKIN
N.I. Pirogov Russian National Medical Surgical Center, 70 Nizhnyaya Pervomayskaya Str., Moscow, Russian Federation, 105203
Effectiveness of scleral buckle in the system of vitreoretinal surgery of retinal detachments complicated by anterior proliferative vitreoretinopathy
Dontsova YuA — postgraduate student of the Ophthalmology Department of the Institute for Advanced Training of Doctors, tel. +7-917-550-76-32, e-mail: yulya-doncova@mail.ru, ORCID ID: 0000-0002-8581-5238
Shishkin M.M. — D. Sc. (medicine), Professor, Head of the Department of Eye Diseases, Head of Ophthalmological Center, tel. +7-910-482-62-95, e-mail: michail.shishkin@yahoo.com, ORCID ID: 0000-0002-5917-6153
The results of surgical treatment of patients with retinal detachment, complicated by anterior proliferative vitreoretinopathy, are analyzed in the article. Patients of the 1st group underwent vitreoretinal surgery with retinotomy, patients of the 2nd group
л
ITREMPORARY ISSUES Of OPHTHALMOLOGY
m
72 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 16, №4. 2018
underwent vitreoretinal surgery with retinotomy and scleral buckle. The results of preliminary studies indicate that the use of scleral buckle as an additional element of vitreoretinal surgery optimizes the sanation of the basal vitreous, weakens circular tractions and compensates for the forward displacement of the peripheral retina.
Key words: relapse of retinal detachment, vitreoretinal surgery with single-step scleral buckle, retinotomy, anterior proliferative vitreoretinopathy.
(For citation: Dontsova Yu.A., Shishkin M.M. Effectiveness of scleral buckle in the system of vitreoretinal surgery of retinal detachments complicated by anterior proliferative vitreoretinopathy. Practical Medicine. 2018, Vol. 16, no. 4 , P. 71-73)
Вопрос о выборе наиболее правильной тактики хирургического лечения отслойки сетчатки, осложненной передней ПВР остается дискутабельным до настоящего времени. Некоторые специалисты предпочитает использовать в таких случаях только ВЭ с последующей эндотампонадой, другая часть хирургов является сторонниками применения этой техники в комбинации с КЭП. Сторонники комбинированной хирургии (ВЭ в сочетании с КЭП) считают, что наличие кругового вала вдавления оптимизирует санацию периферии в области БВ, ослабляет круговые тракции, характерные для пВр С тип 4, улучшает анатомический результат лечения отслоек сетчатки с нижними разрывами [1-3]. В то же время, имеются сообщения, авторы которых, базируясь на собственных наблюдениях, делают вывод о том, что нет существенных различий в частоте благоприятного анатомического и функционального результатов между ВРХ и ВРХ с КЭП, при этомре-гистрировали больше послеоперационных осложнений в комбинированной группе [4].
Одной из основных проблем, с которой сталкивается офтальмолог в лечении отслойки сетчатки — развитие рецидива в послеоперационном и отдаленном периодах. Частота рецидивов отслойки сетчатки после ВРХ, по мнению разных авторов, составляет 11-30% [5, 6]. Основной причиной развития рецидива отслойки сетчатки является прогрес-сирование передней ПВР [1, 3, 5, 7]. Регматогенные отслойки сетчатки, осложненные передней ПВР, часто требуют использование ретинотомии, что позволяет мобилизовать сетчатку и добиться ее анатомического прилегания [7, 8]. В то же время, следствием ретинотомии является неизбежная ответная воспалительная реакция, которая провоцируют прогрессирование ПВР. По данным ряда авторов, опубликованных в 2006-2007 гг., частота рецидивов отслойки сетчатки после выполненной ретино-томии варьирует от 17 до 48% [9, 10]. Учитывая высокий процент послеоперационных рецидивов, в настоящее время ведется большое количество исследований с целью его минимизации. В литературе имеются публикации ряда авторов, склоняющиеся к применению КЭП при выполнении ВРХ с ретино-томиейу пациентов с отслойками сетчатки с передней ПВР. Отсутствие единой тактики и показаний для выполнения комбинированной ВРХ пациентам с регматогенной отслойкой сетчатки, осложненной передней ПВР, требует проведения дополнительных исследований с целью их определения.
Цель — оценить эффективность КЭП, как дополнительного элемента ВРХ при лечении пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки, осложненной передней ПВР.
Материал и методы
Под наблюдением находился 21 пациент (21 глаз) с регматогенной отслойкой сетчатки, ос-
ложненной передней ПВР. Пациенты были разделены на 2 группы по объему выполняемого хирургического вмешательства. Первая группа состояла из 13 пациентов, которым была выполнена ВРХ с ретинотомией, во вторую группу вошли 8 пациентов, которым была выполнена ВРХ с ретинотомией и наложением КЭП. Всем пациентам были выполнены стандартные предоперационные обследования, такие как: визометрия, тонометрия, исследование КЧСМ, кинетическая периметрия по возможности, ультразвуковое серошкальное сканирование в В-режиме (В-скан), ультразвуковая биомикроскопия.
В-скан позволил оценить не только наличие отслойки сетчатки, но и патологическую фиксацию стекловидного тела к сетчатке и подвижность структур витреальной полости. При помощи ультразвуковой биомикроскопии оценивали наличие признаков передней ПВР и наличие отслойки цилиарного тела.
Максимально корригируемая острота зрения (МКОЗ) оперируемого глаза в 1 группе составила 0,002±0,002, во 2-й группе — 0,006±0,0013. Показатель КЧСМ в 1 группе — 17.0±9.0 Гц, во второй группе — 21.1±9.3 Гц. В первой группе регистрировали гипотонию у 2 пациентов, во второй группе — у 3-х пациентов. В каждой группе было по 3 пациента с артифакией. Средние сроки ожидания хирургического лечения составляли от 1 до 7 месяцев.
Всем пациентам была выполнена 3-х портовая микроинвазивная ВЭ 25G с введением перфторде-калина, выполнением локальной/круговой рети-нотомии, криопексией сетчатки, тампонадой силиконовым маслом. Локальная ретинотомия (на 180 окружности, во всех случаях в нижних квадрантах) выполнена в 7,7% (1 глаз) у пациентов 1-й группы и в 50% (4 глаза) во 2-й группе. В остальных наблюдениях выполняли круговую ретинотомию.
Пациентам второй группы дополнительно выполняли наложение КЭП диаметром 3-4 мм сразу за местом прикрепления прямых экстраокулярных мышц и укорочением пломбы относительно периметра глазного яблока на 8-10 мм. Периметр глаза по экватору рассчитывали по данным ультразвуковой биометрии. Пациентам обеих групп с факичны-ми глазами была выполнена ВРХ с одномоментной факоэмульсификацией. Это позволило нам осуществить оптимальный контроль за санацией БВ.
Результаты и обсуждение
Все пациенты находились под нашим наблюдением в течение года после оперативного вмешательства. В послеоперационном периоде у пациентов первой группы МКОЗ составляла 0,04±0,04, у пациентов 2-й группы составляла 0,1±0,091. Показатели КЧСМ в первой группе составили 28,8±3,6, во второй группе — 31,1±2,2.
По данным кинетической периметрии, выполненной в послеоперационном периоде, у всех пациен-
нн
тов регистрировали расширение периферического поля зрения. В отдаленном послеоперационном периоде до 4 месяцев были зарегистрированы рецидивы отслойки сетчатки у 4-х пациентов: три — в первой группе (23,1%) и один — во второй (12,5%). Основной причиной развития рецидива отслойки сетчатки явилось прогрессирование ПВР по краю ретинотомии и нарастание тракционного компонента. Всем пациентам с рецидивом отслойки сетчатки был выполнен 2-й этап хирургического лечения: одному из них (1-я группа) была наложена КЭП с достижением благоприятного анатомического исхода в послеоперационном периоде, трем пациентам (1 и 2-я группы) была выполнена ревизия витреальной полости с удалением проли-феративных эпи- и субретинальных мембран с последующей тампонадой силиконовым маслом. По результатам 2-го этапа хирургического лечения пациентов с рецидивом отслойки сетчатки мы получили у всех благоприятный анатомический исход. МКОЗ пациентов после дополнительной операции составила 0,05±0,06.
Наличие кругового вала вдавления в проекции БВ у пациентов второй группы оптимизировало санацию крайней периферии витреальной полости, в том числе — удаление ретинальной ткани, остающейся после ретинотомии по краю базиса СТ. Удаление аваскулярной сетчатки в этой зоне, является профилактикой развития ПВР.
Круговой вал также позволяет выполнять рети-нотомию более периферийно, край мобилизованной сетчатки при этом оказывается на центральном скате вдавления. Это, с нашей точки зрения, ослабляет круговые тракции неизбежно возникающие по краю сетчатки в ответ на ее повреждение вследствие ретинотомии и профилактической диатермии. Особенно эффективно проявляет себя круговое вдавление при секторальной ретинотомии. Наши наблюдения свидетельствуют, что ответная локальная пролиферация с нарастанием тракционно-го компонента на периферии сетчатки происходит по краям ретинотомии в области БВ. У пациентов 2-й группы край ретинотомии находился на скате пломбы, за счет чего не происходило распространение отслойки сетчатки на центральные отделы, несмотря на прогрессирование ПВР и формирование мембран по краю ретинотомии. Наличие плом-бажного вдавления компенсирует возникающие тракции и служит профилактикой пролифератив-ному ответу. В этом мы солидарны с мнением Эль-Жухадар В.Х. Исходя из его экспериментальных исследований, опубликованных в 2001 г. [11] следует, что активную клеточную пролиферацию фи-бробластов в области цилиарного тела можно предупредить, если создать круговой вал вдавления по задней границе БВ и ослабить напряженный кол-
лагеновый каркас основания стекловидного тела. К аналогичному выводу пришел и Долгих В.М. опираясь в своей работе на результаты клинических наблюдений [3]. По его данным, выполнение КЭП в ходе ВРХ способствует снижению частоты развития передней ПВР. Этот эффект автор связывает с ослаблением тракций со стороны бВ, что, по его мнению, способствует стабилизации пролиферативно-го процесса на периферии глазного дна.
Выводы
1. Применение КЭП, как дополнительного элемента ВРХ, оптимизирует санацию зоны базального витреума, ослабляет круговые тракции и компенсирует переднее смещение периферической сетчатки.
2. Наличие кругового вала вдавления позволяет в ряде случаев выполнить только локальную рети-нотомию, избежать излишней травматизации сетчатки, ответной воспалительной реакции в ответ на хирургическое вмешательство, провоцирующее прогрессирование ПВР.
ЛИТЕРАТУРА
1. Сережин И.Н. Щадящие витреоретинальные технологии в восстановительном лечении заболеваний и травм заднего отдела глаза: дисс.... док. мед. наук. — Уфа, 2007. — C 113.
2. Bhuvan Chanana, Raj Azad Pars Plana Vitrectomy versus Combined Scleral Buckling-Pars Plana Vitrectomy for PhakicRhegmatogenous Retinal Detachment with Inferior Breaks // Open Journal of Ophthalmology. — 2016. — №6. — P. 129-135.
3. Долгих В.М. Круговое экстрасклеральное пломбирование как способ борьбы с передней пролиферативной витреоретинопатией при открытой травме глаза: дисс. ... канд. мед. наук. — СПб, 2004.
4. Kessner Rivka, Adiel Barak. Pseudophakicrhegmatogenous retinal detachment: combined pars plana vitrectomy and scleral buckle versus pars plana vitrectomy alone // Graefe's Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. — 2016. — P. 2183-2189.
5. Антелава Н.Д., Берадзе И.Н., Сафоян A.A., Головачев О.Г. О возможностях предотвращения развития пролиферативной ви-треоретинопатии при хирургии отслойки сетчатки // Актуальные вопросы патологии заднего отдела глаза: Тезисные доклады. — 1989. — С. 93-94.
6. The Silicone Study Group. Vitrectomy with silicone oil or sulfur hexafluoride gas in eyes with severe proliferative vitreoretinopathy: results of a randomized clinical trial. Silicone Study Report 1 // Arch. Ophthalmol. — 1992. — P. 770-779.
7. Захаров В.Д., Курцхалидзе К.Д. Лечение тяжелых отслоек сетчатки, осложненных ПВР, требующих применения круговой ретинотомии и ретинэктомии // Офтальмохирургия. — 2009. — №2. — С. 13-17.
8. Machemer R. Retinotomy // Am. J. Ophthalmol. — 1981. — P. 768-774.
9. Grigoropoulos V.G., Benson S., Bunce C., et al. Functional outcome and prognostic factors in 304 eyes managed by retinectomy // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. — 2007. — P. 641-649.
10. Quiram P.A., Gonzales C.R., Hu W., et al. Outcomes of vitrectomy with inferior retinectomy in patients with recurrent rhegmatogenous retinal detachments and proliferative vitreoretinopathy // Ophthalmology. — 2006. — P. 2041-2047.
11. Эль-Жухадар В.Х. Особенности развития раневого процесса в стекловидной камере глаза в зависимости от локализации и проникающего склерального ранения (экспериментальное исследование): дисс. ... канд. мед. наук. — СПб, 2001.
