CC BY
12
Лктуи.п.н i проблеми сучасно!" медицини
УДК: 616.12 - 008.331.1 + 616.33 - 002.44] - 036 Томина Е.Е.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОНТРОЛЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЭИИ, К0М0РБИДН0Й С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ, С УЧЕТОМ ТИПОВ СУТОЧНЫХ ПРОФИЛЕЙ СИСТОЛИЧЕСКОГО АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
Харьковский национальный университет им. В.Н. Каразина, Украша
В амбулаторных условиях обследованы пациенты (п=99), из них основную группу составили пациенты с артериальной гипертензией (АГ), коморбидной с язвенной болезнью (ЯБ), (п=41), в группу сравнения вошли пациенты с изолированной АГ (п=58). Проводилось суточное монито-рирование артериального давления, по результатам которого определялся суточный профиль систолического артериального давления (САД): диппер, нон-диппер, овер-диппер, найт-пиккер. Сравнительная оценка показателей систолического и диастолического артериального давления осуществлялась на этапах терапии, с учетом суточного профиля (СП) САД. Для коморбидной с ЯБ АГ характерным было преобладание патологической степени ночного снижения САД (45% нон-диппер и 15% найт-пиккер). Исходно большие значения систолического и диастолического артериального давления наблюдались при СП САД по типу диппер. При АГ, коморбидной с ЯБ, с СП САД по типу диппер, нон-диппер - обеспечивался эффективный контроль артериального давления, с СП САД по типу найт-пиккер - целевые цифры артериального давления не достигались.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, язвенная болезнь, коморбидность, контроль артериального давления, суточный профиль систолического артериального давления. Артериальная гипертензия (АГ) является од-
ним из наиболее распространенных заболеваний (29,3% населения Украины), которое увеличивают риск развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности [1,2]. Среди сопутствующих АГ заболеваний других классов, первые места по частоте занимают заболевания органов пищеварения (41,4%). Язвенная болезнь (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки лидирует в структуре желудочно-кишечных заболеваний (18,5%) [2,3]. По разным данным заболеваемость АГ в сочетании с ЯБ в популяции составляет 1,1-15,2 % [4,5].
Циркадианная (суточная) функциональная активность органов и систем считается универсальным диагностическим критерием общего состояния организма. Как отмечал Б.С. Алякринский (1986г.), циркадианные ритмы играют роль общего начала в целостной системе организма, выступая в качестве дирижера всех колебательных процессов. Искажение или отсутствие циркадианной ритмичности рассматривается как показатель предпатологии и патологии. Суточное мониторирование АД (СМАД) широко применяется в кардиологии. Манифестация многих опасных состояний (инфаркт миокарда, инсульт, внезапная смерть и др.) тесно ассоциирована с суточной периодикой [6,7]. Проблема коморбидности заболеваний является одной из наиболее значимых для современной медицины, при этом сфера коморбидности АГ и ЯБ, в том числе контроль АД с учетом суточных профилей остается малоизученной.
Цель работы - установить эффективность контроля артериального давления (АД) при АГ, коморбидной с ЯБ, с учетом типов суточных профилей (СП) систолического артериального давления (САД).
Материалы и методы
В проведенное исследование были включены 99 пациентов, которые находились на амбулаторном лечении и были разделены на две группы: основную (АГ+ЯБ) и сравнения (АГ). Основную группу составили пациенты с АГ в сочетании с ЯБ (п=41), из них женщин - 34, мужчин -7, средний возраст 56 ± Юлет. Из них 1 степень АГ была в 37%, 2 - в 53% и 3 - в 10% случаев, I стадия АГ - в 10%, II стадия АГ - в 90%. СН 0 стадии была у 29%, 1 - у 39%, 2а - у 32% пациентов. I и II функциональные классы (ФК) СН были в 34,1%, III ФК СН - в 2,4% случаев. Средняя продолжительность АГ составляла 11±7,1лет, ЯБ - 10±6,8. Helicobacter Pylori (Нр)-ассоциированная ЯБ - в 62% случаев. В группу сравнения вошли пациенты с изолированной АГ (п=58), из них женщин - 36, мужчин - 22, средний возраст 63±10,3 лет. Среди них АГ 1 степени была у 28% пациентов, 2 - у 53 %, 3 - у 19%, АГ I стадии - у 14%, II стадии - у 86%. С 0 стадией СН был 41 %, с 1 - 28%, со 2а - 31% пациентов. I ФК СН был в 29,3%, II - в 27,6% случаев, пациентов с III ФК СН не было. Средняя продолжительность АГ была 9,1 ±5,9 лет.
В исследование не были включены пациенты, у которых были зафиксированы следующие состояния: инфаркт миокарда, инсульт, хроническая сердечная недостаточность IV функциональный класс, хроническая почечная недостаточность, хронические обструктивные заболевания легких, сахарный диабет и осложненные формы ЯБ (кровотечением, перфорацией, пе-нетрацией, малигнизацией).
Все исследования проводились в утренние
* Работа выполнена в рамках НИР «Разработка и исследование системы автоматического управления вариабельностью сердечного ритма» № госрегистрации 010911000622 МОН Украины.
liiC. I II ¡Ii' ВДНЗУ « Украгнсъка медична стожатологгчна академ1я»
часы. За сутки до визита пациенты не принимали кофе, крепкий чай, спиртные напитки и лекарственные препараты, за 30 минут до проведения обследования ограничивали физическую нагрузку. АД измеряли по методу Короткова тонометром Microlife BP AG1—20 в положении сидя после 3-5 минут отдыха пациента. Точность изменения АД -1,0 мм рт. ст. Для оценки степени и стадии АГ использовалась рекомендации Комитета экспертов ВОЗ/МОГ, Европейского общества гипертензии и Европейского общества кардиологов (1999, 2007 г.г.) [8]. Стадию и ФК СН устанавливали на основании рекомендаций Украинского научного общества кардиологов (2006) [9]. Для верификации язвенной болезни, согласно «Протоколу надання медично'Г допомо-ги хворим на неускладнену виразкову хворобу та iHLui пептичш виразки шлунку та/або 12-пало'Г кишки» (Приказ МЗ Украины №271 от 13.06.2005), проводилась фиброэзофагогастро-дуоденоскопия (Olympus GIF-E), щипцевая биопсия слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с последующим патоморфо-логическим исследованием [10]. Наличие Нр определяли с помощью быстрого уреазного теста (URE - Нртест, PLIVA-Lachema, Чехия) и гистологического метода (с окраской по Романовско-му-Гимзе) [11,12,13].
Для установления суточного профиля САД проводилось холтеровское мониторирование с использованием системы CardioSensBP. При СМАД АД измерялось с интервалом в 15 минут в дневные часы и 30 минут - в ночные, ЭКГ регистрировалась на всем протяжении записи. По данным СМАД выделяли следующие степени ночного снижения (СНС) САД: оптимальная СНС (дипперы, 10% <СНС <20%), недостаточная (нон-дипперы, СНС <10%), избыточная (овер-диппер, СНС> 20%) и чрезмерное повышение САД в ночные часы (найт-пиккеры, СНС <0%). В соответсвии с суточным профилем САД в основной группе и группе сравнения были выделены подгруппы: дипперы, нон-дипперы, овер-дипперы и найт-пиккеры.
Артериальное давление на этапах
Терапия АГ проводилась согласно протоколов МЗ Украины о предоставлении медицинской помощи больным с гипертонической болезнью I-II стадии №436 от 03.07.2006 г. [14]. Пациентам давались рекомендации в отношении диеты и модификации образа жизни. В качестве начальной терапии назначались ингибитор АПФ (лизи-ноприл) и/или диуретик (гидрохлортиазид). При недостижении целевых значений проводилась коррекция терапии с увеличением дозировок или добавлением антагониста кальция (амлоди-пин).
Терапия ЯБ проводилась согласно «Протоколу надання медичноТ допомоги хворим на неускладнену виразкову хворобу та iHLui пептичш виразки шлунку та/або 12-палоТ кишки» (Приказ МЗ Украины №271 от 13.06.2005) [12], в соответствии с Маастрихскими соглашениями (2005) [15]. Пациентам с Нр+ назначалась «тройная схема» антихеликобактерной терапии (кларит-ромицин, амокцициллин, ингибитор протонной помпы (ИПП) в стандартных дозировках), с Hp- -ИПП, в стандартных дозировках.
Результаты обрабатывали методами вариационной статистики с использованием программы "Microsoft Exel - 2003" с вычислением среднего значения (М) и ошибки стандартного отклонения (т). Достоверности различий между группами определяли с использованием критерия Стьюдента, расчет показателей производился с помощью SPSS 10.0 для Windows.
Результаты и их обсуждение
Для АГ, коморбидной с ЯБ, исходно (до начала атигипертензивной терапии) было характерным более высокое САД и низкое диастоличе-ское АД (ДАД), чем для группы изолированной АГ (табл.1). Контроль АД был обеспечен спустя месяц терапии в обеих группах. При АГ, коморбидной с ЯБ, на этапах (6 и 12 месяцев) терапии характерным было сохранение контроля над САД и еще большее снижение ДАД, тогда как, при изолированной АГ наблюдалось дальнейшее снижение САД и стабильное ДАД.
Таблица 1
терапии, с учетом типов СП САД (мм pm.cm.tsd)
группы сп сад сад и дад на этапах терапии
до терапии 1 месяц 6 месяцев 12 месяцев
сад дад сад дад сад дад сад дад
аг+яб вся группа 150±15 85±12 137±15 83±9 137±13 82±12 135±14+ 77±12+
диппер 155±16 89±8 142±11+ 85±14 139±10+ 85±12 137±20+ 87±12
нон-диппер 149±12 87±16 132±9+" 80±13+ 136±11 80±8+ 132+11+ 82±10
овер-диппер - - - - - - - -
найт-пиккер 139±22" 77±8" 139±16 80±10 143±16" 89±17+ 141+14** 76±14
< вся группа 147±21 91 ±13 136±12+ 86±10 135±17+ 87±10 132±12+ 84±9+*
диппер 144±19 92±9 131+18 85±10 133±14+ 87±9 137±13 84±14+
нон-диппер 143±18 89±11 139±16 87±8 140±20 86±6 130+11+ 82±8
овер-диппер 140±12 93±13 139±12 92±15 144±16 87±12 121+12"*" 89±11
найт-пиккер 164±15" 98±14 159±14" 102±8" 154±13" 93±10" 160±16" 109±10+"
Примечание: + - различия достоверны на этапах терапии (р<0.05);
* - различия достоверны между группами (р<0.05);
* * - различия достоверны между подгруппами (р<0.05);
Лктуи.п.н i проблемы сучасно!' медицины
При изолированной АГ и в коморбидности с ЯБ характерным было преобладание патологических типов СП САД (табл.2). Наибольший процент нон-дипперов по САД был при изолированной АГ. Овер-дипперы по САД наблюдались
Частота встречаемости типов СП С
только в группе изолированной АГ. Найт-пиккеры более часто встречались в группе с ко-морбидной патологией. Процент встречаемости дипперов по САД при АГ, коморбидной с ЯБ, был выше, чем при изолированной АГ.
Таблица 2
при изолированной АГ и коморбидной с ЯБ (%±о)
СП САД АГ+ЯБ АГ
Диппер 40±11,0 37±8,8
Нон-диппер 45±11,1 53±9,1*
Овер-диппер - 3,4±3,0+
Найт-пиккер 15±8,0*+ 6,6±4,5+
Примечание: * - различия достоверны между группами (р<0.05);
+ - различия достоверны между подгруппами с СП САД (р<0.05);
При АГ, коморбидной с ЯБ, до терапии большие значения САД и ДАД характеры для подгруппы с СП САД по типу диппер. При АГ исходно большие значения САД были в подгруппе с СП САД по типу диппер, нон-диппер, большее ДАД - с СП САД по типу найт-пиккер.
Через 12 месяцев антигипертензивной терапии стандартными схемами эффективный контроль АД обеспечивался в группе АГ, коморбидной с ЯБ, в подгруппах с СП САД по типу диппер и нон-диппер. В группе АГ эффективный контроль АД - в подгруппах с СП САД по типу диппер, нон-диппер и овер-диппер. При артериальной гипертензии, коморбидной с язвенной болезнью, как и при изолированной АГ, целевые цифры АД достигнуты не были в подгруппах с СП САД по типу найт-пиккер, необходима более интенсивная терапия.
В литературе мы не нашли работ, в которых оценивали эффективность контроля АД у пациентов с АГ, коморбидной с ЯБ, в том числе с учетом типов суточный профилей САД.
В механизмах развития АГ и ЯБ исключительно важную роль играет нейрогуморальная регуляция [10,16] и принято считать, что на развитие АГ большее влияние оказывает симпатическое звено [16], а на формирование ЯБ - парасимпатическое [10]. Выявленное нами более высокое САД и низкое ДАД при АГ, коморбидной с ЯБ, против изолированной АГ может быть следствием дисбаланса ветвей вегетативной нервной системы. Обеспечение контроля АД спустя месяц антигипертензивной терапии одинаково в группах с изолированной АГ и при коморбидности с ЯБ может быть связано с устранением дисбаланса регуляторных систем после успешной противоязвенной терапии.
Недостаточное снижение артериального давления (АД) в ночное время является фактором риска развития сердечно-сосудистых и цереб-роваскулярных осложнений [6,7,17]. В нашей работе при коморбидной патологии наблюдался больший процент найт-пиккеров, чем при изолированной АГ, и в этих подгруппах целевые цифры АД не были достигнуты через 12 месяцев терапии, что свидетельствует об отягощении взаимного протекания АГ и ЯБ.
Выводы
1. Для артериальной гипертензии, коморбидной с язвенной болезнью, против изолированной артериальной гипертензии до терапии характерным было более высокое систолическое и низкое диастолическое артериальное давление.
2. В ходе антигипертензивной терапии стандартными схемами при артериальной гипертензии, коморбидной с язвенной болезнью, обеспечивался эффективный контроль артериального давления, равно как и при изолированной артериальной гипертензии.
3. При артериальной гипертензии, коморбидной с язвенной болезнью, преобладали патологические степени ночного снижения систолического артериального давления (45% нон-диппер и 15% найт-пиккер).
4. При артериальной гипертензии, коморбидной с язвенной болезнью, исходно большие значения систолического и диастолического артериального давления наблюдались при суточном профиле систолического артериального давления по типу диппер.
5. При артериальной гипертензии, коморбидной с язвенной болезнью, антигипертезивная терапия обеспечивала эффективный контроль артериального давления с суточным профилем систолического артериального давления по типу диппер, нон-диппер.
6. При артериальной гипертензии, коморбидной с язвенной болезнью, с суточными профилями артериального давления по типу найт-пиккер необходима более интенсивная терапия.
Перспективность
Полученные данные свидетельствуют о необходимости исследования пациентов с артериальной гипертензией, коморбидной с язвенной болезнью, с учетом типов суточных профилей систолического артериального давления для повышения качества диагностики и лечения данных пациентов.
Литература
1. Горбась 1.М. Фактори ризику серцево-судинних захворювань: поширенють \ контроль / 1.М.Горбась // Здоров'я Укра'ши. -2007.-№21.-С. 62-63.
BÍCHHK ВДНЗУ « Украгнсъка медична стожатологгчна ак аде mí я»
2. Хвороби системи кровооб1гу: динамка i анал1з / [Манойленко щенко, А.6. Багрш, Л.М. бна та ¡н..(Робоча трупа з артер1альноТ Т.С., Прокопишин O.I., Ревенько I.J1.] пщ ред. В.М. Коваленка, ппертензм УкрашськоТ асоцгаци кардюлопв) // ПоЫбник до На-В.М. Корнацького. - К. «1нститут кардюлогм ¡м. цюнальноТ програми профтактики i лкування артер1альноТ ri-М.Д.Стражеска», 2008. - С.38-47. - (Анал1тично-статистичний пертензм. - 1нститут кардюлогм АМН Укра'ши. К.: - 2004. - 86с. пос1бник). 10. Руководство по гастроэнтерологии / [Комаров Ф.И., Гребенев
3. Голубчиков М.В. Статистичний огляд захворюванност1 насе- А.Л., Серов В.В. и др. ]. под ред. Ф.И.Комарова, А.Л. Гребенева. лення Укра'ши на хвороби оргашв травления / М.В. Голубчиков - М.: «Медицина», 1995. - С.456-457.
// Сучасна гастроентеролопя i гепатолопя. - 2000. -№1. - С.17- ц. АруИн Л.И. Морфологическая диагностика болезней желудка и
20. кишечника / Л.И. Аруин, Л.Л. Капуллер, В.А. Исаков. - М.: "Три-
4. Гребенев А.Л. Некоторые клинические аспекты сочетания яз- ада-Х". - 1998. - 483 с.
венной и гипертонической болезни / А.Л. Гребенев, Т.Д. Боль- 12. Клш1чний протокол надання медичноТ допомоги хворим на не-
шакова, А.А. Шептулин // Сов. медицина. - 1983. - № 10. - С. ускладнену виразкову хворобу та íhují пептичш виразки шлунку
12-16. та/або 12-палоТ кишки -Наказ МОЗ Укра'ши вщ 13.06.2005 №
5. Смирнов Ю.В. Эпидемиологические аспекты сочетания арте- 271.
риальной гипертензии и язвенной болезни / Ю.В. Смирнов, 13. Howden C.W. Guidelines for the Management of Helicobacter py-
B.H. Ослопов, И.Л. Билич, В.Д. Менделевич// Терапевт, арх. - |or¡ / c.W. Howden, R.H. Hunt // Am. J. of Gastroenterology. -
1990. - № 2. - C. 48-50. 1998,- V. 93.-P. 2330 -2338.
6. Makarov L.M. Circadian index as indicator of stable organization of 14. Протокол надання медичноТ допомоги хворим ¡з ппертожчною heart circadian rhythm / L.M. Makarov // Klin Med. - 2000. - хворобою (есенц1альною артер1альною ппертенз1ею) l-ll стадм: V.78(1). - P.24-27. наказ МОЗ Укра'ши вщ 03.07.2006 р. №436 // Лки УкраТни. -
7. Maemura К. Circadian rhythms in the CNS and peripheral clock 2009. - № 4. - C. 5-6.
disorders: role of the biological clock in cardiovascular diseases / K. 15. Malfertheiner P. Current concepts in the management of Helico-
Maemura, N. Takeda, R. Nagai // J Pharmacol Sci. - 2007, V. 103. bacter pylori infection - The Maastricht III Consensus Report // P.
-P.134-138. Malfertheiner, F. Megraud, C. O'morain, F. Bazzoli et al. // Gut. -
8. Mancia G. The Task Fors for the Management of Arterial Hyperten- 2007 . -56(6). - P. 772-781.
sion of the European Society of Hypertension (ESH) and European 16. Свищенко Е.П. Гипертоническая болезнь, Вторичные Гиперте-
Society of Cardiology (ESC) (2007) Guidelines for the management Нзии / Е.П. Свищенко, H.B. Коваленко. - К.: «Либщь». - 2002. -
of arterial hypertension / G. Mancia, G. De Backer, A. Dominiczak q 12-52
[et al.] // Eur. Heart J. - 2007. - Vol.28. - P. 1462-1536. 17 K¡ser K Father Time / Kim Kiser ц Minn Med _ 2005. - V. 88 (11).
9. Свщенко 6.П. Рекомендацм Украшсько! асоцгаци кардюлопв з -Р.26-30. профтактики та лкування артер1альноТ ппертензм. / 6.п. cbí-
Реферат
ЕФЕКТИВНЮТЬ КОНТРОЛЮ АРТЕР1АЛЬНОГО ТИСКУ ПРИ АРТЕР1АЛЬН1Й ППЕРТЕНЗМ, КОМОРБ1ДН1Й 3 ВИРАЗКОВОЮ ХВОРОБОЮ, 3 УРАХУВАННЯМ ТИП1В ДОБОВИХ ПРОФ1Л1В СИСТОЛ1ЧНОГО АРТЕР1АЛЬНОГО ТИСКУ ToMiHa О.е.
Ключов1 слова: артер1альна ппертенз1я, виразкова хвороба, коморбщнють, контроль артер1ального тиску, добовий профть систол1чного артер1ального тиску
В амбулаторних умовах обстежеы пац1енти (п = 99), з них основну групу склали пац1енти з apTepia-льною ппертенз1ею (АГ), коморбщною з виразковою хворобою (ВХ), (п =41), до групи пор1вняння увшшли пац1енти з ¡зольованою АГ (п=58). Проводилося добове мон1торування артер1ального тиску, за результатами якого визначався добовий профть систол1чного артер1ального тиску (CAT): дтпер, hoh-flinnep, OBep-flinnep, найт-niKKep. Пор1вняльна оцшка показниюв систол1чного i д1астол1чного артер1ального тиску зд1йснювалася на етапах терапи, з урахуванням добового проф1лю (ДП) CAT. Для АГ, коморбщноТ з ВХ, характерним було превалювання патолопчного ступеню н1чного зниження CAT (45% hoh-flinnep i 15% найт-шккер). Початков1 велию значения систол1чного та д1астол1чного артер1ального тиску спостер1галися при ДП CAT за типом дтпер. При АГ, коморбщно'1' з ВХ, з ДП CAT за типом дтпер, нон-дтпер - забезпечувався ефективний контроль артер1ального тиску, з ДП CAT за типом найт-шккер - цтьов1 цифри артер1ального тиску не досягалися.
Summary
EFFECTIVENESS OF ARTERIAL BLOOD PRESSURE CONTROL UNDER HYPERTENSION AND COMORBID CONDITION OF PEPTIC ULCER DISEASE TAKING INTO ACCOUNT TYPES OF DIURNAL PROFILES OF SYSTOLIC BLOOD PRESSURE Tomina O.Ye.
Key words: hypertension, peptic ulcer disease, comorbidity, blood pressure control, circadian systolic blood pressure
The research involved 99 patients of out-patient department: the test group consisted of patients with hypertension (H) comorbid with peptic ulcer (PU), (n =41), and the control group consisted of patients with isolated H (n=58). There was carried out ambulatory blood pressure monitoring, which contributed into the determining circadian systolic blood pressure (SBP): dipper, non-dipper, over-dipper, night-peaker. Comparative evaluation of systolic and diastolic blood pressure at the stage of therapy was carried out, taking into account the circadian SBP. H comorbid with PU was characterized by the predominance of pathological degree of SBP reduction at night (45% of non-dipper and 15% night-peaker). Initially high values of systolic and diastolic blood pressure were observed during the dipper circadian SBP-type. In the cases of H, comorbid with PU, with dipper, non-dipper circadian SBP-type an effective blood pressure control was provided, while in cases of night-peaker circadian SBP - type target blood pressure was not achieved.
