CC BY
40
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНИРОВАННОЙ ИММУНОТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ГЛИОМ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Е.Р.Черных, В.В. Ступак1, М.И. Центнер1, Н.А.Хонина.О.Ю. Леплина, М.А. Тихонова, С.Д. Никонов, А.А. Останин
ГУ НИИ клинической иммунологии СО РАМН, г. Новосибирск НИИ травматологии и ортопедии МЗ РФ', г. Новосибирск
Первичные злокачественные опухоли головного мозга (ЗОГМ), к которым относят анапла-стические астроцитомы (АА) и глиобластомы (ГБ), несмотря на комплексное лечение, имеют неблагоприятный прогноз. Продолжительность жизни в послеоперационном периоде у больных с данной патологией составляет в среднем 14 мес [8,11]. Неудовлетворительные результаты лечения объясняют несколькими причинами: инфильтрирующим характером роста внутримоз-говых опухолей, относительно высокой радио-и химиорезистентностью опухолевых клеток [\, 2]. Кроме того, быстропрогрессирующий и рецидивирующий характер опухолевого роста во многом обусловлен слабым иммунным ответом. Поэтому перспективы повышения эффективности лечения связывают с разработкой им-мунотерапевтических методов. Установлено, что иммунная система способна самостоятельно распознать и элиминировать опухоль, когда количество клеток не превышает 1хЮ5 клеток. В то же время после радикальной операции остается 1-5х109 опухолевых клеток, а радио/ химиотерапия позволяет в лучшем случае уменьшить их количество до ІхІО7 [9]. Таким образом, чтобы ожидать выздоровления, нужно еще как минимум на 2 порядка уменьшить число опухолевых клеток. И здесь методы иммунотерапии представляются вполне уместными.
Ранее считалось, что головной мозг не доступен для иммунного надзора. Однако наличие в опухолях Аимфоилной инфильтрации, в том числе цитотоксических Т-лимфоцитов, показало, что злокачественные глиомы распознаются и против них генерируется иммунный ответ. Однако этот ответ является слабым в силу отно-
сительной изолированности головного мозга, дефекта антигенпрезентирующей активности опухолевых клеток и развития опухольассоци-ированной иммунодепрессии, обусловленной продукцией опухолевыми клетками факторов с иммуносупрессивной активностью — простаглан-дина Е2, интерлейкина-10 (ИЛ-10), трансформирующей рост фактора-р и Fas-лиганда [4, 6, 12].
Для усиления иммунного ответа используются различные подходы, которые условно разделяют на две категории. — методы неспецифической и антигенспецифической иммунотерапии (ИТ). К первой относится применение цитоки-нов (интерфероны, интерлейкин-2) как вариант активной ИТ и лимфокин-активированных киллерных (ЛАК) клеток как вариант адоптивной ИТ. Ко второй категории принадлежат различные протоколы иммунизации опухолевыми антигенами (в качестве активной ИТ) или введение антигенспецифических цитотоксических Т-клеток в качестве адоптивной ИТ. На сегодняшний день наибольшее распространение в лечении злокачественных глиом получили методы адоптивной иммунотерапии [5, 7]. При этом выяснилось, что эффективность ИТ зависит от многих факторов: исходного состояния иммунитета, возможности эффекторных клеток проникать через гематоэнцефалический барьер и преодолевать супрессию со стороны опухоли. Поэтому дальнейшие перспективы ИТ связывают с использованием комбинированных подходов [10].
В рамках этого направления нами был апробирован собственный протокол комбинированной иммунотерапии (КИТ), который включал 3 этапа. На первом этапе с помощью комплекса
СИБИРСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 2004. №2-3 (10-И)
Е.Р. ЧЕРНЫХ, В.В.СТУПАК, М.И. ЦЕНТНЕР, НА. ХОНИНА, О.Ю. ЛЕПЛИНА И ДР.
нативных цитокинов в виде препарата "Лейкин-ферон" (НПФ "Интекор", г. Москва) проводили индукторную фазу КИТ, направленную на коррекцию иммунных дисфункций. Второй этап представлял собственно адоптивную ИТ и включал введение ЛАК и цитотоксических Т-клеток в комбинации с ИЛ-2 в ложе удаленной опухоли с целью элиминации оставшихся опухолевых клеток. В качестве ИЛ-2 использовали препарат "Ронколейкин" (ООО "Биотех", г. Санкт-Петербург). На завершающем этапе пациентам вводили комплекс аутологичных цитокинов, полученных при культивировании лимфоцитов больного с опухолевыми антигенами в присутствии ТЬ-2 с целью поддержания противоопухолевой активности сенсибилизированных Т-клеток.
Предложенная схема была разработана с учетом данных литературы, а также полученных нами ранее следующих фактов:
1) течение злокачественных глиом сопряже но с развитием выраженной иммунодепрессии, которая проявляется не только дефектом НК-клеток и Т-лимфоцитов, но и нарушением фун кциональной активности моноцитов;
2) иммун о депрессия носит стойкий характер;
3) наряду с прямым супрессивным действием опухолевых клеток, важную роль в развитии им мунодепрессии играют моноциты, которые, с одной стороны, приобретают супрессорнуго активность, а с другой, в силу дефекта костиму-ляторных молекул способствуют усилению активационного апоптоза Т-клеток [3],
Поскольку на этом фоне эффективность генерации эффекторных клеток может быть снижена, первый этап КИТ был посвящен коррекции иммунных дисфункций. Использование с этой целью лейкинферона, содержащего в своем составе провоспалительные и ТЫ цитоки-ны, представлялось вполне обоснованным, поскольку указанные цнтокины активируют клетки моноцитарного ряда, НК-клетки и протектиру-ют развитие активационного апоптоза Т-клеток.
Сочеганное использование ЛАК и цитотоксических клеток на втором этапе терапии было предложено в силу следующих обстоятельств. Известно, что цитоксический потенциал и резистентность к супрессорному влиянию опухолевых клеток выше у цитотоксических Т-лим-
фоцитов. С другой стороны, продуцируемый НК-клетками ]ГК-у подавляет в опухолевых клетках продукцию ]Ь-10, ослабляя тем самым супрессорное действие опухоли. Поэтому совместное использование ЛАК и цитотоксических Т-клеток может иметь синергический эффект. Наконец, целью третьего этапа стало поддержание противоопухолевой активности сенсибилизированных Т-лимфоцитов.
Чтобы оценить клиническую эффективность предложенного подхода, мы проанализировали результаты лечения 155 человек, среди которых у 58% диагностировалась АА и у 42% - ГБ. Все больные были разделены на две группы. Пациенты первой (контрольной группы) получали стандартное лечение, т.е. хирургическое удаление опухоли и лучевую терапию. Пациентам второй (основной) группы дополнительно проводилась комбинированная иммунотерапия. Сформированные группы больных были однородны по большинству параметров - возрасту, соотношению пациентов с АЛ и ГБ, показателям уровня качества жизни и локализации опухоли (табл. 1). Имеющиеся различия проявлялись в преобладании в основной клинической группе мужчин и в большей частоте пациентов, оперированных повторно по поводу рецидива ЗОГМ. Кроме того, больные основной группы характеризовались несколько большим объемом опухолевого субстрата. Учитывая худший прогноз выживаемости у пациентов с рецидивирующими формами ЗОГМ и данные о сопряженности иммунодепрессии с размером опухоли, выявленные различия свидетельствовали о большей тяжести группы больных, комплексное лечение которых было дополнено проведением КИТ.
Первоначально мы оценили переносимость КИТ и ее влияние на общее состояние и качество жизни больных. Проведение КИТ не сопровождалось развитием выраженных цитоки- : новых реакций и нарастанием отека головного мозга по данным МРТ. Более того, оценка качества жизни показала, что при равных исходных показателях индекса качества жизни (ШОК) в контрольной и основной группах (55,2 ± 1,5 и 55,6 ± 1,9 балла, соответственно) через 1 мес после оперативного лечения больные, получив-
СИЕИРСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 2004. №2-3 (10-11)
Таблица 1 Сравнительная характеристика больных исследуемых групп
Признаки Основная группа Контрольная группа РХ2
Количество больных 65 90
Средний возраст 41,4 ± 1,7 46,6 ±1,2
Мужчин 41 (63,1%) 41 (45,6%) 0,03
Женщин 24 (36,9%) 49 (54,4%)
Соотношение А А / ГБ 1,4 и
Поражение левого полушария 31 (47,7%) 47 (52,2%)
Поражение правого полушария 34 (52,3%) 43 (47,8%)
Поражение одной доли 47 (76,9%) 58 (67,8%)
Поражение лвух долей 15 (23,1%) 26 (28,9%)
Поражение трех долей 0 3 (3,3%)
Оперированы первично 41 (63,1%) 78 (86,7%) 0,0006
Оперированы повюрно 24 (36,9%) 12 (13,3%.)
Объем опухоли (см3) 176 ± 16 116± 14 0,004
Исходный ИКЖ (баллы} 58,6 ± 1,9 55,2 ±1,9
Общее состояние: Компенсированное Субком! !С11сироваииое Аекомнеисированнос Крайне тяжелое 5 (7,7%) 31 (47,7%) 20 (41,5%) 2 (3,1%) 8 (8,9%) 46(51,1%) 33 (36,7%) 3 (3,3%)
шие КИТ, характеризовались более высоким значением индекса качества жизни (77,6 ± 1,6 w 63,5 ±1,5; ри<0,001) и отличались от пациентов контрольной группы общим состоянием. В частности, компенсированное состояние Б контрольной группе регистрировалось только у 16 из 90 (17,8%) пациентов, в то время как в основной группе — у 38 из 65 (58,8%) больных (РХ2=0,0001).
Оценка показателей выживаемости в контрольной и основной группах (рис. 1) выявила, что на фоне КИТ уровень 1- 2- и 3-летней выживаемости больных был значимо выше. Сравнительный анализ эффективности лечения у больных с АА и ГБ показал, что выраженные различия в уровне выживаемости у больных ГБ (табл. 2) регистрировались уже к исходу 12 мес и были максимально выраженными через 24 и 36 мес. Так, если к исходу 24 мес в контрольной группе выжило 5,12% больных, то в основной группе - 55,5%, причем 25% больных пережили 3-летний период наблюдения. У больных с АА различия в уровне выживаемости между контрольной и основной группой через 12 мес наблюдения были менее выражены. Однако к исходу 3 лет показатели выживаемости у больных основной группы в 8 раз превышали таковые у больных контрольной группы. Суммируя полученные данные, можно заключить, что предложенный нами протокол комбинированной им-
Основная группа ■ Контрольная группа
Рис. 1. Показатели 1-, 2- и 3-летней выживаемости у больных контрольной и основной групп Примечание.- * - статистически достоверное отличие двух групп (р<0,05).
СИБИРСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 2004. №2-3 (10-11)
ss
мунотерапии является хорошим дополнением к комплексному лечению злокачественных глиом, позволяет повысить качество жизни пациентов в послеоперационном периоде и увеличить сроки выживаемости больных.
Таблица 2 Показатели 1-, 2- а З-детнея выживаемости больных ЗОГМ (% выживших больных)
І Іериод наблюдения Аігалласгичсская астроцитома Глиобластома
Основная группа Контрольная группа Основная группа Контрольная грзттпа
12 мес 86,8 68,6** 74 28**
24 мес 71 33** 553 5Д2**
36 мес 65,8 7,8** 25 2,56**
Примечание: ** - достоверность различий методом Ґ- (Р<0,01)
Литература
1. ЗемскаяЛ.Г.,- 1е#иНСхи8Б.И. Опухоли головного моз га астроцитарного ряда. Л., 1985. 216 с.
2. Олюшин В.Е., У.аитанАЮ. Глиальные опухоли. Рас пространенность в Сйнкт-11етербурге, результаты лечения // Материалы П съезда нейрохирургов России. СПб., 1998. С. 148-149.
3. "ХеттаН.А., ЦентнерМ.И., - 1еплта О.Ю. и /}р. Ха рактеристика и механизмы иммунных нарушений у боль-
ных со злокачественными опухолями головного мозга // Вопросы онкологии. 2002. Т. 4S, № 2. С. б5-75.
4. Hisbii M., Nitta Т., Isbida H. Human glioma-derived mterleukin-10 inhibits antitumor immune responses in vitro // Neurosurgery. 1995. Vol. 37, P. 11б0-11б7.
5. UllsheiK.O., Hitcbeti'D.H., Johnson S.D. et a/. Long-term follow-up of patients with recurrent malignant gliomas treated with adjuvant adoptive immunotherapy // Neurosurgery. 1991. Vol. 28. P. 1б-23.
6. Miescber S., Wbzteside T..L., deTribokt .N., Pliedner I7. In Isitu characterization, clonogenic potential, and antitumor cytolytic activity of Т lymphocyte infiltrating human brain cancers // J. Neurosurg. 1988. Vol. б8, P. 438-448.
7. PlautAG.E., MillerD. W., BarmttG.H. eta/. Т cell adoptive immunotherapy of newly diagnosed gliomas // Clin Cancer Res. 2000. Vol. P. 2209-2218.
8. Scdeman M, Glioblastoma and malignant astrocytoma // Kaye A.H., Laws E.R.J. Brain tumors: an encyclopedic approach NY: Churchill-Livingstone, 1995. P. 449-177.
9. Shapiro WR, Treatment of neuroectodcrmal brain tumors // Ann. NeuroL 1982. Vol. 12. P. 231-237.
10. WoodG, W.,HoUaday'F.P., TurnerJ. el a/. A pHot study of autologous cancer ceU vaccination and ceUular immunotherapy using anti-CD3 stimulated lymphocytes in patients with recurrent grade III/IV astrocytoma // J. Neurooncol. 2000. Vol. 48.
P. 113-120.
11. Yen $~A., Leung S.W., Sun L.M. et al. Postoperative radiotherapy for supratentorial malignant gliornas //J. Neurooncol. 1999. Vol. 42, № 2. P. 183-187.
Zot(J.P., MorfordlAA., Chougmt C. el al. Human glioma-
induced immunosuppression involves soluble factor(s)
that
alters monocyte cytokine profile and surface markers
// J. Immunol, 1999. Vol. 1б2. P. 4882-4892.
Поступила 2.04.04
