CC BY
44
Л.А. МАРАХОНИЧ12, д.м.н., В.И. БОРДЕНЮК2, к.т.н., А.В. ПЕКШЕВ3, А.Б. ВАГАПОВ3
Эффективность клинического применения воздушно-плазменных NO-содержащих газовых потоков в амбулаторно-поликлинических условиях
В статье представлен анализ эффективности использования экзогенного оксида азота в амбулаторно-по-ликлинических условиях для лечения раневой патологии при гнойной мягкотканной инфекции, с воспалительными процессами и трофическими поражениями на фоне варикозной болезни нижних конечностей и с синдромом диабетической стопы.
Ключевые слова: раневая патология, лечение, использования NO-содержащего газового потока
О Введение
Принципиально новый метод лечения раневой, воспалительной, сосудистой и других патологий путем воздействия на очаг заболевания молекулами экзогенного оксида азота NO, названный NO-терапией, впервые в мире предложен российскими учеными в 1998 г. [1] и основан на свойствах открытого в конце XX в. эндогенного NO как полифункционального физиологического регулятора (Нобелевская премия по медицине за 1998 г.). Оксид азота непрерывно продуцируется в организме человека и животных ферментативным путем при участии NO-синтаз (NOS), выполняя функции универсального регулятора разнообразных биологических и физиологических процессов. Результаты экспериментальных исследований, а также анализ данных о роли эндогенного NO в раневой патологии и воспалении выявили ряд основных механизмов и путей влияния NO-те-рапии на эти патологические про-
1 Клиника «Столичный доктор», г. Москва.
2 ГП №3, г. Красногорск Московской области.
3 НИИЭММГТУ им. Н.Э. Баумана, г. Москва.
цессы [2—4]. Это прямое или опосредованное (через образование пероксинитрита) бактерицидное воздействие; индукция фагоцитоза бактерий и некротического детрита нейтрофилами и макрофагами; ингибиция свободных кислородных радикалов, оказывающих патогенное воздействие, а также активация антиоксидантной защиты; нормализация микроциркуляции за счет вазодилатации, антиаг-регантных и антикоагулянтных свойств N0, что улучшает сосудистую трофику и тканевый обмен; улучшение нервной проводимости; регуляция иммунных нарушений, характерных для раневой патологии; прямая индукция пролиферации фибробластов и синтеза ими белка; усиление или регуляция синтеза коллагена; регуляция апоптоза при ремоделировании грануляционно-фиброзной ткани; воздействие на пролиферацию ке-ратиноцитов и эпителизацию раневого дефекта.
В последнее время тенденция внедрения в амбулаторно-поликлини-ческую практику современных, принципиально новых, высокоэффективных медицинских технологий, в т. ч. и применение экзоген-
ного оксида азота в лечении раневых и воспалительных процессов, показывает их преимущество перед другими, используемыми в настоящее время.
Источником экзогенного оксида азота является аппарат «ПЛАЗОН», который производится компанией «ООО «ЦВТМ при МГТУ им. Н.Э. Баумана». Это единственный в мире аппарат для реализации методов N0-терапии [5—8].
О Материалы и методы
Нами проведен анализ эффективности использования N0-содержа-щего газового потока, генерируемого аппаратом «ПЛАЗОН», в амбу-латорно-поликлинических условиях на базе ряда поликлиник Москвы и Московской области в период с 2012 г. по настоящее время. Собственно генераторами N0-^-держащего газового потока (N0-СГП) являются манипуляторы аппарата четырех типов, представляющие собой микроплазматро-ны постоянного тока, отличающиеся диаметром выходного канала (от 0,8 до 4 мм) и генерирующие N0-^ с различными параметрами. В данной работе в амбулатор-
ТАБЛИЦА 1. Распределение больных и результаты лечения для подгруппы I
Нозологическая форма заболевания Всего больных, п/% Способ лечения Сроки лечения, дни
Традиционный, п/% ВПП NO-терапия, п/% Традиционный ВПП NO-терапия
Абсцесс 61 28 33 16 11
Гидроаденит 30 14 16 15 10
Панариций 21 9 12 16 11
Нагноившаяся атерома 33 15 18 14 9
Всего 145/53,3% 66/53,7% 79/53% средние 15,2 средние 10,2
но-поликлинических условиях для лечения раневой патологии использовался самый распространенный у клиницистов манипулятор, обеспечивающий наиболее высокий массовый расход оксида азота в воздействующем на ткани N0-^ — 1,6...1,8 мГ/с. В области терапевтического воздействия в зависимости от расстояния между выходным каналом манипулятора и раневой поверхностью (10.15 см) осевые параметры потока варьируются соответственно в диапазоне: содержание оксида азота N0 600.400 ррт, температура потока 90.60 °С, плотность массового расхода оксида азота 0,64.0,21 мГ/см2 х с, содержание окиси азота N02 (60.40 ррт).
Для предотвращения чрезмерного нагрева биоткани обработка раневых поверхностей проводилась сканирующими движениями. В области хирургического воздействия воздушно-плазменным потоком (ВПП) на расстоянии 2.3 см от выходного канала манипулятора (что визуально соответствует концу светящейся части факела) осевая температура потока оценивается в диапазоне 1200.800 °С — ВПП с такой температурой обеспечивает щадящую коагуляцию раневой поверхности. В сравнительное исследование включены 272 больных. Основную группу составили 149 больных (84 женщины и 65 мужчин) в возрасте от 20 до 84 лет, из них в возрасте
50—70 лет — 60%, которым проводилось лечение с применением ВПП и N0-терапии; группу сравнения составили 123 больных (72 женщины и 51 мужчина) в возрасте от 19 до 82 лет, из них в возрасте 50—70 лет — 62%, которым лечение проводилось традиционным способом. Анализируемые группы были сопоставимы по полу, возрасту и характеру основной патологии. В обе группы входили следующие подгруппы больных: I — с гнойной мягкотканной инфекцией, нуждающейся в хирургической обработке воспалительного очага, — 54,3% (табл. 1); II — с воспалительными процессами, не нуждающимися в хирургической обработке, — 30,9%
ТАБЛИЦА 2. Распределение больных и результаты лечения для подгруппы II
Нозологическая форма заболевания Всего больных, п/% Способ лечения Сроки лечения, дни
Традиционный, п/% NO-терапия, п/% Традиционный NO-тера-пия
Инфицированная рана 36 16 20 16 10
Воспалительный инфильтрат (без абсце-дирования) 26 12 14 14 9
Бурсит 13 6 7 15 9
Локальный тромбофлебит поверхностных вен н/к 7 3 4 13 8
Лигатурный свищ 2 - 2 - 14
Всего 84/30,9% 37/30,1% 47/31,6% средние 14,5 средние 10,0
ПРИМЕНЕНИЕ ВОЗДУШНО-ПЛАЗМЕННЫХ NO-СОДЕРЖАЩИХ ГАЗОВЫХ ПОТОКОВ О
(табл. 2); III — с трофическими поражениями, в основном на фоне варикозной болезни нижних конечностей, и реже с синдромом диабетической стопы (СДС) — 15,8% (табл. 3).
О Методики лечения
В основной группе больных (149 человек) ВПП и N0-^ использовали в зависимости от фаз течения раневого процесса. У больных подгруппы I (79 человек, 53,0%) с гнойной хирургической инфекцией (абсцессы, гидроадениты, пана-
риции, нагноившиеся атеромы) выполняли традиционное вскрытие скальпелем гнойно-воспалительного очага и его санацию под адекватной проводниковой или местной анастезией. На заключительном этапе проводили обработку раневой поверхности ВПП в щадящем коагуляционном режиме сканирующими движениями при расстоянии от выходного канала манипулятора ~ 2...3 см в течение 1,5—2 мин при характерном размере раневой поверхности до 25 см2. В последующем переходили на ее обработку N0-^ при расстоянии ~ 15 см (содержание N0 400 ррт, температура 60 °С) ежедневно с экспозицией 2—3 мин. На курс лечения выполняли 8—10 сеансов.
У больных подгруппы II с воспалительными процессами, не требовавшими хирургической обработки и санации (47 больных, 31,6%), лечение с использованием N0-^ начинали сразу при первой перевязке по описанной выше методике N0-терапии.
У больных с трофическими поражениями (23 больных, 15,4%) в 1/3 случаев потребовались 2—3-кратные хирургические обработки язвенного дефекта с воздействием ВПП в режиме щадящей коагуляции. В остальных случаях использовался N0-^ при расстоя-
нии ~ 15 см в среднем до 15—18 сеансов N0-терапии. В группе сравнения у всех больных использовался традиционный способ лечения. Эффективность лечения в обеих группах оценивалась на основании динамического клинического наблюдения за течением раневого процесса с фиксацией сроков: купирования воспалительной реакции — исчезновения гиперемии, перифокального отека; начала образования грануляционной ткани и выполнения раневой полости мягкотканным компонентом; появления краевой эпителизации и полного заживления раны, а также проводили определение состава микрофлоры, уровня бактериальной обсемененности и морфологи-
ческих изменений путем выполнения бактериологических и цитологических исследований раневого содержимого на 1, 3, 7, 14-е сутки течения заболевания. По показаниям выполняли общеклинический анализ крови, дуплекс вен, УЗДГ артерий.
О Результаты и обсуждение
У всех больных основной группы уже после первых сеансов использования ВПП и N0-^ отчетливо отмечалось выраженное уменьшение воспалительных проявлений,
особенно у оперированных пациентов, в частности значительно уменьшались гиперемия и перифо-кальный отек тканей, быстро снижались количество раневого отделяемого, носящего серозный характер, и интенсивность болей. При бактериологическом исследовании ран после хирургической обработки с использованием ВПП в режиме щадящей коагуляции уровень бактериальной обсемененности уменьшался с 107—108 микробных клеток в 1 г ткани до 102—103, причем в 65% случаев после второй обработки ВПП и в 80% случаев после 4—5 сеансов N0-терапии роста микрофлоры выявлено не было, что для группы сравнения было нехарактерно. В основной группе на фоне про-
ТАБЛИЦА 3. Распределение больных и результаты лечения для подгруппы III
Нозологическая форма заболевания Всего больных, n/% Способ лечения Сроки лечения, дни
Традиционный, n/% ВПП NO-терапия, n/% Традиционный ВПП NO-терапия
Трофическая варикозная язва 37 18 19 35 21
СДС и трофическая язва 6 2 4 34 19
Всего 43/15,8% 20/16,2% 23/15,4% средние 34,5 средние 20,0
должающихся сеансов N0-терапии на 4—5-е сутки появлялись участки грануляционной ткани, что позволило у 15 (19%) больных в эти сроки наложить первично отсроченные швы. У 17 (21,5%) больных с более глубокими и обширными поражениями мягких тканей выполнили наложение ранних вторичных швов на 6—7-е сутки. Таким образом, в 40,5% случаев данный способ лечения позволил в ранние сроки выполнить закрытие раны. При трофических поражениях условия для свободной ауто-дермопластики формировались к 12—14-м суткам, и она была выполнена у 9 (43%) больных. В целом у больных основной группы при сопоставлении с группой сравнения отмечено сокращение первой фазы течения раневого процесса в среднем на 2—3 дня и
второй фазы — на 4—5 дней. Морфологические исследования, выполненные в динамике, указывают на фагоцитарную активность макрофагов и нейтрофилов. Выявлено, что использование генерируемого аппаратом «ПЛА-ЗОН» ВПП в режиме щадящей коагуляции и N0-^ в режиме N0^-рапии в лечении различных форм гнойной хирургической инфекции и трофических поражений позволяет быстро и в ранние сроки снизить воспалительные раневые проявления, достичь уровня бактериальной обсемененности ниже критического, сократить первую фазу течения раневого процесса на 2— 3 дня, а вторую — на 4—5 дней, подготовить рану к наложению первично отсроченных и вторичных швов, а трофическую язву к аутодермопластике в более корот-
кие сроки по сравнению с традиционными способами лечения.
0 Заключение
Таким образом, полученные клинические результаты показали высокую эффективность применения воздушно-плазменного потока и N0-содержащего газового потока, генерируемого аппаратом «ПЛАЗОН», в амбулаторно-поли-клинических условиях при лечении больных с гнойной хирургической инфекцией мягких тканей и с трофическими поражениями. Используемый метод дает выраженный лечебный эффект, позволяет сократить сроки амбулаторного лечения и клинического выздоровления данных групп пациентов.
ИСТОЧНИКИ
1. Шехтер А.Б., Кабисов Р.К., Пекшев А.В., Козлов Н.П., Перов Ю.Л. Экспериментально-клиническое обоснование плазмодинамической терапии ран оксидом азота. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины, 1998, 126:8: 210-215.
2. NO-терапия: теоретические аспекты, клинический опыт и проблемы применения эндогенного оксида азота в медицине. Под ред. Грачева С.В., Шехтера А.Б. Козлова Н.П. М.: Издательский дом «Русский врач», 2001, 192.
3. Shekhter AB, Serezhenkov VA, Rudenko TG et aL. Beneficial Effect of Gaseous Nitric Oxide on the Healing of Skin Wounds. Nitric Oxide: Biology and Chemistry 2005, 12: 210-219. http://dx.doi.org/10.1016/j.niox.2005.03.004
4. Выренков Ю.Е., Есипов А.В., Мусаилов В.А., Москаленко В.В., Шишло В.К., Поваляев А.В. Применение монооксида азота в хирургической практике. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация, 2014, 1: 33-40.
5. Вагапов А.Б, Гераськин И.С., Козлов Н.П., Пекшев А.В., Шарапов Н.А. Воздушно-плазменные медицинские аппараты для хирургии и терапии. Вестник МГТУ им. Н.Э. Баумана, Спецвыпуск «Ионно-плазменные технологии». Сер. Машиностроение, 2011: 97-106.
6. Alexander Fridman. Plasma Chemistry. Cambridge University Press 2008, ISBN-13 978-0-521-84735-3.
7. Laroussi M, Kong M, MorfiLL G, StoLz W. Plasma medicine: applications of Low-temperature gas plasmas in medicine and biology. Cambridge University Press, 2012,
ISBN 978-1-107-00643-0.
8. Alexander Fridman, Gary Friedman. PLasma medicine. John WiLey & Sons Ltd: United Kingdom 2013; ISBN 978-0-470-68970-7 (cLoth): ISBN 978-0-470-68969-1 (paper).
