Эффективность использования рекомбинантного интерлейкина-2 в комплексном лечении больных с тяжелыми гнойно-воспалительными заболеваниями лица и шеи Текст научной статьи по специальности «Фундаментальная медицина»

УДК 615:616.37:616.39

И. А. Сидоров, Л. М. Карзакова, А. Н. Волков

Вестник СПбГУ. Сер. 11. 2012. Вып. 1

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РЕКОМБИНАНТНОГО ИНТЕРЛЕЙКИНА-2 В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛЫМИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛИЦА И ШЕИ

ГОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И. Н. Ульянова», медицинский факультет

Современное течение флегмон челюстно-лицевой области характеризуется увеличением числа атипичных, малосимптоматичных форм. Возрастает количество тяжелых внутри- и внечерепных осложнений флегмон челюстно-лицевой области, представляющих опасность для жизни пациента и в ряде случаев являющихся причиной инвалидизации этой категории больных [1-3].

Большинство авторов связывает рост числа больных с гнойно-воспалительными процессами лица и шеи со снижением резистентности организма и развитием вторичной иммунной недостаточности [4, 5]. Высокая смертность в молодом возрасте из-за генерализации инфекционного процесса побудила нас к поиску более эффективных методов лечения. В этой связи наше внимание привлек рекомбинантный аналог на-тивного цитокина — интерлейкина-2 (ИЛ-2) — ронколейкин.

Методы. В основу данной работы положены результаты обследования и лечения 48 больных с тяжелыми гнойно-воспалительными заболеваниями (ГВЗ) лица и шеи (32,7±12,1 лет) и 60 практически здоровых лиц (34,4±7,4 лет). Обследованные больные были разделены на две равные группы в зависимости от метода лечения. Первая группа (группа сравнения) включала пациентов, которым проводили традиционное лечение. При лечении второй (основной группы) к традиционной терапии добавляли иммуномодулятор ронколейкин. При поступлении все больные находились в тяжелом состоянии, обусловленном гнойным процессом, захватывающим 4-6 и более клет-чаточных пространств лица и шеи. Больным обеих групп проводили одинаковый по объему и характеру комплекс базисных лечебных мероприятий: под эндотрахеальным наркозом осуществляли вскрытие и дренирование клетчаточных пространств лица и шеи, удаление «причинного» зуба, антибактериальную, дезинтоксикационную, десенсибилизирующую, общеукрепляющую терапию. Ронколейкин применяли по принятому стандарту: два внутривенных вливания ронколейкина в дозах 250000 МЕ (при весе больного менее 70 кг) или 500 000 МЕ (при весе более 70 кг) на 1-2-е и на 3-4-е сутки от момента поступления больного в стационар.

Программа иммунологического обследования больных включала иммунофеноти-пирование клеток в реакции непрямой иммунофлюоресценции с моноклональными антителами CD3, CD4, CD8, CD20, CD25, CD71, CD95 («Сорбент», г. Москва), определение концентрации сывороточных иммуноглобулинов — ^М, IgG, ^А — в реакции радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини и оценку фагоцитарной активности нейтрофилов в латекс-тесте согласно стандартным методикам [6]. Статистическая обработка результатов исследования проведена с помощью параметрических методов

© И. А. Сидоров, Л. М. Карзакова, А. Н. Волков, 2012

статистического анализа с использованием компьютерной программы STATISTICA for Windows 6,0.

Результаты и обсуждение. Сравнительная оценка показателей врожденного и адаптивного иммунного ответа у больных и практически здоровых лиц демонстрировала у больных лейкоцитоз (преимущественно за счет увеличения относительного и абсолютного содержания нейтрофилов), уменьшение числа лимфоцитов (как по относительному, так и абсолютному значению), уменьшение относительного содержания эозинофилов, уменьшение общего числа Т-лимфоцитов (CD3+) за счет сокращения численности преимущественно клеток Т-хелперной субпопуляции (CD4+) (табл. 1).

Таблица 1. Сравнительная оценка показателей врожденного и адаптивного иммунного ответа у больных тяжелыми ГВЗ лица и шеи и практически здоровых лиц

Показатель Больные (n = 48) Здоровые (n = 60) Р <

Лейкоциты в 1 мкл 15589±4762 5585±1294 0,001

Нейтрофилы % 82,4±7,31 58,520±7,06 0,001

в 1 мкл 12880±4120 3236±967 0,001

Лимфоциты % 9,34±4,93 36,24±7,09 0,001

в 1 мкл 1424±827 2011±570 0,001

Эозинофилы % 0,89±0,99 3,00±1,80 0,001

в 1 мкл 129±147 168±112 NS

СD3+-лимфоциты % 50,83±9,86 61,90±6,32 0,001

в 1 мкл 731±500 1246±369 0,001

СD20+-лимфоциты % 13,07±6,17 14,34±4,49 NS

в 1 мкл 175±113 289±145 0,001

ДО г/л 1,57±0,578 1,239±0,311 0,001

ДО 11,32±2,949 11,957±1,940 NS

^ 2,27±1,027 1,837±0,537 0,01

ЦИК усл. ед. 15,39±5,447 12,140±3,441 0,001

Фагоцитарный индекс % 54,79±8,71 62,82±6,10 0,001

Фагоцитарное число 3,67±0,73 4,19±0,69 0,01

СD4+-лимфоциты % 30,93±8,75 37,78±6,19 0,001

в 1 мкл 430±289 757±236 0,001

СD8+-лимфоциты % 22,41±5,44 24,36±3,40 NS

в 1 мкл 324±23 471±17 0,001

СD4+/СD8+ 1,46±0,55 1,57±0,31 NS

Примечание: здесь и далее данные представлены в виде M±SD, где М — среднее арифметическое, SD — стандартное отклонение; N — различие не достоверно (р > 0,05).

Что касается показателей гуморального звена адаптивного иммунного ответа, обращало внимание уменьшение абсолютного числа В-лимфоцитов (CD20+) при неизменном значении их относительного содержания, а также повышение уровней IgM и ^А. Повышена была также концентрация ЦИК. Фагоцитарная активность нейтро-филов, один из факторов врожденного иммунитета, существенно снижена, что нашло отражение в снижении фагоцитарного индекса и фагоцитарного числа.

Определенную информацию о функциональной активности иммунокомпетент-ных клеток дает изучение экспрессии активационных маркеров (CD25, CD71, CD95). Наши исследования выявили у больных ГВЗ лица и шеи уменьшение абсолютного числа клеток, несущих на своей поверхности активационный маркер — Fas-рецептор апоптоза (CD95+) — при одновременном увеличении числа клеток с рецепторами к трансферрину (CD71+) (табл. 2).

Таблица 2. Показатели экспрессии активационных маркеров на мононуклеарных клетках у больных ГВЗ лица и шеи и практически здоровых лиц

Показатель Больные Здоровые Р <

СD71+-клетки % 7,30±3,48 6,16±4,01 0,01

в 1 мкл 98±93 127±106 NS

СD25+-клетки % 7,70±3,50 6,98±2,60 NS

в 1 мкл 109±106 143±83 NS

СD95+-клетки % 19,89±7,758 19,960±6,061 Ш

в 1 мкл 277±247 393±137 0,01

Таким образом, при тяжелых ГВЗ лица и шеи наблюдается угнетение клеточного иммунного ответа на фоне активации гуморальной его составляющей, о чем свидетельствует гиперпродукция иммуноглобулинов — IgM и IgA. Угнетение клеточного иммунитета коррелировало с тяжестью инфекционного процесса, с продолжительностью пребывания на стационарной койке. В целях оптимизации существующих методов лечения ГВЗ нами использован препарат, обладающий стимулирующим действием преимущественно на Т-систему иммунитета.

В таблице 3 приведены в сравнительном аспекте иммунологические показатели двух групп больных, получавших лечение традиционным методом (группа сравнения) и получавших наряду с традиционным лечением ронколейкин (основная группа). Анализ этих данных показывает, что в процессе лечения в обеих группах уменьшалось число лейкоцитов преимущественно за счет сокращения численности нейтрофилов, увеличивалось относительное число лимфоцитов и эозинофильных клеток. Происходила активация гуморального механизма адаптивного иммунного ответа: росли уровни основных трех классов иммуноглобулинов на фоне увеличения абсолютного числа В-клеток ^20+).

Таблица 3. Динамика показателей врожденного и адаптивного иммунного ответа у больных под

влиянием лечения разными методами

Показатель Традиционное лечение (п = 24) Традиционное лечение + ронколейкин (п = 24) P <

Лейкоциты I 15746+2667 15400+6180 NS

II 6953±3405*** 7126±3573*** NS

Нейтрофилы палочкоядерные, % I 17,87±7,63 18,27±7,00 NS

II 10,73±3,37*** 10,33±9,92* NS

Нейтрофилы палочкоядерные в 1 мкл I 2840±1349 2830±1784 NS

II 804±667*** 868±1087*** №

Нейтрофилы сегментоядерные, % I 64,60±8,27 64,3±39,51 №

II 57,27*±8,32 54,20±13,56 №

Нейтрофилы сегментоядерные в 1 мкл I 10176±2185 9911±3934 №

II 4058±2278*** 3882±2631*** №

Нейтрофилы, % I 82,47±6,21 82,60±8,30 №

II 68,00±9,13*** 64,53±12,29** №

Нейтрофилы в 1 мкл I 13016±2593 12742±5214 №

II 4863±2911*** 4750±3299*** №

Лимфоциты, % I 9,40±5,55 9,33±4,24 №

II 21,27±5,51*** 28,07±4,04*** 0,001

Лимфоциты в 1 мкл I 1419±753 1436±894 №

II 1382±542 1934±878* 0,05

Моноциты, % I 7,00±3,07 5,60±2,77 №

II 7,93±5,82 7,27±4,85 №

Моноциты в 1 мкл I 1145±633 990±831 №

II 547±416*** 508±384 №

Эозинофилы, % I 0,93±1,21 0,93±0,80 №

II 2,33±1,50** 2,13±1,51** №

Эозинофилы в 1 мкл I 124±159 146±142 №

II 154±120 131±103 №

СD3+-лимфоциты, % I 50,47±11,15 50,60±8,68 №

II 49,53±14,05 58,33±6,88** 0,05

СD3+-лимфоциты в 1 мкл I 724±522 732±479 №

II 663±247 1114±476** 0,01

СD20+-лимфоциты, % I 12,60±4,76 13,67±7,29 №

II 18,67±4,85*** 15,60±4,45 №

СD20+-лимфоциты в 1 мкл I 162±66,28 191±144 №

II 252±99,93** 299±141** №

Показатель Традиционное лечение (п = 24) Традиционное лечение + ронколейкин (п = 24) Р <

^М, г/л I 1,60±0,57 1,42±0,47 NS

II 2,12±0,70** 1,95±0,67** NS

ДО, г/л I 11,76±2,35 10,14±2,37 NS

II 14,78±4,13** 13,72±4,46* NS

1§[А, г/л I 2,21±0,91 2,23±0,87 NS

II 2,64±0,85** 2,78±0,96* NS

Фагоцитарный индекс, % I 54,73±9,13 54,00±8,91 NS

II 54,40±7,99 61,07±9,45* 0,05

Фагоцитарное число I 3,67±0,79 3,56±0,78 №

II 3,75±0,58 3,84±0,66 №

СD4+-лимфоциты, % I 31,20±8,50 30,73±9,00 №

II 29,07±8,84 35,13±5,54 0,05

СD4+-лимфоциты в 1 мкл I 441±295 422±283 №

II 389±151 683**±360 0,01

СD8+-лимфоциты, % I 21,60±5,11 22,80±5,93 №

II 24,53±5,87* 23,73±6,19 №

СD8+-лимфоциты в 1 мкл I 315±254 327±206 №

II 328±118 456±228 №

СD4+/ СD8+ I 1,49±0,44 1,46±0,67 №

II 1,21*±0,32 1,57±0,47 0,05

ЦИК I 15,53±6,82 14,64±1,86 №

II 12,40*±5,89 7,27±6,45 0,05

Примечания: здесь и в табл. 4 цифрой I обозначен показатель до лечения, цифрой II — после проведенного лечения; р — достоверность различия показателей в группах по критерию Стьюдента; звездочками обозначена достоверность различия показателей в динамике под влиянием лечения по парному критерию Стьюдента (* — р < 0,05; ** — р < 0,01; *** — р < 0,001).

Динамика показателей клеточного механизма адаптивного иммунитета и фагоцитарной активности нейтрофилов различалась в зависимости от вида лечения. В группе, получавшей ронколейкин, произошло существенное увеличение исходно сниженных показателей относительного и абсолютного содержания Т-лимфоцитов (CD3+), практически сравнявшихся с уровнями здоровых лиц. В то же время в группе больных, лечившихся традиционным методом, число клеток этой популяции лимфоцитов осталось практически на первоначальном уровне. На фоне лечения ронколейкином заметно увеличилось количество клеток хелперной субпопуляции Т-клеток (CD4+), в то время как в группе сравнения отмечалась тенденция к уменьшению числа этих клеток. В последней группе увеличилось процентное содержание клеток с фенотипом цито-токсической субпопуляции (CD8+) и снизился иммунорегуляторный индекс. В результате разнонаправленных изменений в субпопуляционном составе Т-клеток в группах

больных разница в значении иммунорегуляторного индекса приобрела статистически значимую достоверность к концу лечения. Кроме того, в основной группе повысился исходно сниженный фагоцитарный индекс, который стал достоверно больше аналогичного показателя группы больных, получавших лечение традиционными методами.

В группе сравнения не произошло изменений в уровне клеток, несущих активаци-онные маркеры, за исключением абсолютного числа CD25+-клеток, которое существенно уменьшилось. В то же время в основной группе увеличилось содержание клеток, экспрессирующих рецептор к ИЛ-2 (CD25+) и число пролиферирующих клеток (CD71+) как в относительном, так и абсолютном выражении. Увеличилось также абсолютное количество клеток, несущих маркер активационного апоптоза — CD95 (табл. 4).

Таблица 4. Динамика показателей экспрессии активационных маркеров на мононуклеарных клетках у больных под влиянием лечения разными методами

Показатель Традиционное лечение Традиционное лечение + ронколейкин P <

СD71+-лимфоциты, % I 7,47±3,29 7,23±3,72 NS

II 8,47±3,58 10,54±2,85** NS

СD71+-лимфоциты в 1 мкл I 109±103 87±80 NS

II 111±54 212±112*** 0,01

СD25+-лимфоциты, % I 8,20±3,65 7,46±3,50 ш

II 8,27±2,40 10,69*±3,35 0,05

СD25+-лимфоциты в 1 мкл I 126±123 95±81 NS

II 108±33*** 192±150*** 0,05

СD95+-лимфоциты, % I 20,67±8,46 19,08±6,75 NS

II 19,47±7,52 16,69±7,73 Ш

СD95+-лимфоциты в 1 мкл I 288±204 266±288 NS

II 275±200 353±302* NS

Приведенные данные показывают, что ГВЗ лица и шеи в большинстве случаев протекают на фоне нейтрофильного лейкоцитоза, активации гуморального иммунного ответа и угнетения Т-клеточного звена последнего. Обнаруженная недостаточность Т-системы иммунитета может быть результатом индукции в них глюкокортикостероид-опосредованного апоптоза [7], вследствие активации гипофизарно-надпочечниковой системы, являющейся частью общей реакции организма на любое серьезное заболевание, инфекцию [8]. Известно, что Т-клетки более чувствительны к апоптозу, нежели В-лимфоциты, которые экспрессируют на своей поверхности Вс1-антиген, придающий им устойчивость к апоптогенным факторам.

Независимо от использованного метода в процессе лечения происходила активация гуморального иммунного ответа на фоне уменьшения числа нейтрофильных лейкоцитов и одновременного роста содержания лимфоцитов. При этом добавление в комплексное лечение ронколейкина приводило к восстановлению исходно сниженных показателей клеточного звена адаптивного иммунитета и фагоцитарной актив-

ности нейтрофилов, а также к увеличению экспрессии на лимфоцитах активационных маркеров — CD25, CD71, CD95, что свидетельствовало о повышении их функциональной активности. Результатом положительной динамики иммунологических показателей группы больных, получавших цитокинотерапию, явилось сокращение длительности пребывания на стационарной койке до 18,33±2,55 (против 20,41±4,24 в группе сравнения, p < 0,05).

Полученные результаты демонстрируют явные преимущества способа комплексного лечения больных с тяжелыми ГВЗ, включающего цитокинотерапию рекомби-нантным интерлейкином-2 — ронколейкином, перед традиционными методами.

Литература

1. Робустова Т. Г. Современная клиника, диагностика и лечение одонтогенных воспалительных заболеваний // Рос. стоматол. журн. 2003. № 4. С. 11-16.

2. Губин М. А., Харитонов Ю. М., Киков Р. Н. Микробиологическая характеристика внутричерепных осложнений одонтогенной инфекции // Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии: сб. науч. трудов, посвящ. 75-летию со дня основания кафедры челюст-но-лицевой хирургии и стоматологии. СПб., 2004. С. 63-64.

3. Порфириадис М. П., Сашкина Т. И., Шулаков В. В. Роль вторичной иммунной недостаточности в возникновении гипергического воспаления в челюстно-лицевой области // Рос. стома-тол. журнал. 2007. № 3. С. 35-37.

4. Дурново Е. А., Фурман И. В. Сравнительный анализ функциональной активности нейтро-филов крови и ротовой полости у больных с гнойно-воспалительным процессом в полости рта // Стоматология. 2007. № 4. С. 35-39.

5. Тер-Асатуров Г. П. Некоторые вопросы патогенеза одонтогенных флегмон // Стоматология. 2005. № 1. С. 20-27.

6. Хаитов Р. М., Пинегин Б. В., Истамов Х. И. Экологическая иммунология. М.: Медицина, 1995. С. 219.

7. Cohen J., Duke R. Apoptosis and programmed cell death in immunity // Ann. Rev. Immunol. 1992. Vol. 10. P. 267-304.

8. Reichlin S. Neuroendocrine-immune interactions // N. Engl. J. Med. 1993. Vol. 329. P. 1246-1253.

Статья поступила в редакцию 7 декабря 2011 г.