CC BY
22
УДК 615.281.9: 617.7-089
О.В. ШИЛОВСКИХ1, В.Н. КАЗАЙКИН1, В.О. ПОНОМАРЕВ1, Т.Н. НОВОСЕЛОВА1, А.Ю. КЛЕЙМЕНОВ1, В.Г. КАЗАНЦЕВ1, О.А. МАРКИНА2, А.В. ДЖАПАКОВА2
1Екатеринбургский центр МНТК «Микрохирургия глаза», 620149, г. Екатеринбург, ул. Академика Бардина, д. 4а
Свердловская областная клиническая больница №1, 620102, г. Екатеринбург, ул. Волгоградская, д. 185
Эффективность инстилляций антибактериальных препаратов в подавлении микрофлоры конъюнктивальной полости перед операциями на глазном яблоке
Шиловских Олег Владимирович — кандидат медицинских наук, генеральный директор, врач-офтальмохирург, тел. (343) 231-00-00, e-mail: [email protected]
Казайкин Виктор Николаевич — доктор медицинских наук, заведующий витреоретинальным отделением, врач-офтальмохирург, тел. +7-912-288-53-37, e-mail: [email protected]
Пономарев Вячеслав Олегович — врач-офтальмохирург витреоретинального отделения, тел. +7-922-106-00-32, e-mail: [email protected]
Новоселова Татьяна Николаевна — врач-офтальмолог отделения функциональной диагностики и лечебного контроля, тел. +7-912-626-43-60, e-mail: [email protected]
Клейменов Андрей Юрьевич — врач-офтальмохирург витреоретинального отделения, тел. +7-922-610-57-83, e-mail: [email protected] Казанцев Валерий Геннадьевич — врач-эпидемиолог, тел. (343) 231-01-12, e-mail: [email protected] Маркина Ольга Александровна — врач-бактериолог, тел. (343) 351-15-43, e-mail: [email protected] Джапакова Алевтина Валерьевна — врач-бактериолог, тел. (343) 351-15-43, e-mail: ф[email protected]
В статье представлены результаты обследования 66 глаз 33 пациентов, у которых на одном глазу выполнялась операция по поводу катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (основная группа), парные глаза этих же пациентов составили контрольную группу. Проведены лабораторные и клинические методы исследования с целью оценить эффективность применения фторхинолонов III поколения в качестве предоперационной подготовки. Достоверных различий по количественному и качественному составу конъюнктивальной микрофлоры в основной и контрольной группах выявлено не было.
Ключевые слова: антибактериальные препараты, микрофлора конъюнктивальной полости, предоперационная профилактика.
O.V. SHILOVSKIKH1, V.N. KAZAYKIN1, V.O. PONOMARYOV1, T.N. NOVOSELOVA1, A.Yu. KLEYMENOV1, V.G. KAZANTSEV1, O.A. MARKINA2, A.V. DZHAPAKOVA2
1 Ekaterinburg Eye Microsurgery Center, 4a Academician Bardin Str., Ekaterinburg, Russian Federation, 620149
2Sverdlovsk Regional Clinical Hospital №1, 185 Volgogradskaya Str., Ekaterinburg, Russian Federation, 620102
Efficacy of antibacterial drugs instillations in suppression of conjunctival microflora before operations on the eyeball
Shilovskikh O.V. — Cand. Med. Sc., Director General, ophthalmosurgeon, tel. (343) 231-00-00, e -mail: [email protected]
Kazaykin V.N. — D. Med. Sc., Head of Vitreoretinal Surgery Department, ophthalmosurgeon, tel. +7-912-288-53-37, e-mail: [email protected]
Ponomaryov V.O. — ophthamosurgeon of the Vitreoretinal Surgery Department, tel. +7-922-106-00-32, e-mail: [email protected]
Novoselova T.N. — ophthalmologist of the Department of Functional Diagnostics and Medical Control, tel. +7-912-626-43-60,
e-mail: [email protected]
Kleymenov A.Yu. — ophthalmosurgeon of the Vitreoretinal Surgery Department., tel. +7-922-610-57-83, e-mail: [email protected] Kazantsev V.G. — epidemiologist, tel. (343) 231-01-12, e-mail: [email protected] Markina OA — bacteriologist, tel. (343) 351-15-43, e-mail: [email protected] Dzhapakova A.V. — bacteriologist, tel. (343) 351-15-43, e-mail: [email protected]
The article presents the results of investigations of 66 eyes of 33 patients who underwent cataract surgery with intraocular lens implantation in one eye (main group); fellow eyes of the same patients made up the control group. Laboratory and clinical investigations were performed to assess the efficacy of 3rd generation fluoroquinolones instillations as pre-operation preparation. No significant difference was found between the main and control groups in the quantitative and qualitative composition of conjunctival microflora.
Key words: antibacterial drugs, conjunctival microflora, preoperative prophylaxis.
Бактериальное воспаление, возникающее в послеоперационном периоде при любой хирургии глазного яблока, способно приводить к утрате зрительных функций и потере глаза как органа. По этой причине вопросы профилактики интраоку-лярной инфекции заслуживают особого внимания. В свою очередь, эффективность антибиотикопро-филактики, как одного из этапов многоуровневой системы предоперационной подготовки, является предметом дискуссий (по одним данным использование антибактериальных препаратов до операции не требуется, по другим — а таких большинство — их применение необходимо).
В настоящее время предложены различные схемы инстилляций антибактериальных препаратов (АБП) перед операциями на глазном яблоке, в том числе с обработкой операционного поля. Так, по данным Mino de Kaspar H. et al. (2004), применение 0,3% офлоксацина за 3 дня до хирургического вмешательства снижает риск интраоперационной бактериальной контаминации в 5 раз, в сравнении с его однократной инстилляцией за 1 час до операции [1]. Inoue Y. et al. (2006) выявили, что назначение 0,5% левофлоксацина за три дня до операции по одной капле 3 раза в день дает достоверно более высокий уровень эрадикации микроорганизмов (P<0,05), по сравнению с его применением в течение 1 дня или за 1 час до операции [2]. Suzuki T. et al. (2013) для профилактики послеоперационного эндофтальмита рекомендовали инстилляции 1,5% раствора левофлоксацина 3 раза в день в течение 3 дней перед операцией, утром в день операции и за 1 час до хирургического вмешательства [3]. В исследовании ESCRS (2007) в качестве одного из вариантов предоперационной антибиотико-профилактики рассматривалось закапывание 0,5% раствора левофлоксацина 4 раза в день в течение 1-2 дней и по 1 капле за 1 час и за 30 минут непосредственно перед операцией [4].
Однако, исследования, посвященные кратности и длительности инстилляций АБП в предоперационном периоде, не всегда определяли значимую эффективность их применения. Так, в работе He L. et al. (2009) при сравнительном анализе 4-х кратного закапывания фторхинолонов четвёртого поколения на протяжении одного и трёх дней перед операцией не было выявлено достоверного умень-
шения количества патогенной конъюнктивальной микрофлоры [5]. Moss J.M. et al. (2009) также не обнаружили достоверной эффективности инстилляций фторхинолонов четвертого поколения 4 раза в день на протяжении 1-3 дней перед операцией, — данные бакпосева, как в основной, так и в контрольной группе (без АБП), оставались положительными [6, 7].
По данным Halachmi-Eyal et al. (2009) для эрадикации бактериальных изолятов в коньюнктиваль-ной полости достаточно было применения перед операцией 5% раствора повидон-йода. Добавление 0,5% моксифлоксацина за 2 часа до операции не оказывало существенного влияния на снижение конъюнктивальной микрофлоры [8]. Li B. et al. (2013) выявили, что риск бактериальной контаминации конъюнктивальной полости при инстилляци-ях 0,3% левофлоксацина 4 раза в день в большей степени снижался при предоперационной обработке раствором повидон-йода большей концентрации (10% по сравнению с 5% и 1%) [9]. Работы Wu P.C. et al. (2006), Trinavarat A. et al. (2006), Quiroga L.P. et al. (2010) продемонстрировали, что обработка коньюнктивальной полости именно 5% раствором повидон-йода в качестве предоперационной профилактики и обработка кожи 10% повидон-йодом непосредственно перед операцией, значительно снижала риск развития острого бактериального послеоперационного эндофтальмита [10-12].
По данным Friling E. et al. (2013) дополнительное использование АБП в каплях в пред- и послеоперационном периоде не выявило доказанного преимущества при комбинированном применении 0,05% раствора хлоргексидина (или 10% повидон-йода) и внутрикамерного введения цефуроксима по окончании операции [13].
Fernández-Rubio M.E. et al. (2009, 2013) изучали бактериальный состав конъюнктивальной полости и чувствительность флоры к АБП и пришли к выводу, что ни один из протестированных АБП не уничтожал все возможные возбудители бактериальной инфекции в конъюнктивальной полости [14-16].
Кроме того, дискутабельным остается вопрос влияния факторов системной иммуносупрессии и сахарного диабета, как дополнительного фактора риска развития воспалительных послеоперационных осложнений. От 14 до 21% пациентов, у кото-
рых развивается эндофтальмит, — это пациенты с сахарным диабетом [17, 18]. По данным некоторых исследований, сахарный диабет является одним из наиболее распространенных факторов риска эндогенного эндофтальмита [19-23]. Возможно, эта группа больных требует особой антибактериальной подготовки к операции. Хотя, по данным ESCRS (2013), доказательств повышения частоты развития послеоперационного эндофтальмита после операции по удалению катаракты на фоне сахарного диабета выявлено не было [24, 25]. Таким образом, вопрос эффективности применения АБП в виде ин-стилляций в конъюнктивальную полость накануне операций на глазном яблоке для профилактики ин-траокулярной инфекции, в том числе у пациентов с системными заболеваниями, остается актуальным.
Цель исследования — оценка эффективности инстилляций антибактериальных препаратов в подавлении бактериальной микрофлоры конъюнкти-вальной полости перед операциями на глазном яблоке.
Материал и методы
Работа проводилась на базе Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза» и лаборатории клинической микробиологии Свердловской областной клинической больницы (СОКБ) №1 в период с февраля по май 2016 года. В исследование были включены 33 пациента (66 глаз), у которых на одном глазу выполнялась операция по поводу катаракты с имплантацией интраокулярной линзы. Оперированные глаза составили основную группу исследования, парные глаза этих же пациентов составили контрольную группу. В глаза основной группы в качестве предоперационной подготовки выполнялись инстилляции АБП из группы фторхи-нолонов — 0,5% раствор левофлоксацина (33 глаза): 2 раза в день при поступлении в стационар (за 16 и 12 часов до операции) и в день операции за 1 час до хирургического вмешательства. В контрольной группе инстилляции АБП не проводились.
Возраст больных варьировал от 52 до 85 лет (70,2±8,08), 10 из них (20 глаз) — мужчины (30,3%), 23 (46 глаз) — женщины (69,7%), у 16 пациентов наблюдался компенсированный сахарный диабет (32 глаза), распределение больных по типу сахарного диабета не проводилось. Из исследования были исключены пациенты, которые закапывали АБП дома, имели воспалительные заболевания придатков глазного яблока и век, ранее перенесли хирургические вмешательства на глазном яблоке, а так же те, кто закапывал гипотензивные препараты на постоянной основе в домашних условиях.
Исследование состояло из 2 частей: клинико-ла-бораторной и клинической. Клинико-лабораторное исследование: непосредственно перед подготовкой пациента к хирургическому вмешательству — в предоперационной, в стерильных условиях, выполнялся забор содержимого из области нижнего свода конъюнктивальной полости обоих глаз с помощью тупфера, входящего в состав одноразовой пластиковой пробирки с транспортной средой Стюарта (Rustech, РФ). В течение 60 минут осуществлялась доставка полученного биоматериала в термоконтейнере в лабораторию клинической микробиологии Свердловской областной клинической больницы (СОКБ) №1.
Следующий этап включал в себя посев на питательные среды: шоколадный агар, кровяно-сыво-
роточный агар с дрожжевым аутолизатом (КДСА), желточно-солевой агар и агар Сабуро. Инкубация посевов осуществлялась в термостате в течение 18-24 часов. Посевы на шоколадном агаре и КДСА помещались в углекисло-газовый инкубатор при температуре 35-37°С. На 2 сутки проводилась микроскопия, идентификация выросших колоний, постановка тестов антибиотикочувствительности. Идентификация микроорганизмов и определение чувствительности к АБП выполнялась на автоматическом анализаторе Vitek-2 compact (Biomerieux, Франция). В случаях отсутствия роста микроорганизмов на первые сутки выполнялся повторный высев микроорганизмов из сред обогащения с повторной инкубацией.
Клиническое исследование (исследование офтальмологического статуса) включало анализ выполненных операций и состояние глаз в послеоперационном периоде. Обработка операционного поля выполнялась 7,5% раствором Браунодин Б. Браун (Повидон-йод) или 0,5% хлоргексиди-на (при наличии противопоказаний к препаратам йода) с инстилляцией 2% колларгола. Все операции (33 глаза) прошли стандартно без осложнений. Операция завершалась субконъюнктивальной инъекцией цефтазидима и эпибульбарной инстилляци-ей 0,5% левофлоксацина. После операции всем пациентам в оперированный глаз закапывался 0,5% левофлоксацин 5 раз в день в течение 1 недели.
Результаты
Лабораторно-клиническое исследование: в основной группе рост микрофлоры был получен в 21 случае (из 33 глаз; 63,6%): Staphylococcus epidermidis — 3 глаза (14,2%), Enterococcus faecium — 6 глаз (28,5%), Streptococcus pneumoniae — 1 глаз (4,8%), Pseudomonas aeruginosa — 1 глаз (4,8%), Enterococcus faecalis — 1 глаз (4,8%), ассоциация Haemophilus influenza, Staphylococcus hominis и Leuconostoc mesenteroides — 1 глаз (4,8%), Staphylococcus haemolyticus — 2 глаза (9,5%), Staphylococcus hominis — 3 глаз (14,2%), Acinetobacter baumannii — 1 глаз (4,8%), Streptococcus mitis — 1 глаз (4,8%), Staphylococcus lugdunensis — 1 глаз (4,8%). Во всех случаях основной группы был выявлен скудный характер роста микрофлоры.
В контрольной группе рост микрофлоры был получен в 20 случаях (из 33; 60,6%): Staphylococcus aureus — 1 глаз (5%) (умеренный рост), Staphylococcus epidermidis — 6 глаза (30%), Staphylococcus hominis — 3 глаза (15%), Enterococcus faecium — 1 глаз (5%), ассоциация Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus haemolyticus — 1 глаз (5%), ассоциация Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecalis и Burkholderia cepacia — 1 глаз (5%), ассоциация Staphylococcus warneri и Streptococcus mitis — 1 глаз (5%), Acinetobacter baumannii — 2 глаза (10%), Pasteurella pneumotropica — 1 глаз (5%) (умеренный рост), Staphylococcus warneri — 1 глаз (5%), Alloiococcus otitidis — 1 глаз (5%), Kocuria rosea — 1 глаз (5%). В 18 случаях контрольной группы был получен скудный рост, в 2 — умеренный.
Таким образом, достоверных различий в основной и контрольной группах по составу конъюнкти-вальной микрофлоры у пациентов, получавших/не получавших АБП в предоперационном периоде выявлено не было: рост микрофлоры в 21 случае (из 33; 63,6%) и в 20 (из 33; 60,6%) соответственно (P>0,05).
Чувствительность микрофлоры к левофлоксаци-ну была проанализирована в 8 случаях — только у той микрофлоры, которая была включена в протокол исследования прибора. Наибольшее внимание уделялось микроорганизмам, которые наиболее вероятно способны вызвать инфекционный воспалительный процесс в полости глаза. Чувствительными к левофлоксацину оказались 75% возбудителей (в 6 случаях из 8): Staphylococcus epidermidis — в 3 случаях (из 4), Staphylococcus aureus — в 1 (из 1), Streptococcus pneumoniae — в 1 (из 1), Pseudomonas aeruginosa — в 2 (из 3). В 2 случаях опасная микрофлора оказалась резистентной (25%).
За все время наблюдения осложнений, в том числе воспалительных реакций инфекционного генеза, в послеоперационном периоде не отмечалось. Период диспансерного наблюдения составил от 7 до 10 месяцев (8,45± 0,19).
Результаты бактериологического анализа у пациентов с/без сахарного диабета (16 пациентов/ 17 пациентов). У пациентов с сахарным диабетом (СД) рост микрофлоры был выявлен в 20 случаях (из 32; 62,5%): по 10 случаев в основной и контрольной группах. Причем, микрофлора, наиболее вероятно способная вызвать инфекционный воспалительный процесс, в основной группе наблюдалась в 7 случаях (43,8%): Staphylococcus epidermidis — 1 глаз, Haemophilus influenza, Enterococcus faecium — 5, Streptococcus pneumoniae — 1 глаз, а в контрольной группе только в 4-х (25%): Staphylococcus epidermidis — 2, Enterococcus faecium — 1, Staphylococcus aureus — 1.
У пациентов без сахарного диабета рост микрофлоры был выявлен в 21 случае (из 34; 61,8%): в основной группе — в 11 случаях, в контрольной — в 10. Микрофлора, наиболее вероятно способная вызвать инфекционный воспалительный процесс в полости глаза, в основной группе наблюдалась в 5 случаях (29,4%): Staphylococcus epidermidis — в 2, Enterococcus faecium — в 1, Pseudomonas aeruginosa — в 1, Enterococcus faecalis — в 1, в контрольной — в 6 случаях (35,3%): Staphylococcus epidermidis — в 4, ассоциация Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus haemolyticus — в 1, ассоциация Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecalis и Burkholderia cepacian — в 1.
Таким образом, существенных различий в результатах посева в группах пациентов с СД и без СД выявлено не было. Но при этом следует учитывать то обстоятельство, что при проведении исследования распределение больных по типу и тяжести СД не выполнялось, а именно: не учитывалась длительность и степень компенсации диабета, наличие и выраженность сопутствующих ему осложнений — те факторы, которые могли значительно повлиять на иммунный статус и, как следствие, на состояние микрофлоры.
Обсуждение
С точки зрения риска развития эндофтальмита большое значение среди выявленных в исследовании микроорганизмов имеют грамположительные бактерии: Staphylococcus epidermidis (обнаружен в 9 случаях из 66; 13,6%), Staphylococcus aureus (1; 1,5%), Streptococcus pneumoniae (1; 1,5%), Enterococcus faecium (7; 10,6%), Enterococcus faecalis (2; 3%) и грамотрицательные бактерии: Pseudomonas aeruginosa (3; 4,5%), Haemophilus influenza (1; 1,5%), — все они высеялись в основной и контрольной группах без достоверных различий.
Из других наиболее опасными явились Staphylococcus haemolyticus (3; 4,5%) и Acinetobacter baumannii (3; 4,5%), но которые чаще вызывают не интраокулярные, а общесоматические воспалительные заболевания: эндокардит, цистит, уретрит, сепсис и другие. Остальные микроорганизмы — Staphylococcus hominis, Leuconostoc mesenteroides, Streptococcus mitis, Staphylococcus lugdunensis, Staphylococcus warneri, Alloiococcus otitidis, Kocuria rosea, Pasteurella pneumotropica — либо маловирулентны, проявляются при хронических общесоматических заболеваниях, искусственном клапане сердца, катетерах или вызывают заболевания у животных.
В свою очередь, левофлоксацин, являясь одним из новейших фторхинолонов, по данным литературы, обладает высокой активностью в отношении данных возбудителей.
Возникает вопрос: почему же у такой большой группы пациентов он оказался не эффективным? Рассмотрим три основных условия для подавления жизнедеятельности микроорганизмов:
1) он должен быть чувствителен к АБП,
2) концентрация АБП должна быть достаточной, желательно в 4-8 раз превосходить его минимальную ингибирующую концентрацию (МИК), чтобы микроорганизм гарантированно погибал, не мутировал, и не возникали его новые полирезистентные штаммы,
3) экспозиция АБП тоже должна быть достаточной [26, 27].
По данным литературы, доля чувствительных штаммов к левофлоксацину, например, у Enterococcus faecalis составляет 65%, у мети-циллинчувствительного Staphylococcus aureus — 87,6-96,2%, у метициллинрезистентного — 3,820,8, у Streptococcus pneumoniae — 94,6-100%, у Haemophilus influenzae — 99,6-100% и т.д. Другими словами, вероятность выживания от действия левофлоксацина имеется даже у Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae, эта вероятность очень низкая, но она все-таки есть (до 5,4 и 0,4% соответственно). А вероятность выживания у Enterococcus faecalis составляет уже 35%, не говоря уже о метициллинрезистентном Staphylococcus aureus — до 96,2% [28]. В настоящем исследовании доля резистентных к левофлоксацину штаммов составила 25%, то есть лк случаев.
Исследования концентрации левофлоксацина в слезной пленке после эпибульбарных инстилля-ций, показали, что она достаточно высокая (после инстилляции одной капли): через 15 минут — 222,1 мкг/мл, через 4 часа — 17,04 мкг/мл, через 6 часов — 6,6 мкг/мл. Если учесть, что минимальная ингибирующая концентрация (МИК90) у левофлок-сацина составляет, например, для Staphylococcus epidermidis 0,39, Staphylococcus aureus — 0,78, Streptococcus pneumoniae — 1,56, Pseudomonas aeruginosa — 3,13 мгк/мл, и то, что левофлоксацин является дозозависимым АБП, т.е. его эффективность в большей степени зависит от концентрации, а не времени воздействия на микроорганизм, то можно предположить, что при эпибульбарной инстилляции в конъюнктивальной полости создается достаточная концентрация этого препарата для гибели чувствительной к нему микрофлоры [29]. И, учитывая то обстоятельство, что микрофлора конъюнктивальной полости, наиболее вероятно способная вызвать инфекционный процесс, в настоящем исследовании была выявлена в 39,4%
случаях, а ее резистентность к АБП составила только 25%, можно предположить, что существуют дополнительные факторы, вызывающие ее наличие, например, несоблюдение гигиены между закапываниями: занос инфекции руками или какими-либо предметами (платки, салфетки и т.д.).
Из всего вышесказанного следует, что эпибуль-барные инстилляции даже самых современных АБП в предоперационном периоде не обеспечивают полного бактерицидного воздействия на микрофлору в конъюнктивальной полости. Отсутствие же инфекционных осложнений за весь период наблюдения у всех пациентов с большей долей вероятности свидетельствует о том, что решающую роль в достижении такого результата сыграли интраоперационные мероприятия, включавшие подготовку операционного поля непосредственно перед операцией, применение инъекций АБП при ее завершении, гигиена глаза и инстилляции АБП в послеоперационном периоде.
Полученные результаты, наряду с результатами других исследований, описанных в литературе, ставят под сомнение необходимость применения инстилляций АБП в качестве предоперационной подготовки, но ни в коем случае не являются рекомендацией для внедрения в повседневную практику (примечание: из настоящего исследования были исключены пациенты с воспалением придатков глазного яблока и век).
Инстилляции АБП имеют гораздо большее значение в послеоперационном периоде, поскольку 67% бесшовных разрезов, герметизирующихся лишь посредством гидратации стромы, по данным литературы, имеют просачивание. Даже у ушитых тоннельных разрезов роговицы частота фильтрации составляет 24% [30]. Кроме того, также по данным литературы, отсроченное назначение инстилля-ций АБП в послеоперационном периоде увеличивает риск развития эндофтальмита в 13,7 раза, а дезадаптация краев послеоперационной раны — в 44 раза [31]. Поэтому применение АБП в послеоперационном периоде, наряду с соблюдением личной гигиены глаза, крайне необходимо. Эпибульбарные инстилляции при этом должны выполняться со строгим соблюдением, как периодичности закапывания самого АБП, так и интервала с инстилляциями других лекарственных препаратов — для избежания снижения их концентрации и, следовательно, силы и длительности воздействия на микрофлору. Возможно, для профилактики интраокулярной инфекции более эффективно комбинированное применение левофлоксацина с другими АБП (например, антисептиками), каждый из которых эффективно воздействуют на определенные микроорганизмы и их различные штаммы, а вместе могли бы подавлять практически всю патогенную микрофлору. Такой подход используется, например, при лечении бактериальных эндофтальмитов, когда выполняется интравитреальное введение двух различных АБП (ванкомицин и цефтазидим), вместе губительно воздействующих практически на всех возбудителей с вероятностью близкой к 100%.
Выводы
1. Применение моноинстилляций антибактериальных препаратов (только одного АБП) перед полостными операциями на глазном яблоке не обеспечивает полной гибели микрофлоры в конъ-юнктивальной полости.
2. Решающую роль для профилактики инфекционного интраокулярного воспаления в послеопера-
ционном периоде имеет обработка операционного поля непосредственно перед операцией, а также интраоперационные и послеоперационные меры профилактики.
3. Для эффективного подавления патогенной микрофлоры предпочтительно комбинированное применение различных антибактериальных средств (более актуально для послеоперационного периода).
4. Компенсированный сахарный диабет не оказывает существенного влияния на состав конъюн-ктивальной микрофлоры.
ЛИТЕРАТУРА
1. Mino de Kaspar H., Chang R.T., Shriver E.M. et al. Three-day application of topical ofloxacin reduces the contamination rate of microsurgical knives in cataract surgery: a prospective randomized study. // Ophthalmology. - 2004. - 111. - P. 1352-5.
2. Inoue Y. Multicentre study of levofloxacin pre-operative use in Japan // Eurotimes. Supplement, November 2006. — Vol. 11, Issue 11. — P. 5-6.
3. Suzuki T., Tanaka H., Toriyama K. et al. Prospective clinical evaluation of 1.5% levofloxacin ophthalmic solution in ophthalmic perioperative disinfection // Journal of Ocular Pharmacology and Therapeutics. — 2013 Dec. — 29 (10). — P. 887-92.
4. ESCRS Endophthalmitis Study Group: Prophylaxis of postoperative endophthalmitis following cataract surgery: results of the ESCRS multi-centre study and identification of risk factors // J. Cataract Refract. Surg. — 2007. - Vol. 33, №6. - P. 978-988.
5. He L., Ta C.N., Hu N., et al. Prospective randomized comparison of 1-day and 3-day application of topical 0.5% moxifloxacin in eliminating preoperative conjuncctival bacteria // J. Ocul. Pharmacol. Ther. — 2009. — 25. — P. 373-8.
6. Moss J.M., Sanislo S.R., Ta C.N. A prospective randomized evaluation of topical gatifloxacin on conjunctival flora in patients undergoing intravitreal injections // Ophthalmology. — 2009. — 116. — P. 1498-501
7. Miño de Kaspar H., Kreutzer T.C., Aguirre-Romo I., et al. A prospective randomized study to determine the efficacy of preoperative topical levofloxacin in reducing conjunctival bacterial flora // American Journal of Ophthalmology. — 2008 Jan. — 145 (1). — P. 136-142.
8. Halachmi-Eyal., Land Y., Keness Y., et al. Preoperative topical moxifloxacin 0.5% and povidone-iodine 5.0% versus povidone-iodine 5.0% alone to reduce bacterial colonization in the conjunctival sac // Following Cataract Surgery. — 2009 Dec. — 35 (12). — P. 2109-14.
9. Li B., Nentwich M.M., Hoffmann L.E., et al. Comparison of the efficacy of povidone-iodine 1.0%, 5.0%, and 10.0% irrigation combined with topical levofloxacin 0.3% as preoperative prophylaxis in cataract surgery // Journal of Cataract & Refractive Surgery. — 2013 Jul. — 39 (7). — P. 994-1001.
10. Quiroga L.P., Lansingh V., Laspina F., et al. A prospective study demonstrating the effect of 5% povidone-iodine application for anterior segment intraocular surgery in Paraguay // Arquivos Brasileiros de Oftalmologia. — 2010 Mar-Apr. — 73 (2). — P. 125-8.
11. Wu P.C., Li M., Chang S.J., et al. Risk of endophthalmitis after cataract surgery using different protocols for povidone-iodine preoperative disinfection // Journal of Ocular Pharmacology and Therapeutics. — 2006 Feb. — 22 (1). — P. 54-61.
12. Trinavarat A., Atchaneeyasakul L.O., Nopmaneejumruslers C., et al. Reduction of endophthalmitis rate after cataract surgery with preoperative 5% povidone-iodine // Dermatology. — 2006. — 212 Suppl 1. — P. 35-40.
13. Friling E., Lundstrom M., Stenevi U., et al. Six-year incidence of endophthalmitis after cataract surgery: Swedish national study // J. Cataract Refract. Surg. — 2013. — 39. — P. 15-21.
14. Fernández-Rubio M.E., Cuesta-Rodríguez T., Urcelay-Segura J.L., et al. Spectrum and susceptibility of preoperative conjunctival bacteria // Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología. — Dec. — 88 (12). — P. 458-65.
15. Fernández-Rubio E., Urcelay J.L., Cuesta-Rodriguez T. The antibiotic resistance pattern of conjunctival bacteria: a key for designing a cataract surgery prophylaxis // Eye (Lond). — 2009 Jun. — 23 (6). — P. 1321-8.
16. Park Y., Kim K.S., Park Y.H. et al. Acute endophthalmitis after intravitreal injection and preventive effect of preoperative topical antibiotics // Journal of Ocular Pharmacology and Therapeutics. — 2013 Dec. — 29 (10). — P. 900-5.
17. Dev S., Pulido J.S., Tessler H.H., et al. Progression of diabetic retinopathy after endophthalmitis // Ophthalmology. — 1999. — Vol. 106. — P. 774-781.
18. Jabbarvand M., Hashemian H., Khodaparast M., et al. Endophthalmitis Occurring after Cataract Surgery: Outcomes of More Than 480 000 Cataract Surgeries, Epidemiologic Features, and Risk Factors // Ophthalmology. — 2016 Feb. — 123 (2). — P. 295-301.
19. Landré C., Baillif S. Endogenous bacterial and fungal endophthalmitis at Nice University Medical Center: A 15-year case review // Journal Français D'Ophtalmologie. — 2016 Apr. — 39 (4). — P. 346-54.
20. Jackson T.L., Paraskevopoulos T., Georgalas I. Systematic review of 342 cases of endogenous bacterial endophthalmitis // Survey of Ophthalmology. — 2014 Nov-Dec. — 59 (6). — P. 627-35.
21. Asencio-Egea M.A., Huertas-Vaquero M., Carranza-González R. et al. Endogenous endophthalmitis: case report and brief review of a serious ocular disease // Rev Chilena Infectol. — 2013 Oct. — 30 (5). — P. 516-21.
22. Lim H.W., Shin J.W., Cho H.Y., et al. Endogenous endophthalmitis in the Korean population: a six-year retrospective study // Retina. — 2014 Mar. — 34 (3). — P. 592-602.
23. Fernández-Rubio M.E., Cuesta-Rodríguez T., Urcelay-Segura J.L., et al. Pathogenic conjunctival bacteria associated with systemic co-morbidities of patients undergoing cataract surgery // Eye (Lond). — 2013 Aug. — 27 (8). — P. 915-23.
24. Barry P., Cordoves L., Gardner S. ESCRS Guidelines for Prevention and Treatment of Endopthalmitis Following Cataract Surgery. Co Dublin: Temple House, Temple Road, Blackrock, 2013. — P. 15.
25. Huang Y., Zhan Y., Xie L. Clinical observations of acuteonset endophthalmitis after clear corneal phacoemulsification // [Zhonghua yan ke za zhi] Chinese journal of ophthalmology. — 2015 Dec. — 51 (12). — P. 918-23.
26. ESCRS Endophthalmitis Study Group: Prophylaxis of postoperative endophthalmitis following cataract surgery. — 2013. — Vol. 8. — P. 13.
27. Zeckel M.L. A closer look at vancomycin, teicoplanin, and antibmicrobial resitance // J. Chemother. — 1997 Oct. — 9 (5). — P. 311-31. discussion 332-5.
28. Березняков И.Г. Новые возможности терапевтического применения левофлоксацина // Антибиотикотерапия. — 2010. — №4 (233). — C. 42-43.
29. Вохмяков А.В., Околов И.Н., Гурченок П.А. Выбор оптимального антибиотика для профилактики инфекционных осложнений в офтальмохирургии // РМЖ «Клиническая Офтальмология». — 2007. — №1. — С. 36.
30. Masket S., Hovanesian J., Raizman M., et al. Use of a calibrated force gauge in clear corneal cataract surgery to quantify point-pressure manipulation // J. Cataract Refract. Surg. — 2013 Apr. — 39 (4). — P. 511-8.
31. Wallin T., Parker J., Jin Y., et al. Cohort study of 27 cases of endophthalmitis at a single institution // J. Cataract Refract. Surg. — 2005 Apr. — 31 (4). — P. 735-41.
