CC BY
37
Э.Р. ДОВЛЕТХАНОВА
ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России
ЭФФЕКТИВНОСТЬ И ПРИЕМЛЕМОСТЬ
ИММУНОМОДУЛЯТОРОВ В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКИХ ЦЕРВИЦИТОВ
Развитие хронических воспалительных процессов сопровождается изменениями иммунной системы организма, влияющих как на течение, так и исход заболевания. Этот факт является основанием для включения в схемы терапии препаратов, действие которых не только направлено на восстановление нарушенного иммунного статуса человека в целом или же на конкретное звено в иммунной системе, но и оказывающих эффективное терапевтическое воздействие.
Ключевые слова: иммунная система, гинекология, хрониче-| ский цервицит, иммуномодуляторы, Галавит
Увеличение частоты воспалительных заболеваний влагалища и шейки матки, в частности экзо- и эндоцерви-цитов, требует необходимости поиска новых методов и схем лечения данного заболевания. Раннее начало половой жизни, ИППП, наличие нескольких половых партнеров, бесконтрольное применение антибактериальных препаратов, приводящих к нарушению биоценоза влагалища, ведет к хро-низации заболевания и частым обострениям. Высокая частота встречаемости хронических цервицитов обусловлена изменением общей реактивности организма в результате нарушения клеточных и гуморальных звеньев иммунной системы [2, 8, 10].
Несмотря на возможности и широкий спектр препаратов, применяемых в лечении цервицитов, не всегда удается добиться элиминации возбудителя, вызвавшего заболевание и ликвидации воспалительного процесса. По данным разных авторов, частота рецидивов заболевания достигает 40% [8, 9].
На фоне хронического цервицита могут сформироваться дистрофические изменения шейки матки с дальнейшим развитием диспластических процессов. Ряд авторов относит больных с хроническим цервицитом специфической и неспецифической этиологии к группе риска в отношении развития рака шейки матки [5, 9]. Наличие цервицита имеет большое значение у беременных, поскольку при этом повышается риск инфицирования амниона, хориона, околоплодных вод и плода, преждевременного прерывания беременности, осложнений в родах, послеродовом периоде, высокой заболеваемости новорожденного [12].
Воспалительный процесс в цервикальном канале считают одним из этиологических факторов бесплодия [2, 11].
Основными повреждающими агентами при развитии воспалительного процесса являются возбудители инфекций. Механизм повреждения тканей может быть различным:
■ возбудители могут входить в контакт или проникать в клетки хозяина и непосредственно вызывать гибель клеток;
■ вырабатываются эндо - и экзотоксины, которые приводят к гибели клеток, находящихся рядом с поврежденными клетками;
■ развиваются иммунные клеточные и гуморальные реакции, направленные против инфекционного агента, способные вызывать дополнительные повреждения ткани;
■ вырабатываются ферменты, повреждающие кровеносные сосуды и вызывающие опосредованно ишемический некроз тканей [5].
Проводимая на ранних этапах развития воспаления антибактериальная терапия с учетом конкретной инфекции и чувствительности к антибиотикам ликвидирует воздействие инфекционного агента на эпителий влагалища и шейки матки и нормализует состояние многослойного плоского эпителия. Однако при длительно текущих воспалительных процессах лечение не оказывает столь благотворного воздействия, т. к. воспаление - это полисистемное заболевание, которое поддерживается образованием провоспалительных медиаторов. Основными из них являются циклооксигеназы. Циклооксигеназа II (ЦОГ-2) в нормальных условиях во многих тканях отсутствует и образуется под действием цитоки-нов, индуцирующих воспалительную реакцию, участвуя в синтезе простагландинов при воспалении [1, 3, 5, 13].
Воспаление повреждает глубокие слои ткани шейки матки, нарушает физиологический процесс метаплазии, способствует появлению атипичных клеток. Кольпоскопически ткань экзоцервикса становится рыхлой, гиперемированной, отечной и за счет этого бугристой - кровоточивость выраженная, сосудистая сеть приобретает вид атипичной (крупные, легко травмирующиеся сосуды, плохо сокращаются на уксусной пробе), наблюдается гипертрофия шейки матки. На пробе Шиллера отмечаются йоднегативные участки с размытыми краями. Цитологически и гистологически может наблюдаться картина цервикальной интраэпителиальной неоплазии. Несмотря на отсутствие инфекционного агента во всех анализах, состояние шейки матки и слизистой оболочки влагалища не улучшается. Проведение на таком фоне коагуляции шейки матки тем или иным методом неэффективно, т. к. эпителизация практически не наступает и это способствует развитию различных осложнений [5]. В достижении эффективности лечения хронических цервицитов используются методики и препараты комплексного действия, лазеро- и рефлексотерапия, различные фитопрепараты, иммуномодуляторы [11].
Развитие хронических воспалительных процессов сопровождается изменениями иммунной системы организма, которые влияют не только на течение, но и исход заболевания. Это служит основанием для разработки и изыскания новых средств и методов, оказывающих эффективное терапевтическое воздействие, направленное на восстановление функции нарушенного иммунного статуса человека в целом или же на конкретное звено в иммунной системе.
Основными показаниями к назначению иммуномодуля-торов является индуцированная или спонтанная вторичная иммунная недостаточность, клинически проявляющаяся следующими особенностями:
■ склонность к активно протекающим инфекционно-воспалительным процессам любой локализации;
■ частые рецидивы и вялое течение;
■ резистентность к лечению традиционными средствами;
■ преобладание в качестве возбудителей оппортунистических или условно патогенных микроорганизмов, а также патогенной флоры с атипичными биологическими свойствами;
■ наличие множественной устойчивости к этиотропным средствам.
Выбор иммуномодуляторов должен быть определен с учетом состояния иммунной системы пациента, цели имму-нофармакотерапии, иммунофармакологических свойств, эффективности и безопасности применяемого препарата, особенностей взаимодействия с другими ЛС.
Ведущая функция в формировании иммунитета принадлежит интерферонам, являющимися важнейшими компонентами врожденной неспецифической защиты организма от инфекций. Интерфероны представляют собой семейство белков местной (аутокринной и паракринной) регуляции, которые способны активировать внутриклеточные процессы и межклеточные взаимодействия, обеспечивающие устойчивость к вирусным инфекциям, усиливающие врожденный и приобретенный иммунные ответы, модулирующие процессы развития и гибели нормальных и опухолевых клеток. Резистентность организма к инфекционным заболеваниям, в т. ч. к вирусным инфекциям, во многом зависит от активности группы генов системы интерферонов.
Эффекты интерферонов непрямые - активация интерфе-ронами специфических рецепторов вызывает каскад клеточных процессов, приводящих к индукции специфических стимулируемых интерферонами генов, кодирующих синтез множества белков, которые и обеспечивают противовирусные эффекты, противоопухолевое и антипролиферативное действие интерферонов. Индуцируемые интерферонами белки включают: ферменты, транскрипционные факторы, клеточные поверхностные гликопротеиды, цитокины, хемо-кины и другие факторы, действие которых продолжают исследовать. Продукция интерферонов клетками является преходящей, временной - «молчащие» в норме гены интер-феронов индуцируются под действием продуктов вирусного и микробного происхождения и химических индукторов.
Галавит® - синтетическое низкомолекулярное иммуно-модулирующее ЛС с противовоспалительной активностью. Разрешен к клиническому применению с 1997 г. Галавит® -
единственный иммуномодулятор с зарегистрированным противовоспалительным действием (Код АТХ: L03, G02). Является уникальным препаратом, обладающим не только иммуномодулирующим и противовоспалительным действием, но и мембранопротективным, антиоксидантным и репарационным действием.
Обладает рядом преимуществ:
■ максимальная концентрация препарата в крови определяется через 20 мин после введения;
■ при внутримышечном и ректальном путях введения основные фармакологические эффекты препарата наблюдаются в течение 72 ч;
■ не подвергается биотрансформации в печени;
■ биодоступность при в/м и ректальном введении одинакова;
■ выводится из организма в неизмененном виде в основном через почки;
■ не взаимодействует с другими препаратами. Иммуномодулирующий эффект Галавита слагается из
влияния как на клеточное, так и на гуморальное звенья иммунитета.
■ Высокая частота встречаемости хронических цервицитов обусловлена изменением общей реактивности организма
в результате нарушения клеточных и гуморальных звеньев иммунной системы
Непосредственно воздействует на регуляцию фагоцитарной и пролиферативной активности:
■ макрофагов,
■ нейтрофилов,
■ NK-клеток,
■ Т- лимфоцитов,
■ регулирует синтез эндогенных интерферонов (ИФН-а,у). Опосредованно влияет на продукцию антител (IgM, IgG,
IgA) и их функциональную активность.
Противовоспалительный эффект Галавита: обратимое (на 6-8 ч) ингибирование избыточного синтеза активированными макрофагами провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ФНО-а), индукция синтеза противовоспалительных цитоки-нов (ИЛ-10), приводящие к снижению степени интоксикации, продолжительности и выраженности воспалительного процесса.
Репарационный эффект выражается в увеличении выработки фагоцитарными клетками ростовых факторов; перенос макрофагами в очаг воспаления регенерационной информации и в результате - ускорение процессов репарации.
Антиоксидантный эффект обусловлен обратимым (на 6-8 ч) ингибированием избыточного синтеза активированными макрофагами активных форм кислорода и оксида азота, приводящим к снижению степени оксидантного стресса в клетках и тканях, накоплению продуктов перекисного окисления липидов.
Мембранопротективный эффект проявляется опосредованно, за счет снижения оксидантного стресса вследствие
ингибирования выработки активных форм кислорода фагоцитарными клетками, что приводит к повышению устойчивости клеточных мембран и уменьшению повреждающего действия продуктов перекисного окисления липидов.
Нами было проведено исследование, целью которого явилась возможность применения Галавита в комплексном лечении цервицитов, обусловленных хламидийной инфекцией.
В исследование были включены 30 пациенток в возрасте от 18 до 45 лет (средний возраст 26,2 + 1,2 года) с клиническими проявлениями и подтвержденным диагнозом урогени-тального хламидиоза по данным клинико-лабораторных методов исследования.
■ Галавит® - единственный иммуномодулятор с зарегистрированным противовоспалительным действием (Код АТХ: L03, G02)
Все пациентки были обследованы с применением клинических (анализ анамнестических данных, жалоб пациенток), гинекологических (осмотр вульвы, слизистых влагалища и шейки матки в зеркалах, бимануальное гинекологическое исследование, расширенная кольпоскопия) и лабораторных (ПЦР, ИФА) методов исследования.
Предъявляли жалобы на обильные выделения из влагалища 83,3% пациенток; тянущие боли внизу живота отмечались у 36,7% пациенток; зуд во влагалище и в области наружных половых органов отмечали 13,3% пациенток; жжение в области наружных половых органов отмечалось у 26,7%; 16,7% пациенток не предъявляли жалоб при обращении. При гинекологическом осмотре у всех пациенток отмечались гиперемия слизистой оболочки влагалища, шейки матки и вульвы той или иной степени выраженности. При лабораторном исследовании у 100% пациенток методом ПЦР была выявлена хламидийная инфекция.
При расширенной кольпоскопии у всех пациенток были выявлены отек и гиперемия слизистой шейки матки, расширенные субэпителиальные сосуды. При окраске раствором Люголя отмечались признаки цервицита. При микроскопическом исследовании влагалищного отделяемого у пациенток зарегистрирована III—IV степень чистоты влагалища.
Пациентки перед назначением терапии были разделены на две группы. В I группу включены 15 пациенток, которые принимали препарат Галавит в виде ректальных свечей в составе комплексной терапии по схеме (по 1 супп 1 раз в
день 5 дней, затем по 1 супп. через день, курс 15 супп.). Во II группу включены 15 пациенток, которые для лечения УХ получали стандартную антибактериальную терапию.
До начала исследования в обеих группах среднее значение уровня специфических ^ и были практически одинаковыми и составляли соответственно 1,76 ± 0,15 и 0,48 ± 0,1 оптических единиц в I группе и 1,39 ± 0,13 и 0,59 ± 0,12 оптических единиц во II группе. Также близкими по значению были у них уровни ИНФа и ИНФу - соответственно 20,6 ± 0,4 и 3,1 ± 0,9 в I группе и 20,7 ± 0,5 и 3,2 ± 0,7 во II группе. Эти данные говорят о равнозначности двух исследуемых групп по характеру течения хламидийной инфекции.
Контроль эффективности лечения проводился через 3 недели после окончания терапии. При оценке эффективности терапии клинические симптомы, которые отмечались до начала терапии и явления цервицита при расширенной коль-поскопии отсутствовали у 93,3% пациенток I группы и 80% пациенток II группы. У 6,7% пациенток I группы и 20% пациенток II группы отмечались незначительные клинические симптомы заболевания (слабо выраженный цервицит). Отсутствие эффекта от проведенной терапии не отмечено ни у одной пациентки обеих групп. При двукратном контрольном исследовании соскоба из цервикального канала методом ПЦР у пациенток обеих групп хламидийная инфекция не обнаружена. При микроскопическом исследовании влагалищного отделяемого у всех пациенток отмечена I—II степень чистоты влагалища. После завершения лечения уровень специфических ^ в среднем по группам изменился незначительно. Содержание ^ в крови у всех пациентов обеих групп снизилось до уровня отрицательного контроля. При контрольном исследовании после лечения у пациенток II группы уровень ИФНа и ИФНу существенно не изменялся. В то же время у пациенток I группы отмечено увеличение уровня ИФНа почти в полтора раза (среднее значение до лечения - 20,6 ± 0,4, после лечения - 29,2 ± 1,6). Уровень ИФНу у пациенток I группы в среднем повысился почти в 3 раза - до лечения среднее значение в группе было 3,1 ± 0,9, после лечения - 8,1 ± 0,9.
Таким образом, проведенное клинико-лабораторное исследование показало, что применение препарата Галавит в составе комплексной терапии цервицитов, обусловленных хламидийной инфекцией, приводит к выраженному положительному клиническому эффекту и способствует более быстрому исчезновению клинических симптомов урогени-тального хламидиоза, нежели стандартная терапия антибактериальными препаратами. гчл
ЛИТЕРАТУРА
1. Белокриницкая Т.Е. Противовоспалительные цитокины цервикального секрета при цервикальных эпителиальных дисплазиях / Белокриницкая Т.Е., Пономарева Ю.Н., Витковский Ю.А., Мочалова М.Н., Ладыгина Н.М. // Материалы Всероссийского форума «Мать и дитя». М., 2006.
2. Быковская О.В. Иммуномодулирующая терапия при хронических цервицитах, обусловленных уреа- и микоплазменной инфекцией Гинекология. 2007. Т. 9. №1. С. 24-28.
3. Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем. М.: Медлит, 2006. С. 90.
Полный список литературы вы можете запросить в редакции.
