CC BY
65
ОПЫТ КЛИНИЧЕСКОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ gT
Эффективность и переносимость различных схем приема Бетастина для лечения вестибулярного синдрома в амбулаторной практике
Пономарев В.В.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
Ponamarev V.V.
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
Efficiency and tolerability of different schemes of betastin for treatment
of vestibular syndrome in ambulance situation
Резюме. Впервые в Беларуси проведено мультицентровое простое клиническое исследование 1135 пациентов с периферическим и центральным вестибулярным синдромом, обратившихся на амбулаторный прием. Установлено, что основной причиной развития этой патологии (в 53% случаев) была хроническая цереброваскулярная недостаточность. Реже встречались синдром позвоночной артерии (38%), вестибулярный нейронит (8%) и черепно-мозговая травма (1%). Выявлены клинические особенности вестибулярного синдрома при каждом заболевании. Проведенное комплексное лечение с включением Бетастина позволило уменьшить проявления основных симптомов: головокружения, тошноты и нарушений равновесия. Проведен анализ побочных явлений Бетастина. Ключевые слова: вестибулярный синдром, лечение, Бетастин.
Summary. For the first time a multicenter simple clinical trial involving 1135 patients wtth peripheral and central vestibular syndrome applied to outpatients was conducted in Belarus. It was found that the main cause of this pathology development (53%) was chronic cerebrovascular insufficiency. Vertebral artery syndrome (38%), vestibular neurons (8%) and traumatic brain injury(1%) were met less frequently. Clinical features of vestibular syndrome were identified in each disease. Due treatment involving Betastin reduced the expression of the essential symptoms of dizziness, nausea and imbalance. The analysis of Betastin adverse events was carried out. Keywords: vestibular syndrome, treatment, Betastin.
Вестибулярный синдром (ВС) - полиэтиологическое нарушение, распространенность которого в общей популяции составляет 7%, увеличиваясь с возрастом и достигает 39% у пациентов старше 80 лет [5, 12]. Патофизиологической основой ВС является дисбаланс нейрональной активности вестибулярных отделов коры при асимметричной дисфункции вестибулярного аппарата, ведущей к рассогласованию вестибулярной, зрительной и соматосенсорной систем [1]. ВС - мультидисциплинарная проблема, так как лечением таких пациентов занимаются врачи различных специальностей: неврологи, отоларингологи, терапевты и др. Эта патология проявляется следующими клиническими симптомами: головокружением, нистагмом, статодина-мическими и вегетативными нарушениями, которые встречаются у пациентов с ВС в различных комбинациях. Наиболее частое, а порой единственное проявление ВС - головокружение, под которым понимают ощущение мнимого перемещения собственного тела в пространстве. Нистагмом называют непроизвольные движения глазных яблок, которые различаются по темпу движений, амплитуде, плоскости и другим параметрам. Стато-динамические симптомы ВС проявляются
нарушениями равновесия в вертикальном положении (сидении или стоянии), шаткой походкой, завершенными либо незавершенными падениями. Вегетативные симптомы ВС включают тошноту, рвоту, дурноту, общую слабость, потливость. Как правило, при остром ВС эти симптомы развиваются одновременно, но при различных заболеваниях выражены в разной степени [2, 6, 7].
Традиционно принято разделять ВС на периферический и центральный в зависимости от поражения центрального или периферического отдела вестибулярного анализатора. Несмотря на наличие схожих клинических симптомов, они различаются между собой по ряду объективных признаков. При периферическом ВС обычно наблюдают поражение лабиринта, вестибулярного ганглия и/или вестибулярного нерва. Его причинами чаще являются поражение лабиринта (болезнь Меньера, сосудистое, травматическое, токсическое, эндокринное), вестибулярный нейронит, компрессия вестибулярных структур в мосто-мозжечковом углу, герпетический ганглионит коленчатого узла (синдром Ханта), доброкачественное позиционное головокружение (купу-лолитиаз). Центральный ВС развивается при поражении ядер ствола или связей
вестибулярного анализатора с височной, лобной, теменной и затылочной долями головного мозга. Его причинами чаще оказываются инфаркты мозга в верте-бробазилярной системе артерий, дисцир-куляторная энцефалопатия (ДЭП), синдром позвоночной артерии, рассеянный склероз, отогенный гнойный менингит, опухоли головного мозга и др [1, 3, 4, 11].
Лечение ВС включает этиотропную и патогенетическую терапию основного заболевания. Кроме того, для купирования ВС широко используют симптоматическое (медикаментозное и немедикаментозное) лечение, а также оперативные вмешательства в виде имплантации искусственного лабиринта. Среди лекарственных методов терапии ВС широко назначают несколько групп медикаментов (вазоактивные, противорвотные, седа-тивные), которые в клинической практике обычно используют с целью уменьшения выраженности основных симптомов заболевания. Однако наибольшее применение нашла группа вестибулостатических препаратов, являющихся синтетическими аналогами гистамина [2, 9, 10]. Эта группа препаратов является слабым агонистом гистаминовых ^-рецепторов сосудов внутреннего уха и 1выраженным селективным антагонистом Н3 гистами-
новых рецепторов вестибулярных ядер ЦНС. Препараты нормализуют передачу импульса в полисинаптических нейронах вестибулярных ядер на уровне моста и ствола головного мозга. В эксперименте установлено, что бетагистин обладает способностью улучшать микроциркуляцию и проницаемость капилляров внутреннего уха, увеличивает кровоток в мелких артериях головного мозга, нормализует давление эндолимфы в лабиринте и улитке [8]. За счет этих эффектов и благодаря своей избирательности действия в отношении гистаминовых рецепторов вестибулостатические препараты уменьшают все клинические проявления периферического и центрального ВС, не оказывая при этом седативного эффекта и не вызывая сонливости [7, 11].
Среди значительного количества аналогов бетагистина на фармацевтическом рынке Республики Беларусь внимание специалистов привлек препарат «Бета-стин». После приема внутрь Бетастин быстро и практически полностью абсорбируется из желудочно-кишечного тракта. Максимальной концентрации в плазме он достигает через 3 ч и полностью выводится почками в течение суток. Препарат выпускается в таблетках по 8, 16 и 24 мг. Подобное разнообразие дозовых форм Бетастина позволяет эффективно сочетать различные дозовые и курсовые схемы в зависимости от формы и течения заболевания, возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний и индивидуальной реакции. Максимальная суточная доза Бетастина составляет 48 мг которую обычно делят на два или три приема, принимая его предпочтительно во время еды. Курс лечения определяется индивидуально. Важным фактором выбора Бетастина с целью купирования проявлений ВС для врача и пациента среди других вести-булостатических средств является его благоприятный фармакоэкономический профиль. Среди широкого круга исследований, посвященных различным клиническим аспектам применения Бетастина, актуально изучение его эффективности и переносимости при различных схемах приема для купирования ВС, обусловленного неврологическими заболеваниями.
Цель исследования - оценка клинической эффективности, переносимости и безопасности Бетастина при назначении по двум схемах (24 мг два раза в сутки и 16 мг три раза в сутки) при неврологической патологии в амбулаторной практике.
Материалы и методы
Со 2 апреля по 25 июня 2012 г. проведено открытое простое мультицентровое
клиническое исследование, в котором приняли участие 122 врача (93 невролога, а также 29 специально инструктированных ЛОР-врачей и терапевтов) из всех областей Беларуси и г. Минска, представляющих 46 амбулаторно-поли-клинических учреждений нашей страны. Была разработана специальная анкета, в которой каждый врач регистрировал индивидуальные данные каждого пациента. При сборе жалоб и анамнеза учитывали сопутствующую патологию, причем особое внимание отводили наличию факторов риска цереброваскулярной патологии (артериальной гипертензии (АГ), ИБС, нарушениям ритма, наличию инсульта в анамнезе). Всего обследованы 1l35 человек, среди них 344 мужчины и 791 женщина, в возрасте 24-90 лет (средний возраст 58,2 ± 0,9 лет). Критерии включения в исследование: жалобы пациентов, указывающие на наличие ВС, и объективные данные, его подтверждающие (нистагм, атаксия при ходьбе, тошнота и/или рвота, вегетативные симптомы). Критерии исключения: выраженные когнитивные и психические нарушения; детский и юношеский возраст; беременность; обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки; наличие индивидуальной непереносимости Бетастина.
Всем пациентам проводился объективный осмотр. На основании анамнеза и клинических данных оценивали три основных симптома ВС: головокружение, тошноту и нарушение равновесия по количественной шкале CGI (Clinical Global Impression) в баллах, где 1 балл - отсутствие нарушений, 2 - симптом возникает эпизодически, 3 - проявляется часто, 4 -симптом присутствует постоянно. После установления диагноза каждым врачом проведена рандомизация пациентов по двум группам с выбором одной из двух схем приема Бетастина с учетом его известных противопоказаний: 24 мг 2 раза в день (441 человек) либо 16 мг 3 раза в день (690 человек). В единичных случаях препарат назначался в дозе 8 мг 2-3 раза в день. Длительность приема Бетастина в обеих группах колебалась от 14 дней до 2 месяцев, но чаще (у 755 человек - 66,5%) курс лечения препаратом составлял 1 месяц. Кроме Бетастина все пациенты получали базисную терапию основного заболевания согласно протоколам, утвержденным Министерством здравоохранения Республики Беларусь. При этом исключали прием иного вестибулоста-тического препарата. Оценку состояния пациентов по шкале CGI проводили до
начала лечения (1-й визит), спустя 2-3 недели (2-й визит) и по его завершении (3-й визит). Оценивали переносимость бетастина с учетом степени выраженности его основных побочных эффектов (диспепсия, головная боль, кожная сыпь) по импровизированной шкале в баллах: где 0 баллов - отсутствие побочных эффектов; 1 - побочные эффекты возникли в первые дни и не требовали коррекции дозы; 2 - их выраженность потребовала снижения дозы; 3 - потребовала отмены препарата. Указанные шкалы выбраны в связи с быстротой и легкостью их выполнения в условиях дефицита времени, отведенного врачу на амбулаторный прием одного пациента. Полученные по оценочным шкалам данные обработаны статистически с использованием критерия Стьюдента. Достоверным считали результат при р < 0,05.
Результаты и обсуждение
На основании анализа заполненных анкет определена структура обследованных пациентов по нозологическим формам, которая представлена на рис. 1. Выделены 4 основные причины развития ВС: 1) дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭП) атеросклеротического и/или гипертензивного генеза 1-11 степени (612 человек, или 53%); 2) синдром позвоночной артерии (423 пациента, или 38%); 3) вестибулярный нейронит (53 человека, или 8%); 4) черепно-мозговая травма (ЧМТ) легкой или средней тяжести (12 пациентов, или 1%). Обращала на себя внимание частая встречаемость в изучаемой группе пациентов АГ (514 человек, или 40,5%) и ранее перенесенный инфаркт мозга (138 пациентов, или 12,1%) с полным восстановлением либо незначительным резидуальным неврологическим дефицитом.
По результатам анкетирования в исследуемой группе у более половины пациентов, обратившихся на амбулаторный прием в связи с развитием ВС, оказалась хроническая цереброваскулярная недостаточность. Полученные результаты подтверждают мнение других исследователей, что головокружение - наиболее частая причина обращения пациентов с ДЭП за медицинской помощью [3, 4]. Как правило, у них преобладали жалобы на головокружение несистемного характера, которые носили длительный и стойкий характер. Среди этих пациентов преобладали лица пожилого и старческого возраста. Особенностью вестибулярного синдрома при ДЭП было преобладание субъективных ощущений над объективными симптомами ВС, такими как гори-
№1 • 2013
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |б9
Рисунок 1
I Структура исследуемой группы по этиологическим причинам ВС
□ СПА ИДЭП
□ Нейронит ■ ЧМТ
Рисунок 2
I Динамика клиниче ских проявлений ВС на фоне терапии Бетастином
иГпгашфуюнц« ■ 1ПИ.НТЛ
»Гч&новесна
2 к"1 лч
3 ïl'ïlll
зонтальный нистагм, рвота и атаксия, что более характерно для центрального ВС [2]. Достаточно часто головокружение при ДЭП сопровождалось шумом в голове и/или в ушах, не локализованной головной болью или тяжестью в голове, пеленой перед глазами, снижением памяти, раздражительностью, депрессией, нарушением сна и другими психоэмоциональными нарушениями. Отмечена связь между нарастанием указанных симптомов с декомпенсацией цереброваскуляр-ной патологии, изменением положения тела или стрессовыми ситуациями. Не умаляя значения сосудистых факторов (АГГ атеросклероза мозговых и брафио-цефальных артерий, сахарного диабета) в формировании клинических проявлений ВС, следует отметить недостаточную диагностику в этой группе пациентов других частых причин головокружения, таких как купулолитиаз или болезнь Меньера. Между тем по литературным данным известно, что купулолитиаз (доброкачественное позиционное головокружение) - одна из частых причин головокружений, особенно среди женщин преклимактерического и климактерического возраста [6, 7]. Ретроспективный анализ заполненных вра-
чами-исследователями анкет позволил в части случаев выявить подобные нарушения, которые остались не диагностированными у пациентов, имеющих признаки ДЭП. Это подтверждает тот факт, что большая часть практикующих врачей не имеют достаточно сведений по критериям диагностики и лечения купулолитиаза.
Второй по частоте причиной ВС (в 38% случаев) участвовавшие в исследовании врачи указали синдром позвоночной артерии. Среди этих пациентов преобладали лица молодого или среднего возраста. В этих случаях приступы головокружений чаще носили острый и системный характер, провоцировались поворотом или запрокидыванием головы назад, сопровождались рвотой, выраженной атаксией при ходьбе, что характерно для периферического ВС. Типичным для этой патологии было усиление нистагма в позе де Клейна (лежа запрокинув голову). В период приступа обычно наблюдалась тахикардия и повышение артериального давления. По мере купирования приступа головокружение приобретало несистемный характер, исчезал нистагм и появлялась возможность самостоятельного передвижения. Длительность восстановления колебалась у различных пациентов от нескольких дней до недель и даже месяцев и отчасти определялась знаниями врачей о сроках и методиках вестибулярной тренировки.
Значительно реже иными причинами развития ВС врачами-исследователями были указаны вестибулярный нейронит (8% случаев) и перенесенная ранее ЧМТ (1% случаев). В обоих случаях в основном страдали лица в возрасте 25-35 лет. При вестибулярном нейроните возникал острый приступ системного головокружения с тошнотой, рвотой и атаксией, которому обычно накануне предшествовала перенесенная вирусная инфекция. Подобное состояние длилось несколько дней и затем в течение некоторого времени сохранялось нарушение равновесия при ходьбе. При ЧМТ симптомы головокружения возникали сразу после травмы или в раннем восстановительном периоде, редко определялся нистагм, преобладали вегетативные нарушения. В обоих случаях ВС сопутствовала эмоциональная лабильность.
Количественный анализ проявлений ВС во всех исследуемых группах показал, что головокружение было его основным проявлением, составляя 3,1 ± 0,1 балла (т.е. появлялось часто). Другие симптомы ВС, такие как тошнота и нарушение равновесия, были менее выра-
жены и составляли 1,7 ± 0,1 и 2,3 ± 0,1 балла соответственно. На фоне приема Бетастина при 2-м визите к врачу все указанные симптомы уменьшились: головокружение до 2,3 ± 0,1 балла (p < 0,05), тошнота до 1,4 ± 0,1 балла (p < 0,05) и нарушение равновесия до 1,8 ± 0,1 балла (p < 0,05) (рис. 2). При продолжении приема препарата к 3-му визиту к врачу отмечено дальнейшее уменьшение головокружения до 1,6 ± 0,1 балла (p < 0,05), исчезновение тошноты (1,1 ± 0,1 балла, p < 0,05) и регресс нарушений равновесия до 1,4 ± 0,1 балла (p < 0,05) (рис. 2). Полученные результаты подтвердили мнение других исследователей, что терапевтический эффект Бетастина в адекватной дозе (32-48 мг/сут) проявляется через 2-3 недели и нарастает при дальнейшем приеме препарата [6, 8, 10]. Кроме того, выявлено, что Бетастин способен уменьшать симптомы как при периферическом, так и при центральном ВС, тем самым ускоряя процесс вестибулярной компенсации.
Анализ побочных эффектов применения Бетастина показал, что наиболее часто в первые дни на фоне приема препарата возникают диспепсия (114 человек, или 10%) и головная боль (115 пациентов, или 10%), реже появлялся кожный зуд (11 больных, или 1%). Эти симптомы чаще проходили самостоятельно и не требовали коррекции лечения, но в ряде случаев было необходимо уменьшить дозу препарата. В 79% всех случаев ВС побочных эффектов Бетастина не наблюдалось (рис. 3), что указывало на его достаточную безопасность. Сопоставление встречаемости побочных эффектов между двумя группами пациентов, получавших бетастин по схеме 24 мг 2 раза в день и 16 мг 3 раза в день, не выявил между ними достоверной разницы.
Таким образом, Бетастин, являясь дженериком оригинального препарата бетагистина гидрохлорида, уменьшает основные клинические проявления как при центральном, так и при перифериче-
Рисунок 3
I Структура побочн ых эффектов Бетастина
ском ВС. Препарат обладает способностью оказывать дозазависимый эффект, поэтому его суточную дозу целесообразно постепенно доводить до 48 мг/сут. Допустимо использовать две схемы приема Бетастина: 24 мг 2 раза в день и 16 мг 3 раза в день. Длительность лечения препаратом должна составлять не менее 2-3 недель. Анализируя полученные результаты, стоит согласится с мнением M. Strupp и соавт. [12], что для успешной фармакотерапии ВС необходим принцип «Сочетания 4 D»: правильный Диагноз, эффективный препарат (Drug), необходимая Доза и достаточная продолжительность (Duration). Назначая курс лечения
Бетастином, следует учитывать, что преходящие побочные эффекты препарата встречаются в первые дни его приема и в ряде случаев требуют уменьшения разовой дозы. Однако с учетом эффективности, безопасности Бетастина и его благоприятного для пациента фармако-экономического профиля препарат может широко применяться при различных заболеваниях ЦНС, проявляющихся ВС.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Богданов Э.И. // Неврол. журн. - 2011. - № 3. -С. 42-51.
2. Веселаго О.В. // Атмосфера. Нервные болезни. -2007. - № 1. - С. 22-25.
3. Захаров В.В. // Междунар. неврол. журн. -2009. - № 5. - С. 51-55.
4. Крылова В.Ю., Насонова Т.И., Турчина Н.С. // Междунар. неврол. журн. - 2007. - № 3. - С. 31-35.
5. Парфенов В.А., Замерград М.В., Мельников О.А. // Неврол. журн. - 2008. - № 3. - С. 42-50.
6. Фармакотерапия при синдромах и симптомах / Под ред. В.Н. Штока. - М., 2011. - С. 160-166.
7. Фломин Ю.В., Гаврылив И.Р., Войнилович Л.В. // Междунар. неврол. журн. - 2012. - № 5. - С. 223-235.
8. Ihler F Bertlich M, Sharaf K. et al. // PloS ONE. -2012. - Vol. 7. - P. 1-12.
9. Pepa C.D., Guidetti G, Eandi M. // Acta Otorhinolaryngol. Ital. - 2006. - Vol. 26. - P. 208-215.
10. Phillips J., Prinsley P. // Brit. J. Clin. Pharmacol. -
2008. - Vol. 65, N 4. - P. 470-471.
11. Strupp M, Brandt T. // Ther. Adv. Neurol. Disord. -
2009. - N 4. - P. 223-239.
12. Strupp M, ThurtellM., Shaikh A. et al. // J. Neurol. -2011. - Vol. 258. - P. 1207-1222.
Поступила 07.12.2012г.
Лозартан в лечении сосудистой деменции при артериальной гипертензии
Трисветова Е.Л.
Белорусский государственный медицинский университет, Минск
Trisvetova E.L.
Belarusian State Medical University, Minsk
Losartan in the treatment of vascular dementia hypertension
Резюме. К осложнениям артериальной гипертензии относится поражение сосудов и вещества головного мозга, вызывающее снижение когнитивных функций и представляющее значительную медико-социальную проблему. Рациональная антигипертензивная терапия, включающая лозартан, оказываетцеребропротективное действие, доказанное морфологическими и клиническими исследованиями. Избирательное влияние лозартана на рецепторы 1-го типа ангиотензина II способствует улучшению местной регуляции сосудистого тонуса, стимулированию регенерации нервной ткани после перенесенного инсульта.
Ключевые слова: осложнения артериальной гипертензии, сосудистая деменция, лозартан, церебротекция.
Summary. Complications of hypertension and related vascular lesions of the brain, causing cognitive decline, and represents a significant medical and social problem. Rational antihypertensive therapy, including losartan, has cerebral protection action proved morphological and clinical studies. Selective effect of losartan on the receptors of angiotensin II type 1 improves the local regulation of vascular tone, stimulate regeneration of nerve tissue after a stroke.
Keywords: complications of hypertension, vascular dementia, losartan, cerebral protection.
При развитии и прогрессировании артериальной гипертензии (АГ) формируется сложный комплекс сосудистых изменений, обусловливающий поражение органов-мишеней. Субклиническое течение органных изменений сменяют серьезные сердечнососудистые события и ассоциированные заболевания, ухудшающие течение АГ качество и прогноз жизни пациента. В исследовании REGARDS установлено, что вероятность сосудистой деменции возрастает на 12% при наличии каждого из факторов риска - АГ сахарного диабета, курения, недостаточной физической активности, симптомов депрессии [1]. Сосудистая деменция может развиваться при инсультах и без острых катастроф в церебральных артериях: систолическое
артериальное давление (АД) >140 мм рт. ст. увеличивает вероятность сосудистой деменции в 9,78 раза [2]. Установлено, что у 75% пациентов при длительности АГ более 5 лет диагностируют когнитивные расстройства, обусловленные деменцией [3]. После инсульта у каждого третьего больного развиваются когнитивные нарушения, трансформирующиеся в дальнейшем у многих в деменцию. По данным С. Qiu, у лиц с АГ старше 65 лет без анамнестических указаний на инсульт когнитивная дисфункция встречается в 15%, в том числе выраженная деменция - в 5% случаев, у пациентов в возрасте старше 85 лет этот показатель увеличивается до 25% [4]. Под деменцией сосудистого генеза понимают снижение когнитивных функций в результате ишемического или
геморрагического повреждения мозга вследствие первичной патологии церебральных сосудов или болезней сердечно-сосудистой системы [5]. Коррекция когнитивных нарушений, снижающих продолжительность и качество жизни, уменьшающих приверженность к лечению, -актуальная медико-социальная задача.
При АГ изменения интрацеребраль-ных артерий и сосудов микроциркулятор-ного русла головного мозга наблюдают на всем протяжении в виде деструктивных процессов, проявляющихся плаз-мо- и геморрагиями в стенки, первичным некрозом миоцитов средней оболочки. Патологические нарушения создают предпосылки к развитию микроаневризм, геморрагических инсультов, репаратив-ных и адаптивных процессов - гипертро-
№1 • 2013
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |71
