CC BY
53
Клиническое наблюдение
О.В. Комарова, М.В. Матвеева, А.Н. Цыгин, Л.В. Леонова, А.Г. Тимофеева
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
Эффективность и безопасность пролонгированной терапии циклоспорином детей с фокальносегментарным гломерулосклерозом
Контактная информация:
Комарова Ольга Викторовна, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник нефрологического отделения Научного центра здоровья детей РАМН
Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел.: (499) 134-04-49, e-mail: komarova@nczd.ru Статья поступила: 29.07.2010 г., принята к печати: 16.08.2010 г.
155
В статье анализируются результаты успешного опыта длительного лечения детей с фокально-сегментарным гломерулосклерозом. Терапия циклоспорином (суточная доза 4-5 мг/кг массы тела) в сочетании с преднизолоном (1-1,5 мг/кг в течение 48 ч) проводилась 34 пациентам с фокально-сегментарным гломерулосклерозом в возрасте от 1,5 до 16 лет. Для индукции ремиссии у 21 ребенка выполнена пульс-терапия метилпреднизолоном (в дозе 30 мг/кг через день, 3-6 введений). Через 6 мес лечения, включавшего циклоспорин, полная клинико-лабораторная ремиссия стероидрезистентного нефротического синдрома (СРНС) была констатирована у 12 (35%) пациентов, частичная — у 9 (26%), сохранение активности СРНС отмечено у 13 (38%) больных. Через 12 мес терапии полная ремиссия СРНС отмечена у 18 (53%) детей, частичная — у 7 (21%), отсутствие эффекта от терапии — у 9 (26%). У 68% детей после достижения ремиссии СРНС доза преднизолона была снижена до минимальной поддерживающей, у 32% стероиды были отменены. Таким образом, лечение циклоспорином было эффективным у большинства детей с СРНС и фокально-сегментарным гломерулосклерозом. Пролонгирование приема циклоспорина до 2-х лет и более возможно при регулярном контроле функции почек и отсутствии признаков нефротоксического действия препарата по данным повторной нефробиопсии.
Ключевые слова: дети, фокально-сегментарный гломерулосклероз, циклоспорин, метилпреднизолон.
O.V. Komarova, M.V. Matveyeva, A.N. Tsygin, L.V. Leonova, A.G. Timofeyeva
Scientific Center of Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Efficacy and safety of prolonged treatment
with cyclosporine in children with focal segmental
glomerulosclerosis
The article analyzes results of successful prolonged treatment of children with focal segmental glomerulosclerosis (FSGS). Treatment with cyclosporine (median dose 4-5 mg/kg of body weight) combined with prednisolone (1-1.5 mg/kg/48 hours) was performed in 34 patients 1.5-16 years old with FSGS. Pulse-treatment with methylprednisolone (30 mg/kg every other day, 3-6 injections) was performed in 21 patients for the purpose of remission induction. In 6 month of treatment with cyclosporine, total clinical and laboratory remission of corticosteroid-resistant nephrotic syndrome (CRNS) was detected in 12 (35%) patients, partial one — in 9 (26%) patients, remaining CRNS — in 13 (38%) of children. In 12 months of treatment total remission of CRNS was detected in 18 (53%) children, partial one — in 7 (21%) children, unefficient treatment — in 7 (21%) patients. Dose of prednisolone was decreased to minimal supporting level in 68% of children, and in 32% of patients corticosteroids were canceled. Thus, treatment with cyclosporine was effective in most children with SRNS and FSGS. Prolonged administration of cyclosporine up to 2 years and longer can be performed if regular control of kidney function is provided and symptoms of nephrotoxic action of this drug is absent (according to results of repeated biopsy).
Key words: children, focal segmental glomerulosclerosis, cyclosporine, methylprednisolone.
Клиническое наблюдение
156
Стероидрезистентный нефротический синдром (СРНС) с фокально-сегментарным гломерулосклерозом (ФСГС) — наиболее тяжелый вариант гломерулопатий у детей, ведущий к терминальной стадии почечной недостаточности. ФСГС выявляется у 40-80% больных с нефротическим синдромом при отсутствии ответа на стандартную терапию стероидами [1, 2].
Лечение СРНС с ФСГС представляет особую сложность для нефрологов, а неэффективность терапии свидетельствует о неблагоприятном прогнозе для пациента. Спонтанная ремиссия СРНС с ФСГС наблюдается редко. Около половины детей с ФСГС достигают терминальной стадии почечной недостаточности уже в течение 5 лет с момента дебюта нефротического синдрома. По международным статистическим данным, 10% всех детей, которым проводится диализ, имеют ФСГС [3, 4].
Результаты рандомизированных, а также и одноцентровых проспективных исследований эффективности различных схем иммуносупрессивной терапии показывают, что циклоспорин является препаратом выбора для детей и взрослых со СРНС и ФСГС [5-8]. При этом предпочтительно назначение микроэмульсии циклоспорина (Сандиммун Неорал, Новартис) в связи с лучшей биодоступностью этой формы препарата. Начальная доза циклоспорина обычно составляет 3-5 мг/кг в сут. Для достижения терапевтического действия препарата необходимо достижение базовой концентрации циклоспорина в сыворотке крови 100-120 нг/мл и в пределах 600-900 нг/мл через 2 ч после приема препарата. Монотерапия циклоспорином больных ФСГС в настоящее время не рекомендуется, так как процент полной и частичной ремиссии в таком случае, по данным ряда исследователей, не превышает 50% [8-10]. В большинстве работ по изучению эффективности различных схем терапии больных ФСГС продемонстрировано, что сочетание приема преднизолона в альтернирующем режиме с циклоспорином повышали частоту достижения ремиссии. В работах Tune B. M. и Mendoza S. A. было впервые показано, что включение в протокол лечения многократных внутривенных инфузий метилпреднизолона в сверхвысоких дозах улучшает прогноз у больных ФСГС [11]. Опыт нефрологического отделения Научного центра здоровья детей РАМН (2005-2008 гг.) по применению циклоспорина (Сандиммун Неорал) в сочетании со стероидной терапией для индукции ремиссии у 25 детей с ФСГС показал, что ремиссия достигалась в 72% случаев через год от начала лечения [12].
Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности и безопасности длительного лечения циклоспорином в сочетании со стероидной терапией у детей с ФСГС.
Под наблюдением находились 34 пациента (18 девочек, 16 мальчиков) с морфологически подтвержденным диагнозом «Фокально-сегментарный гломеруло-склероз». Возраст детей от полутора до 16 лет: в возрасте до 3 лет было 3 пациента; от 3 до 7 лет — 6; от 7 до
10 лет — 6; от 10 до 13 лет — 11; 14 лет и старше — 8 детей. Длительность заболевания к моменту начала терапии составляла от 5 мес до 7 лет (в среднем 16 мес). У 19 пациентов заболевание проявлялось изолирован-
ным СРНС, у 8 — СРНС сочетался с гематурией, у 7 — с гематурией и с артериальной гипертензией.
Всем детям ранее проводился стандартный курс терапии преднизолоном, в связи с неэффективностью которого констатирована стероидрезистентность. Помимо этого цитостатиками лечили 4 пациентов, цитостатиками в сочетании с метилпреднизолоном — 12, ингибиторами АПФ — 5 больных. К моменту начала терапии все дети находились в активной стадии СРНС без нарушения азотовыделительной функции почек. Контроль уровня азотемии осуществлялся 1 раз в месяц в течение всего курса лечения циклоспорином.
Для индукции ремиссии перед началом терапии циклоспорином у 21 пациента с наиболее выраженной активностью нефротического синдрома (протеинурия > 6 г/сут, гипоальбуминемия — < 15 г/л) проводилась пульс-терапия метилпреднизолоном внутривенно в дозе 30 мг/кг через день по 3-6 введений.
Циклоспорин (Сандиммун Неорал) назначали в средней дозе 4-5 мг/кг массы тела с достижением терапевтической концентрации в сыворотке крови (базальная концентрация 100-150 нг/мл, в точке С2 — 800-1000 нг/мл). У двух больных потребовалось назначение препарата в дозе 7 мг/кг, у одного — 10 мг/кг. В сочетании с приемом циклоспорина все дети получали преднизолон перорально в альтернирующим режиме в дозе 1-1,5 мг/кг массы тела.
Повторное обследование больных проводилось через 6, 12, 18 и 24 мес от начала лечения. Через 6 мес достижение полной клинико-лабораторной ремиссии выявлено у 12 (35%) детей, достижение частичной клинико-лабораторной ремиссии (протеинурия ^ 0,5 г/сут) — у 9 (26%) детей. Сохранение активности нефротического синдрома отмечено в 13 (38%) случаях. Нарастания уровня креатинина в крови в группе детей, достигших полной или частичной ремиссии СРНС, а также у детей с сохраняющейся активностью, отмечено не было. При обследовании 34 больных через 12 мес от начала терапии сохранение полной клинико-лабораторной ремиссии установлено у всех 12 больных, достигших ее к 6 мес лечения. К окончанию 12-мес приема циклоспорина ремиссия СРНС была достигнута еще у 6 больных. Таким образом, через год от начала лечения полная ремиссия наблюдалась у 18 (53%) больных, частичная — у 7 (21%), отсутствие эффекта — у 9 (26%).
Уровень креатинина в крови у детей, достигших полной или частичной ремиссии СРНС, через 6 мес терапии циклоспорином, в целом, не отличался от исходных значений. Однако у 2 детей в этой группе констатировано повышение уровня креатинина более чем на 30% от нормального. Последующее уменьшение у этих детей дозы циклоспорина в два раза привело к нормализации уровня креатинина. В связи с отсутствием выраженной гиперазотемии в течение года, у всех больных терапия циклоспорином была продолжена в условиях ежемесячного мониторинга уровня креатинина крови. В группе детей с сохраняющейся активностью нефротического синдрома прирост креатинина через год от начала терапии циклоспорином в среднем составил 35% от исходных значений. У 4 детей уровень креатинина был на 50%
Стабильная защита в надежных руках
^ Доказанная высокая эффективность в ближайшие и отдаленные сроки терапии1-5 ► Более 20 лет успешного применения в трансплантологии
ссандиммун неорал® (шшммии1 НІШІ.*)
САНДИММУН® (ЗАНОІММиМ®)
КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ
ЛКАРСТВЕННАЯ ФОРМА. Цишоспорт. Сандимлун Неорал®. Капсулы мякие 10 мг, 25 м; 50 мг и100 мг. Раствор для приема внутрь 100 мг/мл. Саццигліун®. Концентрат для приготовления раствора для тфузт 50 мг/мл (содержит поли-оксизтилірованиое касторовое масло). ПОКАЗАНИЯ. Профилактика отторжения трансплантанта после пересадки костного мозга; профилактжа отторжения аллотрансплантантов солидна органов: почек, печени, сердца, комбинированного сердечно-легочного трансплантата, летих и поджелудочной железы; грофилактика и лечения болезни «^трансплантанта протав хозяина* (БТПХ); для Сандиммуна Неорала - лечение отторжения трансплантанта у больных, ранее получавиих другие ялиунодепрессанты Для Сандиммуна Неорала - лечение эндогенных увеитов; нефротического синдрома; тяжелой формы активного ревматоидного артрита; тяжелой формы псориаза; тяжелой формы атошческого дерматита, СПОСОБ ПРИШИИЯ И ДОЗЫ. Зависит от показания и пути введения. См. инструкцию по грилененяо грепарата. ГЕРЕХОД ОТ САНДИНМУНА К САНДІММУНУ НЕОРАЛУ. Рекомендуемое соотношение доз составляет 1:1. См, инструкцио по применению грепарата для соблюдения специальных мер по обеспеченно безопасности применения в трансплантолога и при аугошмутых заболеваниях. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. Повышенная чувствительность к чклоспорину или любому другому компоненту препарата Для Сандтыуна кощентрата для приотовления раствора для инфузиі дополнгтельно: повыиежая чувствительность к полизтоксилированному касторовому маслу (например, Кремофор® ЕЛ]. ГРЕДОСТОРОЖНОСТИ Сандилмун Неорал должен использоваться только врачами, киенонцили опыт троведешя имлуносупрешв-ной терапш, и только после ознакомления с полной информацией о грепарата У больных, перенеших трансплантацию, следует тщательно мониторировать футкцию почек и печени, артериальное давление, концентрации лиіидов в крови, концентрации циклоспорина в крови. Следует избегать избыточной «ллуносупресои, поскольку зга может трюести к развитио лимфопролиферагивных заболеваний, других злокачественных заболевании, а также повысить риск развития инфекционных заболеваний. Реактивация полиомавирусной инфшіи из латентного сосшия может приводить к развито полиомавирусной нефропатии (особенно ассоциированной с ВК-ярусом) или мультифокальной лей«йнцефалопа-щ обусловленной \£ вірусом. Патентам следует воздержаться от тераши ультрафиолетом и избегать повыиениой инсоляции. Не следует использовать кал ^содержащие трепараты или калийсберегающие диуретики; следует избегать потребления с тищей большого кол шесгва калия Рекомендуется мониторнрование концентрации калия и мапия в сьво-ротке. Следует соблюдать осторожность три леченш больных с типеруришіей, в случаях вакцинаціи (следует избегать применения жшых аттенуированных вакцин), три прплененш кощентрата для приготовления раствора для тфузиї при одновременном назначеній с лекредитином. Опыт грименения у детей ограничен. Для Сандгоиуна Неорала при показаниях, не связанных с трансплантацией: соблюдать осторожность при нарушениях функции почек (для нефротического синдрома см. полную информацию о грепарате), три неконтролируемой гипертензт, неконтролируемых инфекциях, при злокачественна заболеваниях в насгоядее время или в анамнезе, пациентов пожилого возраста Не следует применять при беременности за исключением случаев крайней необходимости. При лечение Сандиммуном и Сандтмуном Неоралом следует отказаться от трудного вскармлюания. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ. Амшликозиды, амфотерщин В, цитрофлоксацин,
ванкомщин, мелфалан, тркметогрим (+фьфаметоксазол); НПВП; блокаторы тистамнновых Н2-рецепторов; такролкмус, нифидиин, леркашдиіш, ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы, колхицин, дигоксин, зтопозид, эверолимус, сиролтлус, репагли-нид производные фиброевой кислоты; кетоконазол, флуконазол, итраконазол, вормюназол, эритромцин, азитромцин, кларитромицик перооальные контрацегшвы; дилтиазем, никардипин, верапашл, метоклонрамид даназол, метил тредни-золон (высокие дозы), аллопуринол, амиодарон; холиевая кислота и ее троизводные; ингибиторы гротеаз; иматиниб, не-фазодон; барбитураты; карбамазепин, окскарбазенин, фенигаин, рифамщин, нафциллщ сульфадимидт в/в, оюреотид, пробукол, орлистат, зверобой тродьршенньй, тиклонидик шьфиніїразон, тербинафин, бозентан, каліисберегакхцие препараты или препараты калия метотрексат. ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ. Очень часто: нарушения функцій почек, повышение артериального давления, тремор, головная боль, гиперлтиданя. Часто: нарушение функцій печени, птертрихоз, гипертрофия десен, парестезии, чувство усталости, анорексия, тошнота, рвота, боль вжюсгте, диарея; гиперкалиемия, типер-уржемия, гипомапиемия, мышечные судороги, миалпи. Укхда: гризнаки энцефалопатии, такие как судороги, спутанность сознания, дезориектаци, замедленность реакций, ажитащя, нарушение сна, зрительное расстройства, корковая слепота, кома, парезы, мозжечковая атаксия; увеличен« массы тела, отеки, аллергическая сыъ, анемія, тромбоцитопенія. Редко: панкреатит, нарушение менструального \уш, гинекомастия, мыиечная слабость, мюпатия, моторная полинейропатия, мікроаниопаттеская гемолитическая анемія, гемолитичеснай уреміческий синдром, гитерпіикемія, Очень редко: отек зрительного нерва, включая диск зрительного нерва, с возможны* нарушением зрения, вторичным по отношеняо к доброкачественной внутричерепной типертензт При внутривенном введеній Сандш/імуна в отдельных случаях отмечались анафилактические реакцій ФОРМЫ ВЬПУСКА. Сандкмиун. Концентрат для триготовления раствора для инфузий 50 м/мл в аміулах по 1 мл по 10 шт. в упаковка Саедиммун Неорал. Капсулы 10 м по 60 шт. в упаковке. Капсулы 25 мг по 50 шт. в упаковке. Капсулы 50 м по 50 шт. в упаковка Капсулы 100 мг по 50 шт. в упаковка Раствор для приема внутрь 100 м/мл 50 мл во флаконе по 1 шт. в упаковке. 1РИ№ЧАН1£ Прежде, чем назначать грепарэт, пожалуйста, трочитэйге также тструкцию по медицинскому грименению.
САНДИММУН®
Новзрш Фарма АГ, Швейцария САНДИММУН® НЕОРАЛ®
Раствор для приема внутрь
Новартис Фарма АГ, Швейцария произведено Новартис Фарш САС, Франция
Капсулы
Новартис Фарма АГ, ІШейцария, гроизведено РЛ. Шерер ГибХ&КоЖ, Гзрмания Упаковано
РЛ. Шерер ГибХ&КоЖ, Германия или ЗАО «Скотжш фармацевтический завод», Россия
1. Vincenti F. et al. American joimal of Transplantation, 2007; 7:1-9; 2. Kaplan B, Schold JD, Meier-Kriesche HU. J Am Soc Nephrol 2003; 14; 2980-2984.; 3. Levy G, Villamil F, Samuel D. Transplantation 2004; 77; 1632-1638.; 4. Levy G, Grazi GL, Sanjuan F et al. Liver Transplantation 2006; 12 (10); 1464-1472.; 5. Bmnapradist S, Peng A, Fukaml S, Takemoto S. Am J Transplant 2005; 5 (Suppl 11); 251.
NOVARTIS
INFECTIOUS DISEASES, TRANSPLANTATION & IMMUNOLOGY
Полную информацию о препарате можно получить в 000 «Новартис Фарма» 115035, г. Москва, ул. Садовническая, д. 82, стр. 2.
Тел. (495) 967-1270, факс (495) 967-1268, http://www.novartis.ru
Неорал'
___________ЦИКЛОСПОРИН
Постоянная эволюция, доказанные преимущества
I
Ж
2#
ш
щ
1
1
і
:;É
Клиническое наблюдение
158
выше исходного. В связи с чем лечение циклосоприном было отмененно. В дальнейшем у всех этих больных развилась терминальная стадия хронической почечной недостаточности.
При обследовании больных через 12 мес от начала терапии циклоспорином выявлены следующие осложнения терапии:
• гипертрихоз — у 22 (56%) детей;
• гиперплазия десен — у 14 (41%);
• гиперурикемия — у 9 (26%).
К моменту начала лечения циклоспорином все дети находились на длительной стероидной терапии с развитием у большинства из них множественных осложнений. При достижении ремиссии нефротического синдрома на фоне терапии циклоспорином дозу преднизолона удалось снизить до минимальной поддерживающей у 68%, полностью отменить — у 32% больных в среднем к 6-7 мес от начала лечения.
В настоящее время под наблюдением находится 21 ребенок, длительность терапии циклоспорином которых составляет 2 года. У 16 из них сохраняется достигнутая ранее полная ремиссия нефротического синдрома без снижения азотовыделительной функции почек, у 5 — частичная ремиссия в функционально компенсированной стадии. В двух случаях отмечено повторное нарастание протеинурии до 1,5-2 г/сут с признаками гиперазотемии (повышение уровня креатинина крови на 30% от значений нормы) у одного из этих больных. Учитывая это, пациентам дополнительно проведено 4 пульсовых введения метилпреднизолона, что позволило достигнуть ремиссии в обоих случаях. У других 14 детей через 2 года терапии уровень креатинина в крови сохранялся в пределах возрастной нормы.
При катамнестическом обследовании в стационаре через 18 и 24 мес уровень сывороточного креатинина у пациентов находился в пределах нормы.
У 10 больных была проведена повторная нефробиопсия для исключения нефротоксического действия циклоспорина. Показаниями к биопсии служили:
• длительная (в течение 1,5 лет) терапия циклоспорином без гиперазотемии (4 пациента);
• нарастание гиперазотемии через 1,5 года от начала приема циклоспорина (1 пациент);
• длительная терапия циклоспорином в течение 2 лет без гиперазотемии (5 пациентов).
В связи с отсутствием гистологических признаков нефротоксического действия циклоспорина у 3 детей через
1,5 года и у 5 детей — через 2 года, лечение было продолжено с сохранением прежней дозы препарата. У 2 детей установлены признаки тубулоинтерстициальной токсичности препарата, в связи с чем доза циклоспорина была снижена в два раза. У ребенка с эпизодом гиперазотемии данных о нефротоксическом действии циклоспорина выявлено не было, однако доза препарата была снижена с 4 до 3 мг/кг, что привело к нормализации уровня креатинина в крови.
У 10 пациентов с полной клинико-лабораторной ремиссией СРНС и отсутствием признаков нефротоксическо-го действия циклоспорина лечение продолжается уже в течение 2,5 лет. У 6 пациентов доза циклоспорина
после 2-летнего курса была снижена до 2-2,5 мг/сут, в двух случаях — продолжена в терапевтической дозе 4,5-5 мг/сут. При контрольном обследовании через
2.5 года от начала лечения гиперазотемии не выявлено. Одному ребенку, продолжающему получать циклоспорин в терапевтической дозе более 2-х лет и одному, получающему редуцированную дозу препарата, через
2.5 года была выполнена повторная биопсии почки. В обоих случаях не выявлено признаков нефротоксиче-ского действия циклоспорина. К настоящему времени длительность их лечения составляет 3 года 4 мес и 3 года
11 мес, соответственно.
По данным разных авторов, морфологический диагноз ФСГС выявляется у 30-50% детей с СРНС [13-14], по данным нашей клиники — у 42% пациентов с резистентным к терапии нефротическим синдромом [15]. Известно, что у большинства таких пациентов развивается терминальная стадия хронической почечной недостаточности. Выживаемость их значимо повышает достижение ремиссии нефротического синдрома, которую удается зафиксировать, по данным разных авторов, у 30-80% детей, находящихся на терапии циклоспорином [16-18]. По данным нашего исследования, лечение ФСГС, включавшее циклоспорин в сочетании с пероральной стероидной терапией, через 12 мес позволило достигнуть полной клинико-лабораторной ремиссии заболевания более чем у половины больных, частичной — у каждого пятого. Наступлению ремиссии у больных с максимально выраженной активностью нефротического синдрома до начала лечения циклоспорином способствовало применение пульс-терапии метилпреднизолоном. У двух пациентов повторное внутривенное введение метил-преднизолона в сверхвысоких дозах при нарастании протеинурии в условиях приема циклоспорина вновь приводило к ремиссии заболевания.
В настоящее время в литературе дискутируется вопрос
0 целесообразности и безопасности длительного курса приема циклоспорина. Уже неоднократно был продемонстрирован хороший эффект и переносимость циклоспорина при длительности лечения более 2,5-3 лет, максимально до 4 лет [19-21]. В соответствии с нашими данными, терапия циклоспорином в течение 2 лет пролонгирует достигнутую ранее ремиссию СРНС у больных с ФСГС. Более длительное применение циклоспорина также возможно, но при регулярном исследовании почечных функций и отсутствии признаков его нефротоксического действия по данным повторной нефробиопсии, сроки проведения которой (при отсутствии гиперазотемии) могут быть смещены к 2,5-3 годам от начала терапии циклоспорином.
В целом, исследование показало, что ремиссия СРНС на фоне сочетанной терапии стероидами в сверхвысоких дозах и циклоспорином длительным курсом (не менее
1 года) может быть достигнута у большинства (74%) больных с ФСГС. Ремиссия на фоне лечения циклоспорином позволяет снизить к 6-7 мес дозу преднизолона у 68% детей с ФСГС, а у 32% полностью отменить стероиды. Пролонгирование приема циклоспорина до 2-х лет и более возможно при ежемесячном контроле функции почек и при отсутствии признаков нефротоксичности по данным повторной биопсии почки.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Troyanov St., Wall C. A., Miller J. A. et al. Focal and segmental glomerulosclerosis: definition and relevance of a partial remission // J. Am. Soc. Nephrol. — 2005; 16: 1061-1068.
2. Braden G. L., Mulhern J. G., O'Shea M. H. et al. Changing incidence of glomerular diseases in adults // Am. J. Kidney Dis. — 2000; 35 (5): 878-883.
3. Ichikawa I., Fogo A. Focal segmental glomerulosclerosis // Pediatr. Nephrol. — 1996; 10 (3): 347-391.
4. Korbet S. M. Treatment of primary focal segmental glomerulosclerosis // J. Am. Soc. Nephrol. — 2002; 62: 2301-2310.
5. Lieberman K. V., Tejani A. A randomized double-blind placebocontrolled trial of cyclosporine in steroid-resistant focal segmental glomerulosclerosis in children // J. Am. Soc. Nephrol. — 1996; 7 (1): 56-63.
6. Ehrich J. H., Pape L., Schiffer M. Corticosteroid-resistant nephrotic syndrome with focal and segmental glomerulosclerosis: an update of treatment options for children // Paediatr. Drugs. — 2008; 10 (1): 9-22.
7. Rydel J. J., Korbet S. M., Borok R. Z., Schwartz M. M. Focal segmental glomerular sclerosis in adults: Presentation, course, and response to treatment // Am. J. Kidney Dis. — 1995; 25: 534.
8. Meyrier A., Simon P., Perret G., Condamin-Meyrier M. C. Remission of idiopathic nephrotic syndrome after treatment with cyclosporine // Ann. Br. Med. J. — 1986; 292: 789-792.
9. Suthanthiran M., Strom T. B. Immunoregulatory drugs: mechanistic basis for use in organ transplantation // Pediatr. Nephrol. — 1997; 11 (5): 651-657.
10. Scheinman R. I., Cogswell P. G., Lofquist A. K., Baldwin A. S. Role of transcription activation of k|3a in mediation of immunosupression by glucocorticoids // Sience. — 1995; 270: 283-286.
11. Tune B. M., Mendoza S. A. Treatment of the idiopathic nephrotic syndrome: regimens and outcomes in children and adults // J. Am. Soc. Nephrol. — 2001; 12: 44-47.
12. Комарова О. В., Цыгин А. Н., Леонова Л. В. и др. Терапия циклосоприном А у детей с фокально-сегментарным гломеру-лосклерозом // Вопросы современной терапии. — 2009; 8 (5): 93-97.
13. Joshua Y., Kausma A., Kitching R. A New approach to idiopathic nephrotic syndrome // J. Am. Soc. Nephrol. — 2007; 18: 2621-2622.
14. Klein M., Radhakrishnan J., Appel G. Cyclosporine treatment of glomerular diseases // Ann. Rev. Med. — 1999; 50: 1-15.
15. Цыгин А. Н., Комарова О. В., Сергеева Т. В. и др. Нефротический синдром. Клинические рекомендации по педиатрии / под ред. Баранова А. А. — М.: Геотар-Медиа, 2005; 107-128.
16. Kveder R. Therapy-resistant focal and segmental glomerulosclerosis // Nephrol. Dial. Transplant. — 2003; 18 (Suppl. 5): 34-37.
17. Niaudet P Treatment of childhood steroid resistant idiopathic nephrosis with a combination of cyclosporine and prednisone. French Society of Pediatric Nephrology // J. Pediatr. — 1994; 125 (6): 981-986.
18. Waldo F. B., Benfield M. R., Kohaut E. C. Therapy of focal and segmental glomerulosclerosis with methylprednisolone, cyclosporine A, and prednisone // Pediatr. Nephrol. — 2009; 12 (5): 397-400.
19. Burgess E. Management of focal segmental glomerulosclerosis: evidence-based recommendations // Kidney Int. Suppl. — 1999; 70: 26-32.
20. El-Husseini A., El-Basuony F., Mahmoud I. et al. Long-term effects of cyclosporine in children with idiopathic nephrotic syndrome: a single-centre experience // Nephrol. Dial. Transplant. — 2005; 20 (11): 2433-2438.
21. Meyrier A., Noel L. H., Auriche P, Callard P. Long-term renal tolerance of cyclosporin A treatment in adult idiopathic nephrotic syndrome. Collaborative Group of the Societe de Nephrologie // Kidney Int. — 1994; 45 (5): 1446-1456.
Из истории медицины
Флоренс Найтингейл: Леди с лампой
12 мая во всем мире празднуют день медицинских сестер. В этот день родилась Флоренс Найтингейл (1820-1910) — первая английская сестра милосердия.
Для девушки, родившейся в очень состоятельной семье, Флоренс мало отвечала негласным требованиям своего века. Казалось неслыханным, что молодая знатная леди вдруг взялась за работу, а уж тем более, за работу, связанную с больными. Не придавая значения недовольству близких и осуждению общества, в 1851 году девушка отправилась в Кайзерверт и начала там учебу. Семья, скрывая правду, объявила, что Флоренс уехала лечиться на воды: родные стеснялись сказать, что она проходит учебу, чтобы стать сестрой милосердия.
Лекции по медицине и практическая подготовка с упором на комплексную медикаментозную и психологическую помощь составляли курс обучения в немецкой школе дьяконис. Все это впоследствии стало ядром разработанной ею системы подготовки сестер милосердия.
Осенью 1853 года вспыхнула Крымская война. Англия и Франция вмешались в борьбу России и Турции на стороне последней. Англичане перебрасывали свои войска в Крым через специально созданную военную базу в Турции. Там же был разбит полевой госпиталь для раненых солдат, эвакуированных из Крыма. Катастрофическое положение в госпитале начало исправляться благодаря усилиям Флоренс и ее помощниц, среди которых
были монахини и сестры милосердия: менее чем за шесть месяцев смертность в лазаретах снизилась с 42% до 2,2%. Крымская война сделала Флоренс национальной героиней. Вернувшиеся с фронта солдаты рассказывали о ней легенды, называя ее «леди с лампой», потому что по ночам с лампой в руках она сама обходила палаты с больными.
В 1856 году Флоренс на свои деньги поставила в Крыму над Балаклавой большой крест из белого мрамора в память о солдатах, врачах и медсестрах, погибших в Крымской войне. Через год, в рамках проводимых реформ, Ф. Найтингейл добилась того, чтобы больницы были оснащены системами вентиляции и канализации; больничный персонал в обязательном порядке проходил необходимую подготовку; в больницах велась строгая статистическая обработка всей информации. Была организована военно-медицинская школа.
Созданный во время войны «Фонд Найтингейл», позволил ей не ограничиться созданием научно-популярных работ («Заметки о госпиталях», «Заметки об уходе за больными»), а перейти к практической деятельности — к созданию первой в мире Школы сестер милосердия (1860). Лондонская школа на базе госпиталя святого Фомы закрылась лишь в 1996 году, после 136 лет успешной деятельности. Долгие годы работы с людьми помогли Ф. Найтингейл прийти к важному выводу: чаще всего больные страдают от недостатка внимания и заботы, а не от при-
чин, непосредственно связанных с самой болезнью. Главная же задача — пробудить в человеке его внутренние силы для борьбы с недугом.
В 1912 году была учреждена медаль имени Флоренс Найтингейл. Каждые 2 года международный комитет Красного Креста в день 12 мая присуждает 50 медалей за исключительные моральные и профессиональные качества — это высшая награда для медсестер и медбратьев.
159
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2010/ ТОМ 9/ № 4
