CC BY
49Эффективность и безопасность применения альфакальцидола в терапии дефицитных состояний и функциональных нарушений в постменопаузальном периоде (обзор литературы)
Т.Ю.Пестрикова^, Т.В.Ячинская
ГБОУ ВПО Дальневосточный государственный медицинский университет Минздрава России. 680000, Россия, Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д. 35
В статье рассмотрены преимущества активного метаболита витамина D (альфакальцидола) перед нативным витамином D, его биологические и клинические эффекты, реализующиеся через действие 1,25(ОН^з и определяющие целесообразность использования для лечения остеопороза у женщин в периоде постменопаузы. Показано, что применение альфакальцидола (Альфа Д3-Тева®) является важным звеном в профилактике падений и переломов у таких пациентов.
Ключевые слова: дефицит витамина D, профилактика, лечение, 25(OH)D, альфакальцидол, остеопороз, постменопауза, аналог D-гормона,
постменопаузальный остеопороз.
etyp50@rambler.ru
Для цитирования: Для цитирования: Пестрикова Т.Ю., Ячинская Т.В. Эффективность и безопасность применения альфакальцидола в терапии дефицитных состояний и функциональных нарушений в постменопаузальном периоде (обзор литературы). Consilium Medicum. 2016; 18 (6): 24-28.
Efficacy and safety of alphacalcidol for treatment of deficient states and functional impairments in postmenopausal women (literature review)
T. Yu.Pestrikova^, T. V.Yachinskaya
Far Eastern State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 680000, Russian Federation, Khabarovsk, ul. Murav'eva-Amurskogo, d. 35
Benefits of active metabolite of vitamin D (alfacalcidol) over native vitamin D as well as its biological and clinical effects mediated via activity of 1,25^^203 and discussed, which determine a rationale for its use in treatment of osteoporosis in postmenopausal women. It is demonstrated that use of alfacalcidol (Alpha D3-Teva®) is among important links in prophylaxis of falls and fractures in such patients.
Key words: vitamin D deficiency, prevention, treatment, 25(OH)D, alfacalcidol, osteoporosis, postmenopause, D-hormone analogs, postmenopausal
osteoporosis.
etyp50@rambler.ru
For citation: SPestrikova T.Yu., Yachinskaya T.V. Efficacy and safety of alphacalcidol for treatment of deficient states and functional impairments in postmenopausal women (literature review). Consilium Medicum. 2016; 18 (6): 24-28.
Общее увеличение продолжительности жизни, отмечаемое по результатам анализа мировой статистики во всех странах, - огромное достижение цивилизации, совместная заслуга результативного здравоохранения и грамотной социальной политики. Число женщин старше 50 лет в ближайшие годы будет прогрессивно увеличиваться, а их растущая социальная включенность обусловит стремление к активному и здоровому долголетию. Последнее обстоятельство накрепко связывает две важнейшие задачи в ведении таких пациенток: повышение качества жизни за счет устранения неприятных симптомов, связанных с неизбежным возрастным дефицитом эстрогенов, с одной стороны, и профилактику состояний, угрожающих жизни и долголетию, - с другой [1].
Изменения, развивающиеся в организме женщины на фоне прогрессирующего дефицита эстрогенов в связи с генетически детерминированным процессом выключения функции репродуктивной системы, объединяют в понятие «менопаузальный синдром» [2].
По времени появления симптомы дефицита эстрогенов традиционно делят на три группы. Ранние симптомы ме-нопаузального синдрома включают вазомоторные и психоэмоциональные. Через 2-5 лет после наступления менопаузы начинают прогрессировать средневременные симптомы - урогенитальные расстройства, порой причиняющие значительные страдания, сексуальная дисфункция, диспареуния, а также косметические проблемы за счет изменений кожи и ее придатков. И наконец, группа поздних нарушений, возникающих через 5 лет менопаузы и более, которые проявляются повышенным риском кардиоваску-лярных заболеваний, постменопаузального остеопороза с
патологическими переломами и болезни Альцгеймера. Крайне негативное влияние инволюционных гормональных изменений на минеральную плотность костной ткани проявляется тем, что 85% всех эпизодов остеопороза у представительниц женского пола приходится на постме-нопаузальный период. Одно из самых грозных осложнений этого состояния - перелом шейки бедренной кости, самого уязвимого места у пациенток старшей возрастной группы, - не подлежит консервативному лечению и без эндопротезирования тазобедренного сустава, как правило, становится причиной инвалидизации больных (45%) или вовсе летального исхода (26%) [1].
Остеопороз - заболевание, тесно связанное с функцией яичников. НозЫпо и соавт. показали, что ускорение костного метаболизма происходит за 4 года до наступления менопаузы. Медленное снижение минеральной плотности в бедре начинается уже после 30 лет и ускоряется в ранней постменопаузе [3]. При этом специалисты подчеркивают, что остеопороз - заболевание, которое можно предупредить и излечить. На сегодняшний день определены факторы риска и механизм патогенеза заболевания, разработаны методы первичной и вторичной профилактики остео-пороза, совершенствуются способы лечения с использованием разных групп лекарственных препаратов. Одним из наиболее значимых корригируемых факторов риска развития остеопороза является дефицит витамина О [4].
От витамина й к й-гормону
Биологической активностью обладает гидроксилиро-ванный в первом положении витамин О, или 1,25(ОН)Оз, или О-гормон. Неактивная форма витамина О образуется в
Таблица 1. Уровень концентрации 25(OH)D3 в крови у пациентов
Категория статуса витамина D Уровень 25(OH)D, нг/мл Уровень 25(OH)D, нмоль/л
Гиповитаминоз и авитаминоз <12 <30
Риск неадекватного потребления 12-29 30-49
Достаточное потребление 30-100 50-125
Уровень, выше которого применение витамина D рекомендовано с осторожностью; по показаниям; при уровне выше 100 -нежелательно >100 (обсуждается) -
Примечание. Единицы измерения: нг/млх2,496=нмоль/л.
Таблица 2. Сравнительная эффективность добавки витамина й или активных метаболитов витамина й
Витамин й [25(ОН)й] Альфакальцидол, кальцитриол
Пищевая добавка (невозможно предсказать фармакокинетику) Лекарство (предсказуемая фармакокинетика)
Эффективна только у пациентов с дефицитом витамина Э [25(ОН)0<30 нмоль/л или <12 нг/мл] Увеличивает содержание Э-гормона в органах-мишенях как при дефиците витамина Э, так и при нормальном содержании витамина Э в сыворотке крови
При достаточном содержании витамина Э в сыворотке крови не приводит к увеличению концентрации Э-гормона Дефицит Э-гормона может быть устранен независимо от функции почек (независимо от активности 1а-гидроксилазы)
Пациенты с дефицитом Э-гормона (снижение активности 1а-гидро-ксилазы) и/или дефицитом рецептора к Э-гормону резистентны к терапии добавкой витамина Э Эффективен при резистентности к витамину Э, способен индуцировать синтез рецептора к Э-гормону в органах-мишенях
коже под воздействием ультрафиолетовых лучей определенной длины волны (290-315 нм), кроме того, витамин О содержится в некоторых животных продуктах (яйца, печень, жирные молочные продукты). В печени происходит гидроксилирование витамина О в положении 25 с помощью фермента 25-гидроксилазы. Следующим этапом в почках витамин О гидроксилируется в положении 24 с образованием неактивного метаболита или в положении 1 с помощью фермента 1а-гидроксилаза, активность которого зависит от функции почек, с образованием активной формы витамина О, или О-гормона [5].
Оценка статуса
В настоящее время разработаны методы лабораторной оценки каждого из этапов преобразования витамина О. Так, измерение уровня 25(ОН)О3 - это стандартный инструмент оценки статуса витамина О, измерение уровня 1,25(ОН)2Оз - инструмент для оценки действия витамина О, а измерение уровня 24,25(ОН)2Оз - инструмент для оценки распада витамина О. Для достижения максимального уровня активности фермента 25-гидроксивитами-на О-1а-гидроксилазы (СУР27В1), участвующего в гидро-ксилировании 25(ОН)Оз, необходим определенный уровень субстрата - 25(ОН)О3. По результатам исследований этот уровень примерно должен соответствовать 40 нг/мл; максимальная же активность данного фермента развивается при концентрации 25(ОН)Оз на уровне примерно 100 нг/мл [6].
Таким образом, эффективность витамина О как элемен -та эндокринной системы зависит от концентрации циркулирующего 25(ОН)Оз. Активность процессов, за которые отвечает эндокринная система, обеспечивается только при уровне 25(ОН)О3, превышающем 30 нг/мл, в то время как оптимальной она становится на уровне 40 нг/мл [6].
Нормы концентрации
Достаточное потребление витамина О должно обеспечивать его содержание в крови в диапазоне от 30 до 100 нг/мл (табл. 1) [7].
Метаанализы демонстрируют в целом тот факт, что уровень витамина О менее 30 нг/мл и в ряде случаев менее 40 нг/мл приводит к нестабильному воспроизведению структуры костной ткани после переломов [8]. В отличие от нижней границы нормы ее верхняя граница вызывает гораздо больше споров. Имеющиеся данные клинических исследований показывают, что гиперкальциемия отмечается у единичных пациентов только при приближении уровня витамина О к значениям 180-200 нг/мл [9].
Распространенность недостаточности витамина й
Нормальный средний уровень витамина О имеет место лишь в одной северной стране - Швеции и нескольких странах Юго-Восточной Азии. Российская Федерация, многие страны Европы, в частности Польша и Германия, находятся в зоне субоптимального уровня. Польское исследование, проведенное в 2012 г., выявило большую долю людей с экстремально низкими уровнями витамина О -менее 10 нг/мл.
По данным эпидемиологического исследования, проведенного в России, средний уровень 25(ОН)О3 у женщин составил 53 нмоль/л (20 нг/мл) [6].
Фармакологическая коррекция дефицита й-гормона
Различают два основных типа дефицита О-гормона, или синдрома О-недостаточности. Первый из них обусловлен дефицитом/недостаточностью природной про-гормональной формы витамина О3, из которой образуется активный метаболит 1а,25(ОН)2Оз. Другой тип дефицита витамина О характеризуется снижением продукции О-гормона в почках [при этом типе дефицита может наблюдаться либо нормальный, либо слегка повышенный уровень 25(ОН)О в сыворотке крови] или снижением его рецепции в тканях (резистентность к гормону), что рассматривается как функция возраста у женщин в периоде постменопаузы [10].
Снижение почечной продукции 1а,25(ОН)2Оз нередко наблюдается при остеопорозе, заболеваниях почек, у жен-
щин старше 65 лет, при дефиците половых гормонов, ги-пофосфатемической остеомаляции опухолевого генеза, гипопаратиреозе, сахарном диабете, приеме глюкокорти-коидных препаратов. Развитие резистентности к 1a,25(OH)2D3 обусловлено, как полагают, снижением числа рецепторов к витамину D в тканях-мишенях, таких как кишечник, почки и скелетные мышцы [11].
По фармакологической активности препараты витамина D разделяют на две группы: нативные и активные. Натив-ные витамины D2 и D3 всасываются в верхнем отделе тонкого кишечника, поступая в составе хиломикронов в его лимфатическую систему, печень и далее в кровеносное русло [10].
Цели для назначения витамина D
Назначение препаратов витамина D преследует цель поддержания активности ферментов в цепи метаболизма витамина D как ренальной, так экстраренальной локализации на должном уровне [6].
Что является эффективным: добавка витамина D или активные метаболиты витамина D?
По данным одного из метаанализов, назначение добавок витамина D имеет некоторый положительный эффект по снижению риска падений. Всего было включено 9 рандомизированных контролируемых исследований: относительный риск падений у женщин в постменопаузе среди пациентов, получавших витамин D, составил 0,92 (95% доверительный интервал 0,75-1,12), однако различия (х2-тест) по сравнению с теми пациентами, которые не получали добавку витамина D, были недостоверными [12].
Необходимо обратить внимание на то, что у женщин в постменопаузе уровень фермента 1а-гидроксилазы снижается, что приводит к нарушению синтеза D-гормона. Также при недостаточности функции почек нарушается образование активных метаболитов витамина D. Поэтому назначение витамина D3 у таких пациентов неэффективно. Результаты сравнительной эффективности представлены в табл. 2 [13].
Активные метаболиты
Повышенный интерес к метаболизму витамина D3 и понимание его роли в состоянии костной ткани и других систем способствовали появлению за последние десятилетия значительного количества пролекарств, являющихся синтетическими аналогами витамина D3 и требующих одного этапа гидроксилирования, чтобы стать биологически активными. Обычно в клинической практике применяются кальцитриол и альфакальцидол. Использование этих препаратов позволяет миновать второй этап активации витамина D3 - 1а-гидроксилирование в почках, что особенно важно при лечении больных старше 45 лет и тех, кто страдает хроническими заболеваниями почек, у кого до внедрения в практику этих препаратов развивалась почечная остеодистрофия, вызванная нарушением метаболизма витамина D3 [14].
Сравнительный анализ кальцитриола и альфакальцидола
Как показали результаты исследований, применение кальцитриола эффективно снижает уровень паратгормо-на, маркеров костной резорбции (NTX) и повышает концентрацию маркеров костеобразования (остеокальцина). Для достижения этих эффектов достаточно 4 нед приема препарата. Однако авторы обзора отмечают недостаточное количество исследований, посвященных влиянию приема препарата на увеличение костной массы и снижение риска переломов. Широкому применению кальци-триола в клинической практике мешает высокий риск развития гиперкальциемии (до 40%). Препарат связывается с рецепторами 1,25(OH)2D3 в кишечнике сразу после прие-
ма, происходит быстрая абсорбция кальция, а следовательно, повышается риск острой гиперкальциемии, которая обычно наблюдается, если кальцитриол принимается 2 раза в сутки [14].
Альфакальцидол - синтетический аналог кальцитрио-ла, отличающийся от последнего только отсутствием гид-роксильной группы в положении 25. Фармакологическое действие альфакальцидола обусловлено его трансформацией в кальцитриол. В отличие от кальцитриола альфа-кальцидол в кишечнике находится в неактивной форме и становится активным только после биотрансформации в печени или непосредственно в костях. В отличие от на-тивного витамина D он превращается в D-гормон 1,25(OH)2D3 за одну метаболическую стадию (минуя почки) при помощи печеночного фермента 25-гидроксила-зы. Скорость образования 1,25(OH)2D3 из альфакальци-дола намного выше, чем из нативного витамина D, поэтому биологические эффекты первого проявляются быстрее и интенсивнее. Это приводит к более низким концентрациям 1,25(OH)2D3, чем при приеме кальцидола. Поскольку альфакальцидол дольше задерживается в костях, он ассоциируется с меньшим риском гиперкальцие-мии, следовательно, препарат безопаснее кальцитриола. Этим и определяется более широкое его использование в клинической практике. Альфакальцидол дозозависимо подавляет костную резорбцию (независимо от подавления секреции паратгормона), стимулирует костеобразо-вание, повышает минеральную плотность кости, механическую прочность кости с особенно выраженным эффектом на кортикальную кость [14].
Необходимо отметить, что клинически значимые эффекты нативного витамина D проявляются только у лиц с его исходным дефицитом при нормальной функции почек, в то время как альфакальцидол активно превращается в D-гормон вне зависимости от уровня 25(OH)D3 и функции почек [15].
Наибольший опыт применения активных метаболитов витамина D в России имеет препарат Альфа Д3-Тева®, международный и российский опыт применения которого позволяет рекомендовать его для лечения разных форм остеопороза и предотвращения связанных с этим заболеванием падений и переломов. Для лечения остеопороза препарат назначается по 0,5-1 мкг/сут, продолжительность приема определяется индивидуально [14].
Альфакальцидол (Альфа Д3-Тева®), активный метаболит витамина D, при поступлении в организм трансформируется в D-гормон [1,25(OH)2D3]. Механизм действия альфа-кальцидола представляется следующим образом: регулирует активное всасывание поступающего с пищей кальция -процесс, почти полностью зависящий от действия этого гормона, а в почках он наряду с другими кальциемически-ми гормонами регулирует реабсорбцию кальция в петле нефрона. Указанный метаболит повышает активность остеобластов и способствует минерализации костного мат-рикса. Гистоморфометрические исследования, выполненные спустя 6 мес от начала лечения альфакальцидолом, подтвердили нормализацию метаболизма костной ткани увеличением объема трабекулярной кости. Метаболиты витамина D3 способствуют формированию микромозолей в костях и заживлению микропереломов, что повышает прочность и плотность костной ткани. Было установлено преимущество альфакальцидола (Альфа Д3-Тева®) по сравнению с нативным витамином D в снижении риска как позвоночных, так и внепозвоночных переломов при глюкокортикоидном остеопорозе. Так, при лечении аль-факальцидолом в дозе 1 мкг/сут в сочетании с 500 мг кальция в течение 3 лет риск переломов любых локализаций снизился почти в 2 раза по сравнению с приемом нативно-го витамина D в дозе 1000 МЕ/сут в сочетании с 500 мг кальция [17].
Обоснование терапии альфакальцидолом (Альфа Д3-Тева®)
У пациентов пожилого возраста для остеопороза характерна перестройка структуры костной ткани, обусловленная дефицитом не только половых гормонов и инсулино-подобного фактора роста, но и витамина О в сочетании с ослаблением синтеза О-гормона (активного метаболита витамина О - кальцитриола) в почках. Кроме того, отмечается уменьшение плотности рецепторов О-гормона и/или снижение аффинности этих рецепторов к О-гормону в органах-мишенях. Следует принимать во внимание и уменьшение концентрации О-гормона, и высокий уровень паратиреоидного гормона, поскольку снижение тонуса проксимальных мышц - один из характерных клинических симптомов гиперпаратиреоза и нарушений метаболизма витамина О при сахарном диабете, хронических воспалительных заболеваниях и нарушениях функций почек (клиренс креатинина менее 65 мл/мин). Рецепторы к витамину О обнаруживаются в скелетных мышцах и на нейронах [18].
Альфакальцидол (Альфа Д3-Тева®), представляющий собой активный метаболит витамина О, является проле-карством, активирующимся в печени. Альфакальцидол (Альфа Д3-Тева®) индуцирует активное всасывание кальция и фосфата, способствует минерализации скелета и нормализует нервно-мышечную проводимость. Усиливая всасывание кальция, аналоги О-гормона опосредованно подавляют продукцию паратгормона, функции которого обычно нарастают в пожилом возрасте [18].
Ухудшение функций почек сказывается на метаболизме О-гормона. Согласно данным Ь.Оиказ и соавт., полученным в ходе проведения мультивариабельного контролируемого анализа в группе лиц (мужчины и женщины с остеопо-
розом) старше 70 лет, низкий клиренс креатинина (менее 65 мл/мин) ассоциирован с уменьшением концентрации О-гормона в сыворотке крови и 4-кратным повышением риска падений по сравнению с испытуемыми с нормальным клиренсом креатинина. После 36 нед лечения альфакальцидолом (Альфа Д3-Тева®) в дозе 1 мкг/сут риск падений на фоне низкого клиренса креатинина уменьшился на 71% . В целом же альфакальцидол (Альфа Д3-Тева®) способен значительно сократить частоту переломов костей. Так, на фоне терапии альфакальцидолом (Альфа Д3-Тева®) в ежедневной дозировке 1 мкг частота переломов шейки бедра вследствие остеопороза у больных с перенесенными инсультами снижается уже через 6 мес, а у пожилых людей с болезнью Паркинсона (т.е. у лиц, склонных к падениям) -через 18 мес [18].
Лечение пациентов с остеопорозом альфакальцидолом в дозе 1 мкг в течение 3-6 мес привело к относительному увеличению мышечных волокон типа А и некоторому уменьшению волокон типа В, что сочеталось с увеличением поперечного сечения волокон типа А. Клинически время, которое требовалось пациентам, чтобы одеться, статистически значимо уменьшилось. Кроме того, терапия аль-факальцидолом в течение 6 мес у пожилых женщин с дефицитом витамина О привела к статистически значимому увеличению мышечной силы (изометрической силы разгибания колена) и улучшению функциональных возможностей пациентов [18].
Результаты исследований по остеопорозу свидетельствуют о том, что альфакальцидол (Альфа Д3-Тева®) предотвращает потерю костной массы и сокращают частоту переломов (как тел позвонков, так и бедра) в 2 раза эффективнее, чем пищевые добавки с витамином О. В случае глю-кокортикостероид-индуцированного остеопороза аналоги
Альфа.3
J-ППогл*-
Тева
ЗАПУСТИТЕ ПРОЦЕСС ОМОЛОЖЕНИЯ' КОСТЕЙ И МЫШЦ УЖЕ СЕГОДНЯ
Важно понимать, что остеопороз — это заболевание, которое нужно лечить. Профилактического пополнения запасов витамина 0 уже явно недостаточно. Активный метаболит витамина 03, содержащийся в лекарственном препарате Альфа ДЗ-Тева®, способен бороться с остеопорозом1 и избавлять от его последствий2.
V
il
yjfj | "ЗИЛ
■li IB рЗ H'
\
Э, Gourlay М, ReginaterJ¥.: Wtamin D analogs versus nai ue lilt,, 2005, Vol. 76, pp.176-186
alance In elderly patients wtth reduced bone i and rule nporasls-tela ted fractures-a
20 лет в России. Улучшая здоровье людей, мы делаем их счастливыми
V ООО «Тева», 115054, Ml
D-гормона препятствуют резорбции костной ткани тел позвонков и, в меньшей степени, других отделов скелета, хотя для формулирования окончательных выводов по поводу эффективности этих препаратов на более длительном сроке необходимы дальнейшие исследования. В этом плане аналоги D-гормона могут рассматриваться как весьма перспективные средства для усиления прочности костей и профилактики переломов в результате остеопороза. Уникальной является их способность влиять одновременно на функции мышц и нейромышечную координацию, что и обусловливает положительный эффект - снижение частоты падений и связанных с ними переломов [18]. В ряде исследований продемонстрировано положительное влияние альфакальцидола на мышечную силу, равновесие, координацию тела и функциональные возможности пациентов [19],
Заключение
Остеопороз и остеопатии, возникающие в постменопау-зальном периоде, а также на фоне ряда эндокринных заболеваний, характеризуются патогенетическими и клиническими особенностями, которые открывают широкие возможности и перспективы для назначения терапии активным метаболитом витамина D - альфакальцидолом. Активные метаболиты витамина D, к которым относится аль-факальцидол (Альфа Д3-Тева®), могут рассматриваться как перспективные средства для укрепления костной ткани и профилактики переломов при остеопорозе [20],
Литература/References
1. Хамошина М.Б., Бриль Ю.А. Менопаузальные расстройства: вариативность терапевтических подходов. Информационный бюллетень. М.: StatusPraesents, 2014; с. 3-4. / Khamoshina M.B., Bril' IuA. Menopauzal'nye rasstroistva: variativnost' terapevticheskikh podkhodov. Informatsionnyi biulleten'. M.: StatusPraesents, 2014; s. 3-4. [in Russian]
2. Радзинский В.Е., Хамошина М.Б., Шестакова И.Г., Осьмакова А.А. Менопаузаль-ный синдром - терапия и профилактика: доказанные возможности фито-эстрогенов. Гинекология. Эндокринология. Доктор. Ру. 2015; 14 (115): 32-7. / Radzinskii V.E., Khamoshina M.B., Shestakova I.G., Os'makova A.A. Menopauzal'nyi sindrom - terapiia i profilaktika: dokazannye vozmozhnosti fitoestrogenov. Gineko-logiia. Endokrinologiia. Doktor. Ru. 2015; 14 (115): 32-7. [in Russian]
3. Юренева С.В., Ильина Л.М. Старение репродуктивной системы женщин: от теории к клинической практике. Часть I. Эндокринные и клинические характеристики стадий репродуктивного старения женщин. Акушерство и гинекология. 2014; 3: 21-7. / Iureneva S.V., Il'ina L.M. Starenie reproduktivnoi sistemy zhenshchin: ot teorii k klinicheskoi praktike. Chast' I. Endokrinnye i klinicheskie kharakteristiki stadii reproduktivnogo stareniia zhenshchin. Akusherstvo i ginekologiia. 2014; 3: 21-7. [in Russian]
4. Дыдыкина И.С., Дыдыкина П.С., Алексеева О.Г. Значение витамина D в терапии. Эффективная фармакотерапия. Ревматология, травматология и ортопедия. 2013; 2 (52): 44-50. / Dydykina I.S., Dydykina P.S., Alekseeva O.G. Znachenie vitamina D v terapii. Effektivnaia farmakoterapiia. Revmatologiia, travmatologiia i ortope-diia. 2013; 2 (52): 44-50. [in Russian]
5. Белая Ж.Е., Рожинская Л.Я., Сосунова Н.В. Альфакальцидол (Альфа Д3-Тева) -препарат с многокомпонентным действием на снижение риска переломов. Ос-теопороз и остеопатии. 2008; 1: 22-8. / Belaia Zh.E., Rozhinskaia L.Ia., Sosunova N.V. Al'fakal'tsidol (Al'fa D3-Teva) - preparat s mnogokomponentnym deistviem na snizhenie riska perelomov. Osteoporoz i osteopatii. 2008; 1: 22-8. [in Russian]
6. D-дефицит - это болезнь или фактор риска заболеваний? Обзор выступления П.Плудовского. Consilium Medicum. Педиатрия (Прил.). 2016; 1: 36-42. / D-defit-sit - eto bolezn' ili faktor riska zabolevanii? Obzor vystupleniia P.Pludovskogo. Consilium Medicum. Pediatrics (Suppl.). 2016; 1: 36-42. [in Russian]
7. Громова О.А. Витамин D и его синергисты. Лекция. Педиатрия. 2015; 1: 14-9. / Gromova O.A. Vitamin D i ego sinergisty. Lektsiia. Pediatriia. 2015; 1: 14-9. [in Russian]
8. Bischoff-Ferrari HA. Prevention of nonvertebral fractures with oral vitamin D and dose dependency: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 2009.
9. Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med 2007; 357: 266-81.
10. Зоткин Е.Г., Шварц Г.Я. Возможности клинического применения витамина D и его активных метаболитов. Эффективная фармакотерапия. Эндокринология. Спецвыпуск. 2013; 2 (38): 50-6. / Zotkin E.G., Shvarts G.Ia. Vozmozh-nosti klinicheskogo primeneniia vitamina D i ego aktivnykh metabolitov. Effek-tivnaia farmakoterapiia. Endokrinologiia. Spetsvypusk. 2013; 2 (38): 50-6. [in Russian]
11. Шварц Г.Я. Дефицит витамина D и его фармакологическая коррекция. Рус. мед. журн. 2009; 7: 477-86. / Shvarts G.Ia. Defitsit vitamina D i ego farmakologicheskaia korrektsiia. Rus. med. zhurn. 2009; 7: 477-86. [in Russian]
12. Jackson C, Gaugris S, Sen SS, Hosking D. The effect of cholecalciferol (vitamin D3) on the risk of fall and fracture: a meta-analysis. Q J Med 2007; 100: 185-92.
13. Белая Ж.Е., Рожинская Л.Я., Сосунова Н.В. Альфакальцидол (Альфа Д3-Тева) -препарат с многокомпонентным действием на снижение риска переломов. Ос-теопороз и остеопатии. 2008; 1: 22-8. / Belaia Zh.E., Rozhinskaia L.Ia., Sosunova N.V. Al'fakal'tsidol (Al'fa D3-Teva) - preparat s mnogokomponentnym deistviem na snizhenie riska perelomov. Osteoporoz i osteopatii. 2008; 1: 22-8. [in Russian]
14. Лесняк О.М. Эффективность и безопасность альфакальцидола в лечении остео-пороза и предупреждении переломов: обзор современных данных. Эффективная фармакотерапия. Ревматология, травматология и ортопедия. 2014; 1 (10): 16-24. / Lesniak O.M. Effektivnost' i bezopasnost' al'fakal'tsidola v lechenii osteopo-roza i preduprezhdenii perelomov: obzor sovremennykh dannykh. Effektivnaia far-makoterapiia. Revmatologiia, travmatologiia i ortopediia. 2014; 1 (10): 16-24. [in Russian]
15. Ринг ДжД. Кальций, витамин Д и его метаболиты в лечении остеопороза, связанного с длительным применением глюкокортикоидов. Рус. мед. журн. 2002; 10: 22. / Ring Dzh.D. Kal'tsii, vitamin D i ego metabolity v lechenii osteoporoza, svia-zannogo s dlitel'nym primeneniem gliukokortikoidov. Rus. med. zhurn. 2002; 10: 22. [in Russian]
16. Дыдыкина И.С. Остеопороз: серьезная медико-социальная проблема. Роль витамина D в патогенезе и лечении остеопороза. Рус. мед. журн. 2008; 4: 186. / Dy-dykina I.S. Osteoporoz: ser'eznaia mediko-sotsial'naia problema. Rol' vitamina D v patogeneze i lechenii osteoporoza. Rus. med. zhurn. 2008; 4: 186. [in Russian]
17. Ringe JD, Dorst A, Faber H et al. Superiority of alfacalcidol over plain vitamin D in the treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. Rheumatol Int 2004; 24 (2): 63-70.
18. Белая Ж.Е, Сосунова Н.В., Рожинская Л.Я. Альфакальцидол - препарат с многокомпонентным действием, направленным на снижение риска переломов и предупреждение падений (обзор литературы). Остеопороз и остеопатии. 2008; 1. / Belaia Zh.E, Sosunova N.V., Rozhinskaia L.Ia. Al'fakal'tsidol - preparat s mnogokompo-nentnym deistviem, napravlennym na snizhenie riska perelomov i preduprezhdenie padenii (obzor literatury). Osteoporoz i osteopatii. 2008; 1. [in Russian]
19. Dukas L, Schacht E, Bischoff HA. Better functional mobility in community dwelling elderly is related to D-hormone and a minimal calcium intake of more than 512 mg/day. Osteoporos Int 2003; 14: S34.
20. Кукес В.Г., Аникин Г.С., Минина Е.С. Остеопороз в практике врача-терапевта: роль альфакальцидола. Справ. поликлин. врача. 2015; 3: 47-51. / Kukes V.G., Anikin G.S., Minina E.S. Osteoporoz v praktike vracha-terapevta: rol' al'fakal'tsidola. Sprav. poliklin. vracha. 2015; 3: 47-51. [in Russian]
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Пестрикова Татьяна Юрьевна - д-р мед. наук, проф., зав. каф. акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО ДВГМУ. E-mail: typ50@rambler.ru Ячинская Татьяна Витальевна - аспирант каф. акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО ДВГМУ. E-mail: yachinskaya@yandex.ru
