CC BY
33
18. Markelova EI, Barskova VG, Volkov AV, Korsakova YuO, Il'inykh EV. Risk factors of left ventricular hypertrophy in patients with gout. Research and Practice Rheumatology. 2012; 54(5): 45-50. Russian (Маркелова Е.И., Барскова В.Г., Волков А.В., Корсакова Ю.О., Ильиных Е.В. Факторы риска развития гипертрофии миокарда левого желудочка у больных подагрой //Научно-практическая ревматология. 2012. Т. 54, № 5. С. 45-50).
19. Portnova EV. Analysis of target organ damage in patients with hypertension and supraventricular arrhythmias in the background of cognitive impairment. Medical Sciences. 2013; (9): 448-452. Russian (Портнова Е.В. Анализ поражения органов-мишеней у пациентов с гипертонической болезнью и суправентрикулярными нарушениями ритма на фоне когнитивных нарушений //Медицинские науки. 2013. № 9. С. 448-452).
20. Pristrom MS. Diastolic myocardial dysfunction: diagnosis and treatment approaches. Medical News. 2008; (12): 17-19. Russian (Пристром М.С. Диас-толическая дисфункция миокарда: диагностика и подходы к лечению. Медицинские новости. 2008. № 12. С. 17-19).
а
Статья поступила в редакцию 24.08.2015 г.
Кривошапова К.Е., Алтарев С.С., Поданева Ю.Е., Плотников Г.П., Барбараш О.Л.
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем
сердечно-сосудистых заболеваний», ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава России,
г. Кемерово, Россия
ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВОЙ КИСЛОТОЙ У ПАЦИЕНТОВ С КОРОНАРНЫМ ШУНТИРОВАНИЕМ
Предмет исследования. Эффективность и безопасность пролонгированной аспиринотерапии у пациентов, подвергшихся коронарному шунтированию (КШ).
Цель исследования - сравнить ранние результаты операций КШ, проведенных у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), без отмены и с отменой аспирина в предоперационном периоде и назначением переходной терапии гепарином.
Методы. В настоящей работе проанализированы данные 103 пациентов, получавших аспирин в предоперационном периоде (группа аспиринотерапии). Группу сравнения составили 218 пациентов, которым операции коронарного шунтирования были проведены по «стандартной» схеме предоперационной подготовки, т.е. с отменой аспирина и назначением гепаринов. Проведена оценка информации о хирургическом вмешательстве, отделяемом по дренажам, частоте проведения рестернотомий, получаемом до и после вмешательства лечении, интра- и послеоперационных осложнениях и исходах КШ.
Основные результаты. Значимых различий в группах сравнения по частоте развития сердечно-сосудистых осложнений в периоперационном периоде выявлено не было (p = 0,69). Суммарная кровопотеря за 24 часа послеоперационного периода значимо не различалась в целевых группах (средняя разница 63,9 мл, 95% ДИ от 0,7 до 128,5 мл; p = 0,13). Частота проведения рестернотомий по поводу кровотечений была сопоставимой (1,4 % в группе аспирина против 2,7 % в группе сравнения; p = 1,0).
Выводы. Таким образом, проведенное нами исследование показывает, что пролонгированная антиагрегантная терапия является не менее безопасной альтернативой «стандартной» схемы предоперационной подготовки и более эффективной, что в свою очередь свидетельствует о необходимости ее применения в ежедневной врачебной практике. Ключевые слова: ацетилсалициловая кислота; пролонгированная терапия; коронарное шунтирование; эффективность; безопасность.
Krivoshapova K.E., Altarev S.S., Podaneva Y.E., Plotnikov G.P., Barbarash O.L.
Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases, Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo, Russia
THE EFFICACY AND SAFETY OF PERIOPERATIVE ACETYLSALICYLIC ACID THERAPY IN PATIENTS UNDERGOING CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING Scope Statement. The efficacy and safety of prolonged aspirin therapy in patients undergoing coronary artery bypass grafting (CABG).
Objective - to compare early results of CABG in patients with coronary artery disease (CAD), with and without aspirin withdrawal in the preoperative period, and the initiation of bridging therapy with heparin.
Methods. 103 patients who had received aspirin preoperatively (aspirin group) were included in the study. 218 patients who had undergone CABG after routine preoperative management, i.e. the withdrawal of aspirin and the initiation of bridging therapy with heparin, were included in the comparison group. The following data were analyzed: type of surgery, chest tube drainage, the rates of redo procedures, preoperative and postoperative treatment, intra- and postoperative complications and CABG outcomes. Results. There was no significant difference in the incidence of cardiovascular complications in the perioperative period between treatment groups (p = 0.69). 24 hour postoperative blood loss did not differ significantly between target groups (the mean difference - 63,9 ml, 95% CI from 0,7 to 128,5 ml; p = 0,13). Treatment groups were comparable in the rates of redo procedures for bleedings (1,4 % in the aspirin group vs 2,7 % in the comparison group; p = 1,0).
Conclusions. The results of the present study suggested prolonged antiplatelet therapy being a safe and more efficient alternative to the standard preoperative management; thus, emphasizing the need for its introduction into clinical practice. Key words: acetylsalicylic acid; prolonged therapy; coronary artery bypass surgery; efficiency; safety.
В XXI веке основной причиной смерти во всем мире являются сердечно-сосудистые заболевания, показатели смертности от которых превосходят прогнозы десятилетней давности. При этом заболеваемость ишемической болезнью сердца (ИБС) неуклонно растёт, что способствует увеличению потребности в инвазивных диагностических и лечебных мероприятиях, в том числе операциях коронарного шунтирования (КШ). В России за 2013 год данный вид операции был выполнен более чем у 35 тысяч пациентов [1].
Известно, что КШ предназначено для снижения кратко- и долгосрочного риска инфаркта миокарда (ИМ) и смерти, а также направлено на улучшение качества жизни пациентов. Однако, несмотря на значительное улучшение результатов КШ за последние годы, по-прежнему существует риск периоперацион-ных осложнений, в том числе с развитием летального исхода. В проведенных ранее исследованиях было доказано, что КШ ассоциируется с наличием собственного риска развития тромбоишемических периопера-ционных событий, таких как ИМ, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), тромбоэмболия легочной артерии, острая ишемия кишечника, основными механизмами которых являются микро-и макроэмболии, системная гипоперфузия, а также свойственные любому оперативному вмешательству стресс-индуцированные нарушения в системе гемостаза.
С другой стороны, операции КШ обладают «собственным» геморрагическим риском — частота рестер-нотомий по поводу развития кровотечений составляет около двух процентов при первом и трех процентов при повторном вмешательстве [2]. Сами же послеоперационные кровотечения и реоперации с целью их остановки ассоциированы с удлинением времени пребывания в отделении интенсивной терапии, увеличением числа гемотрансфузий и развитием респираторных осложнений, что, в свою очередь, увеличивает стоимость процедуры, повышает послеоперационную заболеваемость, включая риск развития раневых инфекций, иммунодефицита и смертность.
Таким образом, пациент в периоперационном периоде КШ имеет высокий риск развития как геморрагических, так и ишемических событий. При этом искусство врача заключается в эффективности достижения равновесия между снижением риска развития цереб-ро- и кардио-васкулярных событий и закономерным повышением риска геморрагических осложнений.
В настоящее время основным способом первичной и вторичной профилактики церебро- и кардио-
васкулярных заболеваний является проведение ан-титромбоцитарной терапии [3-5]. Наиболее часто используемым препаратом с безусловно доказанной эффективностью является ацетилсалициловая кислота (АСК). Известно, что проведение антитромбоцитар-ной терапии пациентам с высоким риском сосудистых событий эффективно снижает частоту фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий. Проведение длительной терапии АСК (при отсутствии противопоказаний) у пациентов с подтвержденной ИБС поддерживается всеми современными рекомендациями (класс I, уровень доказательности А [6, 7]), при проведении КШ в большинстве ситуаций отмена АСК не требуется, а прерывание аспиринотерапии сопровождается увеличением периоперационного риска ИМ и смерти, но уровень и класс доказательности более низкие — класс IIb, уровень доказательности B [8, 9]. В связи с этим, общепринятой практикой во многих отечественных кардиохирургических клиниках является предоперационная отмена антиагрегантов и назначение прямых антикоагулянтов. Хирургические вмешательства являются причиной отмены аспирина приблизительно у 30-40 % пациентов. Причинами подобного несоответствия между реальной клинической практикой и рекомендациями по предоперационной подготовке пациентов являются опасения увеличения объема кровопотери во время операции и учащение геморрагических осложнений в раннем послеоперационном периоде.
В связи с этим, целью настоящего исследования явилось сравнение ранних результатов операций КШ, проведенных у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), без отмены и с отменой аспирина в предоперационном периоде и назначением переходной терапии гепарином с позиции эффективности профилактики ишемических и геморрагических событий.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование выполнено на базе кардиохирур-гической клиники ФГБНУ Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний. Объектом регистрового наблюдательного исследования явились 327 пациентов с ИБС (средний возраст 61,9 ± 6,7 лет), поступивших в клинику с целью проведения планового первичного КШ, подписавших информированное согласие на участие в данном исследовании. Протокол исследования одобрен Локальным этическим комитетом учреждения.
В исследование не включались пациенты с острым коронарным синдромом, с необходимостью применения двойной антитромбоцитарной терапии, при проведении сочетанных вмешательств на клапанном аппарате сердца/магистральных сосудах и повторном вмешательстве на сердце.
T. 15 № 1 2016 MedicLn,L» C^fef
Корреспонденцию адресовать:
КРИВОШАПОВА Кристина Евгеньевна, 650002, г. Кемерово, Сосновый бульвар, д. 6. Тел.: +7-905-963-40-48. E-mail: [email protected]
42
Клиническая и функциональная характеристика двух групп сравнения приведена в таблице 1.
Операции КШ с использованием искусственного кровообращения (ИК) или без него проводились согласно стандартным протоколам, принятым в учреждении. Забор внутренних грудных артерий (ВГА) и венозных шунтов осуществлялся по стандартным методикам. После пережатия аорты производилась ан-теградная либо ретроградная кардиоплегия. Для ре-васкуляризации передней нисходящей артерии (ПНА) методом выбора являлось наложение анастомоза между левой ВГА и ПНА, реваскуляризация других коронарных артерий в основном проводилась с использованием аутовенозных шунтов. При использовании ИК поддерживался уровень гематокрита более 20 %. Экстубация всех пациентов проводилась в отделении интенсивной терапии при достижении стабильности гемодинамических показателей. По длительности ИК и пережатия аорты, применению внутриаортальной баллонной контрпульсации, а также частоте реконструкций левого желудочка группы сравнения значимо не различались (табл. 2).
Анализу подверглись клинико-анамнестические и инструментальные показатели, результаты хирургического вмешательства, развитие в периоперационном периоде осложнений, в качестве критериев оценки использовались следующие определения: - кровотечением считались все случаи кровопотери (повышенное геморрагическое отделяемое по дре-
Таблица 1
Клиническая характеристика изучаемой популяции
Table 1
Clinical and demographic data of the study population
Показатели Группа аспиринотерапии Группа с отменой аспирина P
(n =103) (n = 218)
Мужчины/женщины 77/26 176/42 0,06
Возраст, лет 61,9 ± 6,7 60,1 ± 7,7 0,49
Нестабильная стенокардия/инфаркт миокарда, п (%) 19 (18,5) 5 (2,3) 0,01
Постинфарктный кардиосклероз, п (%) 65 (68,3) 148 (67,9) 0,40
ОНМК1 в анамнезе, п (%) 6 (5,8) 14 (6,4) 0,84
Атеросклероз периферических артерий, п (%) 36 (35,0) 26 (11,9) 0,02
Хроническая болезнь почек, п (%) 35 (34,0) 33 (15,1) 0,01
Сахарный диабет, п (%) 27 (26,2) 43 (19,7) 0,02
Язвенная болезнь желудка/ДПК2, п (%) 21 (20,4) 36 (16,5) 0,40
Стеноз ствола ЛКА3,п (%) 34 (33,0) 43 (19,4) 0,01
Примечание (Note): 'ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения (ACVA - acute cerebrovascular accident); 2ДПК - двенадцатиперстная кишка (Duodenum); 3ЛКА - левая коронарная артерия (LCA - left coronary artery).
По принципу сохранения в предоперационном периоде приема аспирина пациенты были разделены на две группы. В первую группу были включены 103 пациента, которые продолжили прием ацетилсалициловой кислоты в дозе 75-100 мг в сутки вплоть до оперативного вмешательства (группа аспиринотерапии). Группу сравнения составили 224 пациента, которым за 5 дней до КШ отменяли аспирин в дозе 75-100 мг и назначали эноксапарин в дозе 0,8 мл в сутки. После оперативного вмешательства пациенты обеих групп получали АСК в дозе 325 мг в сутки в течение 7 дней, затем переводились на АСК в дозе 75-100 мг в сутки. Решение о сохранении в предоперационном периоде АСК принимал кардиолог, основываясь на отнесении пациента в разряду высокого сердечно-сосудистого риска: с клиникой стенокардии Ш-ГУ функционального класса, стенозом ствола левой коронарной артерии более 50 %, трехсосудистым поражением коронарных артерий со стенозами более 70 %, а также острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу или чрескожном коронарным вмешательством со стентированием либо без него в течение предыдущих 12 месяцев. Пациенты группы сравнения были представлены больными с менее отягощенным сердечно-сосудистым анамнезом. По остальным анамнестическим данным, коморбидной патологии, параклиническим характеристикам, медикаментозной терапии группы сравнения были сопоставимы. Пациенты обеих групп получали стандартную терапию ИБС.
Сведения об авторах:
КРИВОШАПОВА Кристина Евгеньевна, аспирант, кафедра кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии, ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России; лаборант-исследователь, лаборатория патологии кровообращения, ФГБНУ НИИ КПССЗ, г. Кемерово, Россия. E-mail: [email protected]
АЛТАРЕВ Сергей Сергеевич, к.м.н., ст. науч. сотрудник, лаборатория реабилитации отдела мультифокального атеросклероза, ФГБНУ НИИ КПССЗ, г. Кемерово, Россия.
ПОДАНЕВА Юлия Евгеньевна, аспирант, кафедра кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии, ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России, г. Кемерово, Россия.
ПЛОТНИКОВ Георгий Павлович, д.м.н., ведущий науч. сотрудник, ФГБНУ НИИ КПССЗ, г. Кемерово, Россия.
БАРБАРАШ Ольга Леонидовна, д.м.н., профессор, директор ФГБНУ НИИ КПССЗ; зав. кафедрой кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии, ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России, г. Кемерово, Россия.
Таблица 2
Характеристика операционного периода
Table 2
Intraoperative parameters during surgery
Показатели Группа аспиринотерапии (n =103) Группа с отменой аспирина (n = 218) P
Применение ИК1, п (%) 98 (95,1) 196 (89,9) 0,12
Реконструкция ЛЖ2, п (%) 10 (9,7) 16 (7,3) 0,24
Применение ВАБК3, п (%) 2 (1,9) 6 (2,8) 0,09
Длительность ИК1, мин. 87,0 ± 26,7 88,1 ± 27,2 0,18
Длительность пережатия аорты, мин. (%) 53,4 ± 20,7 50,9 ± 22,0 0,28
Минимальная температура тела, t (%) 35,26 ± 0,56 35,50 ± 0,57 0,48
Примечание (Note): 'ИК - искусственное кровообращение (CPB - cardiopulmonary bypass); 2ЛЖ - левый желудочек (left ventricle); 3ВАБК - внутриаортальная баллонная контрпульсация (IABP - intra-aortic balloon pump counterpulsation).
нажам 700 мл и более в сутки, кровотечение из области раны, макрогематурия, желудочно-кишечные кровотечения) и развитие ОНМК по геморрагическому типу в интра- и раннем послеоперационном периоде КШ, независимо от вызвавшей их причины;
- ишемическим событием считались все случаи развития ИМ и ОНМК по ишемическому типу в предоперационном, интра- и раннем послеоперационных периодах;
- в предоперационном периоде КШ также оценивалось развитие ОКС, что в большинстве случаев приводило к смене технологии на экстренное ЧКВ;
- ИМ считался обусловленным хирургическим вмешательством в том случае, если происходило увеличение концентрации биохимических маркеров некроза миокарда в крови, превышающее в 5 раз исходный уровень данных показателей, плюс появление новых патологических зубцов Q, либо блокады левой ножки пучка Гиса по ЭКГ, или подтвержденного ангиографически тромбоза шунта, либо какой-то коронарной артерии больного [10]. Статистический анализ проводился с использованием пакета статистических программ SPSS 13.0. Все номинальные и порядковые переменные представлены в виде абсолютных чисел и процентов. В случаях, когда ожидаемое количество наблюдений в одной из ячеек таблицы сопряженности было меньше 5, применялся точный критерий Фишера. Все интервальные переменные представлены в виде «среднего значения ± стандартное отклонение». Проверка однородности двух выборок осуществлялась с исполь-
зованием критерия Манна-Уитни. Критически значимым принимался двусторонний уровень значимости р < 0,05 (5 %).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Все пациенты в группе с продолженной в предоперационном периоде аспиринотерапией подверглись КШ. Среди пациентов с отменой аспирина у шести (2,7 %) за 2-3 суток до хирургического вмешательства развились ишемические события: у четырех (1,8 %) — острый коронарный синдром (ОКС) с проведением экстренного ЧКВ без развития ИМ и у двух пациентов (0,9 %) — ОНМК по ишемическому типу. Таким образом, из 224 пациентов группы без аспири-нотерапии КШ подверглись только 218 человек, в связи с развившимися в предоперационном периоде ишемическими событиями. В группе аспиринотера-пии, несмотря на более высокий исходный риск ише-мических событий, неблагоприятных конечных точек перед операцией не развилось.
В интра- и раннем послеоперационном периодах КШ в группе с отменой аспирина в шести (2,8 %) случаях и у двух (2,0 %) пациентов из группы аспири-нотерапии развился ИМ. В послеоперационном периоде ни в одной из групп не произошло ОНМК. Таким образом, в госпитальном периоде подготовки и послеоперационной реабилитации ишемические события развились у 12 (5,4 %) пациентов группы с отменой аспирина и только у двух (2,0 %) в группе без его отмены (р = 0,0001).
По интраоперационной кровопотере группы сравнения значимо не различались, тем не менее, отде-
Information about authors:
KRIVOSHAPOVA Kristina E., MD, Postgraduate Student, Department of Cardiology and Cardiovascular Surgery, Kemerovo State Medical Academy; a Researcher, Department of Multifocal Atherosclerosis, Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases, Kemerovo, Russia. E-mail: [email protected]
ALTAREV Sergey S., MD, PhD, Senior Researcher, Rehabilitation Laboratory, Department of Multifocal Atherosclerosis, Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases, Kemerovo, Russia.
PODANEVA Julia E., MD, Postgraduate Student, Department of Cardiology and Cardiovascular Surgery, Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo, Russia.
PLOTNIKOV George P. MD, PhD, Senior Research Associate, Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases, Kemerovo, Russia. BARBARASH Olga L., MD, PhD, Professor, Director, Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases, Head of the Department of Cardiology and Cardiovascular Surgery, Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo, Russia. E-mail: [email protected]
44 T. 15 № 1 2016 MedicLn^ CÀÙuuurn
inKuzbass в Кузбасс*
ляемое по дренажам в течение первых 6 и 12 часов было значимо выше в группе аспиринотерапии. Суммарная же кровопотеря за 24 часа послеоперационного периода значимо не различалась (табл. 3). Частота проведения гемотрансфузий была значимо более высокой в группе аспиринотерапии, что отразилось и на частоте проведения трансфузий эритроцитарной массы и тромбоцитарного концентрата, в то же время трансфузии свежезамороженной плазмы проводились с сопоставимой частотой в обеих группах. Отмечено, что в случаях проведения гемотрансфузий средний объем использованных компонентов крови на одного пациента значимо не различался в группах аспири-нотерапии и с отменой аспирина (табл. 3). Частота проведения рестернотомий по поводу кровотечений была сопоставимой в обеих группах.
По частоте развития послеоперационных пароксизмов фибрилляции/трепетания предсердий, желудочно-кишечных кровотечений и пневмонии, а также по потребности в ремедиастинотомии сравниваемые группы не различались.
Было зафиксировано два (2,0 %) летальных исхода в группе аспиринотерапии и три (1,4 %) — в группе сравнения (р = 0,69), причиной стали кар-дио-васкулярные ишемические события.
ОБСУЖДЕНИЕ
Периоперационные ишемические события в настоящем исследовании встречались в обеих группах, тем не менее в группе аспиринотерапии — значительно реже. Учитывая высокий сердечно-сосудистый риск пациентов группы аспиринотерапии и, соответственно, ожидаемый менее благоприятный прогноз, отсутствие значимых различий по другим видам осложнений можно расценить как проявление профилактического действия аспирина в отношении развития церебро-и кардио-васкулярных событий. Продолжение приема АСК у пациентов перед плановым КШ ассоциировалось со значимым увеличением послеоперационной кровопотери в течение 6 и 12 часов после вмешательс-
тва, а также повышением потребности в проведении гемотрансфузий. Тем не менее, суммарная кровопотеря через 24 часа после операции, а также частота проведения реопераций по поводу кровотечений значимо не различались.
Представленные данные соотносятся, прежде всего, с исследованиями, которые доказали опасность отмены аспирина у пациентов даже со стабильными проявлениями ИБС. В исследованиях Collet J.P. и соавторов [11], Ferrari E. и соавторов [12] оценивали время, прошедшее от момента отмены аспирина до развития острого коронарного синдрома. Ни в одном случае оно не превысило 12 суток (размах от 10,0 ± 1,9 до 11,9 ± 0,8 дней). В рамках проведенного нами исследования у пациентов даже низкого риска через 3-5 суток после отмены аспирина развились ОКС, что явилось причиной изменения у них тактики реваскуляризации.
Закономерно, наиболее опасна отмена АСК у ранее стентированных пациентов. Результаты же проведенного метаанализа доказали, что прерывание либо нерегулярный прием аспирина приводят к увеличению риска развития кардио-васкулярных событий (отношение шансов (ОШ) 3,1, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,8-5,6, р < 0,001), особенно в группе пациентов со стентированием коронарных артерий в анамнезе (ОШ 89,8, 95% ДИ 29,9-269,6, р < 0,001) [13]. А недавно завершившееся исследование RECO выявило, что прерывание пероральной антитромбо-цитарной терапии более чем на пять дней до некарди-альной операции у пациентов с имплантированными коронарными стентами является одним из основных независимых предикторов развития церебро- и кар-дио-васкулярных событий [14]. В нашем исследовании у всех пациентов с наличием стентированной коронарной артерии в предоперационном периоде продолжена терапия аспирином.
Burger W. с соавторами [15] провели обзор клинических исследований, посвященных проблемам кар-дио-васкулярного риска после предоперационной отмены аспирина относительно риска кровотечений при
Таблица 3
Интра- и послеоперационная кровопотеря. Потребность в гемотрансфузиях
Table 3
Intra- and postoperative blood loss. The rates of blood transfusions
Показатели Группа аспиринотерапии (n =103) Группа с отменой аспирина (n = 218) P
Интраоперационная кровопотеря, мл 495,2 ± 66,8 490,5 ± 68,6 0,62
Отделяемое по дренажам в течение первых 6 часов после операции, мл 160,2 ± 99,2 124,9 ± 75,4 0,03
Отделяемое по дренажам в течение первых 12 часов после операции, мл 242,4 ± 159,1 176,2 ± 125,2 0,04
Отделяемое по дренажам в течение первых 24 часов после операции, мл 314,7 ± 250,8 250,8 ± 127,4 0,13
Трансфузии компонентов крови, п (%) 94 (91,9) 36 (16,2) 0,03
Трансфузии тромбоцитарного концентрата, п (%) 93 (90,5) 5 (4,1) 0,0002
Трансфузии СЗП1, п (%) 21 (20,3) 30 (10,8) 0,11
Трансфузии эритроцитарной массы, п (%) 25 (25,7) 14 (6,8) 0,002
Примечание (Note): 'СЗП - свежезамороженная плазма (FFP - fresh frozen plasma).
продолжении его приема, в котором было установлено, что отмена аспирина предшествует развитию 10,2 % от всех случаев острых кардио-васкулярных событий со средним интервалом между прекращением приема препарата и развитием острых цереброваскуляр-ных событий, равным 14,3 ± 11,3 дней, острых кар-дио-васкулярных событий — 8,5 ± 3,6 дней.
В 2005 году Bybee K.A. и соавторы опубликовали результаты когортного исследования, включившего 1636 пациентов, которым было проведено первичное КШ. Пациенты были разделены на две группы: получавшие аспирин в течение пяти суток до операции (1316 человек) и не получавшие аспирин (320 человек). В результате госпитальная смертность была ниже в группе аспирина (ОШ 0,34, 95% ДИ 0,15-0,75, р = 0,007), при этом значимых различий в частоте гемотрансфузий либо реопераций отмечено не было (ОШ 1,17, 95% ДИ 0,88-1,54, р = 0,28). Ретроспективное исследование серии случаев, проведенное Da-cey L.J. и коллегами, продемонстрировало 45%-ное снижение периоперационной смертности в группе пациентов, получавших аспиринотерапию до КШ, а Man-gano D.T. отметил 65%-ное снижение смертности и 40%-ное снижение частоты развития нефатальных ише-мических событий в группе пациентов, получавших аспирин в течение 48 часов до КШ.
Пациенты, ожидающие оперативное вмешательство, особенно с ИБС относятся к группе наивысшего риска развития повторных ишемических событий. Ранее неоднократно проводились попытки определить клинические предикторы развития послеоперационных ишемических осложнений, в частности, ИМ и ОНМК. Так, в исследовании Karimi A. и соавторов было показано, что независимыми факторами, влияющими на послеоперационную смертность и заболеваемость после изолированного КШ, являются анамнез сахарного диабета (СД), артериальной гипер-тензии (АГ), ранее проведенное КШ, высокий функциональный класс стенокардии, фракция выброса левого желудочка менее 31 %, трехсосудистое поражение коронарных артерий либо поражение ствола левой коронарной артерии. Большинство авторов сходятся во мнении, что к подобным факторам относятся пожилой возраст, женский пол, систолическая дисфункция левого желудочка, генерализованный атеросклеротический процесс, перенесенные ранее операции КШ, наличие АГ, СД, почечной дисфункции.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:
При проведении метаанализа рандомизированных и обсервационных исследований было установлено, что предоперационный прием аспирина увеличивает риск послеоперационных кровотечений. В свою очередь, стали появляться многочисленные работы, в которых отмечается отсутствие повышенного риска кровотечений и/или потребности в гемотрансфузи-ях в группе пациентов, принимавших аспирин в течение 48 часов до КШ. В исследовании, в которое было включено 12023 пациента, подвергшихся КШ, показано, что в группе пациентов, продолжавших прием аспирина до момента операции (2519 человек), отмечался сопоставимый объем отделяемого по дренажам и потребности в гемотрансфузиях по сравнению с пациентами, прекратившими прием аспирина за пять суток до вмешательства (9504 человек).
В проведенном в 2012 году крупном мета-анализе обсервационных исследований АКШ, включивших данные 557923 пациентов, было показано, что факторами риска проведения вмешательств по поводу послеоперационных кровотечений были пожилой возраст, мужской пол, наличие периферического атеросклероза, дооперационный прием аспирина и срочность/экстренность операции. В то же время, в этой работе было показано, что потребность во вмешательствах по поводу кровотечений связана с повышением относительного риска смерти в послеоперационном периоде (относительный риск 3,27, 95% ДИ 2,44-4,37), ОНМК, необходимостью применения внутриаорталь-ной баллонной контрпульсации (ВАБК), развитием острой почечной недостаточности, инфекций грудины и пролонгированной искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проведенное нами исследование показывает, что к применению пролонгированной антитромбоцитар-ной терапии аспирином перед открытыми плановыми вмешательствами на коронарных артериях необходимо подходить индивидуально, учитывая факторы сердечно-сосудистого риска, при этом данная терапия является не менее безопасной альтернативой «стандартной» схемы предоперационной подготовки и исходя из полученных данных более эффективной, что в свою очередь свидетельствует о необходимости ее применения в ежедневной врачебной практике.
1. Bokeria LA, Gudkova RG, Cardiovascular Surgery - 2013. Diseases and congenital malformations of the circulatory system. M: Bakoulev CCVS RAMS, 2014. 210 p.
2. Choong CK, Gerrard C, Goldsmith KA et al. Delayed re-exploration for bleeding after coronary artery bypass surgery results in adverse outcomes. Eur. J Cardiothorac. Surg. 2007; 31: 834-838.
3. Baigent C, Blackwell L, Collins R et al. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet. 2009; 373: 1849-1860.
4. Anderson JL, Adams CD, Antman EM et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non ST-Elevation Myocardial Infarction). Developed in collaboration with the American College of Emergency Physicians, the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society of Thoracic Surgeons; endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation and the Society for Academic Emergency Medicine. Circulation. 2007; 116: e148-304.
46 T. 15 № 1 2016 MedicLn^ Сiùuima
inKuzbass BKÇaèacœ
5. Antman EM, Hand M, Armstrong PW et al. 2007 focused update of the ACC/AHA 2004 guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (2007 Writing Group to Review New Evidence and Update the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction, writing on behalf of the 2004 Writing Committee). Developed in collaboration with the Canadian Cardiovascular Society; endorsed by the American Academy of Family Physicians. Circulation. 2008; 117: 296-329.
6. Hamm CW, Bassand JP, Agewall S et al. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J. 2011; 32(23): 2999-3054.
7. Wright RS, Anderson JL, Adams CD et al. American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2011 ACCF/AHA focused update incorporated into the ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients with Unstable Angina/Non-ST-E-levation Myocardial Infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines developed in collaboration with the American Academy of Family Physicians, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society of Thoracic Surgeons. J Am. Coll. Cardiol. 2011; 57(19): e215-367.
8. Sun JCJ, Whitlock R, Cheng J et al. The effect of pre-operative aspirin on bleeding, transfusion, myocardial infarction, and mortality in coronary artery bypass surgery: a systematic review of randomized and observational studies. Eur. Heart J. 2008; 29: 1057-1071.
9. Chassot PG, Marcucci C, Delabays A et al. Perioperative Antiplatelet Therapy. Am. Fam. Physician. 2010; 82(12): 1484-1489.
10. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Simoons ML, Chaitman BR, White HD, Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction. Third universal definition of myocardial infarction. European Heart Journal. 2012; 33: 2551-2567.
11. Collet JP, Himbert F, Steg PG. Myocardial infarction after aspirin cessation in stable coronary artery disease patients. Int. J. Cardiol. 2000; 76: 257-258.
12. Ferrari E, Benhamou M, Cerboni P et al. Coronary syndromes following aspirin withdrawal, a special risk for late stent thrombosis. J. Am. Coll. Cardiol. 2005; 45: 456-459.
13. Biondi-Zoccai GG, Lotrionte M, Agostoni P et al. A systematic review and meta-analysis on the hazards of discontinuing or not adhering to aspirin among 50.279 patients at risk for coronary artery disease. Eur. Heart J. 2006; 27: 2667-2674.
14. Albaladejo P, Marret E, Samama CM et al. Non-cardiac surgery in patients with coronary stents: the RECO study. Heart. 2011; 97: 1566-1572.
15. Burguer W, Chemnitius JM, Kneissl GD et al. Low-dose aspirin for secondary cardiovascular prevention - cardiovascular risks after its perioperative withdrawal versus bleeding risks with its continuation- review a meta-analysis. J. Intern. Med. 2005; 257: 399-414.
ФАКТОРЫ КАРДИОВАСКУЛЯРНОГО РИСКА И ИХ АССОЦИАЦИИ С НЕДОСТИЖЕНИЕМ ЦЕЛЕВЫХ ЗНАЧЕНИЙ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В Г. КЕМЕРОВО (ПО ДАННЫМ ИССЛЕДОВАНИЯ ЭССЕ-РФ)
Проблема артериальной гипертензии является актуальной в современном мире. Несмотря на разнообразие средств для контроля артериального давления, эффективность лечения остается крайне низкой. Часто неудовлетворительный контроль заболевания имеет ассоциацию с кардиоваскулярными факторами риска, определение которых может предоставить информацию, необходимую для разработки наиболее эффективных профилактических мероприятий в различных регионах нашей страны.
Цель - определить частоту выявления и ассоциации синдрома АГ с другими факторами сердечно-сосудистого риска среди жителей г. Кемерово в зависимости от достижения целевых уровней АД.
Материал и методы. Одномоментное эпидемиологическое исследование проведено в период с марта по октябрь 2013 г. Выборка сформирована согласно протоколу исследования. В конечном виде объем выборки составил 2 тыс. человек (мужчин и женщин в возрасте 25-64 лет), отклик составил 81,4 % (1628 человек). В качестве основных факторов сердечно-сосудистого риска рассматривались АГ, курение, наличие СД, гиперхолестеринемия (ГХЭ), ожирение. Для разделения групп по возрасту использованы критерии ВОЗ.
Результаты. 1. Среди обследованных в рамках программы ЭССЕ жителей Кемеровской области в возрасте от 25 до 64 лет повышенный уровень АД зарегистрирован в 43,42 % случаев. Независимо от половой принадлежности повышение АД ассоциировано с увеличением возраста, наличием сахарного диабета 2-го типа, ожирением, у мужчин - также с атерогенной дислипидемией. 2. Среди жителей Кемеровской области с АГ неудовлетворительный контроль АД отмечен в 65,1 % случаев, 31,4 % составили мужчины, 33,7 % - женщины. 3. С недостижением целевых уровней АД среди жителей Кемеровской области были ассоциированы возраст, наличие СД, ожирения. Гендерные особенности
Статья поступила в редакцию 16.09. 2015 г.
Барбараш О.Л., Каретникова В.Н., Кочергина А.М., Индукаева Е.В., Артамонова Г.В.
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем
сердечно-сосудистых заболеваний», г. Кемерово, Россия
Medicine
in Kuzbass
T. 15 № 1 2016
47
в Кузбассе
