CC BY
18Эффективность и безопасность коронарного стентирования у больных ишемической болезнью сердца: 12-месячное наблюдение
Ф. Арфуль, Ф. Беснили, Е.В. Меркулов,
А.В. Созыкин, И.В. Левицкий, В.П. Лупанов, А.Н. Самко
Одним из современных методов лечения ишемической болезни сердца (ИБС) является транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика (ТБКА). Однако у 1/3 больных в течение первых 6 мес возникают рестенозы, что ухудшает течение заболевания. Со времени первого сообщения Э^аА й а1. до настоящего времени было доказано, что постановка коронарных стентов снижает частоту рестенозов и
Фади Арфуль - аспирант Института кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ. Фикрет Беснили - аспирант Института кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ. Евгений Владимирович Меркулов - аспирант лаборатории рентгеноэндоваскулярных методов лечения Института кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ. Алексей Викторович Созыкин -канд. мед. наук, научный сотрудник лаборатории рентгеноэндоваскулярных методов лечения Института кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ.
Игорь Владимирович Левицкий -
канд. мед. наук, научный сотрудник лаборатории рентгеноэндоваскулярных методов лечения Института кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ. Владимир Павлович Лупанов -докт. мед. наук, ведущий научный сотрудник отдела атеросклероза Института кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ. Анатолий Николаевич Самко -докт. мед. наук, профессор, рук. лаборатории рентгеноэндоваскулярных методов лечения Института кардиологии им. А.Л. Мясникова.
улучшает прогноз у пациентов с ише-мической болезнью сердца по сравнению с операциями ангиопластики [1, 3, 7, 9, 11]. Вместе с тем, риск появления сосудистого тромбоза и рестеноза после вмешательства на коронарных артериях до настоящего времени остается важной и нерешенной проблемой. Огромные усилия были направлены на создание более эффективного системного или локального медикаментозного лечения в качестве дополнения коронарного стентирования. В то время как современная антитромбо-тическая терапия свела к минимуму проблему тромбоза стен-та, способов прямого воздействия на рестеноз предложено не было. Многие годы не придавалось значения особенностям структуры стента с точки зрения его влияния на реакцию сосудистой стенки на повреждение (прохождение катетера). Некоторые экспериментальные данные подтверждают концепцию о том, что дизайн стента имеет принципиальное значение в отношении частоты возникновения тромбоза и гиперплазии неоинтимы. Эта концепция, которая часто подчеркивалась в последних исследованиях и обзорных статьях [3, 7, 10, 17, 18], требует подтверждения в серьезных клинических исследованиях. Целью данного исследования являлась оценка эффективнос-
ти интракоронарного стентирования у больных ИБС и отдаленного прогноза (6-12 мес).
Материал и методы
В исследование было включено 243 больных ИБС в возрасте 32-74 года. У 57% диагностирована нестабильная стенокардия, у остальных (43%) - стенокардия III ФК. 62% больных в прошлом перенесли инфаркт миокарда. У 25% пациентов отмечалась сопутствующая артериальная ги-
Таблица 1. Исходные клинические и ангиогра-фические показатели больных ИБС (n = 243)
Название показателя Значение
Возраст, лет 32-74;
Средний возраст, лет 53 ± 12
Мужчин/женщин, % 76/24
Сахарный диабет II типа, % 14
Курение, % 38
Гиперхолестеринемия*, % 36
Предшествующий ИМ, % 62
Нестабильная стенокардия, % 57
Однососудистое поражение, % 71
Двухсосудистое поражение, % 29
Ангиографические показатели (n = 267 сосудов)
Передняя нисходящая КА, % 48
Огибающая КА, % 21
Правая КА, % 38
Стеноз тип А-В1, % 71
Стеноз тип В2, % 26
Стеноз тип С, % 3,9
МДС, мм 0,74 ± 0,38
ДДС, мм 3,31 ± 0,35
Стеноз по диаметру, % 76 ± 12
Средняя длина стеноза, мм 10 ± 6,7
Протяженный стеноз (>15 мм), % 22
Обозначения: ИМ - инфаркт миокарда, КА - коронарная артерия, МДС - минимальный диаметр сосуда, ДДС - должный диаметр сосуда. * Уровень холестерина >5,2 ммоль/л.
Инвазивные методы лечения
Таблица 2. Частота осложнений у больных ИБС в различные сроки наблюдения после коронарного стентирования
Госпитальное наблюдение %
Суммарная частота осложнений 4,1
летальность 0
инфаркт миокарда 4,1
6 мес после КС
Суммарная частота осложнений 17,7
летальность 4,2
рецидив стенокардии 18,9
рестеноз, в том числе
без рецидива стенокардии 19,6
повторное вмешательство 19,6
при рестенозе
1 год после КС
Суммарная частота осложнений 21,4
летальность 4,2
рецидив стенокардии 17,7
повторное вмешательство 18,2
при рестенозе
пертония, у 8 % - признаки сердечной недостаточности 1-11 степени.
Различные стенты были имплантированы 243 пациентам в 267 пораженных сегментов коронарной артерии. Исходные клинические и ангиографи-ческие показатели больных представлены в табл. 1.
Процедуре стентирования предшествовала терапия клопидогрелем в дозе 75 мг в сутки и аспирином в дозе 125 мг в сутки в течение 5 дней. Во время процедуры и в течение 12 ч после нее пациентам внутривенно вводился гепарин под контролем активированного частичного тромбопласти-нового времени.
Предилатация зоны поражения сосуда выполнялась баллонным катетером (диаметром 2,5 мм). Размер баллона определялся вычислением размера сосуда на непораженном участке. Как правило, подбирался стент диаметром, превышающим размер сосуда не более чем на 10%. Давление в баллонах при процедуре составляло 6-8-12 атм. Результат процедуры оценивался ангио-графически. Вмешательство считалось успешным, если остаточный стеноз не превышал 10%. Чаще всего просвет сосуда удавалось расширить на 100%.
Оценивались следующие параметры: диаметр интактного сосуда (ДИС), диаметр стеноза и диаметр максимально раздутого баллона в момент установки стента. После процедуры проводилось дальнейшее амбулаторное наблюдение больных в течение 6-12 мес. Внезапная коронарная смерть, инфаркт миокарда, повторная реваскуляризация и аортокоронарное шунтирование рассматривались как "вторичные" точки наблюдения. Повторная ТБКА проводилась при наличии ангиографических признаков рес-теноза и симптомов ишемии миокарда. Неблагоприятные коронарные проявления оценивались в последующий период наблюдения на основе информации о повторных госпитализациях (выписки из истории болезни) или при обращении и осмотре лечащего врача. Всем пациентам, у которых обнаруживалась кардиальная симптоматика во
Рис. 1. Субтотальная окклюзия и отсутствие дистального кровотока передненисходящей ветви левой коронарной артерии (стрелки).
Рис. 2. Та же артерия после ангиопластики и стентирования, полное восстановление просвета и кровотока.
время опроса и осмотра, проводились съемка ЭКГ, а также анализ крови на кардиоспецифические ферменты.
Вторичные точки наблюдения оценивались и при ангиографических исследованиях, проведенных через 6 и 12 мес после коронарного стентиро-вания. К ним относили и сужение диаметра сосуда >50% (рестеноз) через 6 мес после процедуры.
Результаты
При коронарографии в 22% случаев были выявлены гемодинамичес-ки значимые стенозы двух коронарных артерий, у 6% больных эти стенозы были одномоментно стентированы (рис. 1-4). Эксцентрические неос-ложненные стенозы были у 71% больных. Средняя длина стеноза была 10 ± 6,7 мм. 22% поражений были длиннее 15 мм. Коронарное стенти-рование выполнялось в плановом порядке у 82% больных, у 14% больных стент имплантирован после субоптимального результата ТБКА и у 4% -после безуспешной ТБКА.
Все стенты были успешно имплантированы в коронарные сосуды без диссекций, окклюзий и без развития феномена "по^^". Коронарное стентирование было успешным в 100% случаев, а остаточный стеноз после имплантации стента отмечался менее чем в 10% случаев.
После коронарного стентирования у 1 пациента на 2-е сутки развился нефатальный инфаркт миокарда. Тромбозов стента на контрольной ангиограм-ме выявлено не было, но у 3 больных в стентированной артерии был снижен кровоток. При дальнейшем наблюдении (табл. 2) в сроки до 6 мес 1 пациент умер от острого инфаркта миокарда. Рецидив стенокардии в период до 6 мес после стентирования развился у 5 пациен-
Рис. 3. Правая коронарная артерия. Субтотальный стеноз проксимальной трети сосуда (стрелка).
Рис. 4. Тот же больной. Полное восстановление после стентирова-ния стеноза (см. рис. 3) стентом "Cypher" c антипролиферативным покрытием.
тов. Выполнялась контрольная коро-нарография, которая во всех случаях выявила рестеноз стента. У 1 больного рецидив стенокардии был обусловлен значимым стенозом стентирован-ной ранее артерии. Во всех описанных выше случаях была проведена повторная ТБКА.
При дальнейшем наблюдении за больными в течение 12 мес стенокардия рецидивировала у 3 человек. Этим пациентам была выполнена успешная повторная ТБКА.
Таким образом, суммарная частота осложнений после стентирования в клинике составила 1,8%; в первые 6 мес наблюдения - 15,6%, а за 12 мес - 21,4%.
Нами был проведен многофакторный анализ, который показал, что только длина поражения артерии и качество примененного стента оказались независимыми факторами риска развития рестеноза в течение первых 6 мес после коронарного стентирования (КС). При этом только больший должный диаметр артерии в результате ангиопластики имел достоверное значение для уменьшения частоты рестено-зов в течение 6 мес после КС.
Обсуждение
В проведенном нами исследовании оценивались клинические и ангио-графические параметры эффективности и безопасности КС. В настоящее время создаются десятки покрытий и различные модели стентов, поэтому важным является анализ применения коронарных стентов без покрытий. Результаты экспериментальных исследований на животных показали, что качество и дизайн стента, а также его покрытие влияют на риск развития тромбоза и гиперплазии неоинтимы на участке имплантации [3, 26-28]. Многие покрытия были способны улучшать результаты КС, однако в клинической практике большинство из них не показало своих антиадгезивных и антипро-лиферативных свойств в отношении клеток эндотелия [4, 5].
Результаты предыдущих исследований имплантации стентов демонст-
рировали высокий процент успешных манипуляций, т.е. отсутствие последующих осложнений и низкий уровень рестеноза [22, 23].
В настоящем же исследовании стенты имплантировались в пораженную артерию различной локализации без осложнений. Рестеноз стента за 6 мес наблюдения составил 19,6%. Такой уровень рестеноза характеризует лучшие модели стентов, используемых в мире в настоящее время [7, 11, 12, 15]. Большая и средняя величины должного диаметра сосуда (3,31 ± ± 0,35 мм) могут отчасти объяснить столь низкий уровень возникновения рестенозов. С другой стороны, у обследованных нами больных отмечалась достаточно большая доля поражений с высоким риском рестеноза. По данным коронарографии, 29% стенозов имели эксцентрический протяженный осложненный стеноз, протяженность 22% стенозов составила более 15 мм. Статистический анализ ан-гиографических изменений после стентирования позволил выделить две различные группы поражений. Одна представлена большинством пациентов с минимальными потерями диаметра сосуда и индекса потери диаметра сосуда, другая группа включала несколько пациентов с выраженной пролиферацией неоинтимы. Полученные данные согласуются с проведенными ранее исследованиями.
Заключение
Данные, полученные при 6-месячном ангиографическом контроле и 12-месячном клиническом наблюдении больных ИБС, показали, что коронарное стентирование является эффективным и безопасным методом инвазивной терапии. Это позволяет рекомендовать его для лечения коронарных стенозов различной сложности с благоприятным прогнозом ближайших и отдаленных последствий.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
