CC BY
63
Иллюстрации к статье — на цветной вклейке в журнал.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ ХОЛОДНОЙ ПЕТЛЕВОЙ ПОЛИПЭКТОМИИ ПРИ ПОЛИПАХ ТОЛСТОЙ КИШКИ РАЗМЕРОМ < 8 мм*
Агапов М. Ю.1, Халин К. Д.2, Барсуков А. С.1, Рыжков Е. Ф.1, Зверева Л. В.1
1 НУЗ Отделенческая клиническая больница на ст. Владивосток ОАО «РЖД»
2 ГБОУ ВПО ТГМУ Минздрава РФ
THE EFFICACY AND SAFETY OF COLD SNARE POLYPECTOMY FOR COLON POLYPS SIZE < 8 mm
Agapov M. Yu.1, Khalin K. D.2, Barsukov A. S.1, Ryzhkov E. F.1, Zvereva L. V.1
1 Branch Clinical Hospital at the Vladivostok Station, OAO «RZhD».
2 Pacific State Medical University
*
Агапов Михаил Юрьевич
Agapov Mikhail Yu. 690003 г. Владивосток, ул.Верхнепортовая 25 misha_agapov@mail.ru
Агапов М. Ю. НУЗ Отделенческая клиническая больница на ст. Владивосток ОАО «РЖД». Отделение эндоскопии. Врач-эндоскопист.
Халин К. Д. ГБОУ ВПО ТГМУ Минздрава РФ. Кафедра факультетской хирургии, урологии. Ординатор.
Барсуков А. С. НУЗ Отделенческая клиническая больница на ст. Владивосток ОАО «РЖД». Отделение эндоскопии.
Врач-эндоскопист.
Рыжков Е. Ф. НУЗ Отделенческая клиническая больница на ст. Владивосток ОАО «РЖД». Отделение эндоскопии. Заведующий отделением.
Зверева Л. В. НУЗ Отделенческая клиническая больница на ст. Владивосток ОАО «РЖД». Патологоанатомическое отделение. Врач патологоанатом.
Резюме
Цель исследования: оценить безопасность и эффективность удаления эпителиальных образований толстой кишки размером < 8 мм методом холодной полипэктомии.
Материалы и методы: В исследование включены 148 пациентов полипами толстой кишки (308 полипов) размером < 8 мм, которым было выполнено их удаление методом холодной полипэктомии.
Результаты: Средний размер образований — 5,2±1,8 мм. Извлечено для последующего морфологического исследования 288 опухолей (93,6%). Средний размер извлеченных образований — 5,3±1,7 мм, утерянных 3,8±1,5 мм (р=0,0002). В пределах здоровых тканей (R0) удалено 256 опухолей (88,9%). Чаще всего не в пределах здоровых тканей удалялись зубчатые аденомы (р=0,008). Единственным видом осложнений было кровотечение у 5 пациентов (1,6% наблюдений).
Выводы: Удаление метолом холодной полипэктомии является эффективным и безопасным способом лечения эпителиальных образований толстой кишки размером < 8 мм. Полиповидный тип и мелкие размеры образования являются факторами риска его утери, а гистологическое строение (зубчатая аденома) — фактором риска не полного удаления неоплазии.
Ключевые слова: полипэктомия, толстая кишка, кровотечение, удаление единым блокоМ Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2016; 128 (4): 56-60
Summary
The aim of the study was to test effectiveness and safety of cold snare polypectomy in small colonic polyps <8 mm in size. Method. In all, 148 consecutive patients with 308 small colorectal polyps were treated with cold snare polypectomy (CSP).
Results. The average polyp size was 5.2±1.8 mm. 93.6% of polyps have been retrieved. Lost polyps were smaller then retrieved ones 3.8±1.5 mm vs 5.3±1.7 mm (p=0,0002). R0 resection has been achieved in 88.9% of cases. Serrated morphology was the only risk factor for R1 resection (p=0,008). There was no perforation or delayed bleeding. Intraprocedural bleeding was rate was 1.6%
Conclusion. The data show that the CSP technique is safe and effective for small polyp removal. Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2016; 128 (4): 56-60
Работа выполнена на базе Отделения эндоскопии НУЗ Отделенческая клиническая больница на ст. Владивосток ОАО «РЖД».
Введение
Широкое внедрение колоноскопии в клиническую практику привело к росту выявления эпителиальных образований толстой кишки, значительную часть из которых представлена мелкими (<10 мм) образованиями. По данным литературы 15,6-27% опухолей толстой кишки размером 6-9 мм и 4,4-10% таковых <5 мм относятся к образованиям высокого риска, т.е. содержат структуры ворсинчатой аденомы, тяжелой дисплазии или рака [1-3].
Одним из методов удаления подобных образований является техника холодной петлевой полипэктомии
(ХП) т.е. механического удаления полипа петлёй без применения электрического тока. Ряд исследований продемонстрировали преимущества данной методики над стандартными способами удаления [4,5].
Данная работа была посвящена изучению эффективности и безопасности ХП в рутинной клинической практике.
Цель работы: оценить безопасность и эффективность удаления эпителиальных образований толстой кишки размером < 8 мм методом холодной полипэктомии.
Материалы и методы исследования
В исследования включены результаты обследования и лечения 148 пациентов, которым в период 08.2014-08.2015 выполнено удаление хотя бы одного эпителиального образования толстой кишки размером < 8 мм методом холодной полипэктомии. Исследование носило ретроспективный характер. Критериями исключения являлись — наличие эпителиального образования размером > 9 мм, воспалительные заболевания кишечника, прием непрямых антикоагулянтов при МНО > 1,5.
Все вмешательства выполнялись с помощью видеоколоноскопов. Удаление образований производилось петлей диаметром 10 или 15 мм. Техника удаления включала в себя захват образования петлей с небольшим участком визуально не измененных окружающих тканей, механическое срезание образования, его извлечение путем аспирации через канал эндоскопа и оценка раны с ее орошение физиологическим раствором через канал эндоскопа (рис. 1). Все удалённые и извлеченные образования направлялись на морфологическое исследование.
Анализировались размер образований, их локализация согласно анатомическим ориентирам, тип по Парижской классификации эпителиальных неоплазий, факт извлечения удаленного полипа для последующего морфологического исследования, его гистологическое строение согласно классификации ВОЗ, его удаление в пределах
здоровых тканей ^0-образование удалено в пределах здоровых тканей, R1-линия резекция прошла по тканям опухоли), непосредственные и отдалённые осложнения (кровотечение и перфорация). Под непосредственным кровотечением понималось таковое требующее любого вида эндоскопического гемостаза (инъекционного, коагуляции, клипирования). Под непосредственной перфорацией понималось выявления симптома мишени или сквозного дефекта стенки органа. Под отсроченным кровотечением понималось обращении пациента с жалобами на кровь в стуле и/или падение гемоглобина > 10 мг% в течение 14 суток после вмешательства. Под отсроченной перфорацией понимался болевой синдром с положительными симптомами раздражения брюшины возникший в течение 14 суток после вмешательства.
Статистическая обработка полученных данных производилась методом вариационной статистики. За достоверные принимались различия на уровне значимости 95% (р <0,05). Для проверки гипотезы о связи двух качественных признаков использовался точный тест Фишера. С целью проверки значимости различия между средними в разных группах с помощью сравнения дисперсий этих групп использовались методы дисперсионного анализа ANOVA (от англ. А№1у818 Of УАпапсе).
Таблица 1.
Факторы риска утери образования после выполнения ХП
Таблица 2.
Факторы риска не полного удаления образования методом ХП
Удаленные образования (n=308) Извлечено (n=288) Утеряно (n=20) Р
Средний размер (мм) 5,3±1,7 3,8±1,5 0,0002
Локализация Правая половина (n=222) 209 13 0,17
Левая половина 59 7
(n=66)
Тип I (n=79) 69 10 0,015
II (n=229) 219 10
Извлечённые образования (n=288) Удалено R0 (n=256) Удалено R1 (n=32) Р
Средний размер (мм) 5,3±1,7 5,7±1,8 0,2
Локализация Правая половина (n=229) 206 23 0,25
Левая половина 50 9
(n=59)
Тип I (n=69) 64 5 0,28
II (n=219) 192 27
Аденома (n=137) 130 7
Морфологическое строение ЗА (n=106) 88 18 0,008
ГП 38 7
(n=45)
Результаты исследования
В исследование включены 148 пациентов которым было удалено 308 образований толстой кишки. Средний возраст больных составил 58±6,2 года, преобладали лица женского пола (66,7%). Антиа-греганты применяли 19 пациентов (12,8%). У 125 пациентов (84,5%) удаление проводилось в амбулаторных условиях при скрининговой колоноскопии.
Средний размер образований составил 5,2±1,8 мм. Большинство из них 242 (78,5%) локализовались в правой половине толстой кишки и носили не полиповидный характер (84,1%). Согласно Парижской классификации эпителиальных неоплазии тип Is (на широком основании) был диагностирован в 79 случаях (25,6%), тип IIa (плоские приподнятые) — в 201, тип IIb (плоские) — 18, тип IIc (плоские углубленные) или IIa+IIc (плоские приподнятые с участком углубления) — в 10 случаях.
Из удаленных 308 образований извлечено для последующего морфологического исследования 288, утеряно 20 (6,4%). Для образований, которые не удалось извлечь после удаления был характерен меньший средний размер и полиповидный тип.
Локализация образования не влияла на вероятность его успешного извлечения (табл. 1).
По своему гистологическому строению 121 образование (42,0%) представляли собой аденому с легкой дисплазией, 71 — зубчатую аденому без дисплазии (24,7%), 45 — гиперпластический полип (15,6%), 35 — зубчатую аденому с дисплазией (12,1%) и 16 — аденому с тяжелой дисплазией (5,6%).
Образование было удалено в пределах здоровых тканей ^0) в 256 случаях (88,9%), не полностью — в 32 случаях. Гистологическое строение опухоли (зубчатая аденома) было единственным достоверным фактором риска не полного его удаления (табл. 2).
Единственным видом осложнений было возникшее непосредственно после удаления кровотечение у 5 пациентов (1,6% наблюдений). Во всех случаях оно было успешно остановлено с помощью эндоскопического клипирования. Не один из анализируемых факторов включая размер образования, его тип, локализацию и факт приема антиагрегантов не оказывал статистически достоверного влияния на риск возникновения кровотечения.
Обсуждение полученных результатов
Выявление и удаление доброкачественных образований толстой кишки является эффективным методом профилактики рака данной локализации путем прерывания последовательности аденома-карцинома [6]. Большинство образований, выявляемых при колоноскопии относится к мелким (менее 10 мм) полипам. Одним из метод удаления таких неопла-зий является техника холодной петлевой полипэктомии. В данном исследования ХП использовалась для удаления полипов размером < 8 мм. Необходимо отметить, что разные авторы применяли это методику при образованиях размером не более 8 мм [4], 9 мм [7] и 10 мм [8]. Максимальный размер удаляемых данным способом полипов — 8 мм был выбран нами исходя из ограниченного опыта ХП, амбулаторного характера подавляющего большинства вмешательств и отсутствия рекомендаций по проведению ХП в отечественной литературе.
По полученным данным не удалось извлечь для последующего морфологического исследования 6,4% удаленных образований, что несколько меньше, чем сообщают японские авторы — 12-19% не-оплазий [9,10].
С другой стороны, некоторые авторы приводят более высокие цифры успешного извлечения полипов после холодной полипэктомии — о 94,9-100% [7,11].
В представленном исследовании более мелкий размер неоплазии и его полиповидный тип по Парижской классификации эпителиальных неоплазий являлись статистически значимыми факторами риска утери образования. Y. Komeda с соавторами [10] сообщает, что мелкий размер неоплазии, его полиповидный тип, локализация в проксимальной части толстой кишки и факт ХП являются факторами риска его утери. C. Fernandes с соавторами приводит сходные данные добавляя к вышеперечисленным факторам риска предшествующие операции на толстой кишке и не адекватную подготовку к исследованию [12].
Эти данные, по нашему мнению, обуславливают необходимость полноценной эндоскопической оценки неопластического потенциала образований толстой кишки до удаления (оптическую биопсию) с целью предупреждения ошибочной тактики ведения больного связанной с возможной утерей удаленной неоплазии. В литературных источниках приводятся сходные рекомендации [9].
Согласно полученных нами результатов в 11,1% случаев образование не было удалено в пределах
здоровых тканей. Это несколько выше, чем по сообщениям F. Asian с соавторами — 5,4% [7], но сопоставимо с результатами A. Horiuchi A., с соавторами — 11% для обычной и 9% для специализированной полипэктомической петли [8].
Другие авторы приводят и более высокие цифры не полного удаления неоплазий — 26,7-34,8%, в зависимости от типа используемой петли [13].
В данной работе морфологическое строение образования — зубчатая аденома являлась независим фактором риска неполного удаления образования. В литературе также сообщается, что неполное удаление зубчатых аденом наблюдаются чаще чем обычных аденом (30 vs 10%), что возможно обусловлено плохой визуализацией краев образования [14].
Полученные результаты обуславливают необходимость повышенного внимания к захвату удаляемого образования с небольшим участком окружающих видимо здоровых тканей для обеспечения негативных краев резекции. Обычная (0,5-1% ин-дигокармином) и виртуальная хромоскопия может быть использована для более четкой визуализации границ образования.
Единственным видом осложнений в нашей работе было непосредственное кровотечение — 1,6% случаев, что сопоставимо с данными приводимыми в литературе от 0 [4,5] до 2,2% [15].
Нам не удалось выявить факторы риска кровотечения, но в других исследованиях такими факторами являлись больший размер полипа и прием антиагрегантов [15]. С другой стороны, риск кровотечения в случае использования ХП а в группе пациентов, получавших антикоагулянты был достоверно ниже, чем при удалении диатермической петлей [8], что автор объясняет отсутствием повреждения крупных сосудов подслизистого слоя при ХП.
Нами не отмечено не одного случая перфорации, что подтверждает данные о стремящимся к нулю риске этого вида осложнении при использовании ХП [4,5,7,9].
Таким образом, ХП является эффективным и безлопастным способом удаления полипов толстой кишки размером < 8 мм. Полиповидный тип и мелкие размеры образования являются факторами риска его утери, а гистологическое строение (зубчатая аденома) — фактором риска не полного удаления неоплазии.
Литература
1. Владимирова А. А., Чашкова Е. Ю., Григорьев Е. Г. и др. Особенности трансформации небольших эпителиальных новообразований толстой кишки // Коло-проктология. — 2009. — № 1. — С. 4-9.
2. Church JM. Clinical significance of small colorectal polyps. Dis Colon Rectum. 2004 Apr;47(4):481-5.
3. Tsai FC1, Strum WB. Prevalence of advanced adenomas in small and diminutive colon polyps using direct measurement of size. Dig Dis Sci. 2011 Aug;56(8):2384-8.
4. Ichise Y, Horiuchi A, Nakayama Y, Tanaka N. Prospective randomized comparison of cold snare polypectomy and
conventional polypectomy for small colorectal polyps. Digestion 2011; 84: 78-81.
5. Paspatis GA, Tribonias G, Konstantinidis Ketal. A prospective randomized comparison of cold versus hot snare polypectomy in the occurrence of postpolypectomy bleeding in small colonic polyps. Colorectal Dis. 2011; 13: e345-348.
6. Robertson DJ. Colonoscopy for colorectal cancer prevention: is it fulfilling the promise? Gastrointest Endosc. 2010;71:118-120.
7. Asian F, Camci M, Alper E, et al. Cold snare polypectomy versus hot snare polypectomy in endoscopic
treatment of small polyps. Turk J Gastroenterol. 2014 Jun;25(3):279-83.
8. Horiuchi A, Nakayama Y, Kajiyama M, et al. Removal of small colorectal polyps in anticoagulated patients: a prospective randomized comparison of cold snare and conventional polypectomy. Gastrointest Endosc. 2014 Mar;79(3):417-23.
9. Takeuchi Y, Yamashina T, Matsuura N, et al. Feasibility of cold snare polypectomy in Japan: A pilot study. World J Gastrointest Endosc. 2015 Nov 25;7(17):1250-6.
10. Komeda Y, Suzuki N, Sarah M, et al. Factors associated with failed polyp retrieval at screening colonoscopy. Gastrointest Endosc. 2013;77:395-400.
11. Deenadayalu VP, Rex DK. Colon polyp retrieval after cold snaring. Gastrointest Endosc. 2005;62:253-256.
12. Fernandes C, Pinho R, Ribeiro I, et al. Risk factors for polyp retrieval failure in colonoscopy. United European Gastroenterol J. 2015 Aug;3(4):387-92.
13. Din S, Ball AJ, Riley SA, et al. Cold snare polypectomy: does snare type influence outcomes? Dig Endosc. 2015 Jul;27(5):603-8.
14. Bordagahar B, Barret M, Terris B, et al. Sessile serrated adenoma: from identification to resection. Dig Liver Dis. 2015 Feb;47(2):95-102.
15. Repici A, Hassan C, Vitetta E, et al. Safety of cold polypectomy for <10mm polyps at colonoscopy: a prospective multicenter study. Endoscopy. 2012 Jan;44(1):27-31.
К статье
Эффективность и безопасность холодной петлевой полипэктомии при полипах толстой кишки размером < 8 мм (стр. 56-60)
Рисунок 1.
Удаление образования толстой кишки методом холодной полипэктомии:
A. Образование типа IIa;
Б. оно же (хромоскопия 0,5% раствором индигокармина);
B. Образование захвачено петлей; Г. Рана после удаления.
