CC BY
29
Обмен
опытом
I
УДК 616.727:615.79
А.Б. Островский, С.В. Норина
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ХОНДРОПРОТЕКТОРОВ В ЛЕЧЕНИИ ОСТЕОАРТРОЗА КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ
Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения; МУЗ "Городская клиническая поликлиника №3", г. Хабаровск
Высокая распространенность остеоартроза (ОА) и связанные с этим заболеванием проблемы инвалиди-зации чрезвычайно актуальны для России. Число пациентов с ОА составляет в нашей стране около 10-12% населения, примерно треть из них имеет ту или иную степень нетрудоспособности, в связи с чем своевременно начатое и эффективное лечение имеет большое социальное и экономическое значение [9,11]. Остеоарт-роз — это хроническое заболевание суставов, проявляющееся болью, постепенным развитием деформаций и нарушением функции суставов, вызванное генерализованной и прогрессирующей потерей суставного хряща и сочетающееся с ремоделированием и склерозом субхондральной кости, а также формированием суб-хондральных кист и остеофитов [4]. ОА занимает первое место среди заболеваний опорно-двигательного аппарата у лиц пожилого возраста, являясь более важным фактором ограничения уровня физической активности, чем болезни сердца, гипертензия, нарушение зрения и диабет [1, 3]. В основе заболевания лежат нарушения гомеостаза суставного хряща, которые могут быть осусловлены как генетическими, так и разнообразными средовыми факторами [2,12].
На ранних стадиях ОА происходит активация хон-дроцитов, которые усиливают не только синтез коллагена и протиогликанов, но также вырабатывают ряд цитокинов и ферментов, способствующих деградации хряща. В последующем их синтетическая функция снижается, что обусловливает ослабление структуры хряща. Продукты деградации хряща вызывают вторичный синовит. Прогрессирующие изменения хряща и реактивные костные изменения приводят к нарушениям биомеханики суставов с соответствующей
патологией связок, сухожилий и мышц, нарушением функции суставов [5, 8].
Изменения в суставном хряще обусловливают развитие характерных клинических и рентгенологических признаков ОА.
Рентгенологическая диагностика начальных стадий гонартроза — это уже далеко не ранняя диагностика заболевания, поскольку рентгенологический метод позволяет оценить лишь костные изменения, характерные для ОА, дает косвенные данные о толщине суставного хряща по степени сужения суставной щели. Диагностика реактивного синовита лежит за пределами возможности рентгенографии [7, 14].
Диагностика гонартроза, помимо рентгенологического исследования, основывается на таких неинвазив-ных методах, как артросонография (УЗИ суставов) и магниторезонансная томография (МРТ) [3]. В настоящее время в поликлинических условиях основным методом ранней диагностики остеоартроза коленных суставов (ОА КС) является артросонография [6].
Лечение ОА должно быть направлено на решение следующих задач: уменьшение боли и воспаления, снижение частоты обострений и поражения новых суставов, улучшение качества жизни, замедление про-грессирования заболевания и предотвращение инвалидности.
В настоящее время принята классификация анти-артрозных препаратов: 1) симптоматические препараты быстрого действия; 2) симптоматические препараты замедленного действия; 3) препараты, модифицирующие структуру хряща. Однако проблема предотвращения прогрессирования потери хряща при О А до сих пор остается нерешенной [5,7].
Таблица 1
Критерии диагноза ОА
Клинические критерии Рентгенологический критерий
1.Боли в суставах, возникающие в конце дня и/или в первую половину ночи 1. Сужение суставной щели
2. Боли в суставах, возникающие после механической нагрузки и уменьшающиеся в покое 2. Остеосклероз
3. Деформация суставов за счет костных разрастаний (включая узелки Гебсрдсна и Бушара) 3. Остеофитоз
Примечание. Критерии 1-2 — основные; критерий 3 — дополнительный. Для постановки диагноза ОЛ наличие первых двух клинических и рентгенологических критериев обязательно.
Традиционно используемые нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) оказывают симптоматическое действие, уменьшая болевой синдром и проявления воспаления в суставах. Основным недостатком данных препаратов является наличие выраженных побочных реакций, особенно в отношении же-лудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. Более того, некоторые из них отрицательно влияют на метаболизм суставного хряща |11]. Новое направление в лечении ОЛ основано на применении препаратов второй группы, к которым относятся естественные компоненты хрящевого межклеточного вещества - гиалуроновая кислота, глюкозаминсульфат и хонд-роитин сульфат (ХС). Эти лекарственные средства модулируют важнейшие функции хондроцитов в поврежденном остеоартрозом хряще, стимулируют синтез сульфатированных и несульфатированных протеогли-канов, сопоставимых с физиологическими протеогли-канами, включая их способность формировать прочные комплексы с гиалуроновой кислотой [8, 10].
Помимо структума и дона к медикаментам второго класса относятся также: алфлутоп — экстракт из нескольких видов морских животных; диацерин — ингибитор интерлейкина-1; негидролизирующиеся соединения сои и авокадо.
Медленнодействующие препараты являются весьма перспективными для симптоматической, а возможно, и патогенетической терапии ОА. Эти препараты, с одной стороны, обладают выраженным действием на боль и функциональное состояние суставов, как и НПВП, с другой — некоторыми хондропротективны-ми свойствами. Возможное модифицирующее структуру болезни действие этих препаратов поднимает вопрос о назначении их уже на ранних стадиях ОА [12,13].
На базе МУЗ "Городская клиническая поликлиника №3" г. Хабаровска проводилось исследование в целях изучения клинической эффективности хондропро-текторов, применяемых для лечения ОА КС. В исследование было включено 115 больных О А КС обоих иолов — 16 мужчин (13,9%), 99 женщин (86,1%) в возрасте от 25 до 65 лет, удовлетворяющих диагностическим критериям ОА КС Института ревматологии РА МН и Американской коллегии ревматологов, имеющих артросо-нографически 0-Ш стадию, а также рентгенологически выявленные изменения 0-Ш стадии но классификации Келлгрена - Лоуренса с выраженным болевым синдромом. Критериями исключения были наличие у больных
Таблица 2
Динамика основных клинических параметров в процессе лечения НПВП, хондропротекторами и НПВП в сочетании с хондропротекторами
Параметр Больные ОА КС
I группа (11=46) II группа (п-32) III группа (п-37)
Боль в покое, бал.: - до лечения 1,67 +0,07 1,70 ±0,08 1,77 г0,08
- через 6 мес. 0,30 ±0,07" 0,55 ±0,09* 0,52 +0,08*
- через 12 мес. 0,24 +0,06" 0.51 +0,08* 0.44 ±0,08*
Боль при движении, бал.: - до лечения 2,80 +0,06 2,73 ±0,09 2,84 ±0,09
- через 6 мес. 1,34 ±0,07 1,37 ±0,08 1,35 ±0,09
- через 12 мес 1,26 ±0,06 1,35 ±0,09 1,28 ±0,07
Боль в покое по ВАШ, мм: - до лечения 52,17 ±1,39 50,26 ±1,44 51,62 ±1,37
- через 6 мес. 20,0 ±0,98* 21,62 + 1,55* 22,58 ±1,48*
- через 12 мес 18,70 ±1,07* 21,45 ±1,48* 18,59 ±1,27*
Боль при движении но ВАШ, мм: - до лечения 87,17 ±1,38 82,60 ±1,59 84,05 ±1,52
- через 6 мес. 38,96 ±1,65* 42,03 ±1,72* 39,22 ±1,56*
- через 12 мес. 38,59 ±1,34* 41,05 ±2,01* 36,28 ±1,36*
Интенсивность синовита, бал.: - до лечения 1,78 ±0,17 1,87 ±0,16 1,77 +0,21
- через 6 мес. 0,48 +0,08* 0,79 ±0,12* 0,55 ±0,12*
- через 12 мес. 0,37 ±0,07* 0,73 +0,13* 0,46 ±0,10*
Нарушение функции суставов, бал.: - до лечения 2,54 ±0,07 2,42 ±0,08 2,46 ±0,08
- через 6 мес. 1,17 ±0,08** 1,40 ±0,09* 1,35 ±0,09*
- через 12 мес. 0,97 ±0,08** 1,18 ±0,07* 1,00 ±0,08*
Функциональный индекс Лекена, бал.: - до лечения 11,04 ±0,14 10,82 ±0,15 11,00 ±0,15
- через 6 мес 4,98 ±0,11* 5,57 ±0,16* 5,56 ±0,16*
- через 12 мес. 4,84 ±0,12* 5,55 ±0,13* 4,95 ±0,18*
Изменение толщины хряща над мыщелками бедренной кости, мм: - до лечения 1,25 ±0,05 1,24 ±0,08 1,28 ±0,09
- через 6 мес. 1,30 ±0,07 1,36 ±0,04* 1,56 ±0,04*
- через 12 мес. 1,36 ±0,07 1,57 ±0,08* 1,94 ±0,08**
Примечания.* р<0,05 в сравнении до и после лечения; ** -р<0,05 в сравнении между группами.
других ревматологических заболеваний, микрокристаллических и инфекционных артритов, тяжелых заболеваний внутренних органов. В зависимости от проводимой терапии больные гонартрозом были разделены на 3 группы. Больные I группы получали НПВП (диклофе-
нак-ретард в дозе 100 мг/сут, мовалис о дозе 7,5-15 мг/ сут). Больные II группы получали хопдропротекторы — структум в дозе 1000 мг/сут (по 2 капсулы 2 раза в день — 1 кап. 250 мг) или алфлутоп 90 внутрисуставно по 2,0 мл 2 раза в нед. на протяжении 3 нед., а затем внутримышечно но 1,0 мл в течение 5 нед.
Больные III группы получали комбинированную терапию НПВП (диклофенак-ретард в дозе 100 мг/ сут или мовалис в дозе 7,5-15 мг/сут) в сочетании с хондропротекторами (доза 1500 мг/сут, структум в дозе 1000 мг/сут, алфлутоп внутрисуставно но 2,0 мл 2 pasa в нед. на протяжении 3 нед., а затем внутримышечно по 1,0 мл в течение 5 нед.
Лечение всеми препаратами проводилось в течение 2 мес., 2 3 курса в год. Клиническое и инструментальное обследование больных проводили в начале исследования, через 6 и 12 мес. после лечения. В ходе исследования оценивалась интенсивность боли при движении и в покое по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) в мм, а также анализировались выраженные в баллах следующие параметры: боль в суставах при движении; боль в суставах в покое; нарушение функции суставов; выраженность синовита.
Функциональное состояние коленных суставов анализировали но главному критерию — суммарному индексу Лекена от А до 12 баллов, который состоит из параметров, характеризующих болевой синдром, максимально проходимое расстояние и ежедневную двигательную активность больного.
По основным клиническим параметрам все группы больных были сопоставимы между собой (табл. 2). Результаты исследования свидетельствуют о положительной динамике во всех 3 группах больных через 6 и 12 мес. после лечения ГШВП, хондропротекторами, но более выраженный клинический эффект был у пациентов, которые получали комбинированную терапию ГШВП в сочетании с хондропротекторами. Па фоне приема НПВП, хондропротекторов, НПВП в сочетании с хондропротекторами отмечалась достоверная положительная динамика болевого синдрома. Уменьшилась выраженность, или полностью исчезла стартовая и ночная боль, возросли функциональные возможности больных гонартрозом.
По данным артросонографии, хондропротекторы и комбинированная терапия НПВП к сочетании с хондропротекторами обладают противовоспалительным эффектом. сдерживают прогрессирование патологического процесса в коленном суставе у больных гонартрозом.
Результаты, полученные в исследовании под контролем артросонографии, показали, что менее выраженное изменение толщины гиалинового хряща отмечалось в группе больных, принимавших НПВП, что, в свою очередь, позволило рассматривать их как хон-дронейтральные препараты.
Лечение больных гонартрозом под контролем артросонографии но данным увеличения толщины гиалинового хряща в динамике через 6 и 12 мес. после лечения позволяет сделать вывод о том, что хондропротекторы могут задержать или полност ью остановить прогресс и рование i о на р гроза.
После комбинированной терапии НПВП в сочетании с хондропротекторами было установлено, что их применение замедляет темпы прогрсссирования го-
нартроза. Артросонографический контроль проводимой терапии НПВГ1, хондропротекторами, НПВП в сочетании с хондропротекторами, объективно доказывает хондропротективное действие этих препаратов при гонартрозе. что подтверждено достоверным увеличением толщины гиалинового хряща через 6 и 12 мес. после лечения.
При наличии выраженного болевого синдрома хондропротекторы следует сочетать с НПВП. В последующем доза НПВП может быть снижена за счет нарастающего эффекта хондропротек торов, поскольку они эффективно снижают боль, стабилизируют и в конечном итоге улучшают функцию суставов, оказывая на них противовоспалительное, хондропротективное действие даже при лечении в течение 2 мес., при проведении 2-3 лечебных курсов в год.
Опыт применения различных хондропротекторов при гонартрозе показал, что они способствуют более быстрому купированию болевого синдрома, предупреждению повторных обострений, восстановлению подвижности пораженных суставов и даже увеличению толщины суставного хряща. Хопдропротекторы, обладая, как и НПВП, противовоспалительным действием, могут задержать или полностью остановить прогрессирование гонартроза, которое устанавливается на основании комплексной оценки изменения толщины гиалинового хряща при артросонографии, проводимой в динамике заболевания.
Хондропротективные препараты обладают не только хоидропротективпым, но и прямым противовоспалительным действием. Но все же наиболее яркий ан-тивоспалительный эффект имеют НI IВП, без которых не мыслится комплексная терапия гонартроза.
Л ит сра тура
1. Алексеева Л.И., Зайцева Е.М..// Русский медицинский журнал. 2005. №8. С. 525-527.
2. Алексеева Л.И., Медников Б.Л., Пиявский С.А. и др. /7 Тер. архив. 2001. №11. С. 90-92.
3. Алексеева Л.И., Архангельская Г.С. // Тер. архив. 2003. №9. С. 82-86.
4. Анпефельд М. // Науч.-практическая ревматология. 2005. №4. С, 76-80.
5. Зоткик Е.Г. /7 Науч.-практическая ревматология. 2005. №5. С. 48-51."
6. Лукина Г.В., Сигидин Я. А., Денисов Л.Н. // Науч.-практическая ревматология. 2005. №5. С. 64-66.
7. Лучихнна Л.В. Медицинская энциклопедия. М.. 2001. 168 с,
S. Насонова В.А., Муравьев Ю.В., Пветкова Е.С. и др. //' Справ, поликлинического врача. 2003. №6. С. 13-21.
9. Насонова В.А., Алексеева Л.И., Архангельская Г.С. и др. // Тер. архив. 2001. №11. С. 84-87.
10. Насонова В.А. // Consilium medicum. 2003. Т.5. №2. С. 90-95.
11. Насонов Е.Л., Алексеева Л. И. // Тер. архив.
2001. №11. С. 87-89.
12. Насонов Е.Л. // Русский медицинский журнал.
2002. Т. 10.№4. С. 206-212.
13. Светлова М.С., Игнатьев В.К. // Тер. архив. 2005. №12. С. 64-70.
14. Чичасова Н.В. // Русский медицинский журнал. 2005. №8. С. 539-543.
□ □□
