Эффективность хирургического лечения больных с ургентными осложнениями колоректального рака Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Original article

© Щаева С.Н., 2016

УДК 616.34-006-06-089 Щаева С.Н.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С УРГЕНТНЫМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА

ГБОУ ВПО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России, ул. Крупской, 28, Смоленск, 214000, Российская Федерация

Цель. Оценить эффективность хирургического лечения больных с ургентными осложнениями колоректального рака на региональном уровне; установить зависимость типа хирургического вмешательства от локализации опухоли в толстой кишке; определить характер осложнений в послеоперационном периоде.

Материал и методы. Проведено ретроспективное исследование, в котором изучены данные 1098 пациентов с ургентными формами рака толстой кишки, пролеченных в период с 2001 по 2013 г. на территории Смоленска и Смоленской области.

Результаты. При ургентных осложнениях рака правой половины толстой кишки наиболее часто выполняли правостороннюю гемиколэктомию с формированием илеотрансверзоанастомоза (93,9%, p < 0,05). При осложненных опухолях левой половины в основном проводили резекции толстой кишки по Гартману (p < 0,05). Из многоэтапных операций с удалением опухоли на втором этапе часто выполняли трансверзостомию с последующей, через 1—2 мес, радикальной операцией. Релапаротомии проводились в 14,7% случаев. Из повторных операций чаще осуществляли санацию и дренирование брюшной полости (56,2%), колостомию с дренированием брюшной полости (17,3%). Такие виды вмешательств, как ререзекция анастомоза и реконструкция колостомы, были выполнены в 7,1 и 8,9% случаев соответственно (p <0,05). Нагноения послеоперационной раны отмечены в 31,1% случаев, некроз колостомы, забрюшинные флегмоны зафиксированы в 3,9% наблюдений, абсцесс брюшной полости — в 3%, несостоятельность анастомоза — в 1,9% случаев. Летальность составила 19,1%.

Заключение. Наблюдается четкая зависимость между характером оперативного вмешательства и количеством послеоперационных осложнений. Отмечено, что одноэтапные операции чаще сопровождались послеоперационными осложнениями, чем многоэтапные вмешательства.

Ключевые слова: колоректальный рак; ургентные осложнения; хирургическое лечение.

Для корреспонденции: Щаева Светлана Николаевна, канд. мед. наук, доцент кафедры факультетской хирургии, E-mail: shaeva30@mail.ru

Для цитирования: Щаева С.Н. Эффективность хирургического лечения больных с ургентными осложнениями колоректального рака. Анналы хирургии. 2016; 21 (4): 240-7. DOI: 10.18821/1560-9502-2016-21-4-240-247

Shchaeva S.N.

THE EFFECTIVENESS OF SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH URGENT COMPLICATIONS OF COLORECTAL CANCER

Smolensk State Medical University, Smolensk, 214000, Russian Federation

Objective. To estimate the effectiveness of surgical treatment of patients with colorectal cancer urgent complications at the regional level; to establish the type of surgery depending on the location of the tumor in the colon; to determine the nature of the complications in the postoperative period.

Material and methods. Retrospective research in which the information about 1098 patients with urgent forms of a colon cancer treated during the period from 2001 to 2013 on the territory of Smolensk and the Smolensk region was conducted. Results. In urgent complications of cancer of the right half of the colon most commonly the sided hemicolectomy with the formation of ileotransverse anastomosis was performed (93.9%, p < 0.05). In complicated tumors of the left half of the colon Hartmann's resections were performed more often (p < 0.05). From multi-stage operations with removal of the tumor in the second step often transversostomia was held followed, after 1-2 months, by the radical operation. Relaparotomia percentage was 14.7%. Most of the reoperations were debridement and drainage of the abdominal cavity (56.2%), colostomy with drainage of the abdominal cavity (17.3%). Such operations as reresection of anastomosis and reconstruction of colostoma were executed in 7.1 and 8.9% of cases respectively (p < 0.05). Suppuration of postoperative wound was observed in 31.1% of cases, colostoma necrosis, retroperitoneal cellulitis were recorded in 3.9%, an abscess in the abdomen — in 3%, anastomotic leakage — in 1.9% of cases. The mortality rate was 19.1%.

сом1^юп. There is a clear relationship between the nature of the surgery and the number of postoperative complications. It was noted that the one-stage operations were more often accompanied by postoperative complications than the multi-stage surgery.

Keywords: colorectal cancer; urgent complications; surgery. For correspondence: Shchaeva Svetlana Nikolaevna, MD, PhD, Associate Professor, E-mail: shaeva30@mail.ru

Оригинальная статья

For citation: Shchaeva S.N. The effectiveness of surgical treatment of patients with urgent complications of colorectal cancer. Annaly khirurgii (Annals of Surgery, Russian journal). 2016; 21 (4): 240-7 (in Russ.). DOI: 10.18821/1560-9502-2016-21-4-240-247

Information about the author:

Shchaeva S.N., http://orcid.org/0000-0002-1832-5255

Funding. The study had no sponsorship.

Conflict of interest. The author declares no conflict of interest.

Recieved 17 May 2016 Accepted 17 June 2016

Введение

Согласно статистическим данным, ежегодно в мире регистрируется до 1 360 600 новых случаев колоректального рака (КРР). По этой причине погибают 700 тыс. человек в год [1—4]. В течение последних 10 лет в России наблюдается неуклонный рост заболеваемости КРР, который занимает одно из первых мест в структуре онкологических болезней. Сохраняется высокий удельный вес впервые диагностированного КРР III и IV стадий, которые составляют 81—90% от всех случаев рака толстой кишки, причем на III стадию приходится 41—66% случаев [3, 4].

Запущенные формы КРР, протекающие бессимптомно, приводят к тому, что у части пациентов заболевание может проявиться впервые в виде ургентных осложнений, требующих экстренного хирургического вмешательства [5—7].

По данным многих авторов, больные с ургент-ными осложнениями КРР составляют более 60% от всех случаев опухолей этой локализации [4, 8]. Осложнениями рака толстой кишки считаются такие проявления патологии, которые существенно меняют симптоматику той или иной формы опухолевого процесса вследствие наступивших серьезных анатомо-физиологических нарушений в организме больного и, кроме того, заметно влияют на выбор лечебной тактики. Кургентным осложнениям КРР относятся острая кишечная непроходимость, перифокальное воспаление в зоне опухоли, перфорация кишечной стенки, кишечное кровотечение [1—6]. На долю обтурационной опухолевой непроходимости приходится 85% всех ургентных заболеваний, связанных с патологией ободочной кишки [3, 7, 8]. Остаются высокими показатели летальности при данной патологии, которые достигают 23—52% [1—8]. Послеоперационная летальность при хирургическом лечении КРР, осложненного обтурационной кишечной непроходимостью, более чем в 2 раза превышает результаты плановых операций в связи с неосложненным раком толстой кишки [3, 6, 7]. Частота одного из чрезвычайно тяжелых осложнений — перфорации колеблется в широких пределах (от 2,3 до 22,3%), а послеоперационная летальность, по данным отечественных и зарубежных авторов, составляет от 23 до 88,9% [9, 10]. Кровотечения при КРР отмечаются в 4—15,3%

наблюдений [3, 8]. Массивные кровотечения наблюдаются лишь в 2% случаев — в связи с эффективностью гемостатической и заместительной терапии. Воспалительный процесс может развиться как в самой опухоли, так и в окружающих тканях, что осложняет клиническое течение КРР. По литературным данным, частота этого осложнения колеблется от 5 до 21% [1, 3]. Степень выраженности воспалительных изменений бывает различной.

Как правило, данный контингент больных госпитализируется в хирургические, а не специализированные онкологические стационары.

Увеличение заболеваемости злокачественными опухолями толстой кишки, большой процент осложненных форм, частые послеоперационные осложнения (нагноения, эвентрации, несостоятельность швов анастомозов, абсцессы брюшной полости, пневмонии), высокая летальность являются причинами постоянного внимания специалистов к данному разделу ургентной хирургии. Выбор хирургической тактики при ургентных осложнениях КРР продолжает оставаться одной из ключевых проблем оперативного лечения рака толстой кишки.

Таким образом, целью данной работы стала оценка эффективности хирургического лечения больных с ургентными осложнениями КРР на региональном уровне. Задачами исследования были: 1) установление зависимости объема и вида хирургического вмешательства от локализации злокачественной опухоли в толстой кишке; 2) определение характера осложнений в послеоперационном периоде; 3) оценка непосредственных результатов хирургического вмешательства.

Материал и методы

Проведено ретроспективное исследование, в котором изучены сведения о 1098 больных с ур-гентными формами рака толстой кишки, которые в период с 2001 по 2013 г. были пролечены на территории Смоленска и Смоленской области и внесены в базу данных областного популяционного ракового регистра. Информация представлена по материалам Клинической больницы скорой медицинской помощи, Городской клинической больницы № 1, Смоленской областной клинической больницы, Смоленского областного клинического

Original article

Таблица 1

Половозрастное распределение больных с ургентными осложнениями колоректального рака, n (%)

Возраст, лет Мужчины Женщины Итого

25-44 22 (4,4) 26 (4,4) 48 (4,4)

45-59 130 (25,9) 148 (24,8) 278 (25,3)

60-74 268 (53,5) 277 (46,4) 545 (49,6)

75-90 81 (16,2) 146 (24,4) 227 (20,7)

Всего ... 501 (100,0) 597 (100,0) 1098 (100,0)

Таблица 2 Распределение больных раком толстой кишки по характеру ургентных осложнений, п (%)

Ургентные осложнения рака толстой кишки Количество

Острая кишечная непроходимость 667 (60,7)

Кишечное кровотечение 240 (21,9)

Перфорация опухоли 81 (7,4)

Перифокальное воспаление 56 (5,1)

Сочетанные осложнения 54 (4,9)

Всего ... 1098 (100,0)

диспансера, а также центральных районных больниц Смоленской области.

В данном исследовании женщины составили 54,4% (n = 597), мужчины - 45,6% (n = 501) (табл. 1).

Распределение больных по характеру ургентных осложнений представлено в таблице 2.

Объективная оценка тяжести состояния осуществлялась на основе интегральной шкалы SAPS II (Simplified Acute Physiology Score). Интенсивная предоперационная подготовка продолжительностью 1-2 ч проводилась больным в крайне тяжелом состоянии, а также при декомпенсации сопутствующей патологии в условиях реанимационных отделений и включала в себя коррекцию водно-электролитных и гемодинамических нарушений, а также предоперационную антибиотикопрофилактику. Одновременно использовался желудочный зонд для опорожнения верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Статистическая обработка данных проводилась следующим образом: количественные данные с нормальным распределением признака сравнивались при помощи дисперсионного анализа; для сравнения качественных признаков использовался тест у}; оценка выживаемости выполнялась по методу Каплана-Майера. Достоверными считались различия при p < 0,05. Применялся программный пакет Statistica 8.0.

Результаты

Проведенное исследование позволило установить, что тип выполненного оперативного вмеша-

тельства зависит от локализации опухоли. Анализ характера оперативных вмешательств при ургентных осложнениях рака правой половины толстой кишки представлен в таблицах 3, 4, 5.

Так, в таблице 3 отражены варианты одноэтап-ных операций при ургентных осложнениях злокачественных новообразований правой половины толстой кишки. Из нее следует, что наиболее часто выполнялась правосторонняя гемиколэктомия с формированием илеотрансверзоанастомоза (93,9%).

При многоэтапных операциях с удалением опухоли на втором этапе в случаях осложненного КРР с локализацией в правой половине толстой кишки (см. табл. 4) на первом этапе формировались цеко-стомы или обходной илеотрансверзоанастомоз с проведением в последующем, через 1—2 мес, правосторонней гемиколэктомии (33,3 и 59,3%).

Таблица 3

Виды оперативных вмешательств с удалением опухоли на первом этапе при ургентных осложнениях рака правой половины толстой кишки, п (%)

Вид операции

Количество

Правосторонняя гемиколэктомия с формированием илеотрансверзоанастомоза Комбинированная правосторонняя гемиколэктомия с формированием илеотрансверзоанастомоза Правосторонняя гемиколэктомия с илеостомией

77 (93,9)

2 (2,4)

3 (3,7)

Всего больных

82 (100,0)

Таблица 4 Виды многоэтапных операций с удалением опухоли на втором этапе при ургентных осложнениях рака правой половины толстой кишки, п (%)

Вид операции

Количество

Илеотрансверзоанастомия,

правосторонняя гемиколэктомия 32 (59,3)

Цекостомия, правосторонняя

гемиколэктомия 18 (33,3)

Цекостомия, резекция поперечно-

ободочной кишки, закрытие цекостомы 4 (7,4)

Всего больных

54 (100,0)

Таблица 5 Количество симптоматических операций при ургентных осложнениях рака правой половины толстой кишки, п (%)

Вид операции Количество

Илеотрансверзоанастомия 21 (75,0)

Цекостомия 4 (14,3)

Тампонада, дренирование брюшной

полости, илеотрансверзоанастомия 3 (10,7)

Всего больных 28 (100,0)

Симптоматические операции при ургентных осложнениях рака правой половины толстой кишки чаще всего выполнялись в объеме илеотранс-верзостомии или цекостомии (75,0 и 14,3% соответственно) (см. табл. 5).

Основные типы оперативных вмешательств с удалением опухоли на первом этапе при осложненных опухолях левой половины толстой кишки приведены в таблице 6, из которой следует, что чаще всего выполнялись резекции толстой кишки по Гартману. Следует отметить, что формирование плоской колостомы после удаления опухоли левой половины толстой кишки осуществлено у 32,4% пациентов, у других ушитый проксимальный конец кишки с избытком выводился на переднюю брюшную стенку и вскрывался через несколько часов после ургентного оперативного вмешательства. Наиболее часто хирурги избегали формирования первичного анастомоза при данной локализации злокачественного новообразования — первичный анастомоз наложен всего у 5,1% больных.

Чаще всего из вариантов многоэтапных операций с удалением опухоли на втором этапе при осложненном раке левых отделов толстой кишки

Таблица 6

Виды оперативных вмешательств с удалением опухоли на первом этапе при ургентных осложнениях рака левой половины ободочной и прямой кишок, n (%)

Вид операции Количество

Операция Гартмана 343 (62,3)

Резекция ободочной кишки

(операция Микулича) 61 (11,1)

Левосторонняя гемиколэктомия 45 (8,1)

Резекция сигмовидной кишки 52 (9,4)

Передняя резекция прямой кишки

с превентивной колостомои 31 (5,6)

Брюшно-промежностная экстирпация

прямой кишки 12 (2,2)

Колэктомия с илеостомой 7 (1,3)

Всего больных 551 (100,0)

Таблица 7 Виды многоэтапных операций с удалением опухоли на втором этапе при ургентных осложнениях рака левой половины ободочной и прямой кишок, п (%)

Вид операции

Количество

Трансверзостомия, левосторонняя

гемиколэктомия 24 (17,8)

Сигмостомия, левосторонняя

гемиколэктомия 31 (23)

Цекостомия, резекция поперечно-

ободочной кишки, закрытие цекостомы 18 (13,3)

Трансверзостомия, резекция сигмовидной кишки, закрытие

трансверзостомы 26 (19,3)

Трансверзостомия, операция Гартмана 25 (18,5)

Комбинированные операции 11 (8,1)

Оригинальная статья Таблица 8 Симптоматические операции при ургентных осложнениях рака левой половины ободочной и прямой кишок, п (%)

Вид операции

Количество

Трансверзостомия

Сигмостомия

Цекостомия

Илеосигмоанастомия

Трансверзосигмоанастомия

89 (47,6) 62 (33,2) 6 (3,2) 13 (6,9) 17 (9,1)

Всего больных

187 (100,0)

Всего больных

135 (100,0)

выполнялась трансверзостомия на первом этапе с последующей, через 1—2 мес, радикальной операцией (табл. 7).

Симптоматические операции при осложненном раке левой половины толстой кишки (табл. 8) проводились в объеме колостом (трансверзостомия выполнена у 47,6% пациентов, сигмостомия — у 33,2%, цекостомия — у 3,2%).

Ниже приведено клиническое наблюдение, где прослеживается неадекватная хирургическая тактика, явившаяся причиной летального исхода.

Клиническое наблюдение

Больная Н., 63 года, в хирургическое отделение Городской клинической больницы № 1 поступила 06.09.2012 г. через 48 ч от начала заболевания с диагнозом острого калькулезного холецистита (страдает желчекаменной болезнью около 15 лет). При осмотре состояние пациентки тяжелое, тахикардия — пульс 100 уд/мин, артериальное давление 135/80 мм рт. ст., язык сухой, при исследовании живот напряжен, болезненный в правом подреберье. В общем анализе крови анемия (гемоглобин 90 г/л), лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Пациентке проводилась консервативная терапия без эффекта, в связи с чем через 5 ч от момента поступления в отделение она была прооперирована с диагнозом острого калькулезного холецистита. Интраоперацион-но обнаружена опухоль печеночного угла ободочной кишки размером 50х 60 мм с наличием перифокального воспаления. Признаков регионарного и отдаленного метастазирования, асцита не выявлено.

Учитывая тяжесть состояния больной, ограничились формированием обходного илеотрансвер-зоанастомоза, дренированием брюшной полости. В послеоперационном периоде больная находилась в реанимационном отделении, где ей проводилась интенсивная посиндромная терапия. На 3-и сутки наблюдалась клиника разлитого перитонита, причиной которого явилась перфорация оставшейся опухоли, что выявлено на повторной операции. Недостаточности обходного анастомоза не обнаружено. Выполнена санация

Original article

и дренирование брюшной полости. Через 14 ч после оперативного вмешательства констатирована смерть больной.

Послеоперационный период у пациентов с осложненным раком толстой кишки зависит от комплекса факторов: общего состояния больного и компенсаторных возможностей его организма, вида ургентного осложнения и степени его выраженности, объема и типа перенесенной операции и ее адекватности клинической ситуации. Эти задачи необходимо решать хирургу в процессе выполнения ургентной операции. Мероприятия, проводимые в данный период, включают в себя следующие этапы: 1) коррекцию нарушений гемодинамики и гомеостаза; 2) выполнение необходимого обезболивания; 3) борьбу с парезом желудочно-кишечного тракта; 4) предупреждение тромбоэмболических и септических осложнений; 5) полноценное парентеральное питание. Кроме того, важным элементом послеоперационного периода является своевременная диагностика осложнений и принятие необходимых мер по их профилактике и лечению (решение вопроса о релапаро-томии). Одной из важных задач, от правильного решения которой зависит успех перенесенного хирургического вмешательства, является борьба с послеоперационными моторными нарушениями деятельности желудочно-кишечного тракта. Для облегчения борьбы с послеоперационным парезом кишечника проводилась интубация тонкой кишки зондом Эббота—Миллера, что способствовало его адекватной декомпрессии. Также в послеоперационном периоде вместе с адекватным обезболиванием 97,6% пациентов с целью восстановления моторики желудочно-кишечного тракта внутри-

мышечно вводился прозерин, клизмы с гипертоническим раствором. Характеристика осложнений, возникших в послеоперационном периоде, представлена в таблице 9.

Следует отметить, что одной из основных причин гнойно-септических осложнений при КРР после операции является флора толстой кишки, в связи с этим значение имеет соответствующая антибактериальная терапия. При проведении антибактериальной терапии наиболее часто использовалось сочетание препаратов метрогила и цефа-лоспоринов 3-го и 4-го поколений. В раннем послеоперационном периоде развивается дисбаланс между свертывающей и антисвертывающей системами крови. Так как повышается свертывающая активность крови, резко возрастает риск тромбо-эмболических осложнений. С целью предупреждения этих тяжелых состояний всем пациентам назначался активный режим в постели: занятия лечебной гимнастикой, массаж нижних конечностей. Эластическая компрессия нижних конечностей и антикоагулянтная терапия с использованием фракипарина или гепарина (24,3%) под контролем коагулограммы проводилась всем пациентам.

Согласно результатам данного исследования, у большинства больных (84%) послеоперационные осложнения возникали позднее 3-х суток после хирургического вмешательства. Релапаротомии выполнялись в 14,7% случаев. Большие трудности представляла диагностика данных осложнений, только у 4,6% пациентов релапаротомия была проведена в течение 24 ч от момента развития осложнения, у остальных — позднее. Наиболее часто из повторных хирургических вмешательств осуществлялись санация и дренирование брюшной полости (56,2%), а также колостомия с дренированием

Таблица 9

Послеоперационные осложнения в зависимости от вида операции, n (%)

Многоэтапные операции

С удалением С удалением

опухоли опухоли

на первом этапе на втором этапе

Осложнения

Одноэтапные операции

Симптоматические операции

Итого

Нагноение раны 159 (30,1) 64 (30,9) 113 (44,7) 94 (24,0) 430 (31,1)

Эвентрация 16 (3,0) - 8 (3,2) 7 (1,8) 31 (2,2)

Некроз колостомы,

забрюшинная флегмона - 21 (10,1) 15 (5,9) 17 (4,3) 53 (3,9)

Недостаточность анастомоза 23 (4,3) - - 3 (0,8) 26 (1,9)

Абсцесс брюшной полости 16 (3,0) 3 (1,5) 9 (3,5) - 28 (2,0)

Прогрессирующий перитонит 29 (5,5) 2 (1,0) 4 (1,6) 27 (6,9) 62 (4,5)

Спаечная кишечная непроходимость 11 (2,1) 1 (0,5) 3 (1,2) 2 (0,5) 17 (1,2)

Послеоперационные кровотечения 14 (2,7) - 2 (0,8) 4 (1,0) 20 (1,5)

Пневмонии 118(22,3) 83 (40,1) 61 (24,1) 112(28,6) 374(27,1)

Тромбоэмболия легочной артерии 37 (7,0) 12 (5,8) 4 (1,6) 15 (3,8) 68 (4,9)

Осложнения со стороны

сердечно-сосудистой системы 106 (20,0) 21 (10,1) 34 (13,4) 111 (28,3) 272 (19,7)

Всего осложнений 529 (100,0) 207 (100,0) 253 (100,0) 392 (100,0) 1381 (100,0)

Всего пациентов 364 337 187 210 1098

брюшной полости (17,3%). Такие операции, как ререзекция анастомоза и реконструкция колосто-мы, были выполнены в 7,1 и 8,9% случаев соответственно. Операции, направленные на устранение спаечной кишечной непроходимости, проведены в 2% наблюдений, ушивание кровоточившей язвы желудка — в 2,1% случаев, дренирование забрю-шинных пространств — у 9% больных.

Наибольшее количество летальных исходов зафиксировано после симптоматических операций, меньший процент наблюдался при многоэтапных вмешательствах с удалением опухоли на первом этапе (табл. 10). Более высокий процент летальности отмечен у больных с перфорацией рака толстой

Оригинальная статья

кишки (55,6%) и при наличии сочетанных осложнений (63,0%), что отражено в таблице 11. Среди пациентов с перифокальным воспалением и кишечным кровотечением летальность была ниже: 28,6 и 27,6% соответственно.

Одними из основных причин летальных исходов были осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, которые зафиксированы в 7,1% наблюдений, перитонит и инфекционно-токсиче-ский шок составили 3,5% случаев. Кроме того, в группе одноэтапных оперативных вмешательств на первом месте по причинам летальности были перитонит и сердечно-сосудистая недостаточность (табл. 12).

Таблица 10

Исходы лечения больных с ургентными осложнениями колоректального рака в зависимости от вида операции, п (%)

Вид операции Выздоровление Смерть Итого

Одноэтапные 289 (79,4) 75 (20,6) 364 (100,0)

Многоэтапные с удалением опухоли на первом этапе 303 (89,9) 34 (10,1) 337 (100,0)

Многоэтапные с удалением опухоли на втором этапе 165 (88,2) 22 (11,8) 187 (100,0)

Симптоматические 131 (62,4) 79 (37,6) 210 (100,0)

Всего больных

888 (80,9)

210 (19,1)

1098 (100,0)

Таблица 11

Характеристика больных с ургентными осложнениями колоректального рака в зависимости от исхода лечения, п (%)

Осложнения

Выздоровление

Смерть

Итого

Острая кишечная непроходимость Кишечное кровотечение Перфорация опухоли Перифокальное воспаление Сочетанные осложнения

616 (92,4) 176 (73,3) 36 (44,4) 40 (71,4) 20 (37,0)

51 (7,6) 64 (26,7) 45 (55,6) 16 (28,6) 34 (63,0)

667 (100,0) 240 (100,0) 81 (100,0) 56 (100,0) 54 (100,0)

Всего больных

888 (80,9)

210(19,1)

1098 (100,0)

Таблица 12

Характеристика больных с ургентными осложнениями колоректального рака в зависимости от причины летальных исходов, п (%)

Многоэтапные операции

Причины летальных исходов Одноэтапные операции С удалением опухоли на первом этапе С удалением опухоли на втором этапе Симптоматические операции Итого

Сердечно-сосудистая недостаточность 21 (5,7) 17 (5,0) 8 (4,3) 32 (15,2) 78 (7,1)

Пневмония, дыхательная

недостаточность 3 (0,8) 5 (1,5) 1 (0,5) 11 (5,2) 20 (1,8)

Тромбоэмболия легочной артерии 7 (1,9) 3 (0,9) 2 (1,1) 19 (9,1) 31 (2,8)

Перитонит,

инфекционно-токсический шок 24 (6,6) - 6 (3,2) 8 (3,8) 38 (3,5)

Острая кровопотеря 2(0,6) - 1 (0,5) 2 (1,0) 5 (0,4)

Сочетание нескольких причин 18 (5,0) 9 (2,7) 4 (2,2) 7 (3,3) 38 (3,5)

Летальный исход 75 (20,6) 34 (10,1) 22(11,8) 79 (37,6) 210 (19,1)

Выздоровление 289 (79,4) 303 (89,9) 165 (88,2) 131 (62,4) 888 (80,9)

Всего больных 364 (100,0) 337 (100,0) 187 (100,0) 210 (100,0) 1098 (100,0)

Original article

При анализе данных важным моментом было определить факторы, от которых в определенной степени зависит исход оперативного лечения. Было установлено, что на результаты хирургического лечения влияют следующие факторы: возраст больных, временной интервал с момента развития осложнений до поступления в стационар, общее состояние пациентов с осложненным раком толстой кишки, наличие сопутствующей патологии; предоперационная подготовка также определенным образом оказывала влияние на непосредственные результаты лечения. Послеоперационная летальность в значительной степени зависит и от характера ургентного осложнения КРР. Кроме того, на нее оказывает влияние вид выполненного хирургического вмешательства и возникающие послеоперационные осложнения.

Обсуждение

По данным литературы, после экстренных оперативных вмешательств по поводу осложненного КРР в 2—3 раза чаще, чем после плановых, отмечаются послеоперационные осложнения — до 46% случаев [1—4, 7, 8]. Результаты проведенного исследования также показывают, что после ургент-ных операций наблюдался высокий процент послеоперационных осложнений. Так, лидирующее положение занимают осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, наибольшая частота которых отмечена после одноэтапных оперативных вмешательств и симптоматических операций (20,0 и 28,3% соответственно).

Другие осложнения были непосредственно связаны с проведенным оперативным вмешательством. Нагноения послеоперационной раны отмечены в 31,1% случаев, некроз колостомы, за-брюшинные флегмоны зафиксированы в 3,9% наблюдений, абсцесс брюшной полости — в 2%, несостоятельность анастомоза — в 1,9% случаев. Причем осложнения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, как и со стороны брюшной полости, в большинстве случаев появлялись позднее 72 ч после проведенной операции. Кроме того, наблюдается четкая зависимость между характером оперативного вмешательства и количеством послеоперационных осложнений. Отмечено, что одноэтапные операции сопровождались большим количеством послеоперационных осложнений, чем многоэтапные операции с удалением опухоли на первом этапе.

По результатам проведенного исследования отмечен высокий процент прогрессирующего диффузного перитонита после одноэтапных операций (5,5%), причем признаков недостаточности анастомоза не наблюдалось. Данный факт объясняется завышенным объемом операции у больных в тя-

желом состоянии с перитонитом, когда организм ослаблен за счет длительного патологического процесса и не справляется с инфекцией. Проведение в этой ситуации больших по объему операций со вскрытием забрюшинного пространства сопровождается распространением перитонита и формированием забрюшинных флегмон. С другой стороны, обращает на себя внимание удельный вес частоты перфораций оставленной опухоли после симптоматических операций, который составил 2,8%. Скорее всего, в данных обстоятельствах это связано с неадекватной оценкой изменений в месте локализации злокачественного процесса.

Послеоперационные осложнения во многом влияют на исход заболевания. В связи с этим важным является определение критериев, которые оказывают доминирующее воздействие на данный показатель. Факторами, имевшими наиболее выраженное значение в развитии послеоперационных осложнений, были ургентные осложнения рака толстой кишки, общее состояние пациента на момент поступления, наличие сопутствующей патологии и вид выполненного оперативного вмешательства.

Летальность у больных с ургентными осложнениями рака толстой кишки, по данным отечественных и зарубежных авторов, составляет от 15 до 43% [1—10]. В ходе проведенного исследования эти данные были подтверждены, частота летальных исходов после операций у больных, поступивших в стационары Смоленска и Смоленской области, составила 19,1%. Причем наибольшее количество летальных исходов зафиксировано после симптоматических операций, меньший процент наблюдался при выполнении одноэтапных и многоэтапных оперативных вмешательств. Более высокий процент летальности отмечен у больных с перфорацией рака толстой кишки и при наличии сочетанных осложнений. У пациентов с перифокальным воспалением и кишечным кровотечением процент летальности был ниже.

Заключение

Наблюдается четкая зависимость между характером оперативного вмешательства и количеством послеоперационных осложнений. Как уже было сказано, одноэтапные операции сопровождались большим количеством послеоперационных осложнений, чем многоэтапные. Отмечен высокий процент прогрессирующего диффузного перитонита после одноэтапных операций, причем без признаков некроза колостомы и недостаточности анастомоза.

Очень важно определить критерии, которые оказывают доминирующее влияние на исход заболевания. Исходя из проведенного исследования,

можно заключить, что у больных пожилого и старческого возраста, поступивших в стационары в поздние сроки с момента возникновения осложнений в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, с наличием сопутствующих заболеваний, с такими ургентными осложнениями, как перфорация опухоли, и при наличии сочетанных осложнений, в случае отсутствия предоперационной подготовки, а также после проведения симптоматических и одноэтапных операций показатели послеоперационной летальности были выше.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Пахомова Г.В., Подловченко Т.Г., Утешев Н.С., Селина И.Е., Скворцова А.В. Неотложная хирургия ободочной кишки. М.: Миклош; 2009.

2. Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е. Обтурационная опухолевая кишечная непроходимость. М.: Профиль; 2005.

3. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Левчук А.М., Степанюк И.В. Сочетание осложненных форм рака толстой кишки: клиника, диагностика, хирургическая тактика. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2011; 4: 641-6.

4. Шелыгин Ю.А. Рак толстой кишки. В кн.: Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. (ред.) Справочник по колопроктологии. М.: Литтерра; 2014: 229-67.

5. Kam M.H., Tang C.L., Chan E., Lim J.F., Eu K.W. Systematic review of intraoperative colonic irrigation vs. manual decompression in obstructed left-sided colorectal emergencies. Int. J. Colorectal Dis. 2009; 24 (9): 1031-7.

6. Alvarez-Perez J.A., Baldonedo-Cernuda R.F., Garcia-Bear I., Truan-Alonso N., Pire-Abaitua G., Alvarez-Martinez P. Risk factors in patients older then 70 years with complicated colorectal carcinoma. Cir. Esp. 2006; 79 (1): 36-41.

Оригинальная статья

7. Coco C., Verbo A., Manno A., Mattana C., Covino M., Pedretti G. et al. Impact of emergency surgery in the outcome of rectal and left colon carcinoma. World J. Surg. 2006; 29 (11): 1458-64.

8. Merkel S., Meyer C., Paradopoulos T., Meyer T., Hohenberger W. Urgent surgery in colon carcinoma. Zetrabl. Chir. 2007; 132 (1): 16-25.

9. Rudra К.М., Charles A.M. Surgical management of obstructed and perforated colorectal cancer: still debating and unresolved issues. Colorectal Cancer. 2013; 2 (6): 573-84.

10. Tsai H.L., Hsieh J.S., Yu F.J., Wu D.C., Chen F.M., Huang C.J. Perforated colonic cancer presenting as intra-abdominal abscess. Int. J. Colorectal Dis. 2007; 22 (1): 15-9.

References

1. Pakhomova G.V., Podlovchenko T.G., Uteshev N.S., Selina I.E., Skvortsova A.V. Emergency surgery of the colon. Moscow: Miklosh; 2009 (in Russ.).

2. Pugaev A.V., Achkasov E.E. Obstructive tumor ileus. Moscow: Profile; 2005 (in Russ.).

3. Shevchenko Yu.L., Stoyko Yu.M., Levchuk A.M., Stepanyuk I.V. The combination of complicated forms of colon cancer: clinical features, diagnosis, surgical approach. Vestnik eksperimental'noy i klinicheskoy khirurgii (Journal of Experimental and Clinical Surgery, Russian journal). 2011; 4: 641-6 (in Russ.).

4. Shelygin Yu.A. Colon cancer. In: Shelygin Yu.A., Blagodarnyy L.A. (eds) Reference on coloproctology. Moscow: Litterra; 2014 (in Russ.).

5. Kam M.H., Tang C.L., Chan E., Lim J.F., Eu K.W. Systematic review of intraoperative colonic irrigation vs. manual decompression in obstructed left-sided colorectal emergencies. Int. J. Colorectal Dis. 2009; 24 (9): 1031-7.

6. Alvarez-Perez J.A., Baldonedo-Cernuda R.F., Garcia-Bear I., Truan-Alonso N., Pire-Abaitua G., Alvarez-Martinez P. Risk factors in patients older then 70 years with complicated colorectal carcinoma. Cir. Esp. 2006; 79 (1): 36-41.

7. Coco C., Verbo A., Manno A., Mattana C., Covino M., Pedretti G. et al. Impact of emergency surgery in the outcome of rectal and left colon carcinoma. World J. Surg. 2006; 29 (11): 1458-64.

8. Merkel S., Meyer C., Paradopoulos T., Meyer T., Hohenberger W. Urgent surgery in colon carcinoma. Zetrabl. Chir. 2007; 132 (1): 16-25.

9. Rudra К.М., Charles A.M. Surgical management of obstructed and perforated colorectal cancer: still debating and unresolved issues. Colorectal Cancer. 2013; 2 (6): 573-84.

10. Tsai H.L., Hsieh J.S., Yu F.J., Wu D.C., Chen F.M., Huang C.J. Perforated colonic cancer presenting as intra-abdominal abscess. Int. J. Colorectal Dis. 2007; 22 (1): 15-9.

Поступила 17.05.2016 Принята к печати 17.06.2016