CC BY
22УДК: 616-053.32-058.86
DOI: 10.37279/2413-0478-2020-26-3-114-118
Каладзе Н. Н., Рыбалко О. Н., Ющенко А. Ю.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ГИДРОТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ ЦЕРЕБРАЛЬНУЮ
ИШЕМИЮ В НЕОНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ
ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», Медицинская академия имени С. И. Георгиевского, г. Симферополь
Kaladze N. N., Rybalko О. N., Iushchenko A. Yu.
DYNAMICS QUALITY OF LIFE INDICATORS IN CHILDREN WITH VENTRICULAR DEFECT IN THE PROCESS OF SANATORIUM-RESORT TREATMENT
V. I. Vernadsky Crimean Federal University, Medical academy named after S. I. Georgievsky, Simferopol
РЕЗЮМЕ
Психомоторное развитие детей является комплексным параметром формирования организма и диагностически достоверным методом оценки психического и соматического здоровья. В настоящее время увеличивается число новорожденных, особенно среди недоношенных детей, у которых формируются серьезные неврологические проблемы, которые изначально определялись задержкой психомоторного развития и расценивались, как морфофункциональная особенность незрелого ребенка. В нашей стране и за рубежом существуют различные методики ликвидации последствий церебральной ишемии. В связи с данной проблемой, нами проведено лечение поздних недоношенных новорожденных детей методом гидротерапии и оценка по шкале Бейли результатов исследования для всесторонней характеристики моторного и психического развития. Полученные данные помогли, внесли весомый вклад в абилитационные мероприятия, направленные на предотвращение церебральной ишемии.
Ключевые слова: дети раннего возраста, нервно-психическое развитие, шкалы развития, состояние здоровья, церебральная ишемия, ранняя реабилитация.
SUMMARY
The psychomotor development of children is a complex parameter for their body formation and a diagnostically reliable method for assessing mental and somatic health. At present, the number of newborns is increasing, especially among premature children, who develop serious neurological problems that were initially determined by a delay in psychomotor development and were regarded as morphological and functional features of an immature child. In our country and abroad, there are various methods of eliminating the consequences of cerebral ischemia. In connection with this problem, we have treated patients with hydrotherapy and evaluated the results of the study on the Bayley scale for a comprehensive characteristic of motor and mental development. The obtained data also made a significant contribution to abilitation measures aimed at preventing cerebral ischemia consequences.
Key words: young children, neuropsychiatric development, developmental scales, health status, cerebral ischemia, early rehabilitation.
Введение
По данным эпидемиологических исследований, частота постановки диагноза «перинатальное поражение центральной нервной системы» достигает 715:1000 детей первого года жизни. В качестве основного и сопутствующего заболевания данный диагноз выставляется более чем у 90 % детей, получающих лечение в неонатологических стационарах. По данным большинства зарубежных авторов, частота церебральной ишемии у доношенных новорожденных составляет не более 6:1000 и колеблется от 33 % до 70 % у недоношенных детей [1].
Распространенность формирования детского церебрального паралича составляет 2-4 на 1000 живых новорожденных детей. Среди недоношенных детей частота формирования детского церебрального паралича возрастает до 1 %. По данным различных авторов, у детей, родившихся с очень низкой массой тела, распространённость детского церебрального паралича увеличивается до 5-15 %, с экстремально низкой массой тела - до 25-30 % [1, 2].
Союзом педиатров России разработаны клинические рекомендации по классификации последствий перинатального поражения центральной
нервной системы согласно основным клиническим синдромам и методам оценки эффективности лечения и реабилитации. Одним из рекомендованных методов немедикаментозного лечения и профилактики считается водолечение в пресной воде - гидротерапия [3, 4].
Согласно клиническим рекомендациям Союза педиатров России, наиболее часто встречаемые исходы/последствия перинатального поражения ЦНС следующие: 1-й год жизни демонстрирует компенсацию неврологических нарушений на фоне проводимой консервативной терапии к 3-6 месяцам к скоррегированному возрасту; на 2-м году жизни характерна задержка психоречевого развития, синдром дефицита внимания с гиперактивностью, диссомния; нарушение адаптации в социальной среде. На 3-м году жизни у большинства детей выздоровление; у трети - парциальный дефицит когнитивных функций (дисплегия, дис-графия, дискалькулия, диспраксия); соматоформ-ные дисфункции вегетативной нервной системы; стойкие диссомнии и нарушение адаптации в социальной среде [6, 12, 19, 21].
Целью нашего исследования было оценить эффективность гидротерапии в предотвращении последствий церебральной ишемии в отдаленном периоде.
Материалы и методы
На Гкг'.о ГБУЗ PK «Алуштинская ЦГБ» обследовано 110 поздних недоношенных детей (34-36 недель) с церебральной ишемией (ЦИ) и 100 здоровых поздних недоношенных новорожденных. Дети участвовали в исследовании с письменного согласия родителей и по всем положениям Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации об этических принципах проведения исследований с участием человека в качестве субъекта, декларированных на 64-й Генеральной ассамблее BMA, Форталеза, Бразилия, 2013 года. Были получены навыки владения методикой Бейли (Bayley Scales of Infant and Toddler Development) и гидротерапии в Медицинском центре Асаф ха-Рофэ Црифин, г. Ришон ле Цион, Тель Авивский округ, Израиль по менторской программе Европейского Педиатрического Научного Общества.
Детям на 28 сутки жизни было проведено обследование психомоторного развития по методике Бейли. Родители были обучены методам проведения гидротерапии в домашних условиях по индивидуальному графику в течении первого года жизни. Курс гидротерапии включал колебательные движения ребенка в воде в положение на спине по прямой линии, по диагональным векторам, с полным погружением; ротационную стимуляцию и вибрационное воздействие на все группы мышц в положении на животе. В основе действия водолечебных процедур лежит нервно-рефлекторный механизм. Продолжительность процедуры - от 5 до 12-15 мин, ежедневно. В зависимости от возраста ребенка и характера заболевания температура воды в ванне колеблется от 36 до 38°С, согласно степени морфо-функциональной зрелости детей. Затем за детьми было установлено катамнестическое наблюдение с проведением обследований согласно приказу МЗ РФ от 10.08.2017 года №514 н «О порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних» и проведено параллельное тестирование по методике Бейли в возрасте 1 года. Далее сопоставлены полученные данные с результатами, полученными в неонатальном периоде. Затем проведен расчет достоверных корреляций по программе Statistica StatSoft для полученных данных в ходе исследования.
Наши разработки основаны на адаптированной шкале нервно-психического и моторного развития младенцев и детей раннего возраста - Bayley scales of infant development (BSID) II в возрасте 28 дней, 1, 2, 3 года жизни. Инструменты шкалы определяют следующие оценочные индексы:
- индекс психического развития - ИПР,
- индекс моторного развития - ИМР,
- поведенческий индекс - ИП.
Эта шкала имеет дополнительный подход: родительская информация об особенностях ребенка служит отправной точкой для быстрого тестирования пределов навыков ребенка.
Индексы можно рассчитывать отдельно для определения, в какой области у ребенка наиболее значимые отклонения и можно суммарно рассчитать показатель, демонстрирующий общее развитие пациента. На проведение оценивания ребенка у специалиста уходит 15 минут, но для комплексной оценки необходимо 40 минут, чтобы вывести общий коэффициент развития ребенка, суммируя отдельные показатели. Тест признан высоко достоверным и стандартизированным [6, 24].
Ретроспективное исследование Мзтрз и соавт. [7, 25] продемонстрировало, что снижение баллов между 6 и 12-месячным возрастом было высоко прогностичным для ДЦП у недоношенных новорожденных, но краткосрочным по длительности наблюдения [8, 26].
Для формирования достоверных разделов классификации, все последствия перинатального поражения ЦНС были разбиты на 3 основные группы по степени тяжести: легкие, средние и тяжелые. Затем для каждой группы разработан набор критериев, которые всесторонне характеризовали изменения в состоянии детей, перенесших церебральную ишемию. В основу прогностических показателей были взяты индексы шкалы Бейли.
Результаты исследования
В ходе исследования были получены следующие характеристик детей: контрольная группа включала 90 поздних недоношенных новорожденных без церебральной ишемии и других заболеваний, основная группа - 110 поздних недоношенных с церебральной ишемией. По тендерной принадлежности: девочки - 119 (59,5 %), мальчики - 81 (40,5 %); по весу: 1500-2500 г - 66 (78 %), 10001499г - 44 (21,5 %), более 2500 г - 90 (45 %) детей.
Среди детей основной группы было выделено 34,5 % случаев церебральной ишемии легкой степени (I стадия по Сарант) в виде беспокойства, легкой дистальной флексии, повышения пери-остальных рефлексов, мидриаза, сегментарного миоклонуса. В свою очередь, 46,4 % детей было с церебральной ишемией среднетяжелой степени (II стадия по Сарант) в виде летаргии, легкой гипотонии, значительной дистальной флексии, фокальной или мультифокальной судорожной активности, миоза. Тяжелая степень (III стадия по Сарант) отмечалась у 19,1 % обследованных детей с церебральной ишемией и проявлялась в виде сопора, снижения периостальных рефлексов, варьирующей неадекватной фотореакции, отсутствия сегментарного миоклонуса.
Детям из основной группы (ОГ) проводилась гидротерапия ежедневно в течение года, после осмотра невролога и других смежных специалистов в 1 месяц жизни. Детям из контрольной группы (КГ) гидротерапия не проводилась, потому что они были условно оценены как здоровые, без учета их морфофункциональной незрелости.
Для определения степени нарушения психомоторного развития после оценки обследованных детей, согласно полученным результатам, их степень развития была разделена на группы (Рисунок 1).
70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%
58,20%
19,10%
легким стенень
умеренная степень
гаже лай степень
□ основная группа
контрольная группа
Примечания: различия между ОГ и КГ:** ^=0,01;*** р=0,001
Рисунок 1. Степень психомоторного развития у обследованных детей в неонатальном периоде согласно методике Бейли
Легкая степень задержки психомоторного развития соответствовала набору баллов по ИПР, ИМР, ПИ менее 90 баллов, умеренной степени - менее 80 баллов, тяжелой степени - менее 70 баллов. Следует отметить, что отклонения психомоторного развития отмечались в обеих группах. В основной группе
преобладали преимущественно нарушения умерен***
ной (58,2 %) и тяжелой степени (19,1 %; р=0,001). В свою очередь, нарушения легкой степени (67,7 %) преобладали в контрольной группе (р=0,001).
На фоне проведения гидротерапии, показатели ИПР, ИМР и ПИ в основной группе к концу первого года жизни продемонстрировали положительную динамику (Рисунок 2).
60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%
**
40,30%
9,10%
11%
легкая степень
умеренная степень
тяжелая степень
нома
основная группа
I контрольная группа
Примечания: различия между ОГ и КГ:** - р=0,01;
-р=0.001
Рисунок 2. Степень психомоторного развития у обследованных детей на первом году жизни согласно методике boii. ni
Проводя сравнительную характеристику данных в основной группе, следует отметить положительный эффект гидротерапии для детей с церебральной ишемией. Количество детей с умеренными нарушениями психомоторного развития уменьшилась на 20 % (р=0,001) за год проведения гидротерапевтических процедур, а также на 10 % (р=0,001) уменьшилась группа детей с выраженной задержкой психомоторного развития. Сформировалась группа детей с нормальным развитием по психическому, моторному и поведенческому индексам, которая составила 10 % детей (р=0,001).
При анализе данных психомоторного развития детей из контрольной группы, которые не получали гидротерапию в течении года, можно отметить, что динамика отсутствует. Группа детей с нормальным психомоторным развитием представлена 2 % (р=0,01).
Гидротерапия продемонстрировала положительную динамику и должна быть рекомендована не только, как метод абилитационно-реабилитацион-ных мероприятий при церебральной ишемии, но и
как превентивный метод, который стимулирует раннее развитие детей. Методика Бейли показала, что поздние недоношенные новорожденные дети, которые не проявляют явной патологии в неона-тальном периоде, являются группой риска по задержке психомоторного развития в отдаленном периоде и требуют пристального внимания и динамического наблюдения.
Заключение
Психомоторные шкалы являются относительно дешевыми инструментами и поэтому могут применяться во многих медицинских учреждениях по всему миру, поэтому методику Бейли рекомендовано было внести не только как метод оценивания для детей с последствиями перинатального поражения ЦНС, но и рассмотреть как метод психомоторного развития для профилактического осмотра всех детей. Гидротерапия показана не только детям с церебральной ишемией, но и детям, рожденным морфофункционально незрелыми для их дальнейшего нормального развития и социализации.
Литература/References
Министерство Здравоохранения РФ. Клинические рекомендации Соку.;! педиатров России «Последствия перинатального поражения центральной нервной системы с атонически-астатическим синдромом». \1: 2016. [Ministerstvo
Zdravoohraneniya RF. Klinicheskie rekomendacii Soyuza pediatrov Rossii «Posledstviya perinatal'nogo porazheniya central'noj nervnoj sistemy s atonicheski-astaticheskim sindromom». Moscow; 2016. (in Russ.)] Доступно по ссылке
Ьйрв^^веавев.п^ектей.сот^веаве/последствия-
перинатального-поражения-центр альнои-нервнои-системы-с-атонически-астатическим-синдромом-рекомендации-рф/15950 Министерство Здравоохранения РФ. Клинические рекомендации Соку.;! педиатров России «Последствия перинатального поражения центральной нервной системы с синдромом мышечного гипотонуса» \1: 2016. [Ministerstvo Zdravoohraneniya RF. Klinicheskie rekomendacii Soyuza pediatrov Rossii «Posledstviya perinatal'nogo porazheniya central'noj nervnoj sistemy s sindromom myshechnogo gipotonusa». Moscow; 2016. (in Russ.)] Доступно no
ссылке https://diseases.medelement.com/disease/no^eACTBHH-перинатального-поражения-центр альной-нервной-системы-с-синдромом-мышечного-гипотонуса-рекомендации-рф/15957
3. Министерство Здравоохранения РФ. Клинические рекомендации Союза педиатров России «Последствия перинатального поражения центральной нервной системы с гидроцефальным и ги-пертензионным синдромами» - М.; 2017. [Ministerstvo Zdra-voohraneniya RF. Klinicheskie rekomendacii Soyuza pediatrov Ros-sii «Posledstviya perinatal'nogo porazheniya central'noj nervnoj sis-temy s gidrocefal'nym i gipertenzionnym sindromami». Moscow; 2017. (in Russ.)] Доступно по ссылке https://www.pediatr-russia.ru/information/klin-rek/deystvuyushchie-klinicheskie-rekomendatsii/nni[HC%20rHnepTeH3%20CnP.vl.pdf
4. Министерство Здравоохранения РФ. Клинические рекомендации Союза педиатров России «Последствия перинатального поражения центральной нервной системы с синдромом гипервозбудимости». - М.; 2017. [Ministerstvo Zdravoohraneniya RF. Klinicheskie rekomendacii Soyuza pediatrov Rossii «Posledstviya perinatal'nogo porazheniya central'noj nervnoj sistemy s sindromom gipervozbudimosti». Moscow; 2017. (in Russ.)] Доступно по ссылке https://diseases.medelement.com/disease/noa^cTBHH-перинатального-поражения- центр альной-нервной-системы-с-синдромом-гипервозбудимости-рекомендации-рф/15954
5. Баранов А. А., Намазова-Баранова Л. С., ИльинА. Г., Коно-ва С. Р. и др. Разноуровневая система оказания комплексной реабилитационной помощи детям с хронической патологией и детям-инвалидам. Методические рекомендации. - М.: НЦЗД РАМН; 2012. [Baranov A. A., Namazova-Baranova L. S., Il'in A. G., Konova S. R. i dr. Raznourovnevaya sistema okazaniya kompleksnoj reabilitacionnoj pomoshchi detyam s hronicheskoj patologiej i detyam-invalidam. Metodicheskie rekomendacii. Moscow: NCZD RAMN; 2012. (in Russ.)]
6. Баранов А. А. Состояние здоровья детей в Российской Федерации как фактор национальной безопасности. Пути решения существующих проблем. И Справочник педиатра. - 2006. - №3 -С. 9-14. [Baranov A. A. Sostoyanie zdorovya detey v Rossiyskoy Federatsii kak faktor natsionalnoy bezopasnosti. Puti resheniya suschestvuyuschih problem. Spravochnikpediatra. 2006;(3):9-14. (in Russ.)]
7. Баранов А. А., Намазова-Баранова JI. С., Волынец Г. В. и др.
Определение ограничений жизнедеятельности в категории «Способность к общению» («Общение») у детей разного возраста на основе международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья. - М.: Педи-атрЪ; 2013. [Baranov A. A., Namazova-Baranova L. S., Voly-inets G. V. i dr. Opredelenie ogranicheniy zhiznedeyatelnosti v kate-gorii «Sposobnost k obscheniyu» («Obschenie») и detey raznogo vozrasta na osnove mezhdunarodnoy klassifikatsii funktsionirovani-ya, ogranicheniy zhiznedeyatelnosti i zdorovya. Moscow: Pediatrb; 2013. (in Russ.)]
8. Барашнев Ю. И. Перинатальная неврология. - М.: Триада-Х; 2001. [Barashnev Yu. I. Perinatalnaya nevrologiya. Moscow: Triada-X; 2001. (in Russ.)]
9. Барашнев Ю. И. Особенности здоровья детей, родившихся с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2004. - Т. 49. -№5 - С. 12. [Barashnev Yu. I. Osobennosti zdorovya detey, rodivshihsya s pomoschyu vspomogatelnyih reproduktivnyih tehnologiy. Rossiyskiy vestnik perinatologii i pediatrii. 2004; 49(5): 12 (in Russ.)]
10. Бомбардирова E. П., Яцык Г. В., Зайнитдинова Р. С. Немедикаментозные методы восстановительного лечения детей с перинатальным поражением нервной системы. И Российский педиатрический журнал. - 2011. - №3 - С. 55-56. [Bombardirova Е. Р., YatsyikG. V., Zaynitdinova R. S. Nemedikamentoznyie metodyi vosstanovitelnogo lecheniya detey s perinatalnyim porazheniem nervnoy sistemyi. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal. 2011;(3):55-56. (in Russ.)]
11. Диагностика и комплексная реабилитация перинатальной патологии новорожденных детей. / Под ред. Яцык Г. В. - М. Пе-диатрЪ; 2012. [Diagnostika i kompleksnaya reabilitatsiya
perinatalnoy patologii novorozhdennyih detey. Ed by Yatsyik G. V. Moscow: Pediatrb; 2012. (in Russ.)]
12. Кешишян E. С., Сахарова E. С. Психомоторное развитие как критерий неврологического развития здоровья недоношенного ребенка. И Лечащий врач. - 2004. - №5 - С. 21-57. [Keshishyan Е. S., SaharovaE. S. Psihomotornoe razvitie kak kriteriy nevrologicheskogo razvitiya zdorovya nedonoshennogo rebenka. Lechaschiy vrach. 2004;(5):21-57. (in Russ.)]
13. Классификация перинатальных поражений нервной системы и их последствий у детей первого года жизни. Методические рекомендации. - М.: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава»; 2007. [Klassi-fikaciya perinatal'nyh porazhenij nervnoj sistemy i ih posledstvij и detej pervogo goda zhizni. Metodicheskie rekomendacii. Moscow: FGOU «VUNMC Roszdrava»; 2007. (in Russ.)]
14. Неонатология. / Под ред. Гомеллог Т. JI., Каннигам М. Д. Пер. с англ. - М.: Медицина; 1995. [Neonatologiya. Ed by Gomellog Т. L., Kannigam M. D. Per. s angl. Moscow: Meditsina; 1995. (in Russ.)]
15. Неонатология: национальное руководство. / Под ред. Володина Н. И. -М.: ГЭОТАРМедиа; 2007. [Neonatologiya: natsionalnoe rukovodstvo. Ed by Volodin N. I. Moscow: GEOTARMedia; 2007. (in Russ.)]
16. Пальчик А. Б., Фёдорова JI. А., Понятишин A. E. Неврология недоношенных детей. - M.: Медпресс; 2011. [Palchik А. В., Fyodorova L. A., Ponyatishin А. Е. Nevrologiya nedonoshennyih detey. Moscow: Medpress; 2011. (in Russ.)]
17. Пальчик А. Б., Шабалов H. П. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных. - СПб.: Питер; 2000. [Palchik А. В., Shabalov N. P. Gipoksicheski-ishemicheskaya entsefalopatiya novorozhdennyih. St. Petersburg: Piter; 2000. (in Russ.)]
18. Педиатрия. И Под ред Дж. Грефе. - М.: Практика; 1997. [Pediat-riya. Ed by Dzh. Grefe. Moscow: Praktika; 1997. (in Russ.)]
19. Принципы этапного выхаживания недоношенных детей. // Под ред. чл.-корр. РАМН, проф. Намазовой-Барановой JI. С. - М; 2013. [Printsipyi etapnogo vyihazhivaniya nedonoshennyih detey. Ed by chl.-korr. RAMN, prof. Namazova-Baranova L. S. Moscow; 2013. (in Russ.)]
20. Пшениснов К. В. Диагностика и интенсивная терапия полиорганной недостаточности у новорожденных, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - СПб; 2009. [Pshenisnov К. V. Diagnostika i intensiv-naya terapiya poliorgannoj nedostatochnosti и novorozhdennyh, nu-zhdayushchihsya v mezhgospital'noj transportirovke. [dissertation abstract] St. Petersburg; 2009. (in Russ.)]
21. Руководство no педиатрии. Неонатология. // Под ред. Яцык Г. В., Самсыгиной Г. А. — М.: Династия; 2006. [Rukovodstvo ро pediatrii. Neonatologiya. Ed by Yatsyik G. V., Sam-syigina G. A. Moscow: Dinastiya; 2006. (in Russ.)]
22. Баранов А. А., Яцык Г. В. Современные медико-социальные проблемы неонатологии. И ПедиатрЪ. - 2015. - С. 225-301. [Baranov A. A., Yatsyik G. V. Sovremennyie mediko-sotsialnyie problemyi neonatologii. Pediatrb. 2015;225-301. (in Russ.)]
23. Шабалов H. П. Асфиксия новорожденных. - M.: Медицина; 1990. [Shabalov N. P. Asfiksiya novorozhdennyih. Moscow: Meditsina; 1990. (in Russ.)]
24. Шабалов H. П. Неонатология. - M.: Мед-пресс-информ; 2004. [Shabalov N. P. Neonatologiya. Moscow: Med-press-inform; 2004. (in Russ.)]
25. Шилко В. П., Зеленцова В. JI., Попова Н. П. Опыт реабилитации недоношенных детей с перинатальным поражением мозга. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2003. - №2 -С. 43-47. [Shilko V. I., Zelentsova V. L., Popova N. P. Opyit reabili-tatsii nedonoshennyih detey s perinatalnyim porazheniem mozga. Rossiyskiy vestnik perinatologii i pediatrii. 2003;(2):43-47. (in Russ.)]
26. Шмаков A. H., Конхно В. H. Критические состояния новорожденных (технология дистанционного консультирования и эвакуации). - Новосибирск: Коста; 2009. [Shmakov A. N., Konhno V. N. Kriticheskie sostoyaniya novorozhdennyih (tehnologiya distantsionnogo konsultirovaniya i evakuatsii). Novosibirsk: Kosta; 2009. (in Russ.)]
Сведения об авторах
Каладзе Николай Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой педиатрии, физиотерапии и курортологии ФПМКВК и ДПО Медицинской академии имени С. И. Георгиевского (структурное подразделение) ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 295051, Россия, Республика Крым, г. Симферополь, бульвар Ленина, 5/7, e-mail: evpediatr@rambler.ru
Рыбалко Ольга Николаевна - аспирант кафедры педиатрии, физиотерапии и курортологии ФПМКВК и ДПО Медицинской академии имени С. И. Георгиевского (структурное подразделение) ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 295051, Россия, Республика Крым, г. Симферополь, бульвар Ленина, 5/7, e-mail: zigaron@mail.ru
Ющенко Александра Юрьевна - аспирант кафедры педиатрии, физиотерапии и курортологии ФПМКВК и ДПО Медицинской академии имени С. И. Георгиевского (структурное подразделение) ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 295051, Россия, Республика Крым, г. Симферополь, бульвар Ленина, 5/7, e-mail: yushenko_aleksandra@mail.ru Information about author:
Kaladze N. N. - http://orcid.org/0000-0002-4234-8801 Rybalko O. N. -http://orcid.org/0000-0002-0904-0901 Iushchenko A. Yu. - http://orcid.org/0000- 0002 -3734 -7169
Конфликт интересов. Авторы данной статьи заявляют об отсутствии конфликта Conflict of interest. The authors of this article confirmed financial or any other support with should
интересов, финансовой или какой-либо другой поддержки, о которой необходимо сообщить. be reported.
Поступила 10.06.2020 г. Received 10.06.2020
