CC BY
0УДК: 616.516:616.311:615.831
DOI 10.37279/2413-0478-2024-30-1-13-19
Романенко И. Г., Бобкова С. А., Джерелей А. А., Крючков Д. Ю., Чепурова Н. И., Бобков Е. О.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ФОТОДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ КРАСНОГО ПЛОСКОГО ЛИШАЯ НА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОМ ПРИЕМЕ
Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский институт им. С. И. Георгиевского, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», Симферополь, Россия
Romanenko I. G., Bobkova S. A., Dzherelei A. A., Kryuchkov D. Y., Chepurova N. I., Bobkov E. O.
EFFECTIVENESS OF PHOTODYNAMIC THERAPY IN THE TREATMENT OF ORAL
LICHEN PLANUS AT DENTAL PRACTICE
Order of the Red Banner of Labor Medical Institute named after S. I. Georgievsky, V.I. Vernadsky Crimean Federal University, Simferopol, Russian Federation
РЕЗЮМЕ
Под наблюдением находилось 58 пациентов в возрасте от 36 до 79 лет с диагнозом Лишай красный плоский (КПЛ) слизистой оболочки рта. Все обследованные были рандомизированы на две группы: основную (фотодинамическая терапия (ФДТ)) и сравнения (традиционное лечение). Оценка результатов лечения проводилась на основе анализа общеклинических проявлений. После первого посещения пациенты отмечали снижение кровоточивости и отечности десен, уменьшение неприятного запаха при дыхании, уменьшения чувства жжения и болезненного дискомфорта при приеме пищи. После второго посещения больные отмечали явную позитивную динамику: значительное снижение воспаления, уменьшение отека и улучшение самочувствия (устранение боли при приеме пищи и разговоре). Объективно: остаточная гиперемия части десны в области ортопедических конструкций и маргинального края, значительное уменьшение участков гиперкератоза и отечности в этих областях. На контрольный осмотр пациентов приглашали через неделю после окончания курса ФДТ. У 49 (84,4 %) пациентов эрозивно-язвенная форма КПЛ перешла в типичную (слившиеся папулы на видимо неизмененной слизистой оболочке), у остальных сохранились незначительные явления экссудации и отека слизистой. За весь период наблюдения жалоб пациенты более не предъявляли. После окончания ФДТ рекомендовано рациональное протезирование.
Ключевые слова: слизистая оболочка рта, красный плоский лишай, лечение, фотодинамическая терапия.
SUMMARY
Fifty-eight patients aged 36 to 79 years with a diagnosis of oral lichen planus (OLP) were under observation. All examined patients were randomized into two groups: main group (photodynamic therapy (PDT)) and comparison group (traditional treatment). Evaluation of treatment results was based on the analysis of general clinical manifestations. After the first visit, patients noted a decrease in bleeding and swelling of the gums, reduction of halitosis, reduction of burning sensation and painful discomfort during eating. After the second visit, patients noted a positive dynamics: a significant reduction in inflammation, reduction of swelling and improvement of well-being (elimination of pain during eating and talking). Objectively: residual hyperemia of a part of the gingiva in the area of orthopedic constructions and marginal part of gingiva, significant reduction of hyperkeratosis and swelling in these areas. The patients were invited for the control examination one week after the PDT course completion. In 49 (84.4 %) patients the erosive-ulcerous form of OLP turned into a typical one (merged papules on apparently unchanged mucous membrane), in the rest there were still insignificant phenomena of exudation and mucous membrane edema. During the whole period of observation the patients did not present any more complaints. Rational prosthesizing (orthopedic treatment) was recommended after PDT. Key words: oral mucosa, oral lichen planus, treatment, photodynamic therapy.
Актуальность
Проблема диагностики и лечения красного плоского лишая слизистой оболочки рта (КПЛ СОР), который характеризуется агрессивностью течения, не теряет своей актуальности до настоящего времени (Jairo Robledo-Sierra, 2018) [1]. Женщины старше 50 лет болеют примерно на 50 % чаще, чем мужчины. По данным ВОЗ, лихеноидными поражениями страдают от 0,5 до 2,6 % пациентов с заболеваниями кожи. Поражение СОР может быть изолированным симптомом у 70-75 % пациентов, либо сочетаться с поражением кожи и других слизистых оболочек у 20-30 % больных (Васюко-ва М. О. и соавт., 2018) [2]. Описано злокачественное перерождение эрозивно-язвенной и гиперкера-тотической формы плоского лишая в плоскоклеточный рак. Накопление NO-синтетазы (iNOS) c 8-нитрогуанин и 8-оксо-7, 8-дигидро-2диосигуанозина в эпителии СОР может стать причиной окислительного повреждения ДНК, что
может явиться главной причиной малигнизации. Риск злокачественного перерождения колеблется от 0,4 до 5 % в течение наблюдения от 6 месяцев до 20 лет, независимо от формы плоского лишая и методики лечения (Gonzalez-Moles M. A., 2019).
Многообразие этиологических концепций КПЛ, отсутствие точных сведений о различных изменениях при разных формах (6 форм поражений СОР и красной каймы губ (ККГ)) при КПЛ, стадиях этого заболевания ограничивают эффективность существующих методов диагностики и лечения (Макеева И. М. и соавт., 2018) [7, 8]. Наряду с медикаментозной терапией в случае неэффективности консервативного лечения проводят хирургическое - иссечение участков пораженной слизистой оболочки (СО) с последующей патогистологиче-ской верификацией образования, но скальпель -это травматичная операция, поэтому все чаще применяют высокоинтенсивные лазеры
(Arora K. S. et al., 2018; Neha A. et al. 2018) [3, 4].
Фотодинамическая терапия (ФДТ) - часть фототерапии, при которой для достижения лечебного эффекта требуется свет определенной длины, лекарственный препарат и кислород. Излучение низкоинтенсивного лазера, длина волны которого соответствует пику поглощения фотосенсибилизатора, активирует последний. Сущность ФДТ - избирательное фотоповреждение патологических клеток (накапливается и способствует образованию синглетного кислорода, оказывающего разрушающий эффект на эти клетки), что обеспечивается разностью концентрации фотосенсибилизатора в патологическойи здоровой ткани, а также локальностью подведения света. Эффекты ФДТ: высокая антимикробная эффективность, повышение неспецифической резистентности организма, клинический эффект в лечении вазотрофических нарушений, ускорение сроков регенерации тканей, имму-номоделирующее воздействие и др. В настоящее время метод достаточно широко используется в стоматологии для лечения лейкоплакии, КПЛ, хронического гингивита и пародонтита, кариеса зубов, периимплантита, опухолей челюстно-лицевой области (Мишустина О. Л. и соавт., (2019)
[5, 6].
Предложены различные методы терапии КПЛ, однако их количество и многообразие, вероятно, является следствием недостаточной эффективности проводимого лечения и как результат - возможно развитие рецидивов после лечения.
Цель. Определить эффективность применения ФДТ в комплексном лечении эрозивно-язвенной формы КПЛ.
Материал и методы
В клинику «Мой стоматолог» г. Симферополя в период с января 2023 г. по ноябрь 2023 г. обратилось 58 пациентов в возрасте от 36 до 79 лет (средний 58,7±10,5 лет), из них женщин - 41, мужчин - 17, которым в соответствии с классификацией МКБ-10 (русский вариант МКБ-10 введен в действие приказом № 170 Минздрава Российской Федерации от 27.05.1997 г.) был установлен диагноз Лишай красный плоский (КПЛ) (L43) СОР [7, 8]. Критериями включения в исследование были: наличие подписанного информированного согласия, эрозивно-язвенная форма (L43.80), хроническое течение с постоянной активностью процесса, отсутствие беременности, кардиостимулятора, «тяжелой» коморбидной патологии в стадии декомпенсации. Перед началом лечения всем пациентам проведено тщательное стоматологическое обследование, наблюдали их 12 месяцев, с обязательным клиническим осмотром один раз в 3 месяца.
Лечение пациентов обеих групп включало консультации врачей-интернистов (при выявлении соматической патологии), общую медикаментозную, назначаемую при КПЛ (седативные препараты - глицин сублингвально 0,1 г 2-3 р/сут, длительно и малые транквилизаторы - Седасен по 1-2 капсулы 2-3 раза в сутки, антиоксидантное средство Кудесан форте по 2 таблетки во время еды в течение месяца (оказывает адаптогенное и иммуностимулирующее действие), Афоба-зол по 1 таблетке 1 раз в сутки, утром, независимо от приема пищи, курс 2-4 недели (сочетание анксиолитического (противотревожного) и легкого стимулирующего (активирующего) эффектов) и местную антимикробную и противовоспалительную терапию (полоскания раствором 0,06 % хлоргексидина, обработка участков поражения мазью солклсерил-дента и кератопластиками: масляным раствором витамина А (ретинола ацетати внутрь по 10 капель 2-3 раза в день в течение 2 месяцев) или оливковым маслом. Всем пациентам в первое посещение до процедуры проводили профессиональную гигиену полости рта (снятие зубных отложений с помощью пескоструйного аппарата «Air Flow» c использованием насадки PI для удаления отложений споверхности искусственных коронок, полирование поверхности зуба пастой «Clean Polish»), санацию хронических очагов одонто-генной инфекции, устранение местных раздражающих факторов (сошлифовывание острых краев зубов, замену металлических конструкций из разнородных металлов), назначали щадящую диету. В зависимости от вида лечения все обследованные были рандомизиро-ваны на две группы, примерно аналогичные по гендеру и возрасту. Для лечения пациентов 1-й группы (сравнения) использовали традиционную терапию. Пациенты 2-й группы (основная) получали лечение по стандартной методике и фотодинамическую терапию с применением АФС «Спектр» (рис. 1) и геля-сенсибилизатора Гелеофор 1 %
(рис. 2), экспозиция которого 15 мин (3 сеанса с интервалом 2 дня) (рис. 3).
Рис. 1. — Аппарат фототерапевтический светодиодный «Спектр» дня проведения сеансов ФДТ при совместном использовании с фотосенсибилизаторами на основе хлоринов (излучатель 400 и 600 им)
Рис. 2. — Гель-фотосенсибилизатор «Гелеофор» 1 %
Рис. 3. — Методика проведения ФДТ. Светодиодное воздействие.
Оценка результатов лечения проводилась на основе анализа общеклинических проявлений. Учитывали болезненность, консистенцию и конфигурацию регионарных лимфатических узлов. При объективном обследовании СОР определяли цвет, кровоточивость, отечность, плотность, наличие участков гиперкератоза, налета, изъязвлений (эрозий или язв). Для анализа динамики клинических проявлений и эффективности лечебных мероприятий, сравнивали жалобы пациентов, отсутствие или уменьшение размера участков повреждения и элементов поражения перед началом исследования и после окончания лечения.
Оценку состояния СОР и динамику изменения ее клинической картины проводили перед началом исследования и после окончания лечения.
Результаты исследования
Пациенты жаловались на дискомфорт и болезненность во время разговора и приема пищи, жжение СОР (особо в области съемных протезов), отек и гиперемию десен, на неприятный запах изо рта,
«стянутость» и нарушение рельефа СОР. Среди обследованных 16 (27,6 %) пациентов с изолированным поражением СОР и 42 человека с сочетан-ным (на коже и губах) (рис. 4-6).
Рис. 4. — П.,63 года
Рис.5. — И., 31 год
Рис. 6. — К., 29 лет
Из анамнеза выясняли, что длительность заболевания составляла от 5-ти и более лет с частыми обострениями (от 3-4 и более раз). Наличие патологии желудочно-кишечного тракта выявлено у 31 пациента, сахарного диабета - у 27 больных, сердечно-сосудистой патологии - у 6 человек, опорно-двигательной - у 2.
У 26 пациентов - несъемные ортопедические конструкции (рис. 7, 8), у 9 больных - съемные, из них у 9 человек были полные съемные, у 23 - час-
тичные съемные пластиночные (15 человек) и бю-гельные (8 человек) протезы.
У 27 обследованных ортопедические конструкции находились в удовлетворительном состоянии, у 31 пациента - нуждались в замене. Тяжелая степень гингивита по индексу PMA (модификация Parma) составил 72,41 %. Индекс кровоточивости десен III степени (по Muhleman) диагностировали в 70,7 % случаев, в 29,3 % - IV степени (рис. 9).
Объективно визуализировали участки кератоза в виде сетки Уикхема различной локализации (рис. 10, 11) и размера, на которых располагались эрозии, значительно реже язвы неправильных очертаний (как правило, с фестончатыми краями), покрытые фиброзным налетом, после удаления кото-
рого наблюдается кровоточивость, болезненные при пальпации (рис. 12, 13). В окружности эрозии и язвы определяетсячеткая демаркационная линия с выраженной кератинизацией. Слизистая оболочка вокруг эрозии и язвы гиперемированная, отечная с типичными для КПЛ узелками.
Рис. 10. — С., 79 лет.
Рис. 11.— Т., 69 лет. Рис. 12. — П., 66 лет.
Рис. 13. - П., 67 лет
После первого посещения пациенты отмечали снижение кровоточивости и отечности десен, уменьшение неприятного запаха при дыхании, уменьшение чувства жжения и болезненного дискомфорта при приеме пищи. После второго посещения больные отмечали явную позитивную динамику: значительное снижение воспаления, уменьшение отека и улучшение самочувствия (устранение боли при приеме пищи и разговоре). Объективно: остаточная гиперемия части десны в области ортопедических конструкций и маргинального края, значительное уменьшение участков
гиперкератоза и отечности в этих областях (рис. 14, 15).
На контрольный осмотр пациентов приглашали через неделю после окончания курса ФДТ. У 49 (84,4 %) пациенток эрозивно-язвенная форма КПЛ перешла в типичную (слившиеся папулы на видимо неизмененной СО), у остальных сохранились незначительные явления экссудации и отека СО. За весь период наблюдения жалоб пациенты более не предъявляли. После окончания ФДТ рекомендовано рациональное протезирование.
в процессе ФДТ
после ФДТ
Рис. 14. - И., 36 лет
а) до ФДТ
Вывод
б)
после ФДТ
Рис. 15. — Ч., 63 года
При изучении клинических параметров выявлена позитивная динамика лечения КПЛ у пациентов обеих групп. Анализ полученных результатов
позволяет утверждать, что более выраженный терапевтический эффект наблюдается у пациентов 2-й группы, которые получали дополнительно фотодинамическую терапию. Установлено выраженное противовоспалительное действие ФДТ.
Таким образом, этот метод может применяться как вспомогательный при лечении эрозивной и
язвенной форм КПЛ, а также в профилактических целях.
Литература/References
1. Jairo R. S., Isaac W. How general dentists could manage a patient with oral lichen planusMed Oral Patol Oral Cir Bucal. 2018;23(2):198-202.
2. Gonzalez-Moles M. A., Ruiz-Avila I., Gonzalez-Ruiz L. et al. Malignant transformation risk of oral lichen planus: A systematic review and comprehensive meta-analysis. Oral Oncol.2019;96:121-130.
3. Arora K. S., Bansal R., Mohapatra S. et al. Prevention of malignant transformation of oral leukoplakia and oral lichen planus using laser: an observational study. Asian Pac J Cancer Prev. 2018;25(19(12)):3635-3641.
4. Neha A., Sumit B. Oral Lichen Planus - a Mucopigmentory Disorder. Biomed J Sci. 2018;4(5):4234-4242.
5. Мишустина О. Л., Волченкова Г. В., Ковалева Н. С., Васильцо-ва О. А., Фахрадова В. А. Фотодинамическая терапия в стоматологии (обзор литературы) // Смоленский медицинский альманах. -2019. - № 3. - С.102-109. [Mishustina O. L., Volchenkova G. V., Ko-valeva N. S., Vasil'cova O. A., Fahradova V. A. Fotodinamicheskaya terapiya v stomatologii (obzor literatury)/ Smolenskij medicinskij al'manah. 2019;(3):102-109. (in Russ.)]
6. Максимова Н. В. Опыт применения фотодинамической терапии у пациентов с ортопедическими конструкциями с сочетанными формами красного плоского лишая. // Уральский медицинский
журнал. - 2017. - Т. 154. - № 10 - С.86-88. [Maksimova N. V. Opyt primeneniya fotodinamicheskoj terapii u pacientov s ortopedi-cheskimi konstrukciyami s sochetannymi formami krasnogo plosko-go lishaya. Ural'skij medicinskij zhurnal. 2017;154(10):86-88. (in Russ.)]
7. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных красным плоским лишаем. - М.; 2015. [Federal'nye klinicheskie rekomendacii po vedeniyu bol'nyh krasnym ploskim lishaem. Moscow; 2015. (in Russ.)]
8. Костина И. Н., Епишова А. А., Григорьев С. С., Чернышева Н. Д., Сорокоумова Д. В. Предраковые заболевания слизистой оболочки полости рта, красной каймы губ и кожи ли-ца.Учебное пособие для врачей-стоматологов-хирургов, челю-стно-лицевых хирургов и стоматологов-терапевтов. - Екатеринбург: Издательский Дом «ТИРАЖ»;2019. [Kostina I. N., Epishova A. A., Grigor'ev S. S., Chernysheva N. D., Sorokoumova D. V. Predrakovye zabolevaniya slizistoj obolochki polosti rta, krasnoj kajmy gub i kozhi lica. Uchebnoe posobie dlya vrachej-stomatologov-hirurgov, chelyustno-licevyh hirurgov i stoma-tologov-terapevtov. Ekaterinburg: Izdatel'skij Dom «TIRAZH»; 2019. (in Russ.)]
Сведения об авторах:
Романенко Инесса Геннадьевна - д.мед.н., профессор, зав. кафедрой стоматологии факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Ордена Трудового Красного Знамени Медицинского института им. С. И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского». Контактная информация: 295051, г. Симферополь, бул. Ленина, 5/7, моб. тел. +7(978) 833-06-43, раб. (3652) 554-817, e-mail: Romanenko-inessa@mail.ru
Бобкова Светлана Анатольевна- кандидат медицинских наук, доцент кафедры стоматологии факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Ордена Трудового Красного Знамени Медицинского института им. С. И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского». Контактная информация: 295051, г. Симферополь, бул. Ленина, 5/7, e-mail: dantistbobkova@gmail.com
Джерелей Андрей Александрович- кандидат медицинских наук, доцент кафедры стоматологии факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Ордена Трудового Красного Знамени Медицинского института им. С. И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского». Контактная информация: 295051, г. Симферополь, бул. Ленина, 5/7, моб. тел. +7(978)-826-46-2б, e-mail: andru2605@mail.ru
Крючков Дмитрий Юрьевич - кандидат медицинских наук, доцент кафедры стоматологии факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Ордена Трудового Красного Знамени Медицинского института им. С. И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского». Контактная информация: 295051, г. Симферополь, бул. Ленина, 5/7, моб. тел. +7(978)-830-99-96, e-mail: dmitri.kryuchkov@mail.ru
Чепурова Наталья Игоревна - ассистент кафедры стоматологии факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Ордена Трудового Красного Знамени Медицинского института им. С. И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского». Контактная информация: 295051, г. Симферополь, бул. Ленина, 5/7, моб. тел. +7(978)-318-49-51, e-mail: nata-crimea@mail.ru
Бобков Егор Олегович - студент 5 курса лечебного факультета Ордена Трудового Красного Знамени Медицинского института им. С. И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского». Контактная информация: 295051, г. Симферополь, бул. Ленина, 5/7.
Information about authors:
Romanenko I. G. - http://orcid.org/0000-0003-3678-7290 Chepurova N. I. - http://orcid.org/0000-0002-9699-4729 Bobkov E. O.- http://orcid.org/0009-0009-5973-7596
Конфликт интересов. Авторы данной статьи заявляют об отсутствии конфликта Conflict of interest. The authors of this article confirmed financial or any other support with
интересов, финансовой или какой-либо другой поддержки, о которой необходимо сообщить. should be reported.
Поступила 29.12.2023 г. Received 29.12.2023
