CC BY
50
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
УДК: 616.839-085 Код специальности ВАК: 14.01.11
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭТИФОКСИНА ПРИ ВЕГЕТАТИВНО-СОСУДИСТОЙ ДИСТОНИИ
Е. А. Александрова1, А. В. Густов2, И. В. Бородачева1, Е. В. Паршина1, К. М. Беляков1, А. Г. Суслов1,
1ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н. А. Семашко», 2ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет», г. Н. Новгород
Дата поступления 06.08.2018
Александрова Екатерина Александровна - e-maií: daíex1970@maií.ru
Вегетативно-сосудистая дистония (ВСД) вне зависимости от преобладающих проявлений существенно ухудшает качество жизни пациентов. В неврологической практике наблюдается тенденция к гиподиагностике тревожных расстройств, ассоциированных с вегетативной дистонией. Актуальной задачей неврологии является поиск транквилизаторов, имеющих сопоставимую с бензодиазепи-нами анксиолитическую активность, но не обладающих неблагоприятными побочными эффектами. К таким препаратам относится этифоксин. Эффективность этифоксина в отношении психических, соматических и когнитивных аспектов тревоги, ассоциированной с вегетативно-сосудистой дистонией, изучены недостаточно. Цель исследования: определение влияния этифоксина на психические, соматические и когнитивные аспекты тревоги при вегетативно-сосудистой дистонии. Материалы и методы. Исследовалось влияние этифоксина на динамику психических, соматических и когнитивных нарушений, ассоциированных с тревогой при ВСД. Этифоксин назначался в суточной дозе 150 мг на протяжении шести недель. Результаты и выводы. Выявлена высокая эффективность анксиолитика этифоксина в отношении различных психических и соматических нарушений, ассоциированных с тревогой при вегетативно-сосудистой дистонии. Он также положительно повлиял на астению, тремор и нейродинамические нарушения у больных. При этом препарат не оказывает отрицательного влияния на психомоторные функции и когнитивные функции, мышечный тонус. К этифоксину не формируются зависимость, толерантность и также не возникает синдром отмены, что обосновывает его использование в качестве корректора тревожных нарушений при вегетативно-сосудистой дистонии.
Ключевые слова: вегетативно-сосудистая дистония, этифоксин, тремор, тревожные расстройства.
Autonomic vascular dystonia, regardless of the prevailing manifestations, significantly impairs the quality of life of patients. In neurological practice, there is a tendency to hypodiagnosis of anxiety disorders associated with autonomic dystonia. An urgent task of neurology is the search for tranquilizers having anxiolytic activity comparable to benzodiazepines, but not having adverse side effects. These drugs include etifoksin. Efficacy of etofoxine in relation to mental, somatic and cognitive aspects of anxiety, associated with autonomic vascular dystonia. Purpose of the study: to determine the effect of etofoxine on the mental, somatic and cognitive aspects of anxiety in autonomic vascular dystonia. Materials and methods. The effect of etofoxine on the dynamics of mental, somatic and cognitive impairments associated with the autonomic vascular dystonia was studied. Etifoksine was prescribed in a daily dose of 150 mg for 6 weeks. Results and conclusions. The high efficacy of of etifoxine in relation to various psychic and somatic disorders associated with anxiety in autonomic vascular dystonia has been revealed. He also positively influenced on asthenia, tremor and neurodynamic disorders. In this case, etifoxine does not have a negative effect on psychomotor functions and cognitive functions, muscle tone. To etifoksin not dependency, tolerance, and also, there is no withdrawal syndrome, which justifies its use as a corrector of anxiety disorders in autonomic vascular dystonia.
Key words: autonomic vascular dystonia, etifoxine, tremor, anxiety disorders.
Введение
Вегето-сосудистой дистонией (ВСД), или синдромом вегетативной дистонии, называют психовегетативный синдром, ассоциированный с вегетативной дисфункцией. В патогенезе психовегетативных нарушений важную роль играют дисфункции лимбической системы, ретикулярной формации ствола мозга, гиперчувствительность центральных структур к вегетативной афферентации. Обычно вегетативно-сосудистая дистония является функциональным состоянием, не связанным с повреждением каких-либо органов и систем. Самыми основными системами, которые задействованы при развитии ВСД, являются нервная, эндокринная, сердечно-сосудистая и пищеварительная. Проявления вегето-сосудистой дистонии могут быть различными, они обладают субъективной окрашенностью, однако вне зависимости от преобладающих проявлений существенно ухудшают качество жизни пациентов. Среди общих симптомов выделяются: повторяющие-
ся головные боли, колебания артериального давления (гипер- и гипотензия), приступы слабости и головокружений, проблемы с запоминанием, вниманием, тревожность и эмоциональная неустойчивость, резкие смены настроения, приступы ипохондрии, обмороки, сосудистые коллапсы, потливость и бледность, боли в области сердца, нарушения ритма сердца, чувство кома в горле, давления за грудиной при глотании, одышка, приступы затруднения дыхания, боли в животе, подташнивание, шум в ушах, укачивание в транспорте, непереносимость духоты и жары, онемение конечностей, расстройства стула, неврозы, панические атаки, депрессии.
Выделяется несколько типов течения вегетативно-сосудистой дистонии, для каждого из которых характерно преобладание тех или иных симптомов: при респираторном типе течения преобладают жалобы со стороны органов дыхания с одышкой, кашлем и чувством нехватки воздуха; для церебрального типа характерны головные
А1
5щ
боли, головокружение, нарушения мыслительных функций и сна; при гастроэнтерологическом типе возникают боли в животе, нарушения пищеварения с поносами или запорами, рвотой и тошнотой; при собственно вегето-висцеральном типе могут быть проблемы с потоотделением и терморегуляцией, бледность или покраснение кожи. При кардиальном типе наблюдается преобладание сердечно-сосудистых жалоб над всеми остальными. Важным является то, что вегетативная дисфункция развивается у лиц молодого, наиболее трудоспособного возраста.
В настоящее время в рутинной неврологической практике имеется тенденция к гиподиагностике тревожных расстройств, ассоциированных с вегетативной дистонией. Этому способствует более пристальное внимание пациентов и врачей к вегетативным проявлениям психовегетативного синдрома, которые зачастую расцениваются как проявления собственно заболевания, а не рассматриваются в рамках психовегетативных расстройств, вследствие чего больные не получают адекватной анксиолитической терапии, влияющей на патогенетические механизмы тревожных психовегетативных расстройств [1].
В соответствии с диагностическими критериями генерализованного тревожного расстройства (Международная классификация болезней 10-го пересмотра) облигатными симптомами тревоги являются соматические (вегетативные) проявления, представленные целым спектром жизненно важных для пациента расстройств: сердечнососудистых, дыхательных, неврологических, желудочно-кишечных, мочеполовых, терморегуляторных, двигательных [2].
Применение в клинической практике шкал и опросников позволяет выявить тревожные расстройства даже у тех больных, которые не предъявляют самостоятельных жалоб на психический дискомфорт. Для диагностики тревожных расстройств эффективна шкала тревоги Гамильтона, которая позволяет обнаружить не только собственно аффективные, но и психосоматические нарушения [3].
Ведущими средствами анксиолитической терапии являются препараты бензодиазепинового ряда (феназепам, алпра-золам, лоразепам и др.). Это обусловлено способностью бензодиазепиновых анксиолитиков потенцировать действие ГАМК благодаря аллостерическому модулированию ГАМК-ионофорного комплекса. Препараты бензодиазепинового ряда имеют широкий спектр фармакологических эффектов, включающих анксиолитический, седативный, противосудорожный, миорелаксирующий, вегетостабили-зирующий и мягкий анальгетический [4]. Однако, для транквилизаторов бензодиазепинового ряда также характерны и неблагоприятные побочные эффекты, такие как чрезмерная седация, нарушение координации, внимания, мышечная слабость, поведенческое дезингибирование, нарушения когнитивных функций (КФ), привыкание и синдром отмены при длительном приеме, что ухудшает комплаенс при их назначении и ограничивает применение. Актуальной задачей неврологии является поиск транквилизаторов, имеющих сопоставимую с бензодиазепинами анксиолитическую активность, но не обладающих неблагоприятными побочными эффектами последних и пригодными для применения в широкой неврологической практике [5]. К таким препаратам относится этифоксин. Впервые данные об этифоксине как о потенциально психотропном соединении появились в
1970-е годы [6]. Сущность механизма лечебного эффекта этифоксина заключается во взаимодействии с Ь-субъединицей ГАМК А-рецептора, что даже в отсутствии ГАМК приводит к активации рецептора, а в присутствии же ГАМК - потенцирует ее эффекты [7]. Особенность фармако-динамики этифоксина заключается в аллостерической модификации конформации ГАМК А-рецепторного комплекса, вследствие которой увеличивается число сайтов связывания с эндо- и экзогенными лигандами, без влияния на аффинитет связывания с ними [8]. Этифоксин воздействует на рецепторы митохондрий, которые контролируют биосинтез нейростероидов в глиальных клетках, те же, в свою очередь, являются модуляторами ГАМКергической нейротрансмис-сии [8]. Экспериментальные исследования показали, что одним из нейростероидов, опосредующих анксиолитиче-ское действие этифоксина, является аллопрегнанолон. В качестве доказательства существования этого механизма в эксперименте использовались препараты, блокирующие синтез центральных стероидов - индометацин и финасте-рид. Их применение значительно ослабляло анксиолитическую активность этифоксина, в то время как прогестерон, повышающий продукцию нейростероидов в центральной нервной системе, потенцирует анксиолизис [10]. Эти два механизма усиления ГАМКергической нейротрансмиссии в центральной нервной системе (нейростероидный и аллосте-рический) являются взаимодополняющими.
Благодаря принципиально иному механизму действия этифоксин лишен негативных побочных эффектов, свойственных бензодиазепиновым транквилизаторам. Он не влияет на психомоторные и когнитивные функции, у него отсутствуют седация и миорелаксация [11]. Благодаря благоприятному профилю переносимости этифоксин может назначаться как пожилым, так и активно работающим людям. Препарат назначают в суточной дозе 150-200 мг. Продолжительность среднего курса лечения составляет от двух недель до трех месяцев. Дозировка и продолжительность курса терапии определяются течением заболевания и динамикой клинического ответа [12]. Этифоксин не вызывает развития зависимости, толерантности и синдрома отмены. Противопоказаниями для назначения этифоксина являются индивидуальная гиперчувствительность, шоковое состояние, миастении, печеночная и почечная недостаточность.
Доказано, что этифоксин достоверно уменьшает выраженность тревожных расстройств, частоту панических пароксизмов и проявления кардиоваскулярной дизрегуляции [13].
При изучении эффективности этифоксина у больных с соматоформными и психосоматическими расстройствами было установлено, что помимо выраженного уменьшения ситуативной и личностной тревоги препарат достоверно улучшал настроение у пациентов с депрессивными проявлениями легкой степени тяжести [14].
До настоящего времени работ, посвященных применению этифоксина при вегетативно-сосудистой дистонии, нет.
Цель исследования: оценить влияние этифоксина на психические, соматические и когнитивные аспекты тревоги при вегетативно-сосудистой дистонии.
Материалы и методы
Под наблюдением находились 30 пациентов с вегетативно-сосудистой дистонией в возрасте от 23 до 37 лет (средний возраст составил 31,75±5,0 лет). Работа носила
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
характер открытого проспективного наблюдательного исследования. Дизайн исследования предполагал включение в группу мужчин и женщин в возрасте от 18 до 40 лет с клиническим диагнозом «вегетативно-сосудистая дисто-ния», сопровождавшимся тревожным расстройством (ТР), с уровнем тревоги не менее 17 баллов по шкале Гамильтона. Все больные подписали информированное согласие на участие в исследовании. Во время наблюдения и за три месяца до включения в исследование пациенты не получали вегетотропные и психотропные препараты. Этифоксин назначался в суточной дозе 150 мг, разделенной на три приема в течение шести недель. Уровень тревоги оценивался по шкале Гамильтона, степень выраженности нейро-динамических нарушений исследовалась в пробе Шульте. Уровень дневной сонливости оценивался по Шкале сонливости (Epworth). Критериями исключения были: декомпен-сированная соматическая патология, онкологические заболевания. Шкала тревоги Гамильтона (HAM-A - Hamilton Anxiety Scale) - это клиническая рейтинговая шкала, предназначенная для измерения тяжести тревожного расстройства пациента, состоящая из 14 показателей, каждый из которых определяется рядом симптомов - тревожное настроение, напряжение, страхи, инсомния, интеллектуальные нарушения, депрессивное настроение, соматические мышечные симптомы, соматические сенсорные симптомы, сердечнососудистые, респираторные, гастроинтестинальные, мочеполовые и вегетативные симптомы, поведение при осмотре.
В шкале тревоги Гамильтона каждый показатель оценивался по 5-балльной шкале от 0 (отсутствует) до 4 (тяжелый). Заполнение HAM-A происходило в процессе полуструктурированного интервью с больным, во время которого шел сбор анамнеза и одновременно проводилось наблюдение за поведением и другими невербальными проявлениями исследуемых психоэмоциональных нарушений. Самим пациентам шкала не предъявлялась, прямые вопросы не задавались. Для получения общего балла, отражающего уровень тяжести тревожного расстройства, проводилось сложение баллов по всем пунктам. Кроме того, отдельно оценивались первые шесть пунктов шкалы - как проявления тревоги в психической сфере, а остальные восемь - как проявления тревоги в соматической сфере.
Критерием эффективности терапии считалось более чем 50% снижение суммарного балла по сравнению с начальным [15].
Состояние внимания пациентов оценивалось в пробе Шульте. Врач отмечал время, потраченное на каждую таблицу, и количество ошибок. В норме на одну таблицу затрачивается не более 45 секунд [16].
Шкала сонливости (Epworth) позволяла уточнить дневную сонливость больного в разных жизненных ситуациях -при чтении; просмотре телевизионных программ; в условиях, не требующих активности; при нахождении в транспорте в качестве пассажира при езде менее одного часа; во второй половине дня во время отдыха (при наличии такой возможности); в транспорте при разговоре с кем-нибудь; после приема пищи (без алкоголя); в условиях автомобильной пробки. В случаях если исследуемый не оказывался в описанных выше условиях, то необходимо было дать предположительный ответ. Каждому вопросу нужно дать ответ, оценив сонливость по следующей системе: 0 баллов -
нет сонливости, 1 балл - слабая сонливость, 2 балла - средняя сонливость, 3 балла - сильная сонливость. Результаты оценивались следующим образом: более 5 баллов - выраженная дневная сонливость, при которой следует обратить внимание на качество или продолжительность сна. Если число баллов более 10, то, возможно, у пациента имелась повышенная потребность во сне [17].
Для оценки влияния этифоксина на соматические проявления тревоги при ВСД исследовался также постураль-ный тремор конечностей и головы до начала терапии эти-фоксином и к концу 6-й недели терапии. Определялись средние значения суммарной мощности постурального тремора рук, ног и головы акселерометрическим методом с использованием комплекса «Механонейромиограф». В качестве нормы использовались акселерометрические характеристики 115 здоровых добровольцев [18].
Обследование пациентов проводилось до начала лечения, спустя две, четыре и шесть недель терапии.
Статистическая обработка данных выполнена с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0. Для характеристики полученных данных использовались критерии описательной статистики: среднее арифметическое, среднеквадратичное отклонение. Проводилась оценка различия средних для двух групп с применением критерия Вилкоксона и критерия Стьюдента. Различие считалось статистически достоверным при р<0,05 [19].
Результаты и их обсуждение
До начала терапии этифоксином у всех больных отмечался общий высокий уровень ТР: средний балл по HAM-A составил 30,9±2,4 балла. К концу 6-й недели терапии у 29 пациентов из 30 отмечалась нормализация уровня тревоги: средний балл - 10,8±2,1 (р=0,0001).
Ярко выраженный положительный эффект терапии эти-фоксином (Стрезам®) был получен в отношении психических проявлений тревоги по пунктам 1-6 шкалы тревоги Гамильтона (HAM-A).
До начала терапии часть пациентов демонстрировали излишнюю озабоченность и связанные с этим нарушение трудоспособности и возможности ведения домашнего хозяйства. Больных беспокоили необоснованные страхи за жизнь и здоровье близких, «плохие предчувствия». В наиболее тяжелых случаях психоэмоциональных нарушений пациенты могли многократно звонить родственникам на работу, проявляли эмоциональные реакции, вплоть до панических атак, при задержке близких на работе или в магазине, при невозможности связаться с родственниками по причинам технического характера, чтобы убедиться в благополучии родственников, могли приехать к ним на работу или домой, в том числе в ночное и ранние утренние часы, пытались контролировать жизнь своих близких, что нарушало качество жизни и трудовою активность не только самих пациентов, но и их родных. До начала лечения типичны были высокая раздражительность пациентов, тревожность и постоянное беспокойство при общении с врачом.
В ходе терапии у большинства больных значительно уменьшились тревожность и озабоченность, перестали беспокоить «плохие предчувствия». Значительная положительная динамика отмечалась уже к концу 2-й недели от начала терапии этифоксином (с 2,35±0,11 до 2,05±0,05 балла, р=0,013). К концу 6-й недели «тревожное настроение»
А1
5щ
значительно редуцировалось (с 2,35±0,11 до 0,55±0,14 балла, р=0,000027). Тревожное настроение удалось купировать у половины пациентов.
Показатель «внутренняя напряженность» снизился более чем в 3,5 раза с 2,65±0,11 до 0,7±0,1 балла (р=0,0001); немотивированные страхи значительно уменьшились у всех пациентов (снижение показателя с 1,6±0,11 до 0,55±0,14 балла; р=0,00014). Важно отметить, что достоверное уменьшение внутренней напряженности и страхов выявлялось уже к концу 2-й недели от момента начала терапии этифоксином, то есть купировать тягостные для больных переживания удалось достаточно быстро. Страхи и внутренняя напряженность к концу терапии этифокси-ном полностью исчезли у 9 пациентов из 30. У пациентов появилась возможность управления своими страхами.
Депрессивное настроение у больных с вегетативно-сосудистой дистонией проявлялось в виде снижения настроения, ангедонии, потери интереса к жизни. Отмечались ранние пробуждения, подавленность. Характерным являлось суточное колебания настроения с угнетенным состоянием в вечерние часы, что является типичным для депрессивных расстройств. Спустя шесть недель от начала терапии степень выраженности показателя «депрессивные нарушения» уменьшилась с 1,75+0,14 до 0,5+0,05 балла (р=0,0001). Отмечались улучшение настроения, исчезновение подавленности, восстановился утренний сон, исчезли суточные колебания настроения. Степень выраженности инсомнии уменьшилась с 2,15+0,1 до 1,1+0,07 балла (р=0,0001). Нормализацию структуры и качества сна к концу 4-й недели от начала лечения отмечали 30% больных (9 человек), у пациентов появились чувство удовлетворенности сном.
Также был обнаружен положительный эффект в отношении ассоциированных с тревогой когнитивных расстройств (подпункт «когнитивные нарушения»). После окончания курса терапии пациенты отмечали повышение умственной работоспособности, улучшение памяти и внимания - средний балл повысился с 1,35+0,11 до 0,35+0,05 (р=0,0007).
Оценка динамики соматических проявлений тревоги также показала положительный эффект этифоксина (подпункты 7-14 НАМ-А).
«Мышечные симптомы» до начала терапии этифокси-ном проявлялись неопределенными болевыми ощущениями, которые сопровождались «подергиваниями» мышц, а также мышечно-тоническими проявлениями. Основными сенсорными проявлениями тревоги были «затуманен-ность» зрения, сенестопатии, «приливы».
Выраженность соматических мышечных нарушений концу 4-й недели уменьшилась на 20% - с 2,25+0,09 до 1,75+0,09 (з=0,00175), а к концу 6-й недели терапии «мышечные» симптомы тревоги снизились в 2,5 раза - с 2,47+0,09 до 1,1+0,05 балла (р=0,0001). Характер изменений сенсорных проявлений тревоги в процессе терапии этифоксином был сходен с динамикой мышечных соматических расстройств. К концу 4-й недели лечения сенсорные нарушения уменьшились на 27% - с 2,35+0,1 до 1,65+0,11 балла (р=0,0008), а к концу 6-й недели их интенсивность снизилась в 2,5 раза - с 2,35+0,1 до 0,9+0,1 балла (р=0,00004). Сенсорные и соматические мышечные нарушения были полностью купированы у пяти пациентов.
Полученные данные согласуются с выявленным ранее положительным эффектом этифоксина в отношении сенсорных нарушений, а именно в отношении болевых синдромов при лечении хронической боли.
Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы до начала терапии проявлялись на начальном этапе визита в виде тахикардии, сердцебиений. Пациенты жаловались на ощущение «перебоев» в работе сердца, чувство «пульсации сосудов». Значительное (на 40%) уменьшение сердечнососудистых нарушений обнаруживалось к концу 4-й недели лечения (2,2+0,11 до 1,3+0,1 балла; р=0,0001). По окончании терапии сердечно-сосудистые расстройства снизились более чем в 2 раза - с 2,2+0,11 до 0,9+0,1 балла (р=0,00005). Больные отмечали уменьшение частоты сердцебиений и неприятных ощущений в грудной клетке. Уменьшилась частота и выраженность приступов одышки и «нехватки воздуха», реже отмечалась лабильность пульса и артериального давления. Полностью сердечно-сосудистые нарушения исчезли у четырех пациентов.
Важным для пациентов было повышение качества жизни больных: снижение зависимости от окружающих, исчезновение страха перед возможным развитием приступов сердцебиения.
До начала терапии ведущими дыхательными расстройствами являлись жалобы на сдавление или сжатие в груди, ощущение удушья, одышку, затрудненный вдох, чувство неудовлетворенности вдохом, многократные «позевывания». Симптомы носили ярко выраженную эмоциональную окраску, в крайнем своем выражении доходили до уровня панических атак, нарушали засыпание. Спустя две недели от начала лечения у пациентов исчезли ассоциированные с дыхательными расстройствами панические атаки и восстановилось засыпание. По окончании курса терапии этифоксином, спустя шесть недель, выраженность дыхательных нарушений уменьшилась в 2 раза с 1,65+0,15 до 0,83+0,11 балла (р=0,00078). Наиболее важным для пациентов было исчезновение чувства неудовлетворенности вдохом и чувства нехватки воздуха. Купировать полностью дыхательные соматоформные расстройства удалось у пяти пациентов. Данные, полученные при лечении дыхательных нарушений, ассоциированных с ВСД, согласуются с предшествующими наблюдениями в кардиологической практике. Тогда было выявлено уменьшение частоты сердечных сокращений и уровня артериального давления, а также приступов одышки и «нехватки воздуха» при приеме.
Обнаруженные положительные эффекты терапии этифоксина на сердечно-сосудистые и дыхательные расстройства, ассоциированные с тревогой, у больных с ВСД могут быть связаны с положительным вегетотропным эффектом препарата, обусловленным уникальным механизмом лечебного эффекта этифоксина - возможность активации ГАМК А-рецептора даже в отсутствие ГАМК и потенцирования эффекта ГАМК в ее присутствии.
Желудочно-кишечные нарушения как проявления сома-тоформных расстройств у больных с ВСД проявлялись дис-фагией, метеоризмом, неопределенными болями в животе, жжением и дискомфортом в животе, а также тошнотой и рвотой при психоэмоциональном напряжении и стрессе, нерегулярностью стула, потерей массы без органических причин. К окончанию 4-й недели лечения желудочно-
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
кишечные расстройства уменьшились на 25% - с 1,7±0,16 до 1,05±0,05 баллов (р=0,04), а концу 6-й недели терапии этифоксином снизились более чем в 2 раза - с 1,7±0,16 до 1,05±0,05 балла (р=0,002). Наблюдались повышение аппетита и нормализация стула. Пациенты отмечали уменьшение дискомфорта при глотании и прохождении пищевого комка по пищеводу, уменьшение числа эпизодов вздутия живота. Важным было исчезновение тошноты и рвоты при психоэмоциональном напряжении. Полученные данные согласуются с проведенными ранее исследованиями эффективности этифоксина в комплексной терапии заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Достоверно установлено, что он ослабляет усиленную моторику ЖКТ и ощущение дискомфорта в животе, что связано с его положительным влиянием на ГАМКергические структуры и нормализацией нарушенной парасимпатической иннервации ЖКТ.
У больных с ВСД выявлялся целый спектр урогениталь-ных расстройств, ассоциированных с тревогой. Они были представлены различными симптомами, не связанными с воспалительными заболеваниями мочевого пузыря, почек и половых органов. Пациенты предъявляли жалобы на учащенное мочеиспускание, частые позывы, снижение полового влечения, нарушение эректильной функции, альгодисменорею, предменструальный синдром. После лечения этифоксином, к концу курса отмечались нормализация функции мочеиспускания, уменьшение тяжести предменструального синдрома, уменьшение альгомено-реи. Уже к окончанию 4-й недели терапии показатель «урогенитальные расстройства» снизился почти на 35% -с 1,8±0,13 до 1,15±0,13 балла (р=0,003), а к концу 6-й недели он уменьшился в 2,5 раза - с 1,8±0,13 до 0,8±0,15 балла (р=0,0007). Полностью соматоформные урогени-тальные расстройства исчезли у шести пациентов с ВСД. Особенностью именно этифоксина является эффективность в отношении урогенитальных нарушений при тревожных расстройствах по сравнению с другими классами транквилизаторов.
Собственно вегетативные нарушения у пациентов с ВСД до начала терапии проявлялись сухостью во рту, покраснением или побледнением кожных покровов, чувством ознобления, «гусиной кожей», повышенной потливостью или излишней сухостью кожных покровов. Пациенты жаловались на вегетативные пароксизмы в виде «приливов», ли-потимические состояния, метеозависимость. В результате лечения этифоксином пациенты отмечали исчезновение чувства «ознобления», частоты и тяжести вегетативных пароксизмов, «приливов». К концу 6-й недели терапии выраженность вегетативных расстройств уменьшилась более чем в 2 раза - с 2,56±0,11 до 1,05±0,05 балла (р=0,00001). Ранее положительное влияние этифоксина на проявления вегетативной дисфункции было продемонстрировано исследованиями О. Г. Морозовой и И. В. Киреева (2007), Н. А. Маруты, Е. Е. Семикиной (2008). Вегетостабилизирую-щий эффект этифоксина связан со снижением избыточной активации симпатической части вегетативной нервной системы и патогенетически связанной с ней повышенной тревожности, что подтверждалось проведенными результатами электроэнцефалографического исследования [20].
Также после курса лечения этифоксином у больных ВСД нормализовалось поведение во время обследования,
беспокойство, суетливость, раздражительность практически отсутствовали. Средний балл по подпункту «поведение во время обследования» уменьшился с 2,2±0,09 до 0,8±0,09 балла (р=0,0001).
Исследование динамики постурального тремора в процессе терапии этифоксином показало его положительный эффект в отношении дрожательного гиперкинеза. До начала терапии этифоксином при исследовании суммарной мощности всех видов тремора в верхних конечностях статистически значимое отличие от нормы было выявлено в мощности постурального тремора рук 133,5±15,5 [см/с2]2 (норма 59,0±2,8 [см/с2]2, р=0,0018). Также было обнаружено статистически достоверное повышение мощности постурального тремора ног - 296±44,8 [см/с2]2 (норма 89,3±6,3 [см/с2]2, р=0,011). Мощность постурального тремора головы тип «да» 121,3±59,1 [см/с2]2 также превышало значения нормы (норма 20,6±1,7 [см/с2]2, р=0,044).
К концу 6-й недели терапии этифоксином отмечалась приближение мощностных характеристик тремора к норме: мощность постурального тремора рук уменьшилась с 133,5±15,5 до 70,5±2,8 [см/с2]2, (р=0,003), мощность постурального тремора ног снизилась с 296±44,8 до 99,7±8,3 [см/с2]2, (р=0,039), а мощность постурального тремора головы уменьшилась до 31,9±1,9 [см/с2]2, р=0,047. При вегетативной дистонии возникает дисбаланс между симпатической и парасимпатической системами, и повышается активность периферических бета-адренорецепторов и, как следствие этого, повышается синхронизация моторных единиц на уровне моторных петель периферических рефлексов, кроме того, имеет место «уход» периферических рефлекторных механизмов из-под центральных, надсегментарных механизмов контроля, поскольку в генерации дрожания участвуют, кроме импульсации корти-коспинального тракта, также и другие структуры - осциллирующие нейронные сети таламуса, оливоцеребелляр-ного комплекса. Положительное влияние этифоксина на усиленный физиологический тремор может быть связано с позитивным влиянием на активность симпатоадренало-вой системы и восстановление центрального контроля над сегментарными двигательными механизмами [21].
В результате проведенного исследования было выявлено, что в отличие от психических проявлений тревоги эффективность этифоксина на соматические проявления тревоги развилась отсроченно - спустя 4-6 недель от момента начала лечении, что обосновывает назначение длительного курса терапии.
Эффективность этифоксина на дневную сонливость оценивалась до начала лечения, спустя две, четыре и шесть недель приема. Основными жалобами до начала терапии были: сонливость после приема пищи и при просмотре телепрограмм. Работающие пациенты с ВСД жаловались на избыточную сонливость при поездках в транспорте и во время совещаний. Хотя пациенты и обращали внимание на затруднение засыпания, частые или ранние пробуждения, неудовлетворенность качеством сна, более существенной проблемой для трудоспособности и социальной активности для больных была повышенная дневная сонливость. Хотя в течение 1-й недели терапии у нескольких пациентов (шесть больных) отмечалась наклонность к повышению дневной сонливости, уже к концу 4-й недели дневная сонливость
Al
ЭдУД
значительно снизилась, а к окончанию курса терапии эти-фоксином достоверно уменьшилась - с 15,15+0,47 до 5,8+0,4 балла (р=0,0001). У восьми больных ВСД дневная сонливость практически исчезла.
Нарушения сна являются серьезной проблемой медицины. Самыми частыми нарушениями сна, ассоциирующимися с тревогой, являются нарушение засыпания и частые пробуждения. Для тревожно-депрессивных расстройств также характерна и дневная сонливость; она оказывает существенное влияние на качество жизни, когнитивные функции, является фактором, повышающим риск развития депрессии, а также влияет на здоровье и безопасность. Дневная сонливость встречается в популяции у 20% взрослых. Положительное влияние этифоксина на дневную сонливость может быть обусловлено положительным вегетотропным эффектом препарата.
После окончания курса терапии этифоксином у пациентов значительно уменьшился астенический синдром. Средний балл, по данным MFI 20, до начала лечения составлял 58,96+6,36. К моменту окончания курса терапии этифок-сином средний балл снизился до 28,75+1,59 (р=0,0001). Этифоксин при ВСД продемонстрировал положительное влияние на нейродинамические функции по результатам выполнения пробы Шульте. Скорость выполнения пробы Шульте снизилась с 52,54+1,16 до 40,05+1,02 с (р=0,0001), что доказывало положительное влияние препарата на ней-родинамическую составляющую когнитивных функций.
Полученные положительные эффекты этифоксина в отношении различных проявлений тревоги при ВСД могут быть связаны с нейропротективным эффектом Стрезама, что ранее было показано в эксперименте. Этифоксин способствует ускорению регенерации аксонов ниже участка поражения, стимулирует нейрональный рост. При применении этифоксина выявлялось значительное снижение числа макрофагов в пораженных нервных окончаниях. Было показано, что этифоксин ускорял регенерации нервных волокон, восстанавливал их функционирование, улучшал моторную координацию и сенсорные функции.
Определялся и нейропротективный эффект этифоксина в отношении центрального миелина, что связывалось с положительным влиянием на митохондриальный транслокационный протеин TPSO.
Положительные эффекты этифоксина в отношении тревоги при ВСД могут быть связаны с уникальным механизмом действия препарата - аллостерическим модифицированием конформации ГАМК А-рецепторного комплекса и воздействием на митохондриальные рецепторы, контролирующие биосинтез нейростероидов в глиальных клетках, которые, в свою очередь, являются модуляторами ГАМКергической нейротрансмиссии.
В ходе проведенного нами исследования выявлена хорошая переносимость этифоксина с отсутствием повышенной сонливости, нарушений координации, седатив-ного, миорелаксирующего эффектов, ограничивающих применение классических транквилизаторов. Все пациенты завершили исследование.
Заключение
Результаты исследования показывают высокую эффективность анксиолитика этифоксина в отношении различных психических и соматических нарушений, ассоцииро-
ванных с тревогой при ВСД. Он также положительно влияет на астению, тремор и нейродинамические нарушения у данной категории больных. При этом препарат не оказывает отрицательного влияния на психомоторные функции, когнитивные функции и мышечный тонус. К этифоксину не формируются зависимость, толерантность, а также не возникает синдром отмены, что обосновывает его использование в качестве корректора тревожных нарушений при ВСД.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вегетативные расстройства. Клиника, диагностика, лечение / под ред. В.Л. Голубева. М.: МИА, 2010. 642 с.
Vegetativnye rasstrojstva. Klinika, diagnostika, lechenie. /pod red. V.L. Gol-ubeva. M.: MM, 2010. 642 s.
2. Kroenke K., Spitzer R.L., Williams J.B. et al. Anxiety disorders in primary care: prevalence, impairment, comorbidity, and detection. Ann Intern Med. 2007. № 146 (5). Р. 317-25.
3. Думай С.Н., Лисиченко О.В., Лукьянова Г.В. Психовегетативные, астенические и когнитивные нарушения при дисплазии соединительной ткани: выбор оптимальной терапии. Фарматека. 2012. № 7. С. 27-34.
DumajS.N., Lisichenko O.V., Luk'yanova G.V. Psixovegetativnye, astenicheskie i kognitivnye narusheniya pri displazii soedinitel'noj tkani: vybor optimal'noj terapii. Farmateka. 2012. № 7. S. 27-34.
4. Смулевич А.Б., Дробижев М.Ю., Иванов С.В. Клинические эффекты бен-зодиазепиновых транквилизаторов в психиатрии и общей медицине. М.: Ме-диаСфера. 2005. 88 с.
Smulevich A.B., Drobizhev M.Yu., Ivanov S.V. Klinicheskie ehffekty benzo-diazepinovyx trankvilizatorov v psixiatrii i obshhej medicine. M.: MediaSfera. 2005.88 s.
5. Bandelow B., Sher L., Bunevicius R. et al. Guidelines for the pharmacological treatment of anxiety disorders, obsessive-compulsive disorder and posttraumatic stress disorder in primary care. Int J Psychiatry Clin Pract. 2012. № 16 (2). Р. 77-84.
6. Линский И.В., Минко А.И., Самойлова Е.с., Минко А.А. Опыт применения этифоксина у больных с алкогольной зависимостью. Здоровая Украина. 2008. № 10. С. 74-75.
Linskij I.V., Minko A.I., Samojlova E.S., Minko А.А. Opyt primeneniya ehti-foksina u bol'nyx s alkogol'noj zavisimost'yu. Zdorovaya Ukraina. 2008. № 10. S. 74-75.
7. Hamon A., Morel A., Hue B. et al. The modulatory effects of the anxiolytic etifoxine on GABA(A) receptors are mediated by the beta subunit. Neuropharmacology. 2003. № 45 (3). Р. 293-303.
8. Taylor J.M., Allen A.M., Graham A. Targeting mitochondrial 18 kDa translocator protein (TSPO) regulates macrophage cholesterol efflux and lipid phenotype. Clin Sci (Lond). 2014. № 127 (10). Р. 603-13.
9. Ugale R.R., Sharma A.N., Kokare D.M. et al. Neurosteroidal lopregnanolone mediates anxiolytic effect of etifoxine in rats. Brain Res. 2007. № 1184ю. Р. 193-201.
10. Servant D., Graziani P.L., Moyse D. et al. Treatment of adjustment disorder with anxiety: efficacy and tolerance of etifoxine in a double-blind controlled study. Encephale. 1998. № 24. Р. 569 -74.
11. Kruse H.J., Kuch H. Potentiation of clobazam's anticonvulsant activity by etifoxine, a non-benzodiazepine tranquilizer, in mice. Comparison studies with sodium valproate. Arzneimittelforschung. 1986. № 36(9). Р. 1320-2.
12. Палий И.Г., Резниченко И.Г., Севак Н.М. Психосоматические расстройства в гастроэнтерологической практике: особенности клинического течения и медикаментозной терапии. Новости медицины и фармации. 2007. № 6. С. 63-68.
Palij I.G., Reznichenko I.G., Sevak N.M. Psixosomaticheskie rasstrojstva v gas-troehnterologicheskoj praktike: osobennosti klinicheskogo techeniya i medika-mentoznoj terapii. Novosti mediciny i farmacii. 2007. № 6. S. 63-68.
13. Андрющенко А.В., Бескова Д.А., Романов Д.В. Психофармакотерапия генерализованной тревоги (опыт применения Стрезама и Атаракса). Психические расстройства в общей медицине. 2010. № 1. С. 33-36.
Andryushhenko A.V., Beskova D.A., Romanov D.V. Psixofarmakoterapiya generalizovannoj trevogi (opyt primeneniya Strezama i Ataraksa). Psixicheskie rasstrojstva v obshhej medicine. 2010. № 1. S. 33-36.
14. Марута Н.А., Семикина Е.Е. Применение анксиолитической терапии в лечении соматоформной вегетативной дисфункции. Новости медицины и фармации. 2008. № 5. С. 14-25.
Maruta N.A., Semikina Е.Е. Primenenie anksioliticheskoj terapiivlecheniisomato-formnoj vegetativnoj disfunkcii. Novosti mediciny i farmacii. 2008. № 5. S. 14-25.
15. Приходько В.Ю., Масленникова Н.А., Редько Л.А. Коррекция психосоматических расстройств в практике терапевта. Новости медицины и фармации. 2008. № 4. С. 13-19.
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Prixod'ko V.Yu, Maslennikova N.A., Red'ko L.А. Korrekciya psixosomatich-eskix rasstrojstv v praktike terapevta. Novosti mediciny i farmacii. 2008. № 4. S. 13-19.
16. Густов А.В., Антипенко Е.А. Когнитивные расстройства в неврологии. Методы диагностики, пути коррекции. Н. Новгород: Изд-во Нижегородской государственной медицинской академии, 2013. 190 с.
Gustov А V., Аntipenko Е.А. Kognitivnye rasstrojstva v nevrologii. Metody di-agnostiki, puti korrekcii. N. Novgorod: Izd-vo Nizhegorodskoj gosudarstvennoj medicinskoj akademii, 2013. 190 s.
17. Захаров В.В., Вознесенская Т.Г. Нервно-психические нарушения. Диагностические тесты. М.: МЕДпресс-информ, 2014. 320 с.
Zaxarov V.V., Voznesenskaya T.G. Nervno-psixicheskie narusheniya. Diagnos-ticheskie testy. M.: MEDpress-inform, 2014.320s.
18. Тиманин Е.М., Густов А.В., Александрова Е.А., Устимкина М.А. Виброакустические методы и аппаратно-программный комплекс для неврологической диагностики //Фундаментальные науки в медицине: биофизические медицинские технологии: монография. В 2 тт.: Т. 2 / под ред. А.И. Григорьева, Ю.А. Владимирова. М.: МАКС Пресс, 2015. 215 с.
Timanin E.M., Gustov A.V., Aleksandrova E.A., Ustimkina M.A. Vibroakus-ticheskiye metody i apparatno-programmnyy kompleks dlya nevrologicheskoy diagnostiki// Fundamental'nyye nauki v medicine: Biofizicheskiye medicinskiye texnologii: мonografiya. V 2 tt.:T. 2 /pod red. A.I. Grigor'yeva, Yu.A. Vladimiro-va. M.: MAKS Press, 2015.215s.
19. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М.: МедиаСфера, 2002.
Rebrova O.Yu. Statisticheskij analiz medicinskix dannyx. Primenenie paketa prikladnyxprogramm STATISTICA. M.: MediaSfera, 2002.
20. Морозова О.Г., Киреев И.В. Коррекция вегетативных и тревожных нарушений в практике врача-интерниста. Психиатрия и неврология. 2007. 215 с.
Morozova O.G., Kireev I.V. Korrekciya vegetativnyx i trevozhnyx narush-enij v praktike vracha-internista. Psixiatriya i nevrologiya. 2007. 215 s.
21. Иллариошкин С.Н., Иванова-Смоленская И.А. Дрожательные гиперки-незы. М.: Атмосфера, 2011. 354 с.
Illaiioshkin S.N., Ivanova-Smolenskaya I.A. Drozhatel'nye giperkinezy. M.: Atmosfera, 2011.354 s.
УДК: 616.891-06-085
Код специальности ВАК: 14.01.11
К ВОПРОСУ О НЕИРОПРОТЕКТИВНОИ ТЕРАПИИ КОГНИТИВНЫХ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
И. А. Назмеев, М. В. Шпагин, М. В. Колесников,
ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 39», г. Н. Новгород
Дата поступления 08.08.2018
Назмеев Илья Айратович - е-таИ: nazmeev_iiya@maii.ru
Цель исследования: изучение эффективности применения препарата «Семакс» в терапии посттравматических когнитивных расстройств. Материалы и методы. В сформированных группах использовали две терапевтические схемы длительностью 14 дней: одна группа получала ноотропный препарат пирацетам, у другой группы применялся синтетический аналог АКТГ «Семакс», при этом в обеих группах проводилась унифицированная консервативная терапия с применением сосудистых препаратов (винпоцетин), витамины группы В и, при необходимости, препаратов бетагистина дигидрохлорида, метоклопрамида гидрохлорида. Результаты. Динамика изменений когнитивных функций, оцениваемая с помощью шкалы MMSE, наблюдалась в основной группе с 6-7-х суток и достоверно отличалась по приросту среднего балла на 2-3 единицы от аналогичных результатов в группе сравнения. На 7-е сутки в основной группе регистрировалась положительная динамика индекса функционального восстановления Бартела в виде прироста на 4 балла, тогда как в группе сравнения прирост оценивался в 2 балла. Отмечалось улучшение умственной работоспособности и концентрации внимания, что отразилось в уменьшении среднего времени при выполнении пробы Шульте (р<0,05). При проведении теста на запоминание 10 слов выявлена положительная тенденция, проявившаяся в увеличении среднего количества воспроизводимых слов в основной группе лечения более чем в 1,4 раза. Заключение. Полученные данные подтверждают успешность применения препарата Семакса при лечении когнитивных нарушений, возникших вследствие перенесенной черепно-мозговой травмы.
Ключевые слова: черепно-мозговая травма, когнитивные нарушения,
посткомоционный синдром, Семакс.
Purpose of the study was to study the effectiveness of Semax in the treatment of posttraumatic cognitive disorders. Materials and methods. Two therapeutic regimens lasting 14 days were used in the formed groups: one group received a nootropic preparation of pyracetam; another group used a synthetic analogue of ACTH Semax, while in both groups a unified conservative therapy with vascular drugs (vinpocetine), vitamins of group B and, if necessary, preparations of betagistin dihydrochloride, metoclopramide hydrochloride. Results. The dynamics of changes in cognitive functions, estimated using the MMSE scale, was observed in the main group from 6-7 days and significantly differed by an increase in the average score by 2-3 units from similar results in the comparison group. On the 7th day in the main group, the positive dynamics of the Barthel's functional recovery index was recorded in the form of an increase of 4 points, whereas in the comparison group the increment was estimated at 2 points. Improvement of mental efficiency and concentration of attention was noted, which was reflected in a decrease in the average time during the Schulte test (p<0.05). When carrying out the test for memorizing 10 words, a positive trend was revealed, which manifested itself in an increase in the average number of reproducible words in the main treatment by more than 1.4 times. Conclusion. The obtained data confirm the success of using the Semax preparation in the treatment of cognitive impairments that have arisen as a result of the carried CCI.
Key words: craniocerebral injury, cognitive impairment, post-co-morbid syndrome, Semax.
