CC BY
9Эффективность эндопротезирования крупных суставов у больных ревматоидным артритом
Савенкова Н. А., Амирджанова В. Н., Макаров С. А., Логунов А. Л., Макаров М. А., Коломацкий В. В.
В представленном исследовании проведена комплексная оценка эффективности эндопротезирования коленных и тазобедренных суставов у 50 пациентов с ревматоидным артритом (РА). Сравнительная оценка качества жизни до операции и через 6 месяцев после нее выполнялась по опросникам EQ-5D, SF-36, функционального статуса — по индексу HAQ. Через 6 месяцев после эндопротезирования нижних конечностей наблюдалось улучшение функциональной способности больных РА, что указывало на повышение качества их жизни в целом. Отмечалось статистически значимое улучшение суммарного физического компонента здоровья. Не происходило существенного снижения общей активности заболевания.
Ключевые слова: ревматоидный артрит (РА), эндопротезирование коленных суставов (ЭКС), эндопротезирование тазобедренных суставов (ЭТБС), оценка качества жизни.
Effectiveness of Large Joint Replacement in Rheumatoid Arthritis Patients
N. A. Savenkova, V. N. Amirdzhanova, S. A. Makarov, A. L. Logunov, M. A. Makarov, V. V. Kolomatsky
The authors of this study carried out a comprehensive evaluation of the effectiveness of arthroplasty in a group of 50 patients with rheumatoid arthritis (RA) who underwent knee or hip joint replacement. Comparisons of the patients' condition before and six months after the procedure were made, using EO-5D and SF-36 questionnaires for quality of life and the HAQ index for functional status. These assessments showed that six months after lower extremity joint replacement, rheumatoid arthritis patients had improved functional status. This meant that their overall quality of life was also enhanced. There was a statistically significant rise in overall physical component score, but no substantial reduction in global disease activity was seen. Keywords: rheumatoid arthritis (RA), knee and hip joint replacement, quality-of-life assessment.
Ревматоидный артрит (РА) — аутоиммунное ревматическое воспалительное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным воспалительным поражением внутренних органов [13]. Несмотря на то что воспаление мелких суставов является характерной чертой РА, при развернутой стадии заболевания в случае недостаточной эффективности базисных противовоспалительных препаратов (БПВП) на первый план выступает прогрессирующее поражение крупных суставов (в первую очередь коленных и тазобедренных) [4, 6]. Даже умеренные нарушения функции крупных суставов нижних конечностей значительно ограничивают физическую и социальную активность больных, неблагоприятно отражаясь на их качестве жизни (КЖ) [17].
В ряде случаев единственным методом оказания помощи таким больным является тотальное эндопротезирование суставов (ЭС), которое прочно вошло в клиническую практику в качестве высокотехнологичного метода лечения, позволяющего не только купировать боль, но и существенно улучшать функциональные возможности больных, повышая их КЖ.
Эндопротезирование крупных суставов при РА явилось величайшей вехой в ревмоортопедии [18, 16 23]. В анализируемой литературе отдаленные результаты оценивались ортопедами-травматологами в основном по параметрам, общепринятым в хирургии [1, 5, 14, 19]. Лишь в отдельных наблюдениях обсуждались показатели КЖ [2, 8]. До сих пор остается спорным вопрос об изменении активности РА после ЭС [10].
Целью настоящей работы было проведение оценки эффективности оперативного лечения больных РА с точки зрения ревматолога.
Материал и методы
В исследование были включены 50 больных РА (диагноз устанавливался в соответствии с критериями Американской коллегии ревматологов (АКР, 1987), которым были проведены ЭКС (32 пациента — первая группа) и ЭТБС (18 пациентов — вторая группа) [21].
Пациенты, которым были выполнены ЭКС и ЭТБС, не различались по полу, возрасту, длительности заболевания и наличию ревматоидного фактора (РФ) (табл. 1). Однако IV рентгеноло-
Таблица 1 Клиническая характеристика больных ревматоидным артритом перед эндопротезированием коленных и тазобедренных суставов, p > 0,05
Эндопротезирование
Показатели коленных суставов (n = 32) тазобедренных суставов (n = 18)
Пол: ж (%) 90,7 88,9
Возраст, лет (М ± а) 51,8 ± 11,6 48,7 ± 8,5
Средняя длительность заболевания, лет (М ± а) 16,5 ± 7,8 15,5 ± 7,5
+РФ, % 76,7 66,7
ФК (АКР), %: III IV 88,1 11,9 96,7 3,3
гическая стадия РА по Steinbrocker чаще определялась у больных перед ЭКС (66,6%), чем у пациентов перед ЭТБС (33,3%), р < 0,05. Больных со II рентгенологической стадией было больше перед ЭТБС (27,8%), чем перед ЭКС (6,7%), р < 0,05. III рентгенологическая стадия определялась в 26,7% случаев перед ЭКС и в 38,9% случаев перед ЭТБС, p > 0,05.
Перед операцией пациентам проводили стандартное клиническое обследование с определением числа припухших и болезненных суставов. Активность РА определяли с помощью индекса DAS 28. Для оценки эффективности ЭС применяли критерии АКР [20]. Пациентов со средней степенью активности заболевания было больше перед ЭКС (85,3%), чем перед ЭТБС (38,9%), р < 0,05. Больных с высокой степенью активности было больше перед ЭТБС (38,9%), чем перед ЭКС (2,9%), р < 0,05.
К моменту оперативного лечения только 31,3% больных перед ЭКС и 38,9% пациентов перед ЭТБС получали метотрексат (МТ) в средних дозах 9,1 ± 2,4 и 10,4 ± 1,0 мг/нед. соответственно. При неэффективности или непереносимости МТ 15,6% больных перед ЭКС назначался лефлуномид (ЛФ) 20 мг/сут. в качестве монотерапии. Перед ЭТБС 1 пациент получал ЛФ 20 мг/сут. и 1 больной — сульфасалазин 1 г/сут. Большинство больных принимали глюкокортикоиды (ГК) перорально: 40,6 и 33,3% пациентов в средних дозах 7,3 ± 2,7 и 7,9 ± 4,0 мг/сут. в пересчете на преднизолон в первой и во второй группах соответственно.
Таким образом, только у половины больных, представленных в данном исследовании, применялись БПВП, широко использовались небольшие дозы ГК системно.
Все пациенты дважды заполняли валидированные русские версии опросников Health Assessment Questionnaire (HAQ), EuroQoL-5D (EQ-5D), Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form General Health Survey (SF-36) [7, 12, 24].
Для определения функционального состояния больных и возможности выполнения пациентами определенных действий в повседневной жизни использовали индекс HAQ. Минимальные клинически значимые изменения (МКЗИ) отмечали при его динамике, равной -0,22 балла. При оценке эффективности эндопротезирования эффект лечения считали отсутствующим при разнице значений индекса AHAQ менее -0,22 балла; умеренному клиническому улучшению соответствовали показатели -0,22 < AHAQ < -0,36 (20% улучшение). Эффект был значительным при -0,36 < AHAQ < -0,80 (50% улучшение); выраженному клиническому улучшению соответствовали изменения AHAQ > -0,80 балла (70% улучшение) [9].
При анализе КЖ по опроснику SF-36 ответы группировали в 8 доменов: физическое функционирование (Physical Functioning, PF), ролевое физическое функционирование (Role Physical, RP), интенсивность боли (Bodily Pain, BP), общее состояние здоровья (General Health, GH), жизненная активность (Vitality, VT), социальное функционирование (Social Functioning, SF), ролевое эмоциональное функционирование (Role Emotional, RE), психологическое здоровье (Mental Health, MH) [24]. Подсчитывали значения двух суммарных измерений: Physical Component Summary (PCS) и Mental Component Summary (MCS). Обработку шкал SF-36 производили с использованием SF-36 Health Survey: Manual and Interpretation Guide и специального лицензионного авторского пакета статистических программ. Величина МКЗИ для отдельных доменов опросника SF-36 и суммарных измерений PCS и MCS соответствовала изменениям более 5 баллов по всем шкалам SF-36 и более 2,5 балла по суммарным измерениям [22].
Анализ опросника EQ-5D проводили с вычислением индекса КЖ EQ-5D [7]. При разнице значений индекса менее 0,1 балла эффект лечения отсутствовал; слабому клиническому улучшению соответствовали показатели 0,10 < AEQ-5D < 0,24; эффект лечения считали удовлетворительным в интервале 0,24 < AEQ-5D < 0,31, выраженным — при AEQ-5D > 0,31 балла [3].
Статистическую обработку материала выполняли с использованием программы Statistica 6.0. Для оценки статистической значимости различий применяли методы описательной статистики, t-тест для зависимых и независимых выборок. При нормальном распределении выборки для парных сравнений использовали критерий Стьюдента. Значимыми считали различия при уровне p < 0,05. Для анализа выборок, отличных от нормального распределения, применяли непараметрический метод Краскела — Уоллиса.
Результаты и обсуждение
Через 6 месяцев после ЭКС среднее значение DAS 28 не изменилось: 3,9 ± 0,8 против исходного 3,9 ± 0,7, р = 0,62 (рис. 1). В то же время после ЭТБС была отмечена отчетливая тенденция к снижению общей активности заболевания: с 4,3 ± 1,4 до 4,1 ± 1,0, р = 0,5 (рис. 2), — уменьшилось коли-
1001 85,¿ / 79,3
80
60 %
40
20 п. 13.£ 2,9 ЗАШ / 3,5
перед операцией через 6 мес.
□ ремиссия ■ низкая активность
□ средняя активность □ высокая активность
Рис. 1. Динамика активности заболевания по DAS 28 у больных ревматоидным артритом через 6 месяцев после эндопротезирования коленных суставов, %
перед операцией через 6 мес.
□ ремиссия ■ низкая активность
□ средняя активность □ высокая активность
Рис. 2. Динамика активности заболевания по DAS 28 у больных ревматоидным артритом через 6 месяцев после эндопротезирования тазобедренных суставов, %
PF
до операции через 6 месяцев
Рис. 3. Динамика качества жизни больных ревматоидным артритом после эндопротезирования тазобедренных суставов через 6 месяцев по шкалам SF-36
чество пациентов с высокой степенью активности РА с 38,8 до 22,2%, р = 0,3. Статистически значимых различий получено не было. Таким образом, через 6 месяцев после эндопротезирования крупных суставов не было выявлено существенного снижения активности заболевания у больных РА.
Через 6 месяцев наблюдения было отмечено статистически значимое улучшение функционального состояния пациентов (табл. 2). После ЭКС индекс HAQ снизился с 1,64 ± 0,7 до 1,40 ± 0,6 балла (р = 0,003), AHAQ составила -0,24 балла, т. е. были достигнуты МКЗИ функционального состояния больных РА. После ЭТБС динамика среднего значения индекса HAQ была более существенной: 2,07 ± 0,6 до операции и 1,72 ± 0,7 через 6 месяцев наблюдения (р = 0,04), AHAQ достигла -0,35 балла, что соответствовало как минимум 20% улучшению функционального состояния больных по критериям АКР.
Индекс КЖ EQ-5D после ЭКС повысился с 0,52 [0,00-0,61] до 0,59 [0,52-0,69] балла (р = 0,04) (табл. 2). После ЭТБС его
PF
до операции через 6 месяцев
Рис. 4. Динамика качества жизни больных ревматоидным артритом после эндопротезирования коленных суставов через 6 месяцев по шкалам SF-36
увеличение было более существенным: с -0,02 [-0,02-0,52] до 0,52 [-0,02-0,62] балла, AEQ-5D составила 0,54 балла, что соответствовало выраженному клиническому ответу (р = 0,096). Однако разница не достигла статистической значимости.
Улучшение параметров КЖ наблюдалось по всем шкалам SF-36 (рис. 3, 4), а также по показателям суммарного физического (PCS) и психологического (MCS) здоровья (табл. 2). Суммарное физическое здоровье статистически значимо улучшилось к 6-му месяцу наблюдения с 27,9 ± 5,8 до 32,2 ± 7,7 балла (p = 0,04, APCS = 4,3) после ЭКС и с 25,6 ± 6,5 до 31,3 ± 8,9 балла (p = 0,02, APCS = 5,7) после ЭТБС. Психологическое здоровье изменялось не столь существенно: с 43,0 ± 10,5 до 44,6 ± 9,9 балла после ЭКС (p = 0,55) и с 42,8 ± 12,2 до 45,5 ± 12,1 балла после ЭТБС (p = 0,52).
В настоящем исследовании у 1 пациентки после ЭКС была выявлена глубокая инфекция в области протеза. Следует отметить, что это была молодая женщина в возрасте 35 лет,
Динамика показателей качества жизни через 6 месяцев после эндопротезирования коленных и тазобедренных суставов у больных ревматоидным артритом Таблица 2
Показатели ЭКС (n = 32) р ЭТБС (n = 18) р
перед операцией через 6 месяцев после операции перед операцией через 6 месяцев после операции
HAQ 1,64 ± 0,7 1,40 ± 0,6 р = 0,003 2,07 ± 0,6 1,72 ± 0,7 р = 0,04
EQ-5D 0,52 [0,00-0,61] 0,59 [0,52-0,69] р = 0,04 -0,02 [-0,02-0,52] 0,52 [-0,02-0,62] р = 0,096
SF-36: PCS MCS 27,9 ± 5,8 43,0 ± 10,5 32,2 ± 7,7 44,6 ± 9,9 p = 0,04 p = 0,55 25,6 ± 6,5 42,8 ± 12,2 31,3 ± 8,9 45,5 ± 12,1 p = 0,02 p = 0,52
с длительностью заболевания 8 лет, которая не принимала БПВП из-за их непереносимости, получала только ГК перо-рально в малых дозах. Других послеоперационных осложнений зарегистрировано не было.
Особый интерес представляет влияние оперативного лечения на активность заболевания у больных РА. Данные литературных источников свидетельствуют об уменьшении воспалительной активности РА после ЭС через 3 года и более [10, 11]. В этих работах не был проведен анализ частоты приема БПВП пациентами. Наблюдений по изменению активности РА в более ранние сроки после операции нам не встретилось. В нашей работе установлено, что значения индекса DAS 28 через 6 месяцев после ЭС у больных РА статистически значимо не изменялись. Следует отметить, что только половина больных, включенных в исследование, получала БПВП (без дальнейшего изменения лечения в послеоперационном периоде).
Основной целью ЭС является улучшение функционального статуса больных РА, что подтверждается проведенными ранее исследованиями [11]. Похожие результаты были получены и в нашей работе: AHAQ уже через 6 месяцев после ЭКС достигла МКЗИ, а после ЭТБС отмечалось 20% улучшение по критериям АКР.
Определение функциональных нарушений при РА в значительной мере пересекается с изучением КЖ пациентов. Во многих работах продемонстрировано повышение уровня КЖ по опросникам EQ-5D и SF-36 у больных РА после ЭКС и ЭТБС, что согласуется с полученными нами результатами [8, 15]. В нашей работе отмечались увеличение индекса EQ-5D и улучшение физического здоровья по опроснику SF-36 через 6 месяцев после оперативного лечения. Рост показателей психологического здоровья не достиг статистической значимости, что мы связываем с небольшим сроком наблюдения в послеоперационном периоде.
Полученные результаты предполагают дальнейшие исследования по выяснению влияния ЭС на активность РА, а также определению значимости улучшения функционального состояния и КЖ больных в отдаленные сроки после оперативного лечения.
Заключение
Таким образом, эндопротезирование крупных суставов нижних конечностей через 6 месяцев после операции улучшало функциональное состояние больных ревматоидным артритом, повышая качество их жизни в целом. Однако через 6 месяцев наблюдения не было выявлено существенного влияния оперативного лечения на воспалительную активность ревматоидного артрита.
Литература
1. Агзамов Д. С. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава при ревматических заболеваниях / Д. С. Агзамов, Н. В. Загородний, В. И. Макунин // Вестн. травматологии и ортопедии. 2005. № 3. С. 26-28.
2. Актуальные проблемы эндопротезирования больных ревматическими заболеваниями / С. А. Макаров [и др.] // Науч.-практич. ревматология. 2003. Прил. С. 86.
3. Амирджанова В. Н. Оценка эффективности терапии больных ревматоидным артритом по показателям качества жизни // Науч.-практич. ревматология. 2007. № 5. С. 93-99.
4. Насонов Е. Л. Ревматоидный артрит. Ревматология. Национальное руководство / Е. Л. Насонов, Д. Е. Каратеев, Р. М. Балабанова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. С. 290-331.
5. Опыт эндопротезирования коленного сустава в специализированном отделении ЦИТО им. Н. Н. Приорова / О. А. Кудинов [и др.] // Вестн. травматологии и ортопедии. 2005. № 3. С. 16-25.
6. Рентгенологические сопоставления при ревматоидном артрите по данным длительного проспективного наблюдения / Н. В. Чичасова [и др.] // Ревматология. 1990. № 2.
C. 17-23.
7. Brooks R. with the EuroQol Group. EuroQol: the current state of play// Health Policy. 1996. № 37. P. 53-72.
8. Costs and outcomes of total hip and knee joint replacement for rheumatoid arthritis / L. M. March [et al.] // Clin. Rheumatol. 2008. Vol. 27. № 10. P. 1235-1242.
9. Determining minimally important changes in general and disease-specific health-related quality of life questionnaires in clinical trials of rheumatoid arthritis / M. Kosinski [et al.] // Arthritis Rheum. 2000. Vol. 43. № 7. P. 1478-1487.
10. Effect of total knee arthroplasty on disease activity in patients with established rheumatoid arthritis: 3-year follow-up results of combined medical therapy and surgical intervention / K. Yano [et al.] // Mod. Rheumatol. 2010. Vol. 20. № 5. P. 452-457.
11. Efficacy of total joint arthroplasty in patients with established rheumatoid arthritis: improved longitudinal effects on disease activity but not on health-related quality of life / S. Momohara [et al.] // Mod. Rheumatol. 2011. Vol. 21. № 5. URL: http://www. springerlink.com/content/84g6934057p174u8
12. Fries J. F. The dimensions of health outcomes: the Health Assessment Questionnare, Disability Pain Scale / J. F. Fries, P. W. Spitz,
D. Y. Young// J. Rheumatol. 1982. Vol. 9. P. 789-793.
13. Harris E. D. Jr. Rheumatoid arthritis: pathophysiology and implications for therapy // N. Engl. J. Med. 1990. Vol. 322. P. 1277-1289.
14. Harris W. H. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: Treatment by mold arthroplasty. An end result study using a new method of resalt evalution // J. Bone Joint. Surg. Am. 1969. Vol. 51. P. 737-755.
15. Jansson K. А. Health-related quality of life (EQ-5D) before and after orthopedic surgery/K. A. Jansson, F. Granath // Acta Orthop. Belg. 2011. Vol. 82. № 1. P. 82-89.
16. Need and sequence of large joint replacement in rheumatoid arthritis. A 25-year follow-up study / N. M. Palm [et al.] // Clin. Exp. Rheum. 2002. Vol. 20. P. 392-394.
17. Orthopaedic surgery in 255 patients with inflammatory arthropathies: longitudinal effects on pain, physical function and health-related quality of life / H. Osnes-Ringen [et al.] // Ann. Rheum. Dis. 2009. Vol. 68. № 10. P. 1596-1601.
18. Orthopedic intervention in early rheumatoid arthritis. Occurrence and predictive factors in an inception cohort of 1064 patients followed for 5 years / D. James [et al.] // Rheumatology (Oxf.). 2004. Vol. 43. P. 369-376.
19. Rationale of the Knee Society clinical rating system / J. N. Insall [et al.] // Clin. Orthop. 1989. Vol. 248. P. 13-14.
20. The American College of Rheumatology preliminary core of disease activity measures for rheumatoid arthritis clinical trails. The Committee on Outcome Measures in Rheumatoid Arthritis Clinical Trials / D. T. Felson [et al.] // Arthritis Rheum. 1993. Vol. 36. P. 729-740.
21. The American Rheumatism Association 1987 revsed criteria for the classification of rheumatoid arthritis / F. C. Arnett [et al.] // Arthritis Rheum. 1988. Vol. 31. P. 315-324.
22. Use of minimum clinically important differences in evaluating patient responses to treatment of RA / V. Strand [et al.] // Arthritis Rheum. 2001. Vol. 44. Suppl. P. 187.
23. Verstappen S. M. Joint surgery in the Ultecht Rheumatoid Arthritis Cogort: the effect of treatment strategy // Ann. Rheum. Dis. 2006. № 65. P. 1506-1511.
24. Ware J. E. Jr. The MOS 36-Item short-form health survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection / J. E. Jr. Ware, C. D. Shernourne // Med. Care. 1992. Vol. 30. P. 473-483. ■
