CC BY
56
УДК 618.13-0023-089.168:615.262.1:612.42
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭНДОЛИМФАТИЧЕСКОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ ПРИ РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНИ ВЫРАЖЕННОСТИ СИСТЕМНОГО ОТВЕТА НА ВОСПАЛЕНИЕ
П.М. Нурмагомедова, ЗА. Магомедова, М.М. Магомедов
ГОУ ВПО Дагестанская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России, Махачкала
E-mail: [email protected]
THE EFFECTIVENESS OF ENDOLYMHATIC DRUG THERAPY WITH DIFFERENT EXPRESSIVE DEGREES OF SYSTEMATIC RESPONSE ON INFLAMMATION
P.M. Nurmagomedova, Z.A. Magomedova, M.M. Magomedov
Dagestan State Medical Academy, Makhachkala
Цель исследования: обосновать эффективность эндолимфатической лекарственной терапии у больных гнойными воспалительными заболеваниями органов малого таза (ГВЗОМТ) с различной степенью выраженности синдрома системной воспалительной реакции (ССВР). В исследовании участвовали 54 женщины в возрасте от 18 до 45 лет с ГВЗОМТ. У больных ГВЗОМТ при поступлении в крови установлено повышение СБ95+-клеток и снижение относительного количества СБ4+-, СБ16+- и СБ25+-клеток. В плазме крови и вагинально-цервикальном секрете повышались концентрации провоспалительных цитокинов ФНО-а, интерлейкина 1 р, ИЛ-6, ИЛ-8, С3 и С4, активность и интенсивность фагоцитоза нейтрофилов. При синдроме СВР особенно сильно возрастали уровни ИЛ-6, ИЛ-8 и ПКТ. Выявленные иммунные нарушения усиливались после оперативного вмешательства. Назначение в послеоперационном периоде полиоксидония и селеназы корригировало некоторые параметры иммунного статуса, а применение эндолимфатической лекарственной терапии меронемом, селеназой и ронколейкином быстро восстанавливало измененные иммунологические показатели у больных ГВЗОМТ, сопровождавшимся системной воспалительной реакцией.
Ключевые слова: гнойно-воспалительные заболевания органов малого таза, синдром системной воспалительной реакции, эндолимфатическая лекарственная терапия.
Aim: to validate the effectiveness of endolymphatic drug therapy in patients with suppurate inflammatory diseases of pelvic organs (SIDRO) with different degrees of systematic inflammatory response syndrome (SIRS). 54 women (18-45 years old) with SIDRO were observed. We revealed that the disturbances of immune status were increased in patients after surgical operations. Patients with SIDRO have the enhance level of CD95+- and decrease of CD4+-, CD16+- and CD25+-positive cells. The concentration of PhNO2, Interleukin-1p, IL-6, IL-8, С3 and С4 were increased in blood serum and vagino-cervical secret. Polioxidane and selenase prescribed after the surgery change some parameters of immune status and the use of endolymphatic drug therapy and meronema, selenase and ronkoleukin quickly restored the immune rates in patients with SIDRO complicated by SIRS.
Key words: Suppurate Inflammatory Diseases of Pelvic Organs, System Inflammatory Response Syndrome, endolymphatic drug therapy.
Введение
Воспалительные заболевания органов малого таза, по данным разных авторов, составляют 60-65% среди амбулаторных и до 30% - среди стационарных больных. Таковые представляют собой одну из основных медицинских проблем, так как оказывают существенное влияние на здоровье миллионов женщин детородного возраста. Многообразие вариантов клиники, диагностики и тактики лечения позволяет отнести эти процессы к наиболее сложным заболеваниям в гинекологии в целом и оперативной гинекологии - в частности. За последние годы во всем мире в общей популяции женщин репродуктивного периода отмечается рост числа воспалительных заболеваний гениталий на 13%. Причем частота тубоовариаль-ных недугов и их доля в структуре всех форм воспалений гениталий увеличилась в три раза, достигнув 27% [1,
7, 10].
При хроническом течении воспалительных заболеваний органов малого таза отмечаются выраженные склеротические и дистрофические изменения, затрагивающие все структурные компоненты придатков матки и тазовой брюшины, что сопровождается их морфологическими и функциональными изменениями [2]. Часто встречается несоответствие между выраженностью жалоб, данными гинекологического осмотра и результатами инструментальных исследований [6].
Течение воспалительного и особенно гнойного процесса при различных видах патологии органов малого таза во многом определяется состоянием иммунной системы. Основная функция провоспалительных медиаторов в циркулирующей крови заключается в привлечении в область воспаления нейтрофилов, Т- и В-лимфоцитов, тромбоцитов, факторов свертывания крови для выполнения защитной, а затем восстановительной функции. При умеренной микробной нагрузке и адекватной реак-
ции иммунной системы воспалительная реакция быстро сменяется активацией противовоспалительной ее составляющей, создавая функциональное равновесие. Однако некоторые инфекции, обостряющиеся на фоне послеоперационной травмы, не подчиняются этой закономерности. В результате создаются условия для многократного поступления в ткани организма, системный кровоток, биологические среды антигенных структур микроорганизмов, их экзо- и эндоксинов. На начальных этапах развития сепсиса дополнительная антигенная стимуляция обуславливает поддержание синтеза провоспалительных агентов на высоком уровне и превалирует над активацией провоспалительного звена иммунитета. Накопление в системном кровотоке и биологических средах организма избыточной концентрации провоспалительных медиаторов приводит к существенным изменениям органов и систем.
Провоспалительные медиаторы активируют каскадное развитие различных гуморальных реакций. Запуск этих каскадов приводит к микротромбозам сосудов и нарушению микроциркуляции в органах и тканях, способствует системной вазодитализации, патологическому депонированию крови, прогрессирующей гиповолемии и, в конечном итоге, полиорганной недостаточности [3, 4]. Перечисленные патофизиологические изменения определяются как синдром системной воспалительной реакции (ССВР). Основные причины подобной клинической ситуации состоят в многообразии и меняющейся вирулентности микрофлоры, вызывающей воспаление, в нарушении иммунитета, сложностях, связанных с выбором более эффективных методов лечения.
Несмотря на несомненные достижения науки и практики в борьбе с инфекцией, проблема лечения гнойновоспалительных заболеваний органов малого таза (ГВЗОМТ) остается актуальной. Мы предположили, что включение эндолимфатической иммунокорригирующей терапии как компонента комплексной терапии воспалительных заболеваний органов малого таза может повысить эффективность лечения.
Цель исследования: обосновать эффективность эндолимфатической лекарственной терапии у больных ГВЗОМТ с различной степенью выраженности синдрома системной воспалительной реакции.
Материал и методы
В исследование на основании добровольного информированного согласия и в соответствии с этическими нормами Хельсинской декларации Всемирной ассоциации “Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека” с поправками 2000 г. и “Правилами клинической практики в Российской Федерации”, утвержденными приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266, включено 54 пациентки в возрасте от 18 до 45 лет (26,3±5,7 лет) с острыми ГВЗОМТ. Из этого числа у 12 больных диагностирован осложненный послеродовый эндометрит, у 10 - пиосальпинкс, у 24 -пельвиоперитонит и у 8 пациенток - разлитой гнойный перитонит. В отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) пролечено 15 пациенток с наиболее тяже-
лыми проявлениями. Группу контроля составили 16 здоровых женщин-доноров.
Диагноз ГВЗОМТ устанавливали при наличии клинических проявлений (болевой синдром, лихорадка, патологические выделения из влагалища, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, эндогенная интоксикация), а также по данным дополнительных методов исследования. Диагностика синдрома системной воспалительной реакции (СВР) базировалась на основании, по крайней мере, двух из четырех клиниколабораторных параметров: гипертермии (>38 °С) или гипотермии (<36 °С); тахикардии при ЧСС>90 уд./мин; одышки (>20 дыхательных движений/мин) с парциальным давлением СО2 <32 мм рт. ст.; числа лейкоцитов в периферической крови >12х109л или <4х109л или палочкоядерных форм >10%, согласно критериям АССР/SCCV.
Наряду с общеклиническим обследование включало гинекологические и клинико-лабораторные методы исследования, в том числе бактериоскопическое и бактериологическое исследование материала из цервикального канала, влагалища и содержимого брюшной полости. Эндогенная интоксикация (ЭИ) определялась по состоянию мембраны эритроцитов, ее проницаемости и сорбционной способности по методике М.Я. Малаховой [3].
Ультразвуковое исследование (УЗИ) выполнялось по трансабдоминальной и трансвагинальной методике на аппаратах SonoAse 1500 и SonoAse 8800. Диагностическая гистероскопия и лапароскопия проводилась с применением стойки и набора инструментов фирмы “Karl Storz”. При УЗИ характерными признаками эндометрита считали субинволюцию матки, ее гипотонус, расширение полости, неровный контур и утолщение эндометрия, нечеткую границу между эндо- и миометрием, наличие патологических ЭХО-включений в полости матки, обусловленных скоплением газа, фибрина, остатков плодного яйца. Ультразвуковые критерии сальпингоофорита характеризовались увеличением объема яичника, его гипоэ-хогенной структурой, нечетким наружным контуром; отеком стенки маточной трубы, расширением ее просвета жидкостным содержимым, наличием свободной жидкости в малом тазу. При гистероскопии эндометрит визуализировался в виде очаговой гиперемии слизистой оболочки матки с кровоизлияниями и фибринозным налетом с примесью гноя. Проведение лапароскопии позволило дифференцировать катаральный гнойный сальпингит, оофорит, а также диагностировать воспаление тазовой брюшины.
Иммунологическое обследование осуществляли сразу при поступлении в стационар, через 24 ч после операции и при выписке. Фенотип лимфоцитов определяли методом иммунофлюоресцентного анализа с помощью моноклональных антител (ООО “Сорбент”, Москва): CD3, CD22, CD4, CD8, CD16, CD25, CD95. Содержание С3-, С4-компонентов комплемента определяли в плазме крови и в вагинально-цервикальном секрете женщин методом радиальной иммунодиффузии по Манчини, используя диагностический набор ООО НПЦ “Медицинская иммунология” (Москва). Количественную оценку уровней фактора некроза опухоли а (ФНОа), интерлейкина-1р (ИЛ-ф), ИЛ-6, ИЛ-8 и ИЛ-10 проводили с помощью на-
бора реагентов (ООО “Цитокин”, Санкт-Петербург) методом твердофазного иммуноферментного анализа.
Активность и интенсивность фагоцитоза нейтрофилов периферической крови и осадка в вагинально-цервикальном секрете женщин оценивали по фагоцитарному индексу (ФИ), фагоцитарному числу (ФЧ) и индексу активности фагоцитаза [4]. Активность кислородзависи-мых систем нейтрофилов оценивали по реакции восстановления нитросинего тетразолия спонтанного (НСТсп) и стимулированного (НСТст) зимозаном с расчетом функционального резерва [15].
Органную дисфункцию и степень ее тяжести устанавливали на основании критериев шкалы SOFA в баллах, а оценку тяжести общего состояния больных проводили по шкале APACHE-II при поступлении и на 2, 3, 4, 5, 7-е сутки пребывания в ОРИТ [17-20].
У всех больных в течение первых суток с момента поступления выполнялось оперативное вмешательство, включавшее лапаротомию, тубэктомию, санацию и адекватное дренирование брюшной полости. У 2 женщин с развившимся послеродовым эндометритом проведена органосохраняющая операция и в одном случае - ампутация матки.
Развитие синдрома системной воспалительной реакции при ГВЗОМТ наблюдалось у 15 из 54 (27,7%) больных, что служило показанием для перевода в ОРИТ. Все 15 больных ГВЗОМТ+СВР не имели органной дисфункции. Схему антибактериальной терапии, проводимой пациенткам в ОРИТ, подбирали в соответствии с Национальными рекомендациями (2005) и Междисциплинарными рекомендациями Surviviq Sersis Campaiqn (2004).
Всех пациенток в зависимости от проводимого лечения разделили на 3 группы, рандомизировав по возрасту, сопутствующим заболеваниям, прогнозируемой тяжести заболевания. В 1-ю группу вошло 20 женщин, которым в послеоперационном периоде назначалась стандартная терапия, включавшая цефтриаксон (1 г внутримышечно 4 раза/сутки), гентамицин (80 мг 3 раза/сутки), мет-рогил (100 мл 2 раза/сутки), нистатин (1 таб. внутрь 4 раза/сутки), а также индометациновые свечи per rectum однократно в течение 8 суток и инфузионную терапию.
Во 2-й группе (19 больных) в послеоперационном периоде на фоне стандартной фармакотерапии назначали полиоксидоний в дозе 0,006 г/сутки внутримышечно однократно в течение 10 суток и селеназу в дозе 2 мл per os один раз в сутки.
В 3-й группе (15 чел.) пациенток с развившимся ССВР и уровнем прокальцитонина как маркера бактериальных инфекций 0,48-1,2 нг/мл - дополнительно к традиционной терапии в течение 5 суток эндолимфатически вводился меронем в дозе 0,5 г два раза в сутки,ронколейкин
- в дозе 0,5 мг, разведенный на 10 мл 0,9%-го физраствора, селеназа - 0,5 г, разведенная в 10 мл 0,9%-го физраствора. Метод эндолимфатической лекарственной терапии (ЭЛТ) разрешен для использования в условиях клиники фармкомитетом МЗ СССР (протокол № 6 от 11.03.1982 г.).
Статистическая обработка выполнялась методами вариационной статистики с использованием непараметрических критериев Вилкоксона, Манна-Уитни, Крускала-
Уоллиса, Фридмана [5]. Данные представлены в виде средних значений (M)± и стандартной ошибки среднего (m). За критерий статистически значимых различий принимали значения р<0,05.
Результаты и обсуждение
При поступлении в клинику у больных ГBЗOMT установлены выраженные изменения цитокинового статуса, которые проявлялись дисбалансом про- и противовоспалительных цитокинов: в плазме крови были повышены концентрации практически всех изученных цитоки-нов, обладающих провоспалительной активностью: ФНOa, ИЛ-lp, ИЛ-6 и ИЛ-8 при снижении противовоспалительного цитокина ИЛ-10. Кроме того, у данной категории больных установлена активация системы комплемента, о чем свидетельствовало повышение в плазме крови концентрации компонентов C3 и C4 системы комплемента (данные не представлены). Выявлено также снижение содержания CD4+- и CDl6+-клеток относительно здоровых доноров с 40,6+3,4/ до 30,8+3,4/ и с 12,1+1,6/ до 5,4±1,6/ соответственно; CD25+-клеток - с 7,4±1,0/ до 4,8+0,4/ (p<0,05), тогда как представительство CD95+-клеток оказалось повышено с 9,8+1,2/ (в контроле) до 13,6+1,1/ у обследованных пациенток.
После оперативного лечения общее количество CD3+-клеток снизилось до 40,2+2,9/ (против 60,1+4,3/ у здоровых доноров); число CD22+-клеток уменьшилось с 16,7+0,4/ до 13,8+1,4/, а количество CD4+-клеток - до 22,6+2,1/. Представительство CD8+-клеток повысилось с 28,8+2,0/ до 40,1+3,3/ и CDl6+-клеток - до 17,8+1,4/. їрадиционная фармакотерапия в послеоперационном периоде у таких больных нормализовала только представительство CD3+-, -CD8+- и CD22+-клеток. После оперативного вмешательства статистически значимо возрастала концентрация ФНOa, ИЛ-lp и ИЛ-6 (таблица).
Cама по себе традиционная фармакотерапия (ГФ) не нормализовала концентрацию C3, C4 компонентов системы комплемента крови. Ее действие способствовало уменьшению содержания ФНOa, ИЛ-lp и ИЛ-6, но не до уровня такового у здоровых женщин.
В вагинально-цервикальном секрете до лечения установлено повышение концентрации как провоспалитель-ных цитокинов ФНOa, ИЛ-lp и ИЛ-8, так и противовоспалительного ИЛ-10, а также компонента C4 системы комплемента (табл.). После операции - в раннем послеоперационном периоде - наблюдали повышение концентрации компонента C3 системы комплемента и снижение содержания ИЛ-10. Проводимая традиционная фармакотерапия позволила снизить в вагинально-цервикальном секрете концентрацию ФНOa и ИЛ-lp, не влияя на концентрацию ИЛ-10 и компонента C3 системы комплемента. При этом, однако, отмечалось увеличение уровня ИЛ-8, который является мощным хемокиновым аттрак-тантом для нейтрофилов.
Известно, что в печени под влиянием цитокинов увеличивается синтез острофазовых белков и компонентов системы комплемента, необходимых для борьбы с патогеном, но одновременно снижается синтез альбумина. їем самым обеспечивается оптимальное развитие защитных
Таблица
Концентрация цитокинов и компонентов системы комплемента в вагинально-цервикальном секрете больных ГВЗОМТ (М±m)
Показатели Здоровые доноры (п=18) До лечения После лечения
1 2 3 4 5
больные при поступлении больные после операции 1-я группа (п=20) 2-я группа (п=19) 3-я группа (п=15)
ФНОа, пг/мл 22,1+2,0 144,6+9,8*1 201,3+20,8*' 101,2+8,9*1-3 90,1+9,8*1-3 45,6+5,3*1-5
ИЛ-1Р, пг/мл 75,9+18,1 117,9+14,7*' ВД+М,^ 112,8+13,1*' 100,9±'4,9*' 61,4+10,7*'-5
ИЛ-6, пг/мл 64,9+6,7 79,6+7,1 84,1+6,9 80,9+3,8 75,1+5,8 60,8+5,0
ИЛ-8, пг/мл 22,7+40,0 427,8+20,6*1 404,7+29,6*2 673,9+49,9*1-3 698,1+77,8*1-3 334,8+51,4*1-5
ИЛ-10, пг/мл 37,3+2,6 57,4+17,9*1 40,7+8,6 48,1+10,6*1 40,1+9,9*2-4 34,1+7,9*
С3, мг/л 488,6+87,1 493,6+60,7 601,8+26,7*1 616,0+70,4*1, 2 360,1+50,7*3, 4 494,6+70,1*2-3
С4, мг/л 224,7+40,7 347,1+20,7*1 421,4+32,3*1 391,7+52,9*1 321,9+31,9*1, 3 269,9+36,5*1-4
Примечание: * - достоверность различий (с<0,05), цифры рядом со звездочкой - к какой группе эти различия относятся. 1-я группа - традиционная фармакотерапия (ТФ), 2-я группа - традиционная фармакотерапия+полиоксидоний с селеназой, 3-я группа - эндолимфатичекая (подкожная) лекарственная терапия.
реакций организма больного [4]. При осложненных формах ГВЗОМТ - в частности при эндометрите, пиосаль-пинксе, пельвиоперитоните и перитоните - имеет место нарушение баланса цитокинов, что приводит к дизрегу-ляции иммунной системы и манифестации синдрома системной воспалительной реакции вплоть до развития сепсиса и полиорганной недостаточности.
В периферической крови у всех больных ГВЗОМТ при поступлении оказались сниженными активность и интенсивность фагоцитоза и повышена активность кислород-зависимых систем нейтрофилов. При этом у больных с ССВР изменения данных показателей были достоверно более выраженными. В вагинально-цервикальном секрете у этих больных отмечено повышение ФИ с 25,3±3,3 (в контроле) до 36,2±1,8% и НСТсп - с 11,8+1,2 до 20,5±2,7%. После операции ФЧ снижалось - с 3,7+0,2 до 2,4±0,22%. Повышалось значение показателя НСТст с 27,6+3,3 до 39,6+2,3% (р<0,05).
Традиционная терапия корригировала активность и интенсивность фагоцитоза и НСТст в периферической крови, но практически не влияла на изучаемые показатели активности нейтрофилов в вагинально-цервикальном секрете.
Установленные различия между изменениями функционально-метаболической активности нейтрофилов в вагинально-цервикальном секрете и в периферической крови можно объяснить тем, что в результате альтерации тканей выделяется большое количество медиаторов воспалительной реакции - лейкотриенов, простагланди-нов, цитокинов, в частности хемоаттрактантного фактора ИЛ-8. В очаг воспаления мигрирует большое количество зрелых нейтрофилов, что обусловливает повышение как фагоцитарной, так и кислородзависимой активности нейтрофилов на локальном уровне. На фоне интоксикационного синдрома снижение метаболических процессов во всех клетках, в том числе в полиморфноядерных лейкоцитах обусловливает повышение кислородзависи-мой и снижение фагоцитарной активности нейтрофи-лов периферической крови, что, вероятно, является предпосылкой для развития гнойных осложнений. Действительно, у больных 3-й группы (с ССВР), госпитализированных в ОРИТ, в системном кровотоке регистрирова-
850
ФНОа ИЛ-1Р ИЛ-& ИЛ-З ИЛ-1 о
Рис. 1. Динамика концентрации провоспалительных (ФНОа, ИЛ-1 р, ИЛ-6, ИЛ-8) и противовоспалительных (ИЛ-10) цитокинов в плазме крови больных гнойно-воспалительными заболеваниями органов малого таза в процессе лечения. По оси абсцисс цифрами обозначены: 1 - здоровые доноры и группы больных: 2 - при поступлении; 3 - после операции; 4 - после операции и традиционной фармакотерапии; 5 - после традиционного лечения, дополненного полиоксидинием и селена-зой; 6 - больные с ССВР (3-я группа) после эндолимфатичес-кой лекарственной терапии
лось появление провоспалительных цитокинов с отчетливой тенденцией к увеличению от начальной к конечной стадии заболевания, от легкого к тяжелому, осложненному течению болезни, что подчеркивало значительную роль цитокин-опосредованных механизмов.
Усиление выраженности иммунологических расстройств на фоне проводимого оперативного вмешательства, недостаточная иммунокорригирующая эффективность традиционной фармакотерапии в послеоперационном периоде у больных ГВЗОМТ, осложненным ССВР, обусловливает необходимость использования иммуномодуляторов [11]. Исходя из патогенеза иммунологических расстройств, для иммунокоррекции мы использовали полиоксидоний и селенезу [16].
Результатом применения полиоксидония и селеназы, по сравнению с традиционной фармакотерапией, стала нормализация содержания в крови СБ25+-клеток (6,8+0,6 против 4,8+0,4% до лечения, р<0,05) и концентрации в
плазме крови гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ). Одновременно повысилась концентрация ИЛ-10 и С3-компонента системы комплемента. В вагинально-цервикальном секрете нормализовалась концентрация С3-компонента системы комплемента и ИЛ-
10. Полиоксидоний и селеназа корригировали измененные показатели фагоцитоза и активности кислородзави-симых систем нейтрофилов периферической крови. При этом в вагинально-цервикальнолм секрете повышалось фагоцитарное число (до 4,5+0,1%), не влияя на активность кислородзависимых систем нейтрофилов. Дополнительное использование в послеоперационном периоде поли-оксидония и селеназы, в отличие от традиционной фармакотерапии, привело к статистически значимому снижению в плазме крови концентрации ИЛ-1 в, ИЛ-6, и С4-компонента системы комплемента и - в меньшей степени - концентрации ФНОа и ИЛ-10 (табл.).
Проведенная эндолимфатическая лекарственная терапия (ЭЛТ) 15 больным с ССВР (3-я группа) позволила нормализовать в крови концентрацию С3-компонента системы комплимента. Уменьшилась, но не до контрольного уровня, концентрация ФНОа, ИЛ-1 в, ИЛ-6 и ИЛ-8 и повысилась - ИЛ-10, обладающего противовоспалительной активностью (рис. 1).
Динамика содержания цитокинов и компонентов системы комплимента в вагинально-цервикальном секрете у этих больных показала, что после эндолимфатической терапии уровень провоспалительного ФНОа уменьшился в 3,2 раза, тогда как после традиционной лекарственной терапии - только в 1,6 раза. Содержание ИЛ-1 в, составлявшее при поступлении 117,9+14,7 пг/мл, после ЭЛТ снизилось до 61,4+10,7 пк/мл, т.е. в 2,7 раза (р<0,05). Отмечено снижение содержания ИЛ-6 и ИЛ-8. Особенно следует подчеркнуть, что уровень ИЛ-10 быстро нормализовался после курса ЭЛТ, снизившись с 58,6+18,9 пг/мл при поступлении до 34,1+7,9 пг/мл после лечения (р<0,05) (табл.).
Эндолимфатическая лекарственная терапия (ЭЛТ), проведенная у 15 больных 3-й группы, нормализовала большинство изучаемых показателей функциональной активности нейтрофилов периферической крови. В вагинально-цервикальном секрете отмечена нормализация ФЧ и показателя НСТ-теста. Иммуномодулятор ронколей-кин - отечественный фармакопейный препарат рекомбинантного интерлейкина-2 человека - в послеоперационном периоде оказал более выраженное, преимущественно нормализующее влияние на нарушенные показатели иммунного статуса у больных ГВЗОМТ, осложненных ССВР. Это позволяет рекомендовать его в послеоперационной иммунореабилитации данной категории больных.
Полученные нами результаты лечения согласуются с данными других авторов о том, что интенсивные воспалительные процессы в органах малого таза сопровождаются повышением в сыворотке крови и вагинально-цервикальном секрете пациенток провоспалительных цито-кинов [8-11].
Наше исследование также показало, что оценка уровней сывороточных маркеров активации иммунных клеток может использоваться в качестве дополнительных
диагностических и прогностических критериев тяжести
и выраженности ГВЗОМТ при проведении иммунологического мониторинга.
Выводы
1. У 27,7% больных гнойно-воспалительным заболеванием органов малого таза, госпитализированных в стационар, регистрируется развитие синдрома системной воспалительной реакции. Его начальные проявления характеризуются умеренным повышением в крови ИЛ-6, ИЛ-8 и резким уменьшением уровня ИЛ-10.
2. Эндолимфатическая лекарственная терапия с введением антибиотиков, селеназы и ронколейкина способствует быстрому уменьшению степени интоксикации, исчезновению признаков воспаления и, тем самым, сокращению длительности пребывания в стационаре.
3. Характер изменения количественных (концентрация медиаторов) и качественных (соотношение медиаторов) показателей позволяет оценивать интенсивность системного воспалительного ответа после проведенной эндолимфатической лекарственной терапии.
Литература
1. Адамен Л.В., Богданова Е.А., Глыбина Т.М. Специализированная гинекологическая помощь девочкам и подросткам -перспективы развития. // Материалы XXIII международного конгресса с симпозиумом по эндоскопии “Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний”. - М., 2010. - С. 187-188.
2. Клиническая иммунология и аллергология / под ред. А.В. Караулова. - М. : Медицинское информационное агентство, 2002. - 651 с.
3. Кулаков В.Н., Серов В.К. Интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии. - М. : МИА , 2002. - 206 с.
4. Краснопольский В.И., Буднова Н.А. Гнойная гинекология. -М. : Медирес, 2001. - 288 с.
5. Лакин Г.Ф. Биометрия. - М. : Высшая школа, 1980. - 293 с.
6. Медведев А.Н., Чаленко В.В. Способ исследования поглотительной фазы фагоцитаза // Лаб. Дело. - 1991. - № 2. -С. 19-20.
7. Савельева Г.М. Современные аспекты этиопатогенеза, диагностики и лечения хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов // Акуш. и гин. - 1999.
- № 3. - С. 57-65.
8. Сидорова И.С., Шешукова Н.А., Боровкова Е.И. Принципы лечения хронического воспалительного процесса придатков матки // Акуш. и гин. - 2003. - № 5. - С. 61-65.
9. Сидорова И.С., Шешукова Н.А., Боровская Е.И. Принципы лечения воспалительных заболеваний внутренних половых органов // Акушерство и гинекология. - 2007. - № 4. -С. 65-68.
10. Стрижаков А.Н., Каграманова Ж.А., Якубович Д.В. Клиникоиммунологическое обоснование терапии больных с острым воспалением придатков матки // Вопр. гин., акуш. и перитонал. - 2004. - Т. 3, № 1. - С. 41-45.
11. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Каграманова Ж.А. Патогенетическое обоснование иммунокорригирующей терапии больных острым воспалением придатков матки // Вопр. гин., акуш. и перитонал. - 2005. - Т. 4, № 2. - С. 34-37.
12. Торгинов А.М., Хашукоева А.З. Неотложные состояния в гинекологии // Лечащий врач. - 2003. - № 7. - С. 61-63.
13. Уткин Е.В. Клиника, диагностика и терапия воспалительных заболеваний придатков матки неспецифической этиологии. - Кемерово : Кузбасс, 2010. - 166 с.
14. Фримель Г. Иммунологические методы. - М., 1987. - 472 с.
15. Щербаков В.И. Применение НСТ-теста для оценки чувствительности нейтрофилов к стимуляторам //Лаб. дело. -1989.- № 1. - С. 30-33.
16. Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. Современное представление о механизме действия полиоксидония // Иммунология. -2005. - № 4. - С. 197-199.
17. Dellinger R.P., Levy M.M., Carlet J. et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septik shock: 2008 // Crit. Care Med. - 2008. -Vol. 36. - P. 296-327.
18. Ferrer R., Artigas A., Levy M. et al. Improvement in process of cape and outcome after a multictnter severe sepsis educational program in Spain // JAMA. - 2008. - Vol. 299, No. 19. - P. 22942303.
19. Levi M., Dellinger R., Townsend S. et al. The SSC: results of an international guideline-based performance improvement program targeting severe sepsis // ICM. - 2010. - Vol. 36. -P. 222-231.
20. Leon C., Ruis-Santana S., Saavedro P. et al. A bedside scoring system (“Candida score”) for eariy antifugal treatment in nonneutropenic critically ill patients with Candida colonization // Crit. Care Med. - 2006. - Vol. 34. - P. 730-737.
Поступила 10.01.2011
