CC BY
7Эффективность экстренной помощи пациенткам
при внематочной беременности: отдаленные результаты
М. Ю. Готт
Городская клиническая больница № 64 Департамента здравоохранения города Москвы
Long-Term Results: Effectiveness of Emergency Care for Women with Ectopic Pregnancy
M. Yu. Gott
City Clinical Hospital No. 64, Moscow Department of Health Care
Несмотря на все успехи современной медицины, проблема внематочной беременности (ВБ) продолжает приковывать к себе внимание исследователей ввиду отсутствия кардинальных достижений в диагностике и профилактике данной патологии [1, 5]. Смертность от ВБ стабильно занимает 3-4-е места в структуре материнской смертности индустриально развитых стран мира, 5-е место — в структуре аналогичного российского показателя.
ВБ вкупе с невынашиванием беременности вносит свой вклад в репродуктивные потери страны, усугубляя демографическую ситуацию наряду с бесплодием. По данным официальной статистики, среди всех случаев беременности 1% приходится на внематочную, в том числе повторную, беременность [10, 11], что не имеет тенденции к снижению; в расчете на 1000 женщин репродуктивного возраста число случаев ВБ составляло: в 2007 г. — 1,24; в 2008 г. — 1,32; в 2009 г. — 1,34; в 2010 г. — 1,35. Динамика смертности от ВБ по РФ: 2007 г. — 0,7%; 2008 г. — 1,0%; 2009 г. — 0,6%; 2010 г. — 0,6% [2, 7].
Этиология ВБ имеет мультифакторный характер, что не позволяет определить единственную ее причину у конкретной пациентки; наиболее целесообразно уделять внимание факторам риска ВБ, к которым относят анатомо-функциональные изменения в маточных трубах, гормональные нарушения и мужские факторы [6], а также эндометриоз, врожденные аномалии развития матки, хромосомные абберации, роль которых остается спорной [3, 4, 8, 9, 12].
Признанным является лечение ВБ оперативным методом: при возможности максимально щадящим (лапароскопическим) доступом, в органосохраняющем объеме. Однако следует отметить, что при отсутствии в дальнейшем наступления беременности и подготовке к применению ВРТ (ЭКО) пациентки с изменениями в маточных трубах поступают для туб-эктомии, а достоверных критериев для органосохраняющих или органоуносящих операций нет. В то же время частота наступления ВБ после применения ВРТ и после перенесенной ВБ сопоставима. Таким образом, объем оперативного вмешательства — органосохраняющий или органоуносящий — остается предметом для дальнейших исследований.
Так как хирургическое лечение ВБ не устраняет ее причину, отдаленные его результаты, а именно повторная ВБ в 5-30% случаев и вторичное бесплодие у 25-88% женщин, заставляют искать обоснование применения реабилитационных методов индивидуально для каждой пациентки с учетом данных патоморфологических исследований [13].
Цель исследования: определить наиболее эффективную тактику реабилитации пациенток, перенесших ВБ, для оптимизации результатов хирургического лечения, восстановления репродуктивной функции.
Материал и методы
Исследование выполнялось в гинекологическом отделении городской клинической больницы № 64 Департамента здравоохранения города Москвы (далее — ГКБ № 64), являющемся базой кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов, в 2003-2013 гг.
В соответствии с поставленной целью в исследование были включены 210 пациенток, перенесших ВБ. Женщины были отобраны и распределены на две группы по 105 человек. Критериями стратификации являлись отсутствие (для первой группы) или наличие (для второй группы) реабилитационных мероприятий. Отказ от проведения реабилитационных мероприятий в первой группе был обусловлен тактикой ведения пациенток с ВБ, существовавшей в стационаре до 2005 г., когда медицинским советом больницы были утверждены алгоритмы ведения таких пациенток, включившие реабилитационные циклы.
Первая группа получила только послеоперационное лечение: обезболивающую, антибактериальную, антианемическую терапию. Целью данного лечения являлось снижение риска послеоперационных осложнений. Пациентки первой группы были разделены на две подгруппы: к первой подгруппе были отнесены 70 пациенток после операции лапаротомным доступом, из них у 64 женщин была сохранена одна маточная труба и у шести — обе маточные трубы; вторую подгруппу составили 35 пациенток, которые были прооперированы лапароскопическим доступом, из них у 26 женщин осталась одна маточная труба и у девяти были сохранены обе маточные трубы.
Вторая группа получила курсы реабилитации: непосредственно в послеоперационном периоде (одноэтапная реабилитационная подгруппа, 47 женщин) или в послеоперационном периоде и в дальнейшем (двухэтапная реабилитационная подгруппа, 58 женщин). Критерием включения во вторую реабилитационную подгруппу было желание пациентки (согласие на проведение предгравидарной подготовки для осуществления репродуктивной функции).
Реабилитационный курс помимо вышеперечисленного лечения включал:
• применение оральных контрацептивов с индивидуальным подбором с первого после операции менструального цикла в течение 6 месяцев;
• физиотерапевтические процедуры: при тубэктомии — переменное магнитное поле от 7 до 20 процедур, электрофорез с Zn, при массивном спаечном процессе лазерную терапию (5 процедур); при туботомии — ток надтональной частоты и электромагнитное поле крайне высокой частоты (до 10 процедур);
DOtLtHOjp.fy
№ 7 (85) — 2013 год
• мероприятия в рамках предгравидарной подготовки: обследования на урогенитальную инфекцию и гормональный профиль, гистеросальпингографию, лапароскопическое разделение спаек (при необходимости), консультацию специалиста-репродуктолога.
Истории болезни пациенток с одно- и двухэтапной послеоперационной реабилитацией, в свою очередь, были разделены на две подгруппы в зависимости от метода операции — лапаротомного или лапароскопического. При этом в лапароскопическом блоке также были выделены две составляющие по объему оперативного вмешательства: с органо-сохраняющими или органоуносящими операциями.
Зарегистрированные данные были обработаны на персональном компьютере, оснащенном профессиональным пакетом прикладных программ для анализа статистической информации Statistica, версия 7.0. Различия между группами считали статистически значимыми при р < 0,05.
Результаты исследования
В таблице 1 представлены результаты ретроспективного анализа репродуктивной функции у пациенток без реабилитации: при лапаротомной операции последующее наступление самопроизвольной беременности выявлено приблизительно у трети пациенток как с одной, так и с обеими сохраненными трубами; при перенесенной лапароскопической операции при единственной маточной трубе беременность наступила только у одной пациентки, при двух маточных трубах — почти у каждой второй (всего 14,3%, р < 0,05). Суммарно у пациенток без реабилитации беременность наступила в 29,5% случаев (п = 31), т. е. у каждой третьей пациентки. Часть женщин прибегла к ВРТ, что позволило забеременеть 6 пациенткам с одной маточной трубой и 2 пациенткам с обеими маточными трубами после лапаротомной операции и 1 пациентке с одной маточной трубой после лапароскопической операции; всего при применении ВРТ было получено 9 беременностей.
Повторная ВБ в первой группе после операций лапаротом-ным доступом наступила у 10 пациенток при одной маточной трубе и у двух — при обеих маточных трубах; после лапароскопической операции в аналогичной ситуации повторная ВБ наступила у 2 пациенток с одной маточной трубой и у трех — с двумя маточными трубами (р > 0,05). Всего при отсутствии реабилитации повторная ВБ диагностирована у 17 женщин.
Таким образом, репродуктивная функция у пациенток, не прошедших реабилитационные мероприятия, была макси-
мально реализована при лапароскопической органосохра-няющей операции, при этом в этой же подгруппе отмечен наибольший процент случаев повторной ВБ.
В таблице 2 представлены данные о разделении спаек в малом тазе при операции, выполненной по поводу ВБ, и результаты последующей гистеросальпингографии как пред-гравидарного обследования.
Гистеросальпингография была проведена более чем половине пациенток в рамках предгравидарной подготовки с целью оценки проходимости маточных труб. Исследование выявило: у пациенток, перенесших лапаротомную тубэктомию, оставшаяся маточная труба была проходима в 62,5% случаев (п = 25), непроходима в ампулярном отделе у 8 женщин, в истмическом отделе — у семи. Среди пациенток, у которых после лапаротомной операции обе маточные трубы были сохранены, хотя бы одна проходимая маточная труба имелась у 2 женщин, обе трубы были непроходимы в ампулярном отделе у 1 женщины и в истмическом отделе — у одной. Результаты гистеросальпингоскопии после лапароскопической операции представлены следующими цифрами: при единственной маточной трубе ее проходимость была сохранена у 9 женщин, оставшаяся маточная труба была непроходима в ампулярном отделе у 2 пациенток, в истмическом отделе — у одной; при наличии обеих маточных труб проходимость сохранялась у 2 женщин, непроходимость в ампулярном отделе выявлена у двух, непроходимость в истмическом отделе — у 1 пациентки.
При непроходимости маточных труб единственной подгруппой, которой можно помочь хирургическими методами, является подгруппа, где маточные трубы непроходимы в ампулярном отделе. В нашем исследовании она была представлена 13 пациентками, что составило приблизительно пятую часть контингента, обследованного методом гистеросальпингографии, притом что в предыдущих операциях спайки были разделены в 43,8% случаев (п = 46).
Из проанализированных 105 историй болезни пациенток, прошедших реабилитацию, в 47 проведена одноэтапная, в 58 — двухэтапная реабилитация. Среди 47 пациенток первой подгруппы 13 перенесли тубэктомию лапаротомным доступом, 34 пациенткам была выполнена лапароскопическая операция: 18 — тубэктомия, 16 — туботомия и удаление плодного яйца. Во второй подгруппе тубэктомию лапаротомным доступом перенесли 12 пациенток, лапароскопически прооперированы 46 женщин: у 24 из них выполнена тубэктомия, у 22 женщин маточная труба сохранена.
Репродуктивная функция у пациенток без реабилитации (п = 105) 7 аблица 1
Репродуктивная функция После лапаротомии (п = 70) После лапароскопии (п = 35) Всего
1 маточная труба 2 маточные трубы (п = 64) (п = 6) 1 маточная труба (п = 26) 2 маточные трубы (П = 9)
п % п % п % П % П %
Беременность, наступившая самостоятельно 24 37,5 2 33,3 1 3,8 4 44,4 31 29,5
Беременность после применения ВРТ 6 9,4 2 33,3 1 3,8 00 9 8,6
Повторная внематочная беременность 10 15,6 2 33,3 2 7,7 3 33,3 17 16,2
Mirror 2 H D
Цветная Ультразвуковая Диагностическая Система
LnnDllJinD
М1ггог21-Ю - высокопроизводительная цветная ультразвуковая система специального и общего применения высокого класса
15/19-дюймовый ЖК-монитор высокого разрешения
Датчики корейского производства
Универсальность применения и превосходное качество изображения
Широкий диапазон исследований — от рутинных абдоминальных до специальных кардиологических
Новейшие технологии по улучшению качества изображения - многолучевое сканирование, подавление спекл-шума, тканевая гармоника, оптимизация изображения по акустическим свойствам ткани
Автоматическая оптимизация изображения в 20, цветных и доплеровских режимах
Автоматическая трассировка и обсчет доплеровского спектра в реальном времени
Тканевой доплер, CW-доплер, анатомический М-режим, панорамное сканирование, трапециевидное сканирование и 3D Freehand визуализация в базовой комплектации системы
Возможность объемной 40-визуализации в реальном времени с использованием специальных датчиков
Оптимизированные рабочие процедуры
Детализированный отчет исследования
Удобный и недорогой способ хранения информации исследований на жестком диске, DVD-дисках, а также USB-носителях в совместимых форматах
Эргономичный дизайн
По всем вопросам о приобретении и за консультациями обращайтесь:
ГРУППА
КОМПАНИЙ
"UW
ТРИММ-МЕДИЦИНА
ООО "ТРИММ МЕДИЦИНА" 107113, Москва, ул. Лобачика, д. 15 Тел.: (495) 661-41-41 (многоканальный) Факс: (495) 228-77-99 E-mail: ¡nfo@trimm.ru, www.trimm.ru
Таблица 2
Гистеросальпингография и сальпингоовариолизис у пациенток без реабилитации (п = 105 )
Предгравидарная После лапаротомии (п = 70) После лапароскопии (п = 35) Всего
подготовка 1 маточная труба 2 маточные трубы 1 маточная труба 2 маточные трубы
(п = 64) (п = 6) (п = 26) (п = 9)
п % п % п % п % п %
Проведение 40 62,5 4 66,7 12 46,2 5 55,6 61 58,1
гистеросальпингографии
Проходимость
маточных труб*:
- проходимы 25 62,5 2 50,0 9 75,0 2 40,0 38 62,3
- непроходимы 8 20,0 1 25,0 2 16,7 2 40,0 13 21,3
в ампулярном отделе
- непроходимы 7 17,5 1 25,0 1 8,3 1 20,0 10 16,4
в истмическом отделе
Разделение спаек при 21 32,8 3 50,0 19 73,1 3 33,3 46 43,8
предыдущей операции
* По результатам гистеросальпингографии.
В таблице 3 представлен ретроспективный анализ репродуктивной функции у пациенток, прошедших одно- и двухэтапную реабилитацию с предгравидарной подготовкой. Получены следующие данные: самопроизвольно беременность наступила у каждой третьей пациентки, наилучшие результаты в отношении наступления беременности диагностировались при лапароскопически сохраненной маточной трубе — 45,4%, однако значимых различий не выявили (р > 0,05).
Помимо пациенток, у которых беременность наступила самостоятельно, 4,8% пациенток (п = 5) забеременели с использованием методов ВРТ: в группе прошедших одно-этапную реабилитацию — 1 женщина, в анамнезе у которой была лапароскопическая тубэктомия; после двухэтапной реабилитации — 4 пациентки, из них одна после лапаротомной тубэктомии и три после лапароскопической тубэктомии.
Повторная ВБ диагностирована у 7 пациенток: в подгруппе женщин, прошедших один этап реабилитации, — у пяти; при двухэтапной реабилитации — у двух. При этом после
лапаротомной тубэктомии в первой подгруппе ВБ повторилась у 2 пациенток, после аналогичной операции во второй подгруппе — у одной; после лапароскопической тубэктомии повторная ВБ диагностирована только в первой подгруппе у 1 пациентки; после лапароскопической операции с сохранением маточных труб она наступила у 2 пациенток в первой подгруппе и у 1 пациентки во второй подгруппе (р > 0,05).
Учитывая патогенез ВБ, наличие и степень спаечного процесса в малом тазе имеют основополагающее значение в предгравидарной подготовке. Нами были рассмотрены три показателя: 1) разделение спаек при первой операции, 2) результаты гистеросальпингографии и 3) лапароскопическое разделение спаек или тубэктомия, в частности при подготовке к применению ВРТ, для чего пациентки в плановом порядке госпитализировались в ГКБ № 64 по направлению репродуктологов (табл. 4).
Разделение спаек при первой операции было произведено у 42,9% пациенток (п = 45), максимальный процент
Репродуктивная функция у пациенток, прошедших реабилитацию (п = 105 Таблица 3
Репродуктивная Одноэтапная реабилитация (п = 47) Двухэтапная реабилитация (п = 58) Всего
функция лапаро-томия (п = 13) лапароскопия (п = 34) всего лапаро-томия (п = 12) лапароскопия (п = 46) всего
1 м. тр. 1 м. тр. (п = 18) 2 м. тр. (п = 16) 1 м. тр. 1 м. тр. (п = 24) 2 м. тр. (п = 22)
п % п % п % п % п % п % п % п % п %
Беременность, наступившая самостоятельно 4 30,8 7 38,9 6 37,5 17 36,2 5 41,7 8 33,3 10 45,4 23 39,6 40 38,1
Беременность после применения ВРТ 0 0 1 5,6 00 1 2,1 1 8,3 3 12,5 00 4 6,9 5 4,8
Повторная внематочная беременность 2 15,4 1 5,6 2 12,5 5 10,6 1 8,3 00 1 4,5 2 3,4 7 6,7
* Примечание. М. тр. — маточная труба.
Гистеросальпингография и сальпингоовариолизис у пациенток, прошедших реабилитацию (п = 105) Таблица 4
Реабилитация Одноэтапная реабилитация (п = 47) Двухэтапная реабилитация (п = 58) Всего
лапаротомия (п = 13) лапароскопия (п = 34) всего лапаротомия (п = 12) лапароскопия (п = 46) всего
1 маточная труба 1 маточная труба (п = 18) 2 маточные трубы (п = 16) 1 маточная труба 1 маточная труба (п = 24) 2 маточные трубы (п = 22)
п % п % п % п % п % п % п % п % п %
Разделение спаек при первой операции: - проводилось - не проводилось 5 8 38,5 61,5 11 7 61,1 38,9 2 14 12,5 87,5 18 29 38,3 61,7 5 7 41,7 58,3 18 6 75,0 25,0 4 18 18,2 81,8 27 31 46,6 53,4 45 60 42,9 57,1
Проведение гистеросальпингографии 7 53,8 11 61,1 9 56,3 27 57,4 6 50,0 17 70,8 16 72,7 39 67,2 66 62,8
Проходимость маточных труб*: - проходимы - непроходимы в ампулярном отделе - непроходимы в истмическом отделе 4 1 2 57,1 14,3 28,6 9 1 1 81,8 9,1 9,1 7 2 0 77,7 22,3 0 20 4 3 74,1 14,8 11,1 3 1 2 50,0 16,7 33,3 8 5 4 47,1 29.4 23.5 9 6 1 56,3 37,5 6,2 20 12 7 51,3 30,8 2,5 40 16 10 60,6 24,2 15,2
Лапароскопическое разделение спаек как предгравидарная подготовка 1 7,7 1 5,6 2 12,5 4 8,5 1 8,3 2 8,3 2 9,1 5 8,6 9 8,5
* По результатам гистеросальпингографии.
разделения спаек приходился на лапароскопические операции. В соответствии с планом предгравидарной подготовки у 62,8% пациенток (n = 66) была выполнена гистеросальпинго-графия; при этом после реабилитационных курсов маточные трубы были проходимы у 40 (60,6%) пациенток со значительным превалированием данного показателя у женщин, прошедших одноэтапную реабилитацию.
Заключение
Эффективность отдаленных результатов оказания гинекологической помощи пациенткам, перенесшим внематочную беременность (ВБ), зависит от объема оперативного вмешательства и от возможности раннего начала, комплексности, индивидуальности, этапности лечебных и реабилитационных мероприятий и контроля за их эффективностью.
В данном исследовании получены результаты, позволяющие предположить, что более эффективной в отношении
реализации репродуктивной функции, снижения риска наступления повторной ВБ является двухэтапная реабилитация репродуктивной системы у женщин с перенесенной лапароскопической органосохраняющей операцией.
Отмечая положительное влияние реабилитационных мероприятий и перспективность их использования для улучшения реализации репродуктивной функции у пациенток, перенесших ВБ, результаты представленного исследования нельзя считать достаточно удовлетворительными, в том числе по количеству наблюдений, что требует дальнейших исследований с учетом других факторов, определяющих фертиль-ность. В частности, нуждаются в уточнении сроки обращения для ВРТ при отсутствии наступления беременности, целесообразность расширенного предгравидарного исследования эндометрия на предмет хронического воспаления (включая иммуногистохимические методы, исследования рецепторно-го аппарата), а также применения иммунокорригирующих лечебных мероприятий.
Резюме
Цель исследования: определение наиболее эффективной лечебно-реабилитационной терапии после внематочной беременности. Дизайн: когортное ретроспективное исследование.
Материал и методы. Выполнен статистический анализ данных историй болезни 210 пациенток, перенесших внематочную беременность, с разделением на группы без реабилитационных мероприятий и с проведением реабилитации.
Результаты. Полученные данные свидетельствуют, что при двухэтапной системе реабилитации восстановление репродуктивной функции после внематочной беременности происходит более эффективно, чем без реабилитации или при одноэтапном реабилитационном курсе. Заключение. В восстановлении репродуктивной функции у пациенток, перенесших внематочную беременность, более эффективна двухэтапная система реабилитации, применяемая после лапароскопической органосохраняющей операции. Ключевые слова: внематочная беременность (ВБ), реабилитация, репродуктивная функция.
Summary
Study Objective: To identify the most effective approach to treatment and rehabilitation following ectopic pregnancy. Study Design: This was a comparative, cohort, retrospective study.
Materials and Methods: We performed a statistical analysis of data from 210 case report forms of women with a history of ectopic pregnancy. These data were divided into two groups — data from women who had and hadn't undergone rehabilitation.
Results: The study results showed that a two-stage rehabilitation program is more effective in restoring the reproductive function in women with a history of ectopic pregnancy than a one-stage rehabilitation course or no-rehabilitation approach.
Conclusion: A two-stage rehabilitation program following laparascopic tube-conserving surgery is more effective in restoring the reproductive
function in women with a history of ectopic pregnancy.
Keywords: ectopic pregnancy (EP), rehabilitation, reproductive function.
Литература
1. Каушанская Л. В. Внематочная беременность: патогенез, клиника, диагностика, отдаленные результаты лечения: Ав-тореф. дис. ... докт. мед. наук. М., 2010. 48 с.
2. Майскова И. Ю. Оздоровление женщин после хирургического лечения трубной беременности: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2008. 22 с.
3. Пересада O. A. Внематочная беременность // Мед. новости. 2007. Т. 1. № 2. С. 7-17.
4. Петрова Е. В. Внематочная беременность в современных условиях // Акушерство и гинекология. 2008. № 1. С. 31-33.
5. Радзинский В. Е. Акушерская агрессия. М.: StatusPraesens, 2011. 688 с.
6. Радзинский В. Е. Ранние сроки беременности / В. Е. Радзинский, А. А. Оразмурадов. М.: МИА, 2005. 448 с.
7. Стародубов В. И. Репродуктивные проблемы демографического развития России / В. И. Стародубов, Л. П. Суханова. М.: Менеджер здравоохранения, 2012. 320 с.
8. Analysis of ectopic pregnancy risk factors in own material in years 1993-2002 / A. Brodowska, I. Szydlowska, A. Starczewski,
K. Strojny [et al.] // Pol. Merkuriusz. Lek. 2005. Vol. 18. N 103. P. 74-77.
9. Assessment of tubal disorder as a risk factor for repeat ectopic preg-nancy after laparoscopic surgery for tubal pregnancy / K. Kuroda, H. Takeuchi, M. Kitade, I. Kikuchi [et al.] // J. Obstet. Gynaecol. Res. 2009. Vol. 35. N 3. P. 520-524.
10. Barnhart K. T. Clinical practice. Ectopic pregnancy // N. Engl. J. Med. 2009. Vol. 361. N 4. P. 379-387.
11. Joosoph J. Tubal ectopic pregnancy following bilateral salphin-gec-tomies/ J. Joosoph, A. Siow//Singapore Med. J. 2007. Vol. 48. N 8. P. 787-788.
12. Menon S. Risk factors for ectopic pregnancy: a comparison between adults and adolescent women/ S. Menon, M. D. Sammel, M. Vichnin, K. T. Barnhart // J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2007. Vol. 20. N 3. P. 181-185.
13. Soltsman S. Abdominal compartment syndrome after laparoscopic salpingectomy for ectopic pregnancy / S. Soltsman, P. Russo, A. Greenshpun, M. Ben-Ami // J. Minim. Invasive Gynecol. 2008. Vol. 15. N 4. P. 508-510. ■
12
№ 7 (B5) — 2013 год
bcbLtM>lp.Plj
