CC BY
15
Очирова О. Е., Алексеева А. Н., Жалсанова Э. Б.
Республиканская клиническая больница им. Н. А. Семашко, г. Улан-Удэ, Республика Бурятия, Россия
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ДЛИТЕЛЬНОЙ ТАРГЕТНОЙ ТЕРАПИИ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ НОЧНОЙ ГЕМОГЛОБИНУРИИ В УСЛОВИЯХ РЕАЛЬНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ
Ochirova O. E., Alekseeva A. N., Zhalsanova E. B.
Republican Clinical Hospital N. A. Semashko, Ulan-Ude City, Buryatia Republic, Russia
EFFICIENCY OF LONG TARGETED THERAPY OF PAROXYSMAL NIGHT HEMOGLOBINURIA IN REAL CLINICAL PRACTICE
Резюме. Современным патогенетическим методом лечения внутрисосудистого гемолиза при пароксизмальной ночной гемогло-бинурии (ПНГ) является использование препарата экулизумаб, представляющего собой гуманизированное моноклональное антитело против С5 компонента системы комплемента. Представлен анализ 5 клинических случаев пациентов с ПНГ, длительно получавших терапию экулизумабом в нашей клинике за период 2012-2017 гг. Экулизумаб показал высокую эффективность в таргетном контроле гемолиза при длительном применении у пациентов с ПНГ в условиях реальной клинической практики.
Ключевые слова: внутрисосудистый гемолиз, пароксизмальная ночная гемоглобинурия, экулизумаб.
Summary. The modern pathogenetic method of treatment of intravascular hemolysis in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH) is the use of eculizumab, which is a humanized monoclonal antibody against the C5 component of the complement system. The analysis of 5 clinical cases of patients with PNH who received long-term therapy with eculizumab in our clinic for the period 2012-2017 is presented. Eculizumab showed high efficacy in the long-term targeted control of hemolysis in patients with PNH in the real clinical practice.
Key words: intravascular hemolysis, paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, eculizumab.
Введение. Пароксизмальную ночную ге-моглобинурию (ПНГ) относят к заболеваниям с неконтролируемой активацией системы комплемента, которое сопровождается хроническим внутрисосудистым гемолизом, синдромами костномозговой недостаточности, приводит к системным угрожающим жизни осложнениям, прежде всего, патологии почек и тромбозам [1, 2]. Заболевание ПНГ известно гематологам давно, но длительное время лечение ПНГ оставалось симптоматическим — применялись заместительные гемотрансфузии, рутинная антикоагулянтная терапия и ГКС, витаминные препараты В12 и фолиевой кислоты, железа, а уровень развития науки не позволял своевременно диагностировать это заболевание — каждый 3-й пациент с ПНГ умирал в первые 5 лет болезни от осложнений [2,3]. Сегодня, благодаря методу проточной цитометрии, мы быстро и эффективно диа-
гностируем клон патологических клеток при ПНГ, а также успешно осуществляем таргетный контроль внутрисосудистого гемолиза, подавляя активацию компонентов терминального комплекса системы комплемента с помощью моноклонального антитела против компонента комплемента С5 — препарата экулизумаб [2-4]. В большинстве случаев ПНГ — это хроническое заболевание, требующее длительной терапии, а по данным международных и отечественных экспертов, каждый 2-й пациент с ПНГ имеет сопутствующую недостаточность костного мозга в виде апластической анемии (АА), поэтому ПНГ представляет большой клинический интерес для гематологов с точки зрения эффективности длительной таргетной терапии экулизумабом, как при классической гемолитической форме ПНГ, так и в сочетании с АА [1,4].
Цель работы. Оценка эффективности тар-гетного контроля гемолиза при ПНГ при дли-
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
тельном применении экулизумаба у пациентов с ПНГ в условиях реальной клинической практики.
Материалы и методы. Мы провели анализ 5 клинических случаев пациентов с ПНГ, длительно получавших терапию экулизумабом в нашей клинике за период 2012-2017 гг. Это 3 женщины и 2 мужчин в возрасте от 28 до 38 лет. 2 пациента имеют диагноз классической гемолитической ПНГ, а 3 пациента — АА/ПНГ. Длительность терапии экулизумабом составила у 4 пациентов — от 4 до 4,5 лет, у 1 пациента — 1 год. Мы проанализировали клинические и лабораторные признаки внутрисосудистого гемолиза при ПНГ, клон ПНГ, осложнения за период болезни, эффективность поддерживающего лечения до назначения таргетной терапии и длительную эффективность экулизумаба.
Результаты и обсуждение. На момент диагностики ПНГ зафиксированы жалобы на выраженную слабость и утомляемость, гемо-глобинурию, головные боли, абдоминальный болевой синдром, дисфагию, снижение зрения, а также тромботические осложнения в виде ТЭЛА, тромбоза вен нижних конечностей, осложнения в виде острого и хронического повреждения почек (ОПП и ХПП). У всех пациентов обнаружен высокий клон ПНГ: на гра-нулоцитах 90-98 %, на моноцитах 88-98 %, на эритроцитах 17-97 %. ЛДГ является индикатором гемолиза, поэтому этот показатель наиболее значим при ПНГ: выявлено превышение допустимой лабораторной нормы от 2,5 раз до 25 норм (более 8800 ед/л). По показателям крови обнаруживалось снижение количества эритроцитов, тромбоцитов, гранулоцитов различной степени выраженности у всех пациентов. Все пациенты регулярно госпитализировались с ухудшением самочувствия, не смотря на то, что получали симптоматическую терапию: сохранялась зависимость от трансфузий препаратов крови, ГКС, витаминотерапия, антикоагулянтная терапия. Три пациента с диагнозом АА/ПНГ также получали иммуносупрессивную поддерживающую терапию с неполным эффектом, двум из них была выполнена спленэктомия. В разные периоды времени все пациенты получили назначение экулизумаба с целью контроля хронического внутрисосудистого гемолиза при ПНГ по схеме, одобренной в РФ. На фоне таргетной терапии произошли быстрые и выраженные изменения самочувствия и клинико-лабораторных показателей у всех 5 пациентов. На сегодня 4
пациента продолжают терапию экулизумабом (2 пациента с классической гемолитической формой ПНГ и 2 пациента с АА/ПНГ (дополнительно получают иммуносупрессивную терапию): жалобы отсутствуют, зависимости от гемотрансфузий нет, ЛДГ — согласно лабораторной норме, социально активны, один из пациентов с АА/ПНГ готовится к ТКМ. 5-й пациент, который ранее получал экулизумаб с хорошим эффектом и страдал АА/ПНГ, получил успешную трансплантацию аллогенных неродственных ГСК по причине неэффективности предшествующей иммуносупрессивной терапии: жалоб нет, клон ПНГ не обнаружен, показатели крови соответствуют лабораторной норме, экулизумаб был отменён. Мы обнаружили, что у пациентов случались эпизоды возвращения симптомов гемолиза при пропуске инфузии экулизумаба в 4-5 недель. Данный пропуск не был связан с нарушением комплаенса или предписанного врачом режима лечения. Согласно результатам исследований и имеющимся клиническим данным, прекращение или перерывы в лечении ПНГ ингибиторами комплемента приводят к рецидиву клинических проявлений заболевания вследствие его естественного течения, неконтролируемому гемолизу, и подвергают пациента крайне высокому риску развития тяжелых жизнеугрожающих осложнений, кризовых состояний и тромбообразований, почечной недостаточности и углублению анемии. Проведя анализ 5 клинических историй, мы убедились, что длительный, почти 5-летний, опыт применения таргетной терапии ПНГ, как классической гемолитической формы, так и АА/ПНГ, был эффективным, безопасным и позволил пациентам вернуться к привычному образу жизни, а случай успешной трансплантации ГСК при АА/ПНГ на фоне длительного таргет-ного контроля внутрисосудистого гемолиза экулизумабом позволил уберечь пациента от возможных осложнений ПНГ и предоставил время для поиска донора и подготовки к трансплантации с целью успешного лечения АА.
Заключение. Экулизумаб показал высокую эффективность и благоприятный профиль переносимости в контроле внутрисосудистого гемолиза при ПНГ в условиях реальной клинической практики гематолога и убедил в улучшении качества жизни больных ПНГ. Соблюдение правил применения экулизумаба исключительно важно для поддержания длительной эффективной терапии.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Кулагин А. Д., Климова О. У., Добронравов А. В. и др. Клиническая манифестация и ошибки диагностики классической пароксизмальной ночной гемоглобинурии// Клиническая он-когематология.— 2017.— № 3.— С. 333-341.
2. Кулагин А. Д., Лисуков И. А., Птушкин В. В. и др. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению пароксизмальной ночной гемоглобинурии //Национальное гематологическое общество. Клиническая онкогематология.— 2014.— № 2.— С. 20-28.
3. Hillmen P., Hall C., Marsh J. C. et al. Natural history of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria// N Engl J Med.— 1995.— Vol. 333.— P. 1253-1258.
4. Kelly R., Young N., Antonioli E. et al. Long-term treatment with eculizumab in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria: sustained efficacy and improved survival// Blood.— 2011.— Vol. 117.— P. 67866792.
