Эффективность дифференцированных схем лечения цефалгий у детей и подростков с артериальной гипертензией Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

IE Ф і ■ ■ ■

В практику педиатра

А.Н. Рахимова, В.И. Тамбовцева, А.Е. Пальцева, В.В. Васильченко, О.В. Кожевникова

Научный центр здоровья детей РАМН, Москва

Эффективность дифференцированных схем лечения цефалгии у детей и подростков с артериальной гипертензией

Контактная информация:

Рахимова Анна Николаевна, врач-кардиолог консультативно-диагностического центра НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения Научного центра здоровья детей РАМН

Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел.: (495) 967-14-20 Статья поступила: 12.11.2009 г., принята к печати: 26.07.2010 г.

Изучена эффективность комплексной терапии цефалгического синдрома у 201 ребенка в возрасте от 7 до 17 лет с различными формами артериальной гипертензии с помощью суточного мониторирования артериального давления и транскраниальной допплерографии сосудов головного мозга. Лечение проводилось курсами в течение 3-х лет. Результаты оценивались через 1,5 и 3 года от начала лечения. Определена тактика лечения цефалгического синдрома у детей и подростков в зависимости от формы артериальной гипертензии и особенностей церебральной гемодинамики.

Ключевые слова: цефалгии, артериальная гипертензия, суточное мониторирование артериального давления, транскраниальная допплерография, дисфункции вегетативной нервной системы, дети.

72

Цефалгии выявляются у 80% школьников; у 30% пациентов головные боли носят хронический характер, что ведет к ухудшению качества жизни ребенка: снижению памяти, настроения, внимания, физической работоспособности и профессиональной ориентации [1-3].

В разные периоды развития педиатрии проводились выборочные изучения данного вопроса. Особенно обращалось внимание на головные боли у детей школьного возраста. Однако медицинские технологии прошлых лет не позволяли всесторонне изучить цефалгии в зависимости от уровня артериального давления (АД) и особенностей церебральной гемодинамики.

Цефалгии на фоне артериальной гипертензии (АГ) являются ведущей медико-социальной проблемой современной педиатрии и детской кардиологии, а внедрение новых методов диагностики, лечения и профилактики весьма актуально [4-7]. В основе данного симптома лежит дисфункция вегетативной нервной системы, нередко обусловленная хроническим психоэмоциональным напряжением [8-12]. Современным и перспективным направлением повышения качества дифференциальной диагностики различных форм АГ у детей с цефалгиями, позволяющим также контролировать проводимую терапию, является суточное мониторирование артериаль-

A.N. Rakhimova, V.I. Tambovtseva, A.E. Paltseva, V.V. Vasilchenko, O.V. Kozhevnikova

Scientific Center of Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

Efficacy of different types of treatment of cephalgia in children and adolescents with arterial hypertension

Examined was the efficacy of integrated therapy for cephalgia syndrome in 201 children aged 7 to 17 years with various forms of arterial hypertension through daily monitoring of arterial pressure and transcranial dopplerography of brain vessels. Treatment was performed in courses over 3 years. Results were assessed at 1,5 and 3 years from the launch of treatment. Tactics were determined for treating cephalgia syndrome in children and adolescents depending of the form of arterial hypertension and specifics and cerebral hemodynamics.

Key words: cephalgia, arterial hypertension, daily monitoring of arterial pressure, transcranial dopplegraphy, disorders of the vegetative nervous system, children.

■■■ l_L

ного давления (СМАД) с использованием портативных мониторов [13-16]. Для определения особенностей церебральной гемодинамики у детей с цефалгиями наиболее информативным считается метод транскраниальной допплерографии сосудов головного мозга [17-19].

Цель нашего исследования — оценить эффективность лечения детей и подростков с цефалгиями на фоне различных форм артериальной гипертензии при дифференцированном подходе к выбору комплексной терапии.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Под наблюдением находился 263 ребенка в возрасте от 7 до 17 лет: 201 пациент (146 мальчиков и 55 девочек) с цефалгиями, обусловленными артериальной гипертензией на фоне вегетативной дисфункции, которые составили основную группу I, и дети, не предъявляющие таких жалоб — референтная группа — II (62 ребенка).

При первичном осмотре всем детям проводилось измерение АД, которое было изменено у детей I (основной) группы и оставалось в пределах возрастной нормы у пациентов II (референтной) группы. У всех детей в процессе клинического и лабораторно-инструментального обследования был исключен вторичный генез артериальной гипертензии. Учитывались данные анамнеза болезни (выясняли клинические особенности головных болей с помощью анкеты, разработанной в психоневрологическом отделении Научного центра здоровья детей РАМН (Горюнова А. В., 2003); обстоятельства, при которых впервые выявлено повышение АД; длительность и характер АГ; применяемую терапию и ее эффективность). Проводилась клиническая оценка соматического и вегетативного статуса, офтальмологическое исследование с оценкой состояния глазного дна.

С целью выявления особенностей клинической картины цефалгического синдрома у детей в зависимости от формы АГ был произведен анализ частоты, интенсивности, характера, локализации головных болей, их зависимости от времени суток. Учитывались также и характерологические (акцентуированные) особенности личности с помощью «опросника» Мини-мульт (сокращенный вариант миннесотского многомерного личностного перечня (MMPI) и уровень тревожности по двум методикам: определение ситуационной тревожности (реактивная тревожность как состояние) по Спилбергеру, и личностной (как устойчивая характеристика личности) — по Тейлору (в баллах).

При исследовании вегетативного тонуса ваготония чаще наблюдалась у детей с транзиторной АГ и лабильной АГ, а симпатикотония преобладала у больных со стабильной артериальной гипертензией.

Для определения уровня артериального давления использовался аускультативный метод Н. С. Короткова, с учетом рекомендаций Всемирной организации здравоохранения и методических рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов и ассоциации детских кардиологов (Москва, 2009). При оценке результатов измерения АД использовали таблицы нормативов артериального давления для детей 7-17 лет по перцентилям возраста и роста [3].

Для выявления формы артериальной гипертензии всем детям с цефалгиями проводилось СМАД (прибором Schiller Br-102 и ТМ-2421 A&D company Limited, производство Япония, работающего по осциллометрическому и аускультативному методу с применением возрастных манжеток). Исследования выполнялись в амбулаторных условиях. Программирование прибора, считывание и обработка данных осуществлялась с помощью персонального компьютера. Во время исследования все паци-

енты вели дневник, в которых отражали физическую, умственную и эмоциональную нагрузку, субъективные ощущения, время отдыха, прием лекарственных препаратов, время отхода ко сну, пробуждения, качество сна. Интерпретация результатов суточного мониторирования АД проводилась с использованием перцентильного распределения индивидуально для каждого ребенка с учетом пола, возраста и роста.

При анализе данных учитывались следующие группы параметров:

• Индексы времени гипертензии и гипотензии для систолического и диастолического артериального давления, или «доля повышенного или пониженного АД» (в%), что позволяет оценить время измененного АД в течение суток (день и ночь).

• Средние значения АД (систолического, диастолического) как за сутки в целом, так и за отдельные интервалы времени (день/ночь), что дает главное представление об уровне АД у пациента и наиболее точно отражает истинный уровень гипертензии.

Суточный индекс (СИ) для диастолического и систолического АД — степень ночного снижения АД — рассчитывается по формуле: СИ = (среднее АДднем — среднее АДночью): среднее АДднем х 100%. Оптимальным является степень ночного снижения АД от 10 до 20% по сравнению с дневными показателями.

С целью уточнения состояния интракраниальных магистральных сосудов и церебральной гемодинамики применялась транскраниальная допплерография сосудов головного мозга у пациентов с разными формами артериальной гипертензии с помощью ультразвукового диагностического прибора — «Асивоп Sequoia-512». Оценивалась систолическая линейная скорость кровотока справа и слева (в см/сек): по средней мозговой артерии, передней мозговой артерии, задней мозговой артерии, глазной артерии, позвоночной артерии на уровне V4 (интракраниальный отдел), основной артерии и вене Розенталя с целью определения степени венозных нарушений, а также определялось периферическое сопротивление с использованием индекса периферического сопротивления, который отражает состояние тонуса микроциркуляторного русла.

В основу работы положены данные обследования до начала комплексного лечения и результаты катам-нестического наблюдения через 1,5 года после начала терапии и через 3 года.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Пациентам I группы, у которых выявлялось повышенное артериальное давление, проводилось СМАД, по результатам которого дети разделились на подгруппы в зависимости от величины индекса времени гипертензии (ИВГ) для систолического артериального давления (САД) и диастолического артериального давления (ДАД) в дневное и ночное время, или «доли повышенного или пониженного артериального давления (в %). Если ИВГ был более 50%, то говорили о стабильной форме АГ, если этот показатель был в пределах 25-50% — о лабильной форме АГ. При ИВГ менее 25% — о транзиторной форме АГ. Так, в I группе у 52 больных (26%) отмечалась стабильная артериальная гипертензия — I САГ, у 128 (64%) — лабильная артериальная гипертензия — I ЛАГ и у 21 (10,4%) — тран-зиторная артериальная гипертензия — I ТАГ.

Данные, полученные при статистическом анализе частоты, интенсивности, локализации головных болей у детей с различными формами АГ до начала терапии, представлены в табл. 1-4.

Г-

О

о

■н

о

CN

о

§

<

Q.

<

е

о;

о

ш

т

73

различия с I группой статистически значимы (р < 0,05); § — различия с III группой статистически значимы (р < 0,05).

*

тз

X

Ф

х

0)

а:

х

ф

ОІ

00

со

ю О)

о 0)

«-Р о4' ч'§ о4'

и» сот

(А) (X 5

0) 00 (Х>

ю

Ю

со 0) 0)

ХР о4' СЛ чО о4' ю

и» <хп

Є

о

■О

3

и

0)

■О

н

ф

■О

0)

0\

ь

£

0)

03

г.

*<

Із

Ф

О

=3

“О 5:

"О "О §

0) 0) Ф

СО СО -£ Ь Ь О)

х х £ л -С X

X X Ф

-н о

> >

05 05 ? I 0) 0)

2 2 г т

ъ "о

Л Л

Р О о Ъ сл 01

■О

А

о

о

> > >

н ь о 1 -Й

> -1 З4 > -1 З4 > -1 З4 I н II е о

II ю II Н' II сл - і ■О 3

ю 00 К) (*> г * £ 5 §< и

£ □

□ тз

О 5

н о 00 н 0) -* 3 І 1

*5 00 чО о~- и» оЗ о чО о4' оЗ чО о4' <хп *< о 2 О 5 ■? -1 ^ ■а &)

ф (*> X X 5 0) ¥ ;□

э

*<

ь

н 0) ю с

ю о ■ч о

сл 4^ сл тз

■ч ■ч ю *<

чО о4' чО сг- о4' 5

Е 0) а X

0)

■О

СЛ с^ э о Н ЇЗ 0) з; ч ф

Ь-1 со И з и ■О

аі О) «< 2 Ґ.

чО о4- о ч'$ О4 Е Е ф ■0-

* и» сот ** ь и ф а 3 0) 0) ь "1 X X

тз

0)

0) сл о

о э

ю сл ■О

со о 00 0)

ч£> о4' чО о4' чО о4' 5

* <хп и» Е

0) а

■ч ы И ю о X о

оЗ ап оЗ со чО о4' 5

со чО о4' сл чО о4' Е 0)

и» <хп а

0)

І1

£

0)

-С

ф

■е

о

о

2

СП

о

со

тз

03

* *13

І I ■?

■о и 2

0) 0) Ф

о) и ;

Ь Ь О)

х х 2:

XXX X X ф

і "Ч тз *< *< =1

“О

^ А

X °

Р о о сл сл

■а

03

со

ь

тз

А

о

о

сл

ю

Є

о

■О Ї* 11 ф ® 1 ^ Q s і і

ю

I

w

0\

0)

ь

ь

0)

0J

00

-si

(A)

0J

L6

CO

w

I

0\

Q)

ь

ь

0)

o'

■O

Ф

№

X

a

a

4^

I

01

0\

и

ь

ь

о

и

”сГ

c

о

о

з;

и

a

"Н <хг * =3

и 1 Тз

9> 1 X

ь S тз 0> тз S 0) Ф

со СО -С

0) ь Ь 0)

го X X X I х X

X X Ф

X аз аз ■

X —1 о о

ф о —

I

о -- “I

X “1 тз

CD X О о ч сг “I тз □ □ о х< о □ =1 о х< о ч

О —1 0)

ь 03 ч

о (11 X СГ —1 - о ч X - о ч X х

X X ф

о\ о ь ф о X X о X X

ф со со

х< I

I 0) 0) _с

X х

ф н ф х< X 2 сг 2 сг

о "о

тз 03 со Л о Л о

ь X X о сл о №

I

сг *

2

X

■©■ тз 0)

о со

тз ь

2 X

03 X

2 X X аз

0) о

тз -—

н —1

ф тз

тз X QJ ь сг □ □ о х<

I о

о ч

х< 0) ч

“I X

- о

=1 ч

ф -

тз X

—1 ф

ф о

I X

со X

X X со X

тз

Л

о

о

сл

І1

S

£

0)

о

3=1

о

го

J=

ф

-е-

03

о

■О

■■■

Цефалгии при стабильной артериальной гипертензии характеризуются повышенной частотой (до 4-х раз в неделю и более) и интенсивностью (до 4 баллов), которые носят распирающий и давящий характер «по типу шлема», с преимущественной локализацией в теменно-затылочной области; возникновением в утренние, дневные и ночные часы. Основными провоцирующими факторами являются стресс, переутомление и перемена погоды. Громкие звуки и яркий свет усиливают интенсивность и частоту головных болей. Дети со стабильной формой АГ чаще имели сенситивный тип акцентуации, а также невротические реакции в виде страхов и нарушения сна.

Цефалгии при лабильной артериальной гипертензии характеризуются умеренной частотой (до 3-х раз в неделю) и интенсивностью (до 3 баллов), которые носят в основном ноющий и распирающий характер, с преимущественной локализацией в лобно-височной и теменной областях; основными факторами, провоцирующими головную боль, являются умственная нагрузка и перемена погоды. Характерно возникновение цефалгий в вечернее время суток. При изучении характерологических особенностей личности выявлен лабильно-истероидный тип акцентуации. Невротические реакции выражались в виде повышенной возбудимости и беспокойного поверхностного сна.

Цефалгии при единичной (транзиторной) артериальной гипертензии характеризуются наименьшей частотой (до 2-х раз в неделю) и интенсивностью (2-3 балла), носят пульсирующий характер, с преимущественной локализацией в теменной области. Пациенты этой подгруппы имели эмоционально-лабильный тип акцентуации. Статистический анализ частоты встречаемости различных особенностей картины глазного дна у детей с различными формами АГ до начала терапии представлен в табл. 5.

Для пациентов с САГ характерно: стушеванность и монотонность границ диска зрительного нерва (р < 0,05), ангиопатия сетчатки по гипертоническому типу (р < 0,05), диспигментация в парапапиллярной зоне (р < 0,05), полнокровие вен (р < 0,005) и извитость артерий (р < 0,05). Специфическими характеристиками картины глазного

дна у детей второй подгруппы были: полнокровие вен (р < 0,005) и ангиопатия сетчатки по гипертоническому (р < 0,0005) и дистоническому типу (р < 0,0005). Перераспределение пигмента по глазному дну отмечалось с одинаковой частотой у пациентов, страдающих САГ и ЛАГ (р < 0,005). Нарушения микроциркуляции глазного дна у пациентов с транзиторной формой АГ выражаются в виде ангиопатии сетчатки по гипертоническому и дистоническому типу (р < 0,05).

Результаты сравнения скоростных показателей транскраниальной допплерографии сосудов головного мозга у детей с различными формами АГ приведены в табл. 6. Линейная скорость кровотока (слева и справа) по средней мозговой артерии (различия во второй и третьей подгруппах статистически значимы; р < 0,05), по передней мозговой артерии (различия статистически значимы в подгруппах со всеми формами АГ; р < 0,05), по задней мозговой артерии (различия статистически значимы во всех подгруппах с АГ и референтной группой; р < 0,05), по позвоночной артерии (различия статистически значимы при сравнении первой и третьей подгрупп с референтной группой; р < 0,005), по глазной артерии статистически значимо наибольшими различия были в подгруппе детей с САГ, чем во второй подгруппе. Отмечалось повышение скорости кровотока по основной артерии при стабильной и единичной (транзиторной) артериальной гипертензии. Линейная скорость кровотока по вене Розенталя была максимальной у детей с САГ и ЛАГ (различия статистически значимы в первой и второй подгруппах по сравнению с референтной группой; р < 0,05). Анализ индекса резистентности средней мозговой артерии слева и справа позволил установить, что данный показатель у детей со стабильной АГ был статистически значимо выше по сравнению с пациентами референтной группы (р < 0,05).

Обобщая статистические данные частоты встречаемости нарушений церебральной гемодинамики по результатам транскраниальной допплерографии сосудов головного мозга у детей с цефалгиями при различных формах АГ, представленных в табл. 7, можно заключить, что сим-

Таблица 5. Частота изменений микроциркуляции глазного дна в зависимости от формы артериальной гипертензии у детей с цефалгиями

Особенности глазного дна Форма артериальной гипертензии

I А САГ (п = 52) 1- 00 АГ 2 с; н А = — I А ТАГ (п = 21) Референтная группа II (п = 62)

Границы ДЗН стушеваны, монотонны 20 (39%)*§л 24 (19%)* 1 (5%)§ 6 (10%)

Ангиопатия сетчатки по дистоническому типу 6 (12%)*§л 43 (34%)* 7 (33%)§ 10 (16%)

Ангиопатия сетчатки по гипертоническому типу 43 (83%)*§л 61 (48%)*л 7 (37%)§ 9 (15%)

Полнокровие вен 28 (54%)*л 50 (39%)#л 1 (5%)*# 11 (18%)

Извитость артерий 26 (50%)*§л 34 (27%)*#л 1 (5%)§# 8 (13%)

Диспигментация в парапапиллярной зоне 14 (27%)*л 19 (15%)л 1 (5%)* 2 (3%)

Перераспределение пигмента по глазному дну 13 (25%)* 34 (27%)§ 0 (0%)*§л 8 (13%)

г-

5

О

о

■Н

О

О

§

<

о.

<

е

о;

§

Т

Примечание.

* — различия с I САГ группой статистически значимы (р < 0,05); # — § — различия с I ТАГ группой статистически значимы (р < 0,05); л — (р < 0,05); ДЗН — диск зрительного нерва.

различия с I ЛАГ группой статистически значимы (р < 0,05); различия с референтной группой статистически значимы

75

ТКДГ — транскраниальная допплерография; ЛСК — линейная скорость кровотока; ПМА — передняя мозговая артерия;

ПА — позвоночная артерия; СМА — средняя мозговая артерия; * — различия с I группой статистически значимы (р < 0,05); § — различия со II группой статистически значимы (р < 0,05); # — различия с III группой статистически значимы (р < 0,05); л — различия с референтной группой статистически значимы (р < 0,05).

СО

0)

Ф

о

ІЗ

о

о

О -О

о ^

■О

о

о го

о

ф

=□ о о X

|1 > т о 1

I

ь о ф ф X о ф ^ 2 ■§ ГО Ф

0)

0)

т,

ь

5

£.

ф

ю

го

00

о

со

03

00

О)

4Ь

о

ч

0)

= І1 11 ? <л I ГО 0)

' а >

N0

03

-рь

О)

00

4^

о

00

О)

со

N0

'р

со

ь

0)

з4 0\ II Ь

и I

Ю о,

оо 5

е

о

■О

3 0) 0) ■О

4 ф ■О

0)

ь

с

ф

■О

N0

4^

О!

N0

4^

О!

4^

со

о

О!

ф 5э 5

з* X

II 5 X

ю X

и 0)

£

> “1

N0

со

N0

со

о

03 4^ СЛ

01 00

о4- чо о4' о4'

■О

ф

■е-

ф

■О

ф

ф

В практику педиатра

*< -I

3=> & <5 ® Ф 5 л

0 О)

0) со ь

X -С

1

го

2 X

■§■ -3

11

“ Я)

11

0) О

ф I ТЗ 0)

х тз

0)

Ь Е £ ф || 1! ■а

—I с\ Ф тз

I 0) 03 ь х сг

X I

х<

° -I

II

I

11

тз х Ф X

11

ф я

5 §

X ф О I

Х< I

-і г

ТЗ X

м

о х

Х< —I

тз

а»

I

0

X

тз

а»

1 X

си

ь

го

I

о

х<

ІЗ

о

=1

□

ь

ф

тз

о

,+ І I 3 13

2 §

I 2.

0 =

1 -3

л О) ч

тз

2

*• 2 о

03 тз 3 п *

У 0)

X =° --с 0) I X ТЗ : 20 ^ і ° тз і !

? Ц ! = ^! І. I !

■03

0) ^ 3 й X !

О 03 : Ч аз ; Х 03 і

ф "3 1

д. 3 !

*11

“ я 1

03 !□ ; X >,

2 I !

го 1 :

■ =5" о ■ -А ё

- О ° -

, и I '

0 о '

5 СЛ £. 1

3 ^ £ :

■ ^ :

> I оз :

1 ТЗ I ТЗ ч I

і 03 Ф ; ) 03 тз

) ь х I

] х аз !

: х х ; : аз -о -і

! В ді

1=1 X -1 2

I ?

-І I ТЗ Ї

оз 5 =г Ф

ф

ч тз

X 0) О У

О ф ф 5 О х

о 5 і I

н х ^ О

3»§Ч

X X ч о

і 7:3 2 ф го 3=1

X X "о _і_ Ф н ф

03 А 2 О тз X

03 О 03 “I аз

-С О о 03

X 2 ап го о

го ‘о х< 03 тз > 1

А ч ф 03 03

о тз ЇЗ

о № X I аз аз

ф

X X О 7 о

“0 “0 2 т: \ с т. о

о о о го тз

> > Ф с * г о 3 о

о о СГ *

=1 ь Ш ш

"О ф ' W

03 го и ч

ш 03

03 =1 =1 =1 =1 =1 =1 =1 =1 =1 =1 =1 =1 ф

о о о о о о о о о о о о 3

го о =1 =1 “1 “1 со со =1 =1 о о S

ф о х > > > > —1

ф о о о о X о ь > > > > > > Ь

“0 0 03 ф 1 н 03 го I о х< 03 "О —1 "О 03 го 03 ф го 03 "О 03 го 03 ф го 03 о =1 тз 03 го 03 о ь ф го 03 о =1 тз 03 го 03 о з Ф ro 03 о =1 тз 03 го 03 о з ф го 03 J“1 Сі) g “I

ь ф

аз ■а X X

о сл о сл ю ю 00 со 00 ю 00 .N сл со 00 сл 4ь 00 со 00 со со CO 03 -si s II о ч 0) 0\

сл сл кз 0) сл Vi V| со со Vi СЛ со 1-^ <л S

1+ 1+ 1+ 1+ 1+ 1+ 1+ 1+ 1+ 1+ 1+ 00 со N3 3 с

о о о И' И’ І-1 І-1 ю N3 1+ 1+ 2 X 0) £

о о 00 Vi 4ь кз кз 0) 0) оз СЛ 4b 4Ь 1+ 3

ю ю > сот t> > Сот > Сот > сот > COT > 03 Vi > "I

о 03 н 1+ о 03 и 1+ ю ь* Vi 00 со 00 ■ч 00 о ■ч со Vі сл со 00 сл со сл 00 о сл 00 о 4ь о 03 со о 03 00 03 н 0) 03 4b и. s II и ю 3 0) 0\ S 3 е о ■О

о о и t> о о и t> 1+ о 4ь > 1+ о 00 СОТ 1+ И’ ь* 4* 1+ о сот 1+ о 00 1+ о 00 1+ о Vi 1+ о 00 4* 1+ 4b 1+ 4b 4* 1+ N3 03 > 1+ N3 4b 00 і 1+ 3 с X 0) £ > “I 3 0) щ ■О 4 ф тз 5 0)

3

г

X

ф № S о

о сл о сл со 00 ■ч 00 ю 00 сл сл со 00 00 и о сл о —s| сл 03 ,—ч 3 II 5< “1 s

00 00 Vі 03 03 кз 4ь 00 со со Vi 03 4b ґ-~\ го X S э

1+ І+ 1+ 1+ 1+ 1+ 1+ І+ 1+ 1+ 1+ 1+ сл l_l_ и X ф "О

о о о ічз ю ю .N ю И’ CO 4b 1+ 03 о і 0) 4 ф X W 5 S

о н о и со <хп о <хп 4ь СОТ # 03 СОТ > Vi 4ь 00 сот Vi сот # 00 COT # 4b COT ** 03 о 1+ 3 £ > “I

■О

ф

■е- ф ■о ф X

о сл 03 1+ о о и о сл 03 І+ о о и со 00 со ы со ■ч 03 сл ю сл .N -si со ы со о CO о CO сл N3 сл сл 3 II Оі

03 1+ о Vi 00 1+ 03 о 1+ 00 со І+ 00 со 1+ И’ кз Vі 1+ И’ кз сл 1+ И’ кз 00 1+ со Vі 1+ N3 Vі Vi 1+ N3 Vі ї-ь 1+ 4ь кз кз 1+ 03 00 ,2) М ± m ч X 0) £ "1 ■О *< э э и

X X

45 -

^ І я* -К

X 0) “ б)

х о X тз тз й Я) ? ■в-1 45 Н

И> § S -

0\

' ш

111

(D

тз

о

*<

ІЗ

Ф

■а

оз

со

ь

■©■

о

ТЗ

2

03

2

■■■

метричное ускорение линеинои скорости кровотока по передней мозговой артерии (р < 0,05), резкое усиление кровотока по Виллизиеву кругу с повышением периферического сопротивления (р < 0,05) и ангиодистония по гипертоническому типу (р < 0,05), статистически значимо чаще выявляются у детей с цефалгиями на фоне САГ. Венозная дисгемия статистически значимо чаще отмечалась в первой и во второй подгруппах (р < 0,05). Симметричное ускорение линейной скорости кровотока по средней мозговой артерии с усилением венозного оттока (р < 0,05) наиболее характерно для детей с цефалгиями на фоне лабильной формы АГ. Ангиодистония по дистоническому типу (р < 0,05) и асимметрия кровотока по СМА достоверно чаще встречается у пациентов с цефалгиями при ТАГ (р < 0,05).

Таким образом, вышеуказанные клинические характеристики цефалгий, такие как характер болевого синдрома, частота, интенсивность и локализация, в полной мере коррелируют со степенью изменения АД, объективно отражают состояние тонуса артериального и микроциркуляторного русла, определяемого с помощью ^ СМА и степень выраженности венозной дисфункции, что свидетельствует о повышении сосудистого тонуса артерий с увеличением ЛСК в артериальном русле, а следовательно, и повышении скорости кровотока в целом. Это, в свою очередь, приводит к нарушению венозного оттока в церебральных сосудах. Выявленные нарушения, возможно, приводящие к внутричерепной гипертензии и гипоксии головного мозга, имеют и специфические проявления на глазном дне. При транзитор-ной форме АГ не отмечено корреляций между клинической картиной цефалгий и показателями церебральной гемодинамики. А выявленную ангиодистонию по дистоническому типу, вероятно, можно трактовать как вегетативную дисфункцию. Тем не менее, при изучении микроциркуляции глазного дна были выявлены изменения в виде ангиопатии сетчатки по гипертоническому типу, что свидетельствует о необходимости своевременного лечения и наблюдения этого контингента детей с целью предотвращения трансформации легкой степени АГ в лабильные и стабильные формы. Сравнительный анализ характерологических особенностей личности показал, что дети с САГ имеют более высокий уровень тревожности, по сравнению с детьми других подгрупп, что также требует адекватного терапевтического подхода. Необходимо также отметить, что у детей с САГ и ЛАГ выявлены выраженные признаки невротизации в виде страхов, нарушения сна, повышенной возбудимости и эмоциональной лабильности.

Лечение пациентов было направлено не только на купирование цефалгий, нормализацию артериального давления и показателей церебральной гемодинамики, но и на коррекцию психовегетативного синдрома. Основные виды терапии состояли из комплекса немедикаментозных методов оздоровления с целью коррекции вегетативных расстройств и медикаментозной терапии с учетом формы измененного артериального давления, характерологических особенностей личности, возраста, функционального состояния вегетативной нервной системы, особенностей церебральной гемодинамики, а также микроциркуляции глазного дна.

Немедикаментозная коррекция включала:

• нормализацию режима дня с достаточным по продолжительности ночным сном и дневным отдыхом; рациональное распределение свободного времени;

• ограничение (или полное) исключение времени пребывания за компьютером и телевизором;

Д

оптимизацию физической активности: регулярные занятия физической культурой с проведением утренней гимнастики, ходьба быстрым шагом, езда на велосипеде, танцы в быстром темпе, плаванье, игра в баскетбол и волейбол, катание на коньках и лыжах; диетотерапию, направленную на коррекцию водносолевого обмена;

лечение вегетативных нарушений (лечебные ванны и массаж по зонам позвоночника и шейноворотниковой области); психологическую реабилитацию:

— программа предотвращения тревожности и стресса — пять «П» (Р. Шейдер, Д. Гринблат, 1998)

А выяснение причин тревоги или стресса;

поддержка, помощь и успокоение родных и близких;

устранение провоцирующих факторов; метод психологической релаксации (медитация, массаж, дыхательные упражнения, аутогенная тренировка); метод психической десенсибилизации;

— индивидуальная, групповая и семейная психотерапия.

Медикаментозная терапия у детей в различных подгруппах имела свои особенности.

Лекарственная терапия цефалгий на фоне стабильной АГ. В определении лечебной тактики цефалгий мы ориентировались на показатели СМАД. При выявлении признаков стабильной гипертензии в течение суток, нами назначались калийсберегающие (спиронолактон по 12,5-25 мг) и тиазидные диуретики (гипотиозид (или гидрохлоротиазид) для детей — по 1-3 мг/кг в сут, для подростков — по 12,5-25 мг однократно курсом на 1 месяц) под контролем АД и гипотензивные средства, разрешенные в педиатрической практике. Препаратами выбора явились ингибиторы ангио-тензин-превращающего фермента (АПФ): Энап (эна-лаприл малеат) (детям 7-13 лет — 0,2-0,1 мг/кг в сутки 1-2 раза в день, но не более 0,5 мг/кг в сут) или Моноприл (фозиноприл натрия) (5-10 мг/сут 1-2 раза в день), у подростков назначался Ренитек (эналаприл) (5-20 мг/сутки 1-2 раза в день).

Ингибиторы АПФ являются высокоэффективными и безопасными препаратами с гипотензивным, натрий-уретическим и кардиопротекторным действием и положительным влиянием на функцию почек. Лечение начинали с минимальной дозы и только одним лекарственным препаратом, чтобы уменьшить возможные побочные эффекты. Если отмечался недостаточный антигипертензивный эффект, то при хорошей переносимости препарата увеличивали дозу. В нашем исследовании использовались препараты длительного действия при однократном приеме. Оценка эффективности гипотензивной терапии проводилась через 3-4 месяца от начала лечения. Оптимальная продолжительность медикаментозной терапии определялась индивидуально в каждом конкретном случае. Минимальная продолжительность лечения — 3-4 месяца, в отдельных случаях — до 6-8 месяцев. Эти назначения были продиктованы достаточно высокими цифрами как систолического, так и диастолического АД на первом визите. При выявлении у больных с САГ нарушения ритма сердца в виде экстрасистолии (до 1000-1400 за сут) лечение начинали с назначения р-адреноблокатора: пропранолола по 0,5-1 мг/кг курсом не более 1-3 мес под контролем холтеровского мониторирования ЭКГ (ХМЭКГ) ежемесячно. К терапии подключали Магнерот

Г-

О

о

■н

о

О

§

<

о.

<

е

о;

§

Т

77

■■■ 1_С

га

а

ЇС

х

и

а

с

са

(магния оротат) по 20-40 мг/кг/сут на 4 недели, затем по 10-20 мг/кг/сут до 4-5 месяцев.

При адекватно подобранной терапии после 3-4 мес непрерывного лечения мы постепенно снижали дозы гипотензивных препаратов вплоть до полной отмены с продолжением базисного немедикаментозного лечения и комплексной поддерживающей медикаментозной терапии препаратами магния: Магнерот (магния оротат) (7-8 лет: по 1/2 т (250 мг) 3 раза в день, 9-14 лет: по 1 т (500 мг) 2 раза в день, 15-17 лет: по 1 т 3 раза в день курсом не менее 3-4 месяца) или Магне В6 (магния лактата дигидрат + пиридоксина гидрохлорид) (7-12 лет: по 1 т 2 раза в день, 13-17 лет: по 1 т 2 раза в день, курсом 1,5-2 месяца); седативными средствами, в основном в виде фитотерапии; комбинация ноотропных препаратов: Пантогам (гопантеновая кислота) и Фенибут (аминофенилмасляная кислота), начиная с малых доз, постепенно доводя до эффективных (т. е. возрастных), курсом не менее 2-х месяцев 2-3 раза в год, сосудистые средства (Кавинтон (винпоцетин) 2,5-5 мг 2-3 раза в день или циннари-зин 12,5-25 мг 2-3 раза в день) и метаболические средства (Нейромультивит, липоевая кислота, Кудесан, L-карнитин, Веторон Е, Янтавит, Милдронат, р-карнитин, Цыгапан, Селен-Актив или Неоселен).

Лечение цефалгий на фоне лабильной АГ было следующим: препараты магния, седативные средства, ноотроп-ные, сосудистые препараты и метаболические средства. При выявлении на транскраниальной допплерографии венозной дисгемии с целью нормализации венозного оттока детям первой и второй группы назначались венотоники — Эскузан (эсцин) по 20 мг 2-3 раза в день, Анавенол (дигидроэргокристин + рутозид) по 1-2 т 2-3 раза в день и комбинированный препарат — Вазобрал (дигидроэрго-криптин + кофеин) 1-2 мл 2 раза в сут.

По рекомендации психиатра для симптоматического лечения тревоги назначались препараты из группы транквилизаторов — Атаракс (гидроксизин) по 1 мг/кг/сут 3 2-3 раз в день и Грандаксин (тофизопам): детям 7-10 лет: по 1/2—1 т 3 2 раза в день, старше 10 лет: по 1-2 т 3 2 раза в день, а также нейролептиков — Тералиджен (алимемазин): детям 7-8 лет: по 1/2 т 3 2-3 раза в день, 9-17 лет: по 1-2 т 3 3 раза в день, разрешенные в педиатрической практике. Курсом на 2-2,5 месяца, максимально до 3 месяцев с постепенной отменой.

Пациентам с цефалгиями на фоне транзиторной формы АГ назначались в основном немедикаментозные методы коррекции вегетативных расстройств, препараты магния и метаболическая терапия. После трех курсов лечения дети не предъявляли жалоб на головную боль и проведенные контрольные инструментально — диагностические обследования (через 12 месяцев) не выявляли никаких нарушений. Поэтому последующее динамическое наблюдение и оценку клинической картины и показателей инструментальных методов обследования проводили у 2-х первых групп.

Медикаментозная терапия назначалась курсами на срок до 2-х месяцев 4 раза в год. Каждые 6 месяцев в течение 18 и 36 месяцев проводилось полное клиническое обследование (частоты, интенсивности, локализации и характера цефалгий), осмотр глазного дна, исследование церебральной гемодинамики и показателей СМАД.

При динамическом наблюдении за пациентами с САГ, получавшими комплексную терапию в течение 18 месяцев, сохранение жалоб на ГБ было отмечено у всех

детей, однако уменьшались их частота (до 1-3-х раз в неделю) и интенсивность (в среднем до 2-4 баллов). Выявлено снижение доли цефалгий распирающего и давящего «по типу шлема» характера (от 58-60 до 15-10%, соответственно); снижение частоты затылочной локализации от 77 до 19%. Отмечалась тенденция к нормализации картины глазного дна — уменьшалась доля выявляемости стушеванности и монотонности границ диска зрительного нерва (от 39 до 21%), перераспределения пигмента по глазному дну (от 25 до 17%), диспигментации в парапапиллярной зоне (от 27 до 2%), ангиопатии сетчатки по гипертоническому типу (от 83 до 58%), полнокровия вен (от 54 до 29%) и извитости артерий (от 50 до 17%). Через 36 месяцев наблюдения жалобы на цефалгии сохранялись лишь у 34% детей, однако следует отметить уменьшение их частоты (до эпизодической — 1-2 раза в 1-2 месяца) и интенсивности до минимальной, а также снижение частоты височной и теменной локализации (от 62 до 20% и от 79 до 6%, соответственно), с преобладанием лобновисочной; основной характер головных болей был ноющий. Показатели микроциркуляции глазного дна не выявляли отклонений от нормы.

У пациентов с ЛАГ выявлено: через 18 месяцев наблюдения и лечения сохранение жалоб на цефалгии у 66% детей, но с выраженным уменьшением их частоты (до 1-3-х раз в неделю) и интенсивности (до 2-4 баллов), снижение и доли цефалгий ноющего и давящего «по типу шлема» характера (от 55-41 до 42-6%, соответственно). Значительно изменилась картина глазного дна: отсутствие стушеванности и монотонности границ диска зрительного нерва, уменьшение частоты ангиопатии сетчатки по гипертоническому типу (от 48 до 27%), полнокровия вен (от 39 до 8%) и извитости артерий (от 27 до 6%). Через 36 месяцев: жалобы на цефалгии отмечались у 33% детей с уменьшением их частоты (до эпизодической — от 1-2 раза в 1-2 месяца) и интенсивности до минимальной; снижение доли височной локализации от

35 до 17%, основной характер цефалгий был ноющий. Выявлена нормализация картины глазного дна с преобладанием ангиопатии сетчатки по дистоническому типу (у 60% детей).

При проведении контрольной транскраниальной допплерографии у пациентов с САГ (табл. 8) через 18 мес отмечено уменьшение скорости кровотока по крупным церебральным сосудам, по вене Розенталя (от 25,2 ± 0,8 до 20,3 ± 0,4 см/сек), уменьшение индекса периферического сопротивления в средней мозговой артерии — 1Р СМА (от 0,64 ± 0,01 до 0,61 ± 0,01 см/сек) и частоты симметричного ускорения ЛСК по ПМА (от 37 до 9%), а также отсутствие резкого усиления кровотока по Виллизиеву кругу с повышением периферического сопротивления. Через

36 мес комплексной терапии произошли нормализация скоростных характеристик кровотока по крупным церебральным сосудам, уменьшение частоты ангиодистонии по гипертоническому типу (от 23 до 11%), венозная дисгемия выявлялась только в 6% случаев. У пациентов с ЛАГ через 18 месяцев выявлены достоверное уменьшение скорости кровотока по СМА слева и справа (от 168,1 ± 2,4 до 153,9 ± 1,6 см/сек), нормализация скорости кровотока по вене Розенталя. Через 36 месяцев наблюдения отмечены нормализация скорости кровотока по церебральным сосудам, уменьшение частоты ангиодистонии по гипертоническому типу (от 13 до 6%) и увеличение частоты ангиодистонии по дистоническому типу (от 9 до 33%).

78

■■■

Таблица 8. Динамика данных транскраниальной допплерографии у детей со стабильной артериальной гипертензией на фоне лечения

Форма артериальной гипертензии

показатели транскраниальнои допплерографии до начала лечения (п = 52) М ± m через 1,5 года после начала лечения(п = 48)М ± m через 3 года после начала лечения (п = 35) М ± m

по СМА слева 171,3 ± 4,7*# 156,3 ± 2,6*§ 145,1 ± 2,0§#

по СМА справа 169,8 ± 4,6# 155,4 ± 2,6§ 142,3 ± 2,2§#

по ПМА слева 118,5 ± 2,5*# 107,1 ± 1,9* 103,0 ± 1,5#

по ПМА справа 118,7 ± 2,6*# 104,7 ± 2,8* 102,4 ± 1,5#

по ЗМА слева 88,3 ± 1,6# 82,9 ± 0,8 80,6 ± 1,0#

Скорость по ЗМА справа 88,3 ± 1,6# 83,1 ± 0,8 80,9 ± 1,0#

см/сек по ГА слева 54,7 ± 1,2 54,7 ± 0,8 55,0 ± 0,8

по ГА справа 53,8 ± 1,1 54,2 ± 0,9 54,7 ± 0,9

по ПА слева 82,7 ± 1,2*# 78,1 ± 0,9* 77,1 ± 0,8#

по ПА справа 82,5 ± 1,4*# 78,0 ± 1,0* 77,1 ± 0,9#

по основной артерии 88,6 ± 1,7# 84,8 ± 0,9 83,1 ± 1,0#

по вене Розенталя 22,2 ± 0,8*# 18,3 ± 0,4*§ 15,9 ± 0,4§#

ИР СМА слева 0,61 ± 0,01 0,60 ± 0,01 0,57 ± 0,01

ИР СМА справа 0,61 ± 0,01 0,60 ± 0,01 0,57 ± 0,01

г-

о

о

■н

о

О

§

<

о.

<

Є

о;

з

£3

Т

<

3

Примечание.

ТКДГ — транскраниальная допплерография; СМА — средняя мозговая артерия; ПМА — передняя мозговая артерия;

ЗМА — задняя мозговая артерия; ГА — глазная артерия; ПА — позвоночная артерия; ИР СМА — индекс резистентности среднемозговой артерии; * — различия с данными до начала лечения статистически значимы (р < 0,05); § — различия с данными через 1,5 года лечения статистически значимы (р < 0,05); # — различия с данными через 3 года от начала лечения статистически значимы (р < 0,05); М ± т, где М — среднее значение, т — стандартная ошибка среднего.

При проведении СМАД через 18 мес (в группе детей с САГ — табл. 9) отмечено достоверное уменьшение величины индекса времени гипертензии САД и ДАД (день и ночь), средних значений САД, ДАД в дневное и ночное время и нормализация СИ САД, СИ ДАД, а через 36 месяцев — нормализация всех показателей. В группе детей с ЛАГ через 18 месяцев лечения выявлена нормализация величин ИВГ САД и ДАД день/ночь и средних значений САД в дневное и ночное время, а через 36 месяцев — нормализация всех показателей.

Лечение проводили детям всех исследуемых подгрупп. Однако пациенты с транзиторной формой артериальной гипертензии уже после двух курсов лечения жалоб на головную боль не предъявляли, и проведенные контрольные инструментально-диагностические обследования (через 6-8 месяцев) не выявили никаких нарушений. Поэтому последующий комплекс лечения проводили у детей с САГ и ЛАГ.

В заключение следует отметить, что выявленная взаимосвязь клинической картины цефалгий, обусловленных повышением артериального давления, церебральной гемодинамики, и изменений микроциркуляции глазного дна, доказывает преимущественно сосудистый генез цефалгий. Впервые в педиатрии выявлены клинические особенности цефалгий у детей и подрост-

ков с различными формами повышенного артериального давления. При этом степень повышения АД существенно влияет на частоту возникновения цефалгий и ее интенсивность, а выявленные характерологические особенности личности детей и подростков с цефал-гиями на фоне повышенного артериального давления выражаются в более высоком уровне тревожности у детей с наибольшими изменениями артериального давления. Все это диктует необходимость при выборе тактики лечения сосудистых цефалгий у детей и подростков на фоне измененного артериального давления учитывать не только клинические особенности головных болей, но и характерологические особенности личности. Комплексная терапия должна включать комбинированное применение немедикаментозных методов лечения и медикаментозной терапии. При стабильной форме АГ целесообразно назначение калийсберегаю-щих и тиазидных диуретиков и ингибиторов АПФ; при нарушении ритма сердца в виде экстрасистолии назначаются р-адреноблокаторы. В комплексную терапию цефалгий на фоне лабильной и стабильной форм заболевания необходимо включать сосудистые, ноотропные препараты и венотоники, а также препараты магния и седативные средства. Пациентам с цефалгиями на фоне транзиторных форм артериальной гипертензии целесообразно назначать немедикаментозную тера-

79

■■■ l_L

Таблица 9. Динамика результатов суточного мониторирования артериального давления (СМАД) у детей со стабильной артериальной гипертензией на фоне лечения

Показатели СМАД Форма артериальной гипертензии

до начала лечения (n = 53) М ± m через 1,5 года после начала лечения (n = 48) М ± m через 3 года после начала лечения (n = 35) М ± m

Индекс гипертензии САД днем 72,0 і 2,0*# 28,7 і 2,1*§ 11,9 і 1,б§#

Индекс гипертензии ДАД днем 30,5 і 3,1*# 1б,1 і 2,3* 8,3 і 1,5#

Индекс гипертензии САД ночью 52,В і 4,5*# 31,9 і 3,8* 15,б і 3,7#

Индекс гипертензии ДАД ночью 35,9 і 4,3# 24,4 і 3,3 1б,2 і 3,1#

Суточный индекс САД 15,б і 0,В# 11,7 і 0,8 11,7 і 0,8#

Суточный индекс ДАД 19,9 і 1,1 17,7 і 1,2 17,б і 1,2

Среднее САД днем 138,7 і 1,1*# 124,5 і 0,9*§ 118,1 і 1,2§#

Среднее ДАД днем 79,2 і 0,9*# 74,4 і 0,8* 70,3 і 1,2#

Среднее САД ночью 117,2 і 1,7# 109,9 і 1,3 104,б і 1,5#

Среднее ДАД ночью б3,В і 1,1*# б1,1 і 1,0* 58,б і 1,0#

я

а

Примечание.

САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление; * — различия с данными до начала лечения статистически значимы (р < 0,05); § — различия с данными через 1,5 года лечения статистически значимы (р < 0,05);

# — различия с данными через 3 года от начала лечения статистически значимы (р < 0,05); М ± т, где М — среднее значение, т — стандартная ошибка среднего.

*

*

я

а

с

со

пию и препараты магния. Доказана целесообразность проведения метаболической и антиоксидантной терапии.

Таким образом, предложенный алгоритм комплексного лечения цефалгий у детей и подростков с измененным

артериальным давлением позволяюет достичь клинического эффекта через 18 месяцев наблюдения и полного восстановления состояния мозгового кровотока и микроциркуляции глазного дна через 36 месяцев наблюдения и лечения.

80

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Бадалян Л. О., Берестов А. И., Дворников А. В. (оловные боли у детей и подростков. — М.: МП «Рарог», 1991: 60.

2. Рачин А. П. Головная боль напряжения у школьников (эпидемиология, клиника, лечение): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Смоленск, 2002. — 30 с.

3. Горюнова А. В., Маслова О. И. Первичная головная боль у детей // Журнал невропатологии и психиатрии им. Корсакова. — 2004; 5: 15-28.

4. Оганов Р. Г., Масленникова Г. Я. Профилактика сердечнососудистых заболеваний — реальный путь улучшения демографической ситуации в России // Кардиология. — 2007; 1: 4-7.

5. Автандилов А. Г., Александров А. А., Кисляк О. А. Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. — 2003; 3-4: 24-31.

6. Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков. Рекомендации ВНОК и Ассоциации детских кардиологов // Педиатрия. — 2003; 2: 1-32.

7. Чазов Е. И. Сегодня и завтра кардиологии // Тер. архив. — 2003; 9: 11-18.

8. Фолков Б. Эмоциональный стресс и его значение для развития сердечно-сосудистых заболеваний // Кардиология. — 2007; 10: 4-11.

9. Шварков С. Б. Современная концепция о вегетативных расстройствах и их классификации // Педиатрия. — 2003; 2: 108-109.

10. Талицкая О. Е., Шварков С. Б. Цефалгический синдром при вегетативной дисфункции у детей // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1999; 1: 11-14.

11. Back Giuliano Ide C., Caramelli D., Pellanda L. et al. I guidelines of prevention of atherosclerosis in childhood and adolescence // Arq. Bras. Cardiol. — 2005; 85 (Suppl. 6): 4-36.

12. Тамбовцева В. И. Функциональные нарушения сердечнососудистой системы у детей и подростков: Современный взгляд на проблему // Рос. педиатрический журнал. — 2007; 2: 35-38.

13. Петров В.И., Белозёров Ю.М., Ледяев М.Я. Методические подходы к оценке суточного ритма артериального давления у детей // Вестник аритмологии. — 2000; 17.

14. Ледяев М. Я. Суточное мониторирование артериального давления в педиатрии (методические рекомендации) / под ред. член-корр. РАМН проф. Петрова В. И. — Волгоград, 1998: 19.

15. Леонтьева И. В., Агапитов Л. И. Метод суточного мониторирования артериального давления в диагностике артериальной гипертензии у детей // Рос. вестник перинатологии и педиатрии. — 2000; 2: 32-38.

16. Леонтьева И. В. Артериальная гипертензия у детей и подростков. Лекция для врачей / Приложение к Рос. вестн. перинатол. и педиат. — М., 2002: 60.

17. Андреев А. В. Сосудистые головные боли у детей: клинико-допплерографическое исследование. — СПб., 2000: 323.

18. Андреев А. В., Линьков В. В. Перспективы развития ультразвуковых допплеровских исследований в детской неврологии // Детская неврология. — 1994; 1: 19-21.

19. Батурова Е. А., Смирнова Т. Н., Поляков В. Е. Применение ультразвуковой допплерографии в амбулаторных условиях для выявления изменений церебрального кровотока у детей. Кремлевская медицина // Клинический вестник. — 1998; 3: 67.