CC BY
25
УДК 611.233
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ДЕТСКОГО КЛИНИЧЕСКОГО ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКОГО САНАТОРИЯ В КАЧЕСТВЕ БАЗЫ РЕГИОНАЛЬНОГО РЕСПИРАТОРНОГО ЦЕНТРА
И.Н. ЕРМАКОВА, Ю.Л. МИЗЕРНИЦКИЙ*
Статья посвящена разработке модели медико-социальной помощи детям, больным бронхиальной астмой из сельских регионов на базе отделения детского специализированного клинического санатория и оценка её эффективности.
Ключевые слова: дети, бронхиальная астма, региональный центр на базе санатория.
Современная организация помощи детям с заболеваниями органов дыхания требует дальнейшего укрепления и развития сети работающих региональных специализированных пульмонологических центров. Региональные педиатрические пульмонологические центры, созданные и работающие сегодня в большинстве субъектов РФ доказали свою эффективность. Организация медицинской помощи детям в виде единого педиатрического респираторного центра позволяет с минимальными затратами повысить эффективность диагностического процесса, успешно внедрять современные методы лечения и реабилитации, сократить летальность и инвалидизацию больных, обеспечить более высокое качество жизни детей с хроническими заболеваниями легких. Бронхиальная астма (БА) - самое частое хроническое аллергическое заболевание легких, им страдает от 3 до 12% детей. От 5 до 10% больных БА имеют неблагоприятный прогноз в связи с развитием тяжелых форм заболевания. Но даже у детей со средней и иногда с легкой формой болезни сохраняется определенная степень риска длительного влияния БА на качество жизни [1-5]. Эффективная стратегия лечения и профилактики может улучшить прогноз, повысить качество жизни больных и уменьшить объем материальных затрат при одновременном повышении качества медицинской помощи больным БА [1].
Больной с БА наблюдается как специалистами (пульмонологами, аллергологами), так и врачами первичной медико-санитарной помощи (участковым педиатром, врачом общей практики или семейным врачом). В Российской Федерации детские поликлиники являются самыми распространенными структурами в системе здравоохранения, подготовленными для деятельности, связанной с управлением здоровьем, и, в определенном смысле, эту деятельность давно осуществляющие [5]. Общепринятые методы диспансерного наблюдения в районных детских поликлиниках, схематичность и шаблонный подход, отсутствие у врачей первичной медико-санитарной помощи достаточного опыта наблюдения детей с данной патологией, а также недостаточное оснащение современным медицинским оборудованием не позволяет в полном объёме осуществлять медико-социальную реабилитацию больных с хронической бронхолегочной патологией и детей групп риска [3,4]. Непременным условием успешной работы является взаимодействие специалистов различного профиля (пульмонолог, аллерголог, ЛОР, фтизиатр, торакальный хирург, бронхолог, рентгенолог). Как показывает практика, далеко не все больные БА, особенно проживающие в сельской местности и нуждающиеся в осуществлении обследования и наблюдения у врачей специалистов, получают специализированную помощь. Для некоторых пациентов и/или их родителей затруднительно преодолевать большие расстояния для проведения стандартной терапии в областной детской клинической больнице [1,6].
В связи с этим современных условиях весьма актуальна разработка и внедрение рациональной системы диагностического обследования и диспансеризации пульмонологических больных, отвечающей потребностям пациентов/родственников и обеспечивающей полный объем необходимой помощи детям с БА, проживающим как в районных центрах, так и в сельской местности (деревни, небольшие поселки), на основе унифицированных подходов к диагностике, лечению и дифференцированным оздоровительным мероприятиям. Полученные Л.М.Рудницким и А.С.Носковым, результаты исследования также указывают на крайнюю необходимость введения новых методов организации медицинской помощи детям на различных уровнях, особенно в сельской местности [6].
Цель исследования — разработка модели медико-
* Тверская государственная медицинская академия Росздрава, Детский научно-практический пульмонологический центр МЗ СР РФ
социальной помощи детям, больным БА, из сельских регионов на базе отделения детского специализированного клинического санатория и оценка её эффективности.
Материалы и методыисследования. Под наблюдением находились 1139 детей, больных БА, в возрасте 1-17 лет. Методом анкетирования обследованы 1024 чел (сплошная выборка), которые составили первую группу сравнения и наблюдались ежегодно на протяжении 7 лет (2003-2009 гг). При этом применялся сплошной документальный и проспективный метод наблюдения и метод экспертных оценок. Вторую группу сравнения составили 45 детей с БА Нелидовского района (сплошная выборка), которые были осмотрены врачом специалистом - пульмонологом. Работа осуществлялась совместно с врачами первичной медико-санитарной помощи, врачами санатория и специалистами аллергологами, оториноларингологами. В качестве основной базы исследования использовались ОДКБ г Твери, детский кардиопульмонологический санаторий «Прометей» и ЦРБ 37 районов области. Бронхиальную астму диагностировали в соответствии с критериями, изложенными в Национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» [1].
Основную группу исследования составили 70 детей с БА, средней степени тяжести, жители отдаленных районов и села, которые находились на санаторном этапе лечения летом 2006 года. В том числе 39 мальчиков и 31 девочка в возрасте от 6 до 12 лет (средний возраст 7,6±1,4 года) с давностью заболевания от 2 до 6 лет (в среднем 4,2±1,7 года).
Стандартная схема санаторной реабилитации продолжительностью 24-28 дней включала в себя: диетотерапию, щадящий режим с обеспечением гипоаллергенной обстановки в палате, базисную медикаментозную терапию БА, галотерапию (10 ежедневных процедур), лечебную физкультуру, массаж грудной клетки, психотерапию, обучающие занятия в «Астма-школе».
Исследование проведено по единому плану, включающему общеклинические методы (анамнез; осмотр педиатра); при необходимости привлекали специалистов: оториноларинголога, фтизиатра, невролога. Наблюдение и лечение проводил врач специалист пульмонолог/аллерголог. Всем пациентам проводилось аллергологическое обследование. Функциональные методы исследования включали: оценку ФВД с анализом кривой «поток-объем» на компьютерном спироанализаторе «Спиролан - 2000»; пикфлоуметрию - измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ); ЭКГ. Вариабельность симптомов и показателей функции легких изучалась до начала лечения и затем в течение всего периода наблюдения.
Сравнительная оценка клинической эффективности различных вариантов наблюдения и лечения детей, больных БА, основывалась на учёте:
- количества обострений БА до лечения (12 мес) и к окончанию периода наблюдения (12-36 мес); учитывалась доля детей, имевших 2 и более обострений за год;
- количества случаев, потребовавших увеличения или уменьшения объема базисной терапии за период наблюдения (12 мес);
- количества госпитализаций до лечения (12мес) и к окончанию периода наблюдения (12мес); количества больных, госпитализированных 2 раза за год и более;
- количества вызовов «СМП» и из них госпитализированных;
- динамики показателей функции легких по кривой поток-объем (ОФВ1/ФЖЕЛ, в норме > 0,9) и вариабельности ПСВ;
- объема проводимой базисной терапии за 12 мес.
В качестве базисной терапии в течение года до включения в исследование ежедневно противовоспалительные препараты получали 52 (74,3%) пациента. Из них ингаляционные глюкокор-тикостероиды (ИГКС) получали 24 (46,2%) детей, в том числе монотерапию ИГКС — 13 (25%) детей и комбинированные ИГКС (серетид, симбикорт) - 11 (21,2%); кромоновые (интал, тайлед) препараты - 26 (50%) детей. Антилейкотриеновый препарат (монтелукаст) получали 3 пациента, в качестве монотерапии 2 (3,9%) чел и в сочетании с инталом - 1чел. Не получали базисную терапию 18 (25,7%) пациента.
Для соблюдения преемственности на санаторном, поликлиническом и стационарном этапах лечения и реабилитации, в рекомендациях при выписке из респираторного центра врачом пульмонологом/аллергологом составлялся индивидуальный план наблюдения больного БА на 6-12 мес и маршрутный лист с уточ-
ненным диагнозом. Каждые 6 месяцев врач-пульмонолог/аллерголог уточнял и при необходимости корректировал индивидуальную тактику ведения больного БА совместно с участковыми педиатрами. Оценка течения БА у детей проводилась при посещении врача, на основании опроса больных, характера клинических проявлений и исследования ФВД (ПСВ), дневника пациента, который заполнялся пациентом и родителями помесячно перед визитом к врачу (график ПСВ). Обследование проводили у 70 пациентов перед курсом санаторной реабилитации и у 63 пациента - в катамнезе (36 мес).
Достоверность различий определяли с вычислением критерия Стьюдента (t), Вилкоксона, использовали критерий х2 при необходимости - точный критерий Фишера. Статистическая обработка полученного материала проведена с использованием лицензионных программ Microsoft Office «Statistica»V6.0.
Результаты и их обсуждение. Для оценки клинической эффективности лечения и диспансерного наблюдения детей, больных БА нами был проведен сравнительный анализ ситуации в Тверской области в 2001-2008 гг. Анализ структуры тяжести БА выявил положительные тенденции, а именно за 7 лет более чем в 3 раза увеличилось число больных с легкой формой БА; снизилось на 2,88% число больных тяжелой и на 10,3% - среднетяже-лой БА (табл. 1). Распределение по степени тяжести детей, больных БА, в Тверской области соответствуют средним показателям РФ [1]. Проведенное нами обследование детей, страдающих БА Нелидовского района, показало (табл. 1), что по данным медицинской статистики легкая форма БА выявлена у 7 (15,6%) чел, средней тяжести - у 33 (73,3%) чел и тяжелая - у 5 (11,1%) чел; тогда как по результатам осмотра врача пульмонолога БА легкое течение выявлено у 28 (62,2%) чел, средней тяжести - у 12 (26,7%) чел и тяжелое течение - у 5 (11,1%) чел. Таким образом, установлено существенное несоответствие в оценках легкой и средней тяжести БА у детей.
Спектр лекарственных препаратов для базисной терапии БА, назначаемых на поликлиническом этапе представлен в таблицах 2 и 3. В 2001 году терапия БА различной степени тяжести включала длительные курсы кетотифена в 100% случаев. Базисную терапию получали менее 1/2 больных БА. Противовоспалительная терапия кромонами короткими курсами (по 1 мес) использовалась у больных различной степени тяжести, в том числе у 84,9% больных тяжелой БА и только 23,5% из них получала ИГКС. В качестве бронходилататоров широко использовался эуфиллин и менее 1/2 больных БА получали сальбутамол (табл. 2). Активное внедрение современных подходов к лечению БА привело к положительным результатам и уже в 2003 году базисную терапию получали 72% (736 чел) больных БА (табл. 2,3). В том числе, длительная терапия кромоглициевой кислотой в качестве базисной терапии была у 80,6% (593 чел) больных с различной степенью тяжести БА. ИГКС, в том числе и комбинированные препараты (серетид, симбикорт), применялись в качестве длительной противовоспалительной терапии у 23,1% (170 чел) больных БА со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания (табл 3).3а период 2001-2003 годы в 1,5 раза возросло применение кромонов, в 3 раза - ИГКС. Доля ИГКС (2003) в терапии тяжелой БА составила 69% (табл. 2,3), в том числе в 16,9 % случаев - комбинированные препараты (серетид, симби-корт), что соответствует данным других авторов [3].Однако с учетом большого числа 747 (73,0%) больных БА средней тяжести использование ИГКС было недостаточным (табл. 1,3). Необходимо отметить, что кромоны применялись в качестве базисной терапии у 2/3 больных с неполным контролем БА среднетяжелого течения, в том числе в стадии обострения заболевания. В качестве стартовой терапии тяжелой БА у половины больных также были назначены кромоны. В течение последних 12 месяцев (2003 г) базисная терапия не проводилась вообще у 28,1% (288 чел), больных БА (табл. 3). Из них у 84 детей заболевание имело легкое течение, а у 204 детей - среднетяжелое. Таким образом из 747 больных БА средней тяжести 27,3% детей не получали базисную терапию.
За период 2003-2008 годы доля ИГКС в противовоспалительной терапии БА средней тяжести возросла в 5,5 раза и составила 66% и практически все дети, больные БА тяжелой формой получали ИГКС, в том числе 2/3 из них - комбинированные препараты (табл. 2,3).
Таблица 1
Динамика распределение детей, больных бронхиальной астмой Тверской области по степени тяжести (2001-2008 гг)
БА, степень Тяжести Больные БА (мед.стат.) 2001 год Больные БА (мед.стат.) 2003 год Больные БА (мед.стат.) 2008 год Больные БА Нелидовского района мед.стат. (осмотр спец) 2008 год
абс % Абс % абс % Абс %
БА, легкое течение 52 5,5 161 15,7 358 18,7 7 (28) 15,6* (62,2)*
БА, средней степени тяжести 775 82,5 747 73,0 1381 72,2 33 (12) 73, 3* (26.7)*
БА, тяжелое течение 113 12,0 116 11,3 175 9,1 5 (5) 11,1 (11,1)
Всего: с учетом места проживания 940 100 1024 100 1914 100 45 100
Примечание: * - различие показателей степени тяжести БА (Нелидовский район) по данным официальной статистики и осмотра специалиста (р<0,05)
Таблица 2
Лекарственные средства базисной (длительной противовоспалительной) терапии и симптоматические препараты у детей, больных БА Тверской области (2001-2008 гг.)
Международное название лекарственного препарата мг/сут БА, легкое течение (%) БА, средней тяжести (%) БА, тяжелое течение(%)
2001 2003 2008 2001 2003 2008 2001 2003 2008
Кетотифен 2 100 37 15 100 44 0 100 55 0
Цитеризин 10 5 25 15 5 10 0 0 0 0
Кромогликат натрия 15-40 20 47,2 43,1 54,8 60,8 38 84,9 54,3 + игкс 15+ игкс
Беклометазона дипропионат 0,1-0,5 0 0 0 12,9 8 4 23,5 18,5 4
Флютиказона дипропионат 0,1-0,4 0 0 1 0 5,5 29 0 34,5 28,7
Пульмикорт,25/2мл 0,4-1,0 0 0 0 0 5 10 1 5 15
Серетид-мультидиск 50/100, ДАИ 25/50, 25/125. 2-4 раза 0 0 0 0 4,3 24 0 14,2 49,5
Симбикорт 4,5/80 2-4 раза 0 0 0 0 2,1 13 0 2,7 30,5
Монтелукаст натрия 4-10 0 3 8 0 5 15 0 0 5 + игкс
Сальбутамол 100 1-4 раза 10 25 67,0 35 55 100 60 83,9 100
Фенотерол/ипратропия бромид 0,6/0,12 0 5 15,0 25 33,5 57 10 47,9 87,9
Формотерол 12-24 0 0 0 0 1 4 0 7 12
На основании проведенного исследования в 2003 году нами был создан регистр детей с БА Тверской области. Распределение больных БА по степени тяжести составило: 161 (15,7%) чел -легкая степень, 747 (73,0%) чел - средней степени тяжести и 116 (11,3%) чел - тяжелая БА. Детей 5 лет и младше было 77 чел. (7,5%), в возрасте 6-14 лет - 663 чел. (64,8%) и в возрасте 1517 лет 284 чел. (27,7%). От общего числа обследованных больных БА 633 (61,8%) ребенка проживали в городах, 230 (22,5%) детей были жителями поселков городского типа и 15,7% (161 чел.) составили сельские жители. Таким образом, полученные результаты исследования показали, что основную группу диспансерного наблюдения больных БА в Тверской области составляют пациенты в возрасте 6-14 лет со среднетяжелым течением заболевания, из них 38,2% жители отдаленных районов и села. Выявлена гиподиагностика легкой формы БА (несоответствие в 3 раза), отсутствие наблюдения врача пульмонолога/аллерголога и базисной терапии в 28,1% случаев, что указывает на низкую доступность специализированной помощи детям с БА, проживающим в отдаленных районах и на селе.
С учетом выявленных региональных особенностей и возможностей финансирования санаторного этапа обеспечения данного контингента больных, нами был разработан и внедрен способ лечения и диспансерного наблюдения больных БА в условиях отделения детского клинического пульмонологического санатория, ставшего клинической базой регионального респираторного центра. При использовании современных методов лечения и профилактики БА больные нуждаются в госпитализации только при обострениях.
Таблица 3
Распределение больных БА с учетом объема противовоспалительной терапии, степени тяжести заболевания и места жительства ребенка (2003г)
БА, степень тяжести. Всего детей, больных БА (п=1024чел) Терапия кромонами (п=593чел) Базисная терапия ИГКС (п=170чел) Не получали базисную терапию (п=288чел)
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
БА, легкое течение 161 15,7 76 47,2 1 0,6 84 52,2
БА, средней степени тяжести 747 73,0 454 60,8 89 11,9 204 27,3
БА, тяжелое течение 116 11,3 63 54,3 80 69,0
Городские жители 633 61,8 371 58,6 82 13,0* 180 28,4
Жители поселков городского типа 230 22,5 141 61,3 31 13,5 58 25,2
Сельские жители 161 15,7 81 50,3 30 18,6* 50 31,1
Примечание: * - различие показателей терапии ИГКС больных БА с учетом места жительства (р<0,05)
Сравнительное изучение доступности специализированной помощи детям основной группы за 12 мес до включение в исследование и через год, выявило эффективность предложенного нами нового способа ведения детей, больных БА, на базе отделения детского клинического санатория: в 1,8 раза уменьшилось количество обострений БА, в 2 раза вызовов СМП и потребности в госпитализации (табл. 4).
За время проведения курса реабилитации в санатории на основании исследования в динамике ФВД и осмотра пульмонолога, в качестве базисной терапии ежедневно противовоспалительные препараты получали все пациенты, в том числе ИГКС -40 (58,8%) чел, кромоны (интал, тайлед) - 28 (41,2%) чел и мон-телукаст - 5 (7,14%) чел (в комбинации с инталом). Проведен фармако-экономический анализ применения ИГКС: комбинированной терапии флютиказона-пропионата+сальметерола (сере-тид-мультидиск - СМ) в течение 3 мес, затем курс монотерапии флютиказона пропионат ДАИ в течение 3 мес на основе оценки прямых затрат здравоохранения (ПЗЗ). Затраты на лечение оценивались по тарифам на медицинские услуги, действовавшие на территории Тверской области в рамках ОМС в 2006 г., стоимость противоастматических ЛС - по ценам 2006 г. одного из национальных дистрибьюторов - компании «Протек». Стоимость лечения (ПЗЗ) 40 детей до применения СМ составила в течение 6 мес 1114753 руб., при этом 85% затрат пришлось на стационарное лечение; 7,6% - на ЛС; 4,3% - на посещение поликлиники; 3,1% - на вызовы «скорой» помощи. На фоне лечения и диспансерного наблюдения детей основной группы на базе отделения детского клинического санатория в течение 6 месяцев ПЗЗ составили 326170 рубля, из них 79,6% - затраты на ЛС; 14,4% - стационарное лечение; 4,1% - посещение поликлиники; 1,9% - вызова «скорой» помощи.
Таким образом, применение ИГКС для базисной терапии у 40 детей с БА средней степени тяжести позволило сэкономить за 6 мес. 788583 рублей, что составило 70,7% от ПЗЗ, при этом в 20 раза снизилась дорогостоящая госпитализированная помощь, в 3,6 раза сократились расходы на посещение поликлиники и в 3 раза - на вызов «скорой» помощи и в 3 раза увеличились расходы на лекарственные средства. Полученные фармако-экономические данные позволяют пересмотреть финансовые ресурсы здравоохранения в пользу обеспечения детей с БА средней степени тяжести ИГКС, в том числе высокоэффективными комбинированными препаратами.
Важным условием успешного лечения БА в основной группе больных явилось проведение образовательных программ на базе респираторного центра санатория. Занятия «Астма-школы» проводились в учебном классе, оборудованном наглядными пособиями. Цикл занятий проводил врач-пульмонолог, который осуществлял наблюдение за больными и контроль за проведением элиминационных мероприятий, анализ результатов монитори-рования ПСВ, коррекцию терапии. Условия санатория мы находим наиболее оптимальными для осуществления образовательных программ, что согласуется с результатами исследования других авторов [3,4].
В катамнезе (36 мес.) наблюдения и лечения больных БА основной группы исследования на базе респираторного центра количество детей с контролируемым течением заболевания (36 мес. и более), увеличилось в 2 раза (табл. 4), у 44 чел. (69,8%)
без усиления базисной терапии и у 11 из 40 детей (27,5%) - удалось снизить дозу ИГКС; 24 детям (38%) - осуществить специфическую иммунотерапию. Через 3 года у 5 (7,9%) больных средней тяжести бронхиальная астма уже оценивалась как легкая.
Таблица 4
Сравнительная клиническая эффективность различных вариантов наблюдения и лечения детей, больных БА
Показатели Основная группа до начала наблюдения (п=70) Основная группа через 12мес (п=68) Основная группа через 36 мес (п=63)
Кол-во больных БА по уровню контроля БА (на момент осмотра): - полный контроль(3 мес и более) - неполный контроль, - обострение 18 (25,7%) 48 (68,6%) 4 (5, 7%) 43 (63,2%) 23 (33,8%) 2 (3,0%) 38 (60,3%) 22(34,9%) 3 (4,8%)
Кол-во обострений БА за 12 мес, 2,23±0,21 1,29±0,19* 1,08±0,22
Кол-во госпитализаций за 12 мес: - кол-во больных, госпитализированных за год всего; - кол-во больных, госпитализированных 2 раза за год и более 1,49±0,12 1,06±0,23 0,85±0,21* 0,44±0,11* 0,84±0,19 0,32±0,09
Количество вызовов «СМП» за 12 мес, - из них вызовов «СМП» 2 и более раз за год 1,9±0,22 1,16±0,32 1,0±0,18* 0,71±0,28 0,87±0,25 0,71±0,17
Примечание: * - различие показателей в динамике (до и после лечения) по критерию Стьюдента (р<0,05)
На основании разработанной модели медико-социальной помощи детям из сельских регионов на базе отделения детского клинического санатория появилась возможность оказывать специализированную помощь всем больным БА. Дети с БА средне-тяжелого течения школьного возраста составляют основную группу диспансерного наблюдения. Использование в работе компьютерной программы по диспансеризации больных БА позволяет соблюдать этапность, преемственность и формировать базу анализа для принятия решений по эффективности мероприятий, проводимых на поликлиническом, стационарном и санаторном этапах медицинской помощи.
Выводы.
1. Впервые предложен способ лечения и диспансерного наблюдения больных, в условиях отделения детского клинического пульмонологического санатория в качестве основной базы регионального респираторного центра, что позволило сформировать систему мониторинга БА у детей, жителей сельских регионов.
2. Доказано, что внедрение современных подходов к лечению БА приводит к масштабным положительным результатам, прогрессивному изменению структуры препаратов для базисной терапии в пользу ИГКС и комбинированных препаратов.
3. Сравнение структуры тяжести бронхиальной астмы у детей, жителей поселков городского типа и села, методом экспертных оценок и данных статистической отчетности свидетельствует о гиподиагностике БА легкой степени на селе.
4. Модель медико-социальной помощи больным на базе отделения санатория клинически и экономически целесообразна, особенно в условиях реформирования здравоохранения, так как повышает доступность и сохраняет преемственность в оказании медицинской помощи детям, больным БА из сельских регионов. Реабилитационный блок позволяет осуществлять вторичную профилактику обострений заболевания, сокращая, таким образом, затраты на наиболее дорогой в современных условиях стационарный этап. В результате по данным катамнеза (36 мес) количество детей с контролируемым течением заболевания (3-6 мес и более), увеличилось в 2 раза.
Литература
1. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (третье издание ). М.: Атмосфера, 2008.- 106с.
2. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. М.: Атмосфера, 2007.- 107 с.
3. Мизерницкий, Ю.Л. Организация работы современного
педиатрического пульмонологического центра. Серия «Пульмонология детского возраста: проблемы и решения». - Вып. 8. / Мизерницкий Ю.Л., Царегородцев А.Д., Корсунский А.А..- М, 2008. - 176 с.
4. Ашерова, И.К. Клиническая эффективность лечения и диспансерного наблюдения детей с заболеваниями органов дыхания в условиях респираторного центра. Автореф.дис...канд мед.наук. / И.К. Ашерова.- Иваново.- 2002.- 38 с.
5. Дартау, Л.А. Здоровье человека и качество жизни: проблемы и особенности управления / Дартау Л.А., Мизерницкий Ю.Л., Стефанюк А.Р..- М.:СИНТЕГ, 2009.- 400 с.
6. Рудницкий, Л.И. Новые методы организации амбулаторо-но-поликлинической помощи / Рудницкий Л.И., Носков А.С. //Современные технологии в педиатрии и детской хирургии.-Мат. Конгр.- М, 2008.- С. 22-23.
THE EFFECIENSY OF CHILDREN'S CLINICAL PULMONOLOGY SANATORIUM AS A BASE OF REGIONAL RESPIRATORY CENTRE
I.N. YERMAKOV, YU.L. MIZERNITSKY
Tver State Medical A cademy Medical Children's Scientific and Practical Pulmonology Centre
The article highlights developing a model for medical and social aid to children with asthma from rural regions on the base of the ward of children's specialized clinical sanatorium and the assessment of its effeciency.
Key words: children, bronchial asthma, the regional center at the sanatorium.
УДК 616.147.17-007.64
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ТРАНСАНАЛЬНОЙ ДЕЗАРТЕРИЗАЦИИ ГЕМОРРОИДАЛЬНЫХ УЗЛОВ ПОД ДОППЛЕР КОНТРОЛЕМ И ЛИГИРОВАНИЯ ЛАТЕКСНЫМИ КОЛЬЦАМИ
В.Г. ШИРЯЕВ*, В.А. ВЕРЕДЧЕНКО*, В.Э. ДУБРОВ**, А.В. КУКТЕНКО***, А.З. ГУСЕЙНОВ***
Трансанальная дезартеризация геморроидальных узлов с мукопек-сией и лифтингом эффективна у больных с Ш-^стадией заболевания и может применяться в силу действенности и у больных с I и II стадиями заболевания, так как воздействует на патогенетические факторы развития заболевания - прекращает патологический приток крови к геморроидальному узлу, восстанавливает нормальную анатомию анального канала, не нарушая качества жизни пациентов в виду отсутствия болевого синдрома.
Ключевые слова: геморрой, трансанальная дезартеризация, доп-плер контроль, лигирование кольцами.
Геморрой - самое распространенное заболевание, которым страдает более 15% взрослого населения. Мужчины болеют в 34 раза чаще женщин [2,3].
С морфологической точки это болезнь кавернозных тел подслизистого слоя концевого отдела прямой кишки. Кавернозные тела встречаются в норме, а геморрой возникает при их болезни. Гиперпластические изменения кавернозной ткани происходят вследствие усиленного притока артериальной крови, при затрудненном венозном оттоке [3,4]. В острой фазе заболевания проводится консервативное лечение.
Показания к хирургическому лечению ставятся при частых обострениях с кровотечением, воспалении и тромбозе узлов, выпадении их с ущемлением.
В настоящее время в клинической практике оптимальным оперативным методом является геморроидэктомия по Миллига-ну-Моргану в модификации НИИ колопроктологии [4,6,9].
С целью снижения травматизации вмешательства с прогрессом техники за последние десятилетия получили широкое распространение малоинвазивные методики лечения геморроя, такие как, инфракрасная фотокоагуляция геморроидальных узлов, склероте-рапия, лигирование латексными кольцами, лигирование геморроидальных сосудов под контролем допплерометрии и др.
Остальные методы лечения геморроя, такие как, криотерапия, монополярная или биполярная коагуляция, лазерная коагу-
* Тэлла ОН-Клиник, Одинцово
Кафедра общей и специализированной хирургии факультета фундаментальной медицины МГУ им. Ломоносова, Москва
Кафедра хирургических болезней №1 ТулГУ, «НУЗ Отделенческая больница на ст. Тула ОАО» «РЖД», Тула.
ляция или мало применяются в медицинской практике, или менее эффективны, или неоправданно дороги.
На сегодняшний день существует два основных направления малоинвазивного лечения геморроя: 1) деструкция кавернозной ткани геморроидальных узлов и 2) снижение кровотока по геморроидальным артериям, в первую очередь из системы верхней прямокишечной артерии [1,2,5].
Первый лигатор для наложения резиновых колец на внутренние геморроидальные узлы предложил P.S. Blaisdell (1958), но J. Barron продолжил работу над этой методикой и в 1962 г. усовершенствовал лигатор, в 1963 г. опубликовал первый опыт по лигированию геморроидальных узлов [7,8].
В 1995 г. японскими хирургами Morinaga K., Yasuda K., Ikeda [9] разработан и предложен метод трансанальной дезартеризация внутренних геморроидальных узлов. Позже данный метод был несколько изменен и стал включать мукопексию. В РФ данный метод в разных клиниках применяется около 7 лет.
Цель исследования - сравнительное изучение непосредственных и отдаленных результатов трансанальной дезартеризации геморроидальных узлов под допплерконтролем с мукопексией и лифтингом и лигирования геморроидальных узлов латексными кольцами с определением показаний к их применению.
Материалы и методы исследования. С февраля 2009 по декабрь 2010 г. в ТЭЛЛА ОН-Клиник (Одинцово) проведено лечение 450 пациентам в возрасте от 35 до 65 лет (средний возраст 42±9,43 года) хроническим геморроем II-IV стадией.
Все пациенты были разделены на две группы. В первую группу вошли 72 (16%) пациентов с II-IV стадии заболевания, которым была выполнена трансанальная дезартеризация геморроидальных узлов под контролем ультразвукового сканера.
Во вторую группу вошли 378 (84%) пациентов с I-II стадией заболевания, которым было выполнено лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами.
Пациентам обеих групп проведено стандартное клиническое предоперационное обследование, включающее в себя: флюорографию, ЭКГ, осмотр терапевта, гинеколога (женщинам), определение группы крови и Rh-фактор, длительности кровотечения и времени свертываемости крови, общего анализа крови и мочи, биохимического анализа крови, исследование крови на RW, ВИЧ, анти HCV, HbS Ag, фиброколоноскопию.
Подготовка прямой кишки пациентов обеих групп к манипуляции проводилась препаратом «Микролакс» (Kabi Pharmacia AB).
Всем пациентам первой группы операции выполнялись с использованием аппарата компании A.M.I.® (Австрия) [4,5] и специальной насадки RAR-2013 для выполнения мукопексии и лифтинга слизистой. Все операции выполнены под сочетанной анестезией (медикаментозной седацией) внутривенно (пропафол) и местной перианальной анестезией (нойрапин 20% 40-60 мл). Для купирования болей в ближайшем послеоперационном периоде при необходимости применялся препарат кеторол.
Трансанальная дезартеризация выполнялась под контролем ультразвуковой эхолокации с мукопексией с использованием аппарата A.M.I. (Австрия) [4].
Использовался шовный материал пролен 4/0 с иглой 5/8 диаметра.
После эхолокации топики и глубины залегания передних ветвей прямокишечной артерии, последние прошивались двумя восьмиобразными швами на глубине от 2 до 7-8 мм. После чего при помощи эхолокации проводилась оценка адекватности лиги-рования артерии.
Следующим этапом выполнялась мукопексия и лифтинг слизистой с использованием специальной насадки RAR-2013. Мукопексия с лифтингом слизистой прямой кишки выполнялась наложением 3-4 швов по длиннику кишки через 3-4 мм с наложением нижнего шва на 7-8 мм выше зубчатой линии, в 2-3 точках, чем ликвидировалось выпадение слизистой.
Пациентам второй группы выполнялось лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами с использованием вакуумного лигатора Karl Storz [2,3].
В положении лежа на левом боку [6] при помощи аноскопа, четко дифференцировалась аноректальная линия. К внутреннему геморроидальному узлу подводили лигатор, включали вакуум-отсос. Отрицательное давление доводилось до 0,75 атм., после чего на узел, выше зубчатой линии на 4 мм накладывалось ла-тексное кольцо [1,3]. Затем после устранения вакуума удалялся лигатор, вновь через аноскоп под контролем зрения проводилась
