CC BY
35
ной подготовке и послеоперационной поддержке при проведении чрезкожных вмешательств на коронарных артериях способствовало более быстрому обратному развитию ангинозного болевого синдрома, уменьшению потребности в нитратах, повышению толерантности к физическим нагрузкам, снижению уровня ПОЛ и стабилизации клеточных мембран, нормализации диастолической функции левого желудочка и дисперсии интервала QT, а также уменьшало уровни тревожности и депрессии [4].
Мало изучено влияние опиодных пептидов на повреждение эндотелия сосудов и развитие эндотелиальной дисфункции как одного из ведущих патогенетических механизмов сердечнососудистых заболеваний. Установлено, что при возникновении нарушений структуры сосудистой стенки имеют место клеточные и гуморальные иммунные реакции, выражающиеся в появлении сенсибилизированных к эндотелию лимфоцитов (СЭЛ), антиэн-дотелиалъных антител (АЭАТ) [18]. Было показано наличие повреждающего действия АЭАТ и СЭЛ на эндотелий сосудов, что позволило выделить возможные иммунные механизмы повреждения эндотелиоцитов при патологии, связанной с сосудистыми нарушениями. Коррекция цитотоксического влияния указанных факторов может осуществляться с помощью регуляторного пептида даларгина, обладающего не только иммуномодулирующим влиянием, но и непосредственным цитопротекторным действием на эндотелиоциты, что открывает новые перспективы в поисках путей лечения заболеваний, связанных с эндотелиальной дисфункцией.
Заключение. Анализ данных литературы позволяет заключить, что отечественный синтетический аналог опиоидных пептидов даларгин обладает такими эффектами, как антистрессор-ный, цитопротективный, антиоксидантный, антиишемический, что даёт основание для более углубленного изучения терапевтических возможностей его применения в лечении больных ИБС.
Литература
1. Балачевский, Б.В. Даларгин-индуцируемая модуляция функционально-метаболической активности нейтрофильных лейкоцитов / Б.В. Балачевский, А.Н. Курзанов, А.А. Славинский // Успехи современного естествознания.- 2008.- № 5.- С. 75-77.
2. Булгаков, С.А. Даларгин в гастроэнтерологии / С.А.Булгаков.- М., 2008.- 49 с.
3. Быданова, С. С. Эффективность терапии даларгином больных ишемической болезнью сердца при медикаментозном лечении и коронарной ангиопластике : автореф. дис. ... канд. мед наук / С.С.Быданова.- Ижевск, 2005.- 24 с.
4. Голиков, А.П. Свободнорадикальное окисление и сердечно-сосудистая патология: коррекция антиоксидантами /
A.П. Голиков, С.А. Бойцов, В.П. Михин // Лечащий врач.- 2003.-№4.- С. 70-74.
5. Горизонтов, П.Д. Стресс и система крови / П.Д. Горизонтов, О.Н. Белоусов, М.И. Федотова.- М., 1983.- 240 с.
6. Зенков, Н.К. Окислительный стресс / Н.К. Зенков,
B.З. Ланкин, Е.Б. Меньшикова.- М.: Наука, 2001.- 342 с.
7. Кассир, Н.Н. Влияние даларгина и иммуномодуляторов на стресс-протекторную систему и неспецифическую резистентность больных при общей анестезии : автореф. дис. .канд. мед наук /Н.Н.Кассир.- Ростов на Дону, 2006.- 24 с.
8. Кирьянова, А.Н. Опыт применения и оценка эффективности даларгина в комплексной терапии острого инфаркта миокарда : автореф. дис. ... канд. мед. наук / А.Н.Кирьянова.- Ижевск, 2002.- 23 с.
9. Курзанов, А.Н. Влияние даларгина на панкреатическую секрецию / А.Н.Курзанов, В.А. Олейник, В.А. Виноградов // Бюлл. ВКНЦ АМН СССР.- 1986.- № 2.- С. 74-76.
10. Курзанов, А.Н. Лиганды опиатных рецепторов в клинической гастроэнтерологии / А.Н.Курзанов // Международный журнал экспериментального образования.- 2010.- №11.- С. 94-96.
11. Ланкин, В.З. Свободнорадикальные процессы в норме и при патологических состояниях / В.З. Ланкин, А.К. Тихазе, Ю.Н. Беленков.- М., 2001.- 78 с.
12. Мартынова, Е.Р. Участие мю- и дельта-опиатных рецепторов в реализации вегетативных эффектов опиоидных пептидов / Е.Р.Мартынова, О.С.Медведев // Бюлл. эксперим. Биологии и медицины.- 1986.- № 1.- С. 60-62.
13. Кардиоваскулярные эффекты d-ala2, leu5, arg6-энкефалина (даларгин) связаны с активацией периферических
опиоидных ц-рецепторов / Л.Н. Маслов [и др.] //Экспериментальная и клиническая фармакология.- 2008.-Т.71.- №1.- С. 21-28.
14. Феномен повышенной устойчивости сердца к аритмо-генному действию ишемии и реперфузии при активации периферических опиатных рецепторов / Л.Н. Маслов [ и др.] // Вестник аритмологии.- 2002.- № 26.- С. 78-90.
15. Матющенко, С.А. Применение даларгина при длительных операциях на мягких тканях лица : автореф. дис. ... канд. мед наук / С.А.Матюшенко.- Хабаровск, 2009.- 21 с.
16. Пульников, С.А. Комплексное лечение хронического рецидивирующего панкреатита с применением даларгин-электрофореза: автореф. дис ... .канд. мед. наук / С.А.Пульников.-М., 2002.- 24 с.
17. Окислительно-антиоксидантные изменения при формировании нестабильной атеросклеротической бляшки / Ю.И. Рагино [и др.] // Бюлл. Эксперим. биологии и медицины-2007.- Т.144.- №11.- С.500-502
18. Сиротин, Б.З. Даларгин в комплексном лечении язвенных поражений. при синдроме диабетической стопы / Б.З.Сиротин, К.В. Жмеренецкий, О.В. Ушакова.- Хабаровск, 2002.- 80 с.
19. Смагин, В.Г. Клиническая оценка гексапептида далар-гина как средства лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / В.Г.Смагин// Терапевт. архив.- 1984.- № 11.- С. 49-51.
20. Таджибова, Л.Т. Влияние даларгина на интенсивность перекисного окисления липидов в тканях крыс / Л.Т. Таджибова, Т.Н. Даудова, Н.К. Кличханов // Вестник Дагестанского государственного технического университета. Технические науки.-2011.- №1.- С. 105-112.
21. Украинская, Л.А. Стресс-индуцированная альтерация
легких и ее коррекция медиаторами и метаболитами стресс-лимитирующих систем : автореф. дис. .канд. наук /
Л.А.Украинская.- Иркутск, 2002.- 24 с.
22. Щепилова, О.В. Состояние перекисного окисления липидов и системы антиоксидантной защиты в оценке эффективности применения даларгина в комплексной терапии больных гепатитом А / О.В.Щепилова // Дальневосточный журнал инфекционной патологии.- 2008.- №13.- С. 20-23.
23. Morley, J.E. Stress- induced eating is mediated through endogenous opiates / J.E. Morley, A.S. Levine // Science.- 1980.-N209.- P. 1259-1261.
24. Ross, R. Atherosclerosis - an inflammatory disease / R.Ross // N. Engl. J. Med.- 1999.- Vol. 340.- Р. 115-126.
THE OPPORTUNITIES OF DALARGIN IN THE TREATMENT IN THE PATIENTS WITH CHD
A.V. DONTSOV
State Medical Academy named after N.N. Burdenko, Voronezh, Russia
This review article focuses on the role of opioid peptide analogues in the antistress protection of the organism in CHD. Mechanisms of dalargin action to chronic inflammation, lipid peroxidation examined. Data on the favorable cardiovascular effects of dalargin on the clinical manifestations of CHD are shown.
Key words: CHD, dalargin, cardiovascular effects.
УДК 616.248-053.6-082:615.834
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ И РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОДРОСТКОВ С ТЯЖЕЛЫМ ТЕЧЕНИЕМ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ В УСЛОВИЯХ ДЕТСКОГО РЕСПИРАТОНОГО ЦЕНТРА САНАТОРНОГО ТИПА
И.Н.ЕРМАКОВА*, Ю.Л. МИЗЕРНИЦКИЙ**
Выявление групп риска, прогнозирование тяжелого течения болезни у подростков, жителей села и отдаленных районов при своевременном назначении адекватных доз противовоспалительных препаратов; создание организационной модели - респираторного детского пульмонологического центра (включающего функциональное взаимодействие врача, педагога, психолога) в системе оказания комплексной реабилитационной помощи сельским детям, страдающим БА, позволяет повысить эффективность и качество профилактической, лечебной и восстановительной работы с детьми с ограничен-
* Тверская государственная медицинская академия, ул. Советская, 4, г.Тверь, 170021
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития России, Талдомская улица, 2, г. Москва
ными возможностями здоровья.
Ключевые слова: реабилитация, бронхиальная астма, дети-
инвалиды, подростки, жители села.
Хронические заболевания респираторного тракта часто приводят к инвалидности, нельзя недооценивать их социальное и экономическое бремя [1,2]. Дети, страдающие тяжелой бронхиальной астмой (БА), являются основной группой риска по летальным исходам, экстренным госпитализациям, в том числе в отделения реанимации и интенсивной терапии, вызовам скорой медицинской помощи и участковых педиатров на дом, внеплановым визитам к пульмонологу/аллергологу [2,3]. БА относится к заболеваниям, исход которых непосредственно зависит от назначаемого лечения. Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) являются средствами первой линии для длительного лечения больных БА [1,4]. Они эффективно блокируют воспалительный процесс в дыхательных путях (базисная терапия). Комбинированные препараты имеют преимущество, связанное с возможностью использования более низких доз топических стероидов за счет включения в комбинацию длительно действующих Р2-агонистов (ДДБА) [4]. Количество ИГКС, доставляемого в дыхательные пути в виде аэрозолей или сухой пудры, определяется не только номинальной дозой ИГКС, но и характеристикой устройства для доставки препарата - типом ингалятора, а также техникой ингаляции больного. При использовании сухой пудры пропорция легочного отложения удваивается по сравнению с использованием дозированных аэрозолей, включая и применение спейсеров [11].
Тяжёлые формы заболевания встречаются и у детей и у взрослых и по данным эпидемиологических исследований составляют 4-5% в структуре БА. В педиатрической практике доля пациентов с тяжелым течением БА, по данным обращаемости составляет от 7 до 12% [1-3,5].
БА оказывает выраженное влияние на пациентов, их семьи и общество. Дети, больные тяжелой БА, представляют наибольшую трудность и для практического врача: требуют регулярной коррекции, индивидуального подбора базисных препаратов, повторных диагностических процедур, уточнения диагноза. Именно в этой группе пациентов наиболее ощутимо снижение качества жизни, что следует учитывать при организации комплексной реабилитации детей, больных БА с целью восстановления или достижения максимально возможного улучшения утраченных или сниженных функций организма [6,7]. Малая эффективность традиционных методов реабилитации связана не только с длительностью заболевания, тяжестью БА, но и с социальной дезинтеграцией как больного ребенка, так и членов его семьи. Особое внимание следует уделять повышению медико-социальной грамотности родителей и стимулированию их реабилитационной активности. Каждый ребенок и его семья требуют индивидуального подхода [8].
Выявленные нами ранее демографические факторы у больных БА из неполных семей и сельских жителей свидетельствуют о существенном их влиянии на течение БА, что диктует необходимость раннего осуществления для них профилактических программ, направленных на улучшение контроля заболевания [5]. В силу социально-экономических особенностей Тверского региона, детям с хронической патологией и детям-инвалидам, в том числе страдающим БА с выраженными нарушениями здоровья не всегда доступна помощь по восстановительному лечению и комплексной реабилитации, из-за отсутствия или значительной удаленности таких учреждений. У каждого третьего ребенка с БА, жителя отдаленных районов и села, отсутствовало наблюдение врача пульмонолога/аллерголога и базисной терапии, что также указывает на низкую доступность специализированной помощи этим больным [5]. Все изложенное определило необходимость специального внимания построению в регионе системы комплексной реабилитационной помощи детям-инвалидам по БА, жителям села.
Цель исследования - разработать и апробировать систему специализированной пульмонологической помощи, позволяющую повысить эффективность и качество профилактической, лечебной и восстановительной работы с детьми-инвалидами по БА, жителям села.
Материалы и методы исследования. Обследовано 1024 ребенка Тверской области с БА различной степени тяжести в возрасте 1 -17 лет (сплошная выборка), которые составила группу сравнения, и наблюдались ежегодно на протяжении несколь-
ких лет (2003-2009 гг). При этом применялся сплошной документальный и проспективный метод наблюдения и метод экспертных оценок. Основную группу составили 116 детей-инвалидов по БА, в возрасте 2-17 лет, которые наблюдались регулярно в детском респираторном центре педиатром-пульмонологом. Работа осуществлялась совместно с врачами первичной медико-санитарной помощи, врачами санатория и специалистами аллергологами, оториноларингологами. В качестве клинических баз использовались ОДКБ г Твери, детский кардио-пульмонологический санаторий «Прометей» и ЦРБ 36 районов области. Бронхиальную астму диагностировали в соответствии с критериями, изложенными в Национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» [1].
Проведен анализ амбулаторных карт пациентов основной группы исследования с фиксированием всех препаратов для лечения БА, выписанных в течение предшествующих 12 мес. Критериями включения в исследование являлись наличие любых симптомов БА в дневные часы более 3 дней в неделю, более 2 раз в день и любые симптомы БА в ночные часы. Терапия на момент включения в исследование: ИГКС (беклометазон или будесонид 400-800 мкг/сут, флутиказона пропионат 200-400 мкг/сут), прием ДДБА и препаратов теофиллина длительного действия; использование короткодействующих р2-агонистов не менее 3 дней в неделю и/или ежедневно.
Стандартная схема санаторной реабилитации продолжительностью 24-28 дней включала в себя: диетотерапию, щадящий режим с обеспечением гипоаллергенной обстановки в палате, базисную медикаментозную терапию БА, галотерапию (10 ежедневных процедур), лечебную физкультуру, массаж грудной клетки, психотерапию, обучающие занятия в «Астма-школе».
Исследование проведено по единому плану: перед началом проведения комплексной реабилитации, на каждого ребенка составлялась индивидуальная программа реабилитации (ИПР). За выполнение ИПР совместно с респираторным центром отвечало то лечебное учреждение, где наблюдается ребенок-инвалид (по месту жительства). Наблюдение и лечение проводил врач специалист пульмонолог/аллерголог. Оценка ФВД у детей старшего возраста включала определение (ОФВ1, ФЖЕЛ, ОФВ1/ФЖЕЛ, ПСВ). Важным показателем тяжести заболевания, полезным для оценки степени нарушения, являлся характер и объем фармакотерапии, необходимый для контроля БА.
В качестве базисной терапии в течение 12 мес до включения в исследование 100% детей основной группы ежедневно получали противовоспалительные препараты: ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) - 80 (69%) пациентов и кромоны
- 36 (31%) пациентов; в группе сравнения - 74,5% пациентов непостоянно получали базисную терапию, в том числе кромоны (57,9%) и очень редко ИГКС (16,6%). Для соблюдения преемственности на санаторном, поликлиническом и стационарном этапах лечения и реабилитации, в рекомендациях при выписке из респираторного центра врачом пульмонологом/аллергологом составлялся индивидуальный план наблюдения больного БА на 12 мес и маршрутный лист с уточненным диагнозом. Каждые 36 месяцев врач-пульмонолог/аллерголог уточнял и при необходимости направлял на повторный курс санаторной реабилитации, корректировал индивидуальную тактику ведения больного БА совместно с участковыми педиатрами.
Статистическая обработка полученного материала проведена с использованием пакета компьютерных программ «Statistica»V6.0. При сравнении групп использовали критерий х2 и точный критерий Фишера.
Результаты и их обсуждение. Доля пациентов в возрасте 15-17 лет составила 27,7% (284 чел). Тяжелое инвалидизирующее течение БА в этой группе больных (табл. 1) наблюдалось у 28 (9,9%) пациентов, тогда как в возрасте 5 лет и младше у 14 (18,2%) детей с БА (р<0,01). При этом (табл 1) легкая БА у детей в возрасте 15-17 лет наблюдалась в 20,4% случаев, у детей раннего возраста - в 15,6% случаев и у детей в возрасте 6-14 лет -в 13,7% случаев (р=0,06). Выявлена выраженная тенденция к легкому течению БА в подростковом возрасте, что соответствует данным литературы [1,2].
Установлено, что у детей подросткового возраста тяжелое инвалидизирующее течение БА наблюдается в два раза реже по сравнению с детьми раннего возраста (р=0,014).
Таблица 1
Возрастная структура детей-инвалидов с бронхиальной астмой, жителей Тверской области
Возраст детей, больных БА Всего детей (п= 1024) В т.ч. БА, легкая В т.ч. БА, средней тяжести В т.ч. БА, тяжелая
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
Дети 5 лет и младше 77 7,52 12 15,59 51 66,23 14 18,18*
Детей 6-14 лет 663 64,75 91 13,73 498 75,11 74 11,16
Детей 15-17 лет 284 27,73 58 20,42 198 69,72 28 9,86*
Всего: БА степень тяжести 1024 100 161 15,72 747 72,95 116 11,33
Примечание: * р - р<0,05 между больными бронхиальной астмой тяжелое течение с учетом возраста
Изучение распространенности и структуры детской инвалидности дает возможность уточнить причины её развития и выявить факторы, влияющие на её возникновение, что в свою очередь необходимо для разработки профилактических мероприятий. Углубленный анализ течения БА у детей в возрасте 1517 лет (табл. 2) выявил несоответствие между распределением детей-инвалидов с учетом места их проживания: тяжелое инвали-дизирующее течение заболевания достоверно чаще наблюдалось в группе подростков, проживающих в сельской местности по сравнению городскими жителями (р=0,014).
Таблица 2
Дети-инвалиды, в возрасте 15-17 лет, больные БА с учетом места жительства ребенка
Показатели Больные БА жителей села 15- 17лет Больные БА, жителей села 1-17 лет Больные БА городские жители 15- 17лет Больные БА, городские жители, 1-17 лет Больных БА, 1-17 лет (всего)
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
БА, легкая 4 10,00 20 12,42 38 20,54 99 15,64 161 15,72
БА, средней тяжести 27 67,50 119 73,91 131 70,81 464 73,30 747 72,95
БА, тяжелая 9 22,50* 22 13,66 16 8,65* 70 11.06 116 11,33
Всего: 40 100 161 100 185 100 633 100 1024 100
Примечание: *р - р<0,01 между больными бронхиальной астмой тяжелое течение в возрасте 15-17 лет, с учетом места жительства
Как представлено в табл. 2, среди 284 подростков с БА сельские жители составили 40 чел, из них тяжелое течение заболевания было выявлено в 22,5% случаев, а легкое только в 10%, тогда как среди городских жителей (185 чел) наоборот тяжелое течение наблюдалось только у 8,6% подростков и легкое течение
- в 20,5% случаев (р<0,01).
Установлено, что у подростков, жителей села достоверно чаще БА имеет неблагоприятный прогноз по сравнению с городскими жителями вследствие развития тяжелых инвалидизирую-щих форм болезни (Р=0,014), что связано, по-видимому, с низкой доступностью пульмонологической помощи детям, жителям отдаленных районов и села.
По данным литературы [1,2] течение БА у подростков характеризуется частыми и длительными ремиссиями, обусловленными, в частности, возрастными особенностями синтеза ^Е-антител. В связи с этим, полученные данные о высокой частоте развития тяжелого инвалидизирующего течения БА в подростковом возрасте у жителей села и отдаленных районов, по сравнению с городскими жителями, более чем в два раза (р<0,01), определили необходимость построения в регионе разноуровневой системы оказания комплексной реабилитационной помощи, доступной детям-инвалидам, больным БА. Нами был разработан алгоритм ведения детей с хронической патологией органов дыхания (рис. 1), что повысило доступность помощи по восстановительному лечению и комплексной реабилитации детей-инвалидов, страдающих БА.
Возможный путь профилактики тяжелых инвалидизирую-щих форм БА - выявление групп риска и прогнозирование тяжелого течения болезни у подростков, жителей села и отдаленных районов, своевременное назначение им адекватных доз противовоспалительных препаратов. Проведенный [9] клиникоэкономический анализ, длительной поддерживающей терапии комбинированными препаратами БА у детей школьного возраста
- жителей села, подтвердил, что назначение фиксированной ком-
бинации флутиказона с сальметеролом (50/100мкг 2 раза в сутки) более эффективно, чем монотерапия ИГКС (флутиказон 100 мкг 2 раза в сутки).
При стартовом обследовании в момент включения в выборку в 2003 году доля детей-инвалидов с контролируемым течением БА составила 25,9%, что обусловливалось неадекватной базисной терапией (кромоны, низкие долы ИГКС). За 12 месяцев, предшествовавших обследованию, пациенты основной группы исследования получали длительную противовоспалительную терапию БА
- 69% (80 чел) ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС), в том числе монотерапию ИГКС (флутиказона пропионат) -61 (52,6%) пациентов и комбинированные ИГКС (серетид-мультидиск 50/100 мкг) - 19(16,4%) пациентов; кромоны -36 (31%) пациентов (табл. 3).
Таблица 3
Распределение больных БА с учетом объема противовоспалительной терапии, степени тяжести заболевания и места жительства ребенка (N=1024)
БА, степень тяжести. Всего детей, больных БА (п=1024чел) Терапия кромонами (п=593чел) Базисная терапия ИГКС (п=170чел) Не получали базисную терапию (п=288чел)
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
БА, легкая 161 15,72 76 47,21 1 0,62 84 53,42
БА, средней тяжести 747 72,95 454 60,78 89 11,91 204 27,31
БА, тяжелая 116 11,33 63 54,31 80 68,97
Г ородские жители 633 61,82 371 58,61 82 12,95 180 28,44
Жители поселков городского типа 230 22,46 141 61,30 31 13,48 58 25,22
Сельские жители 161 15,72 81 50,31 30 18,63 50 31,06
Примечание: * - различие показателей терапии ИГКС больных БА с учетом места жительства р<0,05
Активное внедрение современных подходов к лечению БА у детей [1] привело к положительным результатам, и пациенты основной группы исследования получали длительную противовоспалительную терапию БА в 100% случаев ИГКС, в том числе монотерапию ИГКС (флутиказона пропионат, будесонид суспензия) - 41 (35,3%) пациентов и комбинированные ИГКС (серетид-мультидиск, симбикорт) - 75 (64,7%) пациентов. В 2009 году 1/3 детей с тяжелым течением БА лечилась высокими среднесуточными дозами ИГКС и 2/3 детей - средними дозами ИГКС, в том числе 5% детей получали постоянно комбинацию ИГКС с антилейкотриеновым препаратом (сингуляр 3-6 мес), или пролонгированными теофиллинами (1-3 мес). По потребности все пациенты получали короткодействующие бета2-агонисты (беродуал, сальбутамол).
Безусловно, комплексная реабилитация больных БА возможна только при адекватной базисной медикаментозной терапии [1-4,9,11]. По данным 2008 года на фоне адекватно проводимой базисной терапии доля пациентов с контролируемым течением БА в основной группе увеличилась в 2 раза, и составила 56,9% от обследованной выборки детей-инвалидов, страдающих БА. В клинической практике дети с тяжелым течением БА нуждаются в строго индивидуальном подборе наиболее эффективных средств противовоспалительной терапии и проведении комплексной реабилитации. Результаты лечения и диспансерного наблюдения 116 детей с БА основной группы в течение 6-12 мес показали [9] клиническую эффективность: статистически значимо снизилось число обострений БА, существенно уменьшилась доля пациентов с двумя и более обострениями в год (р<0,05).
Региональный детский респираторный центр Тверской области на базе пульмонологического санатория воплотил в себе организационную модель функционального взаимодействия врача, педагога, психолога в системе оказания комплексной реабилитационной помощи детям-инвалидам, больным БА. Это государственное учреждение системы здравоохранения, располагающее всеми необходимыми видами восстановительного лечения, а также имеющее налаженную связь с детской областной клинической больницей, центральными районными больницами и другими лечебными и реабилитационными учреждениями г. Твери [5]. Для осуществления эффективного контроля разработан и внедрен региональный стандарт оказания медицинской помощи детям с БА, обострение.
Весь процесс реабилитации (рис. 1) больного БА можно разделить на три этапа: клинический (стационарный), санаторный (собственно реабилитационный) и адаптационновосстановительный (амбулаторно-поликлинический).
Основная задача регионального детского респираторного центра обеспечить детям-инвалидам доступ в санаторий и пребывание в нем. Содействовать реализации рекомендаций по медицинской реабилитации в соответствии с индивидуальными программами реабилитации и реализовать замкнутый цикл реабилитации: поликлиника - стационар - санаторно-курортное учреждение - поликлиника (рис. 1).
На базе респираторного центра проводиться лечение и реабилитация детей с БА и сопутствующими заболеваниями ЛОР-органов. Включение в комплекс санаторной реабилитации курса низкоинтенсивной аурикулярной лазеротерапии позволило повысить эффективность лечения детей-инвалидов по БА с частыми инфекциями верхних дыхательных путей за счет снижения частоты обострений БА и существенного снижения потребности в лекарственных препаратах [10].
Важным условием успешного лечения БА в основной группе больных явилось осуществление на базе санатория образовательных программ. Занятия «Астма-школы» проводились в учебном классе, оборудованном наглядными пособиями. Цикл занятий проводил врач-пульмонолог, который осуществлял наблюдение за больными и контроль за проведением элиминационных мероприятий, анализ результатов мониторирования ПСВ, коррекцию терапии. Условия санатория мы находим наиболее оптимальными для осуществления образовательных программ, что согласуется с результатами исследований других авторов [2].
К числу важнейших задач реабилитационного регионального центра наряду с оказанием медицинских услуг детям-инвалидам относится оказание помощи, ориентированной на семью. У детей раннего возраста тяжелое инвалидизирующее течение БА в 2 раза чаще по сравнению с детьми подросткового возраста (p<0,01). Проблема их инвалидизация является актуальной, требует реализации мероприятий, направленных на повышение уровня здоровья детей, качества психолого-педагогических и медико-социальных мер, обеспечивающих адекватную адаптацию к определенным условиям жизни лиц с выраженными нарушениями здоровья и ограниченными возможностями. Для успешной реализации комплексной реабилитации детей, больных БА, в возрасте 5 лет и младше, начата реализация проекта «раннее вмешательство», благодаря которому увеличилось количество реабилитируемых детей раннего возраста, в том числе жителей села. Проводится обучение родителей реабилитационным технологиям для выполнения рекомендаций специалистов в домашних условиях.
Реализация проекта регионального детского респираторного центра Тверской области на базе пульмонологического санатория привела к тому, что за анализируемый период (20032009 гг.) удельный вес тяжелых инвалидизирующих форм БА уменьшился с 11,3 до 9,1%; доля пациентов с контролируемым течением БА увеличилась в 2 раза, и составила 56,9%.
Выводы:
1. Дети в возрасте 15-17 лет, страдающие БА, жители села имеют неблагоприятный прогноз по сравнению с городскими жителями вследствие более частого развития у них тяжелых инвали-дизирующих форм болезни (p=0,014). Это указывает на необходимость раннего выявления и регулярного наблюдения детей с БА, жителей отдаленных районов и села; выделение групп пациентов, высокого риска развития тяжелого течения болезни; безотлагательной реализации мероприятий, направленных на повышение уровня здоровья подростков с БА, проживающих на селе.
2. Создание организационной модели (рис. 1) - детского респираторного пульмонологического центра (обеспечивающего функциональное взаимодействие врачей, педагогов, психологов) в системе оказания комплексной реабилитационной помощи сельским детям, страдающим БА, позволяет повысить эффективность и качество профилактической, лечебной и восстановительной помощи детям с ограниченными возможностями здоровья.
3. Важнейшей задачей является привлечение родителей к участию в медицинской и социально-педагогической работе со своим ребенком, вовлечение их в реабилитационный процесс.
^UTepaTypa
1. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей.
Стратегия лечения и профилактика».- М.: Атмосфера, 2008.- 106 с.
2. Геппе, Н.А. Санаторная помощь в профилактике инвалидности у детей с бронхиальной астмой / Н.А.Геппе, Н.А.Мокина.- М.: Формарус Принт, 2007.- 230 с.
3. Камаев, А.В. Пульмонология детского возраста: проблемы и решения / А.В. Камаев, И.В. Макарова, Д.С. Коростовцев.-М., 2011.- Выпуск 11.- С.238-243.
4. Фармакотерапия неотложных состояний в пульмонологии // под ред.В.Г.Кукеса.- М., 2012.- 107 с.
5. Ермакова, И.Н. Эффективность детского клинического пульмонологического санатория в качестве базы регионального респираторного центра / И.Н.Ермакова, Ю.Л.Мизерницкий // Вестник новых медицинских технологий.- 2011.- № 3.- С.115-118.
6. Намазова, Л.С. Пульмонология детского возраста: проблемы и решения / Л.С.Намазова [и др.].- 2005.- № 5.- С. 188-194
7. Фомичева, Л.Ю. Здоровье и здоровый образ жизни: состояние и перспективы (медико-психологические, социальные, правовые и экологически аспекты) / Л.Ю.Фомичева [и др.].-Смоленск, 2008.- С.205-211.
8. Неретина, А.Ф. Детская и подростковая реабилитация / А.Ф.Неретина, Ю.Л.Мизерницкий, Е.А.Олейник.- 2011.- № 2.-С. 4-10.
9. Ермакова, И.Н. Педиатрическая фармакология / И.Н.Ермакова, С.М.Кушнир, Ю.Л.Мизерницкий.- 2011.- № 4.-
С. 48-54.
10. Ермакова, И.Н. Детская и подростковая реабилитация / И.Н.Ермакова, Ю.Л.Мизерницкий.- 2011.- № 2.- С. 45-52.
11. Barry, P.W. C O Thorax / P.W. Barry.- 1996.- vol. 51.-P. 835-840.
CARE AND REHABILITATION ADOLESCENTS WITH SEVERE BRONCHIAL ASTHMA IN CHILDREN'S CENTER OF RESPIRATORY SANATORIUM
I.N. ERMAKOVA, YU.L. MIZERNITSKIY
Tver State Medical Academy Moscow Institute of Pediatrics and Pediatric Surgery, Ministry of Russia
Identification of risk groups, predicting severe disease in adolescents and villagers in remote areas with timely appointment of adequate doses of anti-inflammatory drugs, the creation of organizational models
- Child pulmonary respiratory center (including the functional interaction of physician, teacher, psychologist) in a system of comprehensive rehabilitation services to rural children suffering from asthma can increase the efficiency and quality of preventive, curative and rehabilitation of the children with disabilities.
Key words: rehabilitation, asthma, children with disabilities, young people, residents of the village.
УДК 616.379-008.64
АНАЛИЗ СМЕРТНОСТИ ОТ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА В ТУЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ
А.А. ХАДАРЦЕВ*, В.А. ХРОМУШИН*, Ю.В. АНДРЕЕВА*,
В.И. ДАИЛЬНЕВ**
В статье приведены динамика и структура смертности по данным регистра смертности Тульской области за период 20072011 годы, а также заболеваемость по данным медицинского статистического справочника за 2010 год больных сахарным диабетом 2 типа.
Ключевые слова: сахарный диабет, смертность, заболеваемость.
Успехи диабетологической службы в развитых странах обеспечивают существенное увеличение продолжительности жизни больных сахарным диабетом (СД) 2 типа.
По мнению директора Института диабета М. Шестаковой, основанном на официальной статистике: «... диабетом страдают 3,5 млн. человек, реально же больными являются 10-12 млн. человек» [1].
Ведущей причиной смертности больных СД 2 типа являются сердечно-сосудистые осложнения. Так, смертность от инсульта в России - 17 %, что в 1,4 раза выше мировой, от диабетической нефропатии (хронической почечной недостаточности) - 1,5 %.
* ФГБОУ ВПО Тульский государственный университет, медицинский институт, ул. Болдина, д. 128, г. Тула, 300028
Департамент здравоохранения Тульской области, ул. Оборонная, 114, корп.Г, Тула
