CC BY
44
УДК 617.58:616.14-005.6-08
М.В. ЛАРИОНОВ1-2, Р.Х. ХАФИЗЬЯНОВА2, О.В. ЧУЕНКОВ1, И.И. ШАМСУТДИНОВА12, Н.Б. САДЕКОВ1
1Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138 2Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49
Эффективность антикоагулянтной терапии препаратом Ривароксабан при лечении больных с сочетанным тромбозом поверхностных вен нижних конечностей и глубоких вен подколенно-берцового сегмента
Ларионов Михаил Викторович - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры хирургии №1, врач отделения сосудистой хирургии №2, тел.: (843) 231-21-62, +7-917-257-02-05, e-mail: larionov358@yandex.ru
Хафизьянова Рофия Хафизьяновна - доктор медицинских наук, профессор кафедры фармакологии, тел. +7-917-296-04-11, e-mail: rofija_kh@mail.ru Чуенков Олег Вячеславович - заведующий отделением сосудистой хирургии №2, тел. (843) 231-21-62, e-mail: rkbsho2@yandex.ru Шамсутдинова Ильсеяр Ильдусовна - врач отделения функциональной диагностики, тел. +7-927-670-04-55, e-mail: ilsgum@mail.ru Садеков Наиль Бариевич - врач отделения сосудистой хирургии №2, тел.: (843) 231-21-62, +7-917-289-34-49, e-mail: bareewich@icloud.com
Статья посвящена актуальной проблеме современной медицины — тактике лечения больных с тромбофлебитом поверхностных вен нижних конечностей. Представлены результаты исследования по терапии пациентов с сочетанным поражением поверхностной и глубокой венозных систем нижних конечностей, демонстрирующие эффективность и безопасность препарата Ривароксабан.
Ключевые слова: острые венозные тромбозы, тромбофлебиты поверхностных вен, оральные антикоагулянты, Ри-вароксабан.
M.V. LARIONOV12, R.K. KHAFISIANOVA2, O.V. CHUENKOV1, I.I. SHAMSUTDINOVA12, N.B. SADEKOV1
1 Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064 2Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
Evaluating the effectiveness of a new oral anticoagulant Rivaroxaban in the complex treatment of patients with distal venous thrombosis of the lower extremities and deep veins of popliteal-tibial segment
Larionov M.V. — Cand. Med. Sc., Assistant of the Surgery Department №1, Doctor of the Department of Vascular Surgery №2, tel.: (843) 231-21-62, +7-917-257-02-05, e-mail: larionov358@yandex.ru
Khafisianova R.K. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Pharmacology, tel. +7-917-296-04-11, e-mail: rofija_kh@mail.ru
Chuenkov O.V. — Head of the Department of Vascular Surgery №2, tel. (843) 231-21-62, e-mail: rkbsho2@yandex.ru
Shamsutdinova I.I. — Doctor of the Department of Functional Diagnostics, tel. +7-927-670-04-55, e-mail: ilsgum@mail.ru
Sadekov N.B. — Doctor of the Department of Vascular Surgery №2, tel.: (843) 231-21-62, +7-917-289-34-49, e-mail: bareewich@icloud.com
This article is devoted to an actual problem of modern medicine — the treatment tactics of patients with superficial thrombophlebitis of the lower extremities. The results of patients' treatment with combined lesions of the superficial and deep venous system of the lower limbs are presented that demonstrate the Rivaroxaban efficacy and safety.
Key words: acute venous thrombosis, superficial thrombophlebitis, oral anticoagulants, Rivaroxaban.
' № 4(96) август 2016 г. / том 1
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 115
Распространенность тромбофлебитов поверхностных вен (ТПВ) нижних конечностей в популяции составляет от 3 до 11% по данным разных авторов, что более чем в два раза превышает данный показатель для тромбозов глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) [1]. При этом количество исследований, посвященных проблеме ТПВ, крайне мало. Полученные эпидемиологические данные демонстрируют следующие гендерные различия: у женщин первичный ТПВ развивается в 14% случаев, тогда как у мужчин только в 6%
Факторы риска развития ТПВ соответствуют таковым при ТГВ:
• Длительная иммобилизация;
• Травма;
• Хирургическое вмешательство;
• Оральная контрацепция или проведение заместительной гормональной терапии у женщин;
• Беременность;
• Онкология;
• Аутоимунные заболевания;
• Ожирение;
• Тромбофилия;
• Отягощенный семейный анамнез по тромбоэм-болическим осложнениям.
Исключением, кроме гендерных отличий,является высокая распространенность варикозной болезни у пациентов с ТПВ, именно в варикозно измененных венах в 75% случаев развивается тромбофлебит. Особенно важными являются данные, полученные в ряде наблюдательных исследований, демонстрирующие при первичной диагностике ассоциацию в 25-30% случаев ТПВ с поражением глубоких вен и легочной тромбоэмболией [2]. Кроме того, большинство рандомизированных и наблюдательных исследований показывают вероятность тромбоэм-болических осложнений у пациентов с изолированным ТПВ в течение 3 месяцев от 3 до 3,5%. У 3,8%
пациентов отмечается проксимальный рост тромба по большой или малой подкожным венам с потенциальным выходом головки в просвет глубоких вен и высоким эмбологенным риском [3].
В соответствии с рекомендациями Ассоциации флебологов России целесообразно при ТПВ подкожное введение фондапаринукса натрия или профилактических (или, возможно, промежуточных) доз низкомолекулярных гепаринов по крайней мере в течение 1,5 месяцев [4]. При этом в настоящее время накоплена большая доказательная база по эффективности и безопасности применения новых оральных антикоагулянтов и, в частности Риварок-сабана, в лечении и длительной профилактике ТГВ и ТЭЛА [5]. В связи с этим, большой интерес представляет целесообразность и безопасность применения препарата Ривароксабан у пациентов с ТПВ.
Цель исследования — определение эффективности антикоагулянтной терапии с применением препарата Ривароксабан у пациентов с сочетанным тромбофлебитом поверхностных вен и дистальными венозными тромбозами.
Материал и методы
В наблюдательное исследование были включены 32 пациента, у которых одновременно было диагностировано тромботическое поражение поверхностных вен в системе большой подкожной вены (БПВ) и глубоких вен в подколенно-берцовом сегменте. Среди пациентов было 20 женщин (62,5%) и 12 (37,5%) мужчин. Для диагностирования распространенности тромбов и их морфологических характеристик выполнялось ультразвуковое исследование венозного русла (УЗДС) на аппарате PHILIPS HD15. У 23 (71,8%) пациентов тромботические массы были выявлены в задних большеберцовых венах, у 9 (28,2%) пациентов — в межмышечных
Таблица 1.
Распределение больных по основным клиническим показателям
Распределение больных по половому признаку Возрастные характеристики пациентов исследуемых групп
Женщины 20 (62,5%) Младше 40 лет 2 (6,25%)
Мужчины 12 (37,5%) 40-49 лет 8 (25%)
50-59 лет 12 (37,5%)
60-69 лет 10 (31,25%)
Распределение больных по локализации верхушки тромба
Локализация верхушки тромба в глубоких венах Локализация тромботических масс в поверхностных венах
Берцовые 23 (71,8%) БПВ на бедре 8 (25%)
Межмышечные 9 (28,2%) БПВ на голени 15 (47%)
Выход в подколенную вену 8 (25%) Притоки БПВ 9 (28,2%)
Фактор риска Количество пациентов
Оральная контрацепция или проведение заместительной гормональной терапии 5 (15,6%)
Травма 3 (9,4%)
Онкология 1 (3,1%)
Ожирение 10 (31,25%)
Отягощенный семейный анамнез по тромбоэмболическим осложнениям 6 (18,75%)
Тромбофилия 2 (6,25%)
Варикозная болезнь 24 (75%)
Таблица 2.
Факторы риска тромбоэмболических осложнений
венах. У 8 пациентов был диагностирован выход тромботических масс в подколенную вену, без флотации. У 25 (78%) пациентов в ходе ультразвукового исследования была выявлена тромбированная перфорантная вена, соединяющая пораженные сегменты поверхностной и глубокой систем. Варикозная болезнь в стадии С2-С3 имела место у 24 пациентов (75%). Важным прогностическим критерием при исследовании поверхностной системы считали выход тромботических масс из притоков в просвет ствола БПВ. На этапе стартовой диагностики поражение ствола на голени было выявлено у 15 (47%) пациентов, распространение процесса на бедро — у 8 (25%) пациентов. У 9 (28%) пациентов были поражены только притоки БПВ. Лечение и мониторинг проводился в амбулаторных условиях, госпитализации в стационар, проведения хирургических вмешательств не потребовалось ни в одном случае. Антикоагулянтная терапия проводилась препаратом Ривароксабан l5 мг 2 раза в день 3 недели, затем 20 мг 1 раз в день до трех месяцев. Всем пациентам обязательно назначался компрессионный трикотаж второго компрессионного класса. Первый УЗДС контроль выполнялся на третий день после первичного осмотра, затем на седьмой, далее при отсутствии прогрессивного роста тромба через один месяц и три месяца с момента верифицирования тромбоза. Основной задачей при первичной УЗИ диагностике являлось определение наличия тромба, его протяженность и характер верхушки. При повторных исследованиях основным прогностическим фактором считали проксимальный рост тромба в глубоких венах и в стволе БПВ — до 10 и более 10 см, а также «выход» процесса из притоков в ствол БПВ. Для определения качества жизни использовали шкалу оценки тяжести хронических заболеваний вен (ХЗВ) — (VCSS).
Статистическая обработка данных проводилась с помощью персонального компьютера IBM PC «Pentium», с использованием программ Microsoft Word, Microsoft Excel, SPSS 12.0. При этом использовались параметрические методы оценки результатов — вычисление средней арифметической (М), среднеквадратичного отклонения (а), средней ошибки средней арифметической (m).
Результаты
При выполнении УЗДС на первом контрольном осмотре у двух пациентов (13,3%) был диагностирован прогрессивный рост тромба, менее 10 см, в стволе БПВ с выходом на бедро. Также у двух пациентов (22%) был диагностирован «выход» тромботических масс из притоков БПВ в ствол на бедре без признаков флотации головки тромба. Данным пациентам рекомендовали следующий УЗИ контроль через два дня. У всех пациентов дальнейшего роста тромба не было. Ни в одном случае не было выявлено прогрессивного роста тромба в стволе БПВ до СФС.
ЛИТЕРАТУРА
1. Décousus H., Prandoni P., Mismetti P. et al. CALISTO Study Group. Fondaparinux in the treatment of lower-limb superficial vein thrombosis // N. Engl. J. Med. — 2010. — 363. — P. 1222-32.
2. Galanaud J.P., Genty C., Sevestre M.A. et al. the OPTIMEV SFMV investigators. Predictive factors for concurrent deep-vein thrombosis and symptomatic venous thromboembolic recurrence in case of super fi cial venous thrombosis. The OPTI-MEV study // Thromb Haemost. — 2011. — 105. — P. 31-9.
На втором плановом контрольном осмотре, через 7 дней от начала лечения, проксимального роста тромбов в поверхностных венах выявлено не было. У трех пациентов (13%) был зафиксирован рост тромба в берцовых венах до места впадения в подколенную вену, без выхода головки тромба в последнюю. Через месяц с момента начала лечения лизис тромботических масс в стволе БПВ на бедре отмечался у 4 пациентов из 10 (40%), в том числе у двух пациентов с «выходом» тромбов из притоков. На голени восстановление просвета БПВ было диагностировано у 8 из 15 пациентов (53%). В глубокой системе реканализация более 75% с сохранением клапанной функции была выявлена у 20 пациентов (62,5%), менее 75% — у 12 пациентов (37,5%). На завершающем осмотре данные показатели составили соответственно 22 пациента (68,75%) и 10 пациентов (31,25%). Реканализация ствола БПВ на бедре выявлена у 6 пациентов (60%), при этом у всех пациентов был диагностирован рефлюкс в пораженном сегменте. На голени реканализация БПВ отмечалась у 10 пациентов (66,7%), рефлюкс выявлен у 4 (40%) пациентов. У пациентов с изолированным поражением притоков БПВ реканализация была выявлена у 3 (33,3%) пациентов с развитием рефлюкса в пораженных венах.
За период наблюдения ни у одного пациента не было клинических признаков ТЭЛА, а также геморрагических осложнений.
При проведении опроса по VCSS исходный показатель составил 3,2±0,8. На этапе контроля через месяц с момента наблюдения пациентов отмечалось значительное уменьшение выраженности симптомов хронической венозной недостаточности, показатель составил 1,8±0,7. На завершающем этапе показатель VCSS несколько снизился и составил 1,4±0,8 (табл. 3).
Таблица 3.
Динамика изменения показателей VCSS
Исходное 1 месяц 3 месяца
Динамика VCSS (баллы) 3,2+0,8 1,8±0,7 1,5±0,8
Вывод
Полученные результаты свидетельствуют об эффективности препарата Ривароксабан при лечении тромбофлебитов поверхностных вен нижних конечностей, наряду с высокой эффективностью при тромбозах глубоких вен. Применение антикоагу-лянтной терапии препаратом Ривароксабан позволяет предотвратить проксимальный рост тромба в стволе БПВ и защитить пациентов от тромбоэмбо-лических осложнений. Важное значение имеет выявленная возможность раннего лизиса тромботиче-ских масс, в течение первого месяца, с возможностью сохранения клапанной функции. Кроме того, следует отметить высокую безопасность препарата в плане развития геморрагических осложнений.
3. Decousus H., Bertoletti L., Frappe P. Spontaneous acute superficial vein thrombosis of the legs: do we really need to treat? // J. Thromb. Haemost. — 2015. — 13 (Suppl. 1). — S230-S7.
4. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) // Флебология. — 2015. — Т. 9, №4. — Выпуск 2.
5. EINSTIEN Investigators. Oral rivaroxaban for symptomatic venous thromboembolism // N. Engl. J. Med. — 2010 Dec. — 23. — 363 (26). — P. 2499-2510.
