CC BY
19
Эффективность антиагрегантной терапии клопидогрелом у пациентов, перенесших инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST
О.В. Сироткина1'2, Е.В. Богданова1, Н.А. Боганькова1, А.Н. Столярова2, Т.В. Вавилова1, С.А.Болдуева!
^анкт-Петербургская Государственная Медицинская Академия им. И.И. Мечникова Росздрава, 2Петербургский институт ядерной физики им. Б.П. Константинова Российской академии наук. Санкт-Петербург, Россия
Clopidogrel effectiveness in patients with ST elevation myocardial infarction
O.V. Sirotkina1'2, E.V. Bogdanova1, N.a. Bogan'kova1, A.N. Stolyarova2, T.V. ^vilova1, S.A. Boldueva1
1 I.I. Mechnikov St Petersburg State Medical Academy, 2B.P. Konstantinov St. Petersburg Institute of Nuclear Physics, Russian Academy of Sciences. St. Petersburg, Russia
Цель. Анализ эффективности терапии клопидогрелом (Зилт®) у больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), в зависимости от генетических вариантов цитохромов Р-450 ЗА и тромбоцитарных рецепторов для аденозиндифосфата (АДФ), фибриногена, коллагена.
Материал и методы. В исследование были включены 34 пациента, перенесшие ИМ с подъемом сегмента ST (HMtST). В качестве контроля эффективности антиагрегантной терапии была измерена АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов фотометрическим Методом. Детекция полиморфных вариантов A-293G CYP3A4, G6986A CYP3A5, С18Т и G36T P2Y12, Leu33Pro GPIIIa, С-154Т и Т13254С GPVI, С807Т GPIa проводилась методом полимеразной цепной реакции с последующим рестрикционным анализом с использованием соответствующих Эндонуклеаз.
Результаты. На фонетерапии средняя степень агрегации снижалась — 23,5+2,5 %, 32,9+2,8 %, 40,0+3,1 % и 16,3+2,6 %, 27,0+3,0 %, 35,0+3,4 % во 1-ой и 2-ойточках измерения для 2,5, 5 и 10 мкМ АДФ, соответственно (р<0,04, р<0,1); Носители мутаций G36T P2Y12, С-154Т и Т13254С GPVI, С807Т GPIa и лица с отсутствием протективного аллеля Т18 P2Y12, изначально показывая более высокую степень агрегации, более эффективно ее снижали. Исключение составила мутация Leu33Pro GPIIIa, при которой не уменьшилась степень агрегации тромбоцитов. Была обнаружена более высокая эффективность клопи-догреда у лиц с мутацией A-293G CYP3A4, для G6986A CYP3A5 статистически значимые зависимости отсутствовали.
Заключение. Клопидогрел снижает агрегацию тромбоцитов у пациентов с HMtST, при этом только носи-тедьство I сиЗЗРго GPIIIa уменьшает его эффективность.
Ключевые слова: клопидогрел, агрегация тромбоцитов, генетические полиморфизмы, тромбоцитарные рецепторы, цитохром Р-450 ЗА4, цитохром Р-450 ЗА5.
Aim. То analyse the effectiveness of clopidogrel therapy (Zilt®) in patients with myocardial infarction (MI), according to genetic variants of Р-450 ЗА cytochromes, platelet adenosine diphosphate (ADPH) receptors, fibrinogen and collagen.
Material and methods. The study included 34 patients with ST elevation MI (MI-ST). Antiaggregant therapy effectiveness was assessed based on ADPH-induced platelet aggregation (photometric method by Born). Polymorphisms A-293G CYP3A4, G6986A CYP3A5, C18T and G36T P2Y12, Leu33Pro GPIIIa, C-154T and T13254C GPVI, C807T GPIa were detected by polymerase chain reaction method, with subsequent restriction endonuclease-based analysis.
Results. Clopidogrel therapy was associated with reduced aggregation — 23,5+2,5 %, 32,9+2,8 %, 40,0+3,1 % and 16,3+2,6 %, 27,0+3,0 %, 35,0+3,4 % at points 1 and 2 for 2,5, 5 and 10 mkM of ADPH, respectively (p<0,04, p<0,l). Individuals with polymorphisms G36T P2Y12, C-154T and T13254C GPVI, C807T GPIa, as well as
©Коллектив авторов, 2008 e-mail: sVetlanaboldueva@mail.ru Тел.: (812) 545-32-53
people with no protective allele T18 P2Y12, demonstrated higher aggregation at baseline and more effective reduction associated with therapy. One exception, Leil33Pro GPIIIa mutation, was observed, linked to no reduction in platelet aggregation. Clopidogrel was more effective in participants with A-293G CYP3A4 mutation, while no clear associations were observed for G6986A CYP3A5.
Conclusion. Clopidogrel effectively reduced platelet aggregation in patients with MI-ST, with one exception -Leu33Pro GPIIIa mutation.
Key words: Clopidogrel, platelet aggregation, genetic polymorphisms, platelet receptors, cytochrome P-450 3A4, cytochrome P-450 3A5.
Активация и агрегация тромбоцитов играют центральную роль в развитии сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), включая острый коронарный синдром, ишемический инсульт, заболевания периферических артерий и др. В настоящее время инги-бирование тромбоцитарной агрегации является ключевым терапевтическим подходом в лечении и профилактике этой патологии. Теоретически процесс тромбообразования можно блокировать на различных уровнях, однако на практике широкое применение нашли следующие группы антитромбоци-тарных средств: блокаторы синтеза тромбоксана А2 (аспирин), блокаторы аденозиндифосфатных (АДФ)-рецепторов тромбоцитов (клопидогрел и другие препараты из класса тиенопиридов) и блокаторы рецептора фибриногена Ilb/IIIa (абцикси-маб, интегрилин и др.). Результаты исследований CAPRIE (Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Iscbaemic Events), CURE (Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events) и CREDO (Clopidogrel for the Reduction of Events Düring Observation) показали высокую эффективность кло-пидогрела во вторичной профилактике неблагоприятных клинических исходов [1—3]. Но одновременно были получены данные о варьировании индивидуального ответа на клопидогрел, и описан феномен резистентности к нему [4—8].
Клопидогрел является пролекарством, которое под действием ферментов системы печеночных цитохромов P-450 CYP3A4 и CYP3A5 метаболизи-руется до активного 2-оксаклопидогрела, селективно блокирующего АДФ-рецепторы тромбоцитов, в первую очередь P2Y12, таким образом, угнетая связывание рецепторов с АДФ и предупреждая активацию комплекса Ilb/IIIa [9].
Возможной причиной снижения эффективности клопидогрела может быть высокая активность тромбоцитов, в т.ч. обусловленная мутацией гена GPIIIa субъединицы рецептора фибриногена IIb/ Ша — Leu33Pro, другая причина — генетические нарушения в мишени клопидогрела рецепторе P2Y12, индивидуальные особенности системы метаболизма препарата, мутации рецепторов колагена [10—12].
Целью настоящей работы явился анализ эффективности терапии клопидогрелом (Зилт®, КРКА, Словения) у больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), в зависимости от генетических вариантов цитохромов Р-450 ЗА и тромбоцитарных рецепторов для АДФ, фибриногена, коллагена.
Материал и методы
В исследование были включены 34 пациента (25 мужчин и 9 женщин, средний возраст — 61+2 года), перенесших ИМ с подъемом сегмента ST (HMtST). Пациенты наблюдались в клинике СПбГМА им. И.И. Мечникова в течение 30 дней после начала заболевания. Сразу после госпитализации и постановки диагноза HMtST больным назначали двойную антитромбоцитарную терапию: аспирин 100 мг/сут. + клопидогрел (Плавике®). С 5 дня в терапию вместо Плавикса® включали клопидогрел 75 мг/сут. (Зилт®), прием которого сохранялся далее в течение всего периода наблюдения.
В качестве контроля эффективности антиагрегантной терапии была измерена АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов фотометрическим методом по Борну на агрего-метре SOLAR(Benapycb) на 3—4 сут. (1-ая точка) и на 12-15 сут. (2-ая точка, не менее 7 сут. терапии аспирином + Зилт®) после госпитализаций при концентрации ивдуктора 2,5; 5 и 10 мкМ. Результат оценивали по изменению степени све-топропускания ( К '(') в точке максимума.
Для детекции полиморфных вариантов исследуемых генов использовали метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) с последующим рестрикционным анализом с применением соответствующей эвдонуклеазы, как было описано ранее [13—19]. Для идентификации нуклеотидной замены аденин на гуанин в промоторной области гена, кодирующего изоформу ЗА4 цитохрома P-450 (A-293G CYP3A4), использовали эвдонуклеазу Psfl. Продукты рестрикционного анализа разделялись в полиакриламидном геле (ПААГ), визуализация результатов проводилась в УФ-свеге после окраски геля бромистым этидием. Мутантный аллель содержит дополнительный сайт рестрикции и о его наличии свидетельствует дополнительный фрагмент участка дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК). Замена гуанин на аденин в положении 6986 нуклеотидной последовательности гена, кодирующего изоформу ЗА5 цитохрома P-450 (G6986ACYP3A5) определялась с помощью эвдонуклеазы СдаТ, аналогично описанному выше полиморфизму, мутантный аллель 6986А CYP3A5 содержал сайт рестрикции, что позволяло его идентифицировать в УФ-свете после разделения в ПААГ и окраски бромистым этидием. Для детекции генетических вариантов в кодирующей области гена АДФ-рецептора тромбоцитов P2Y12 были разработаны оригинальные олигонуклеотиды. Замена цитозин на тимин в 18 положении нуклеотидной последовательности гена P2Y12 (С18Т P2Y12) определялась с помощью эвдонуклеазы МпК. Замена гуанин на тимин в 36 положении нуклеотидной последовательности гена P2Y12 (G36T P2Y12) определялась с помощью эвдонуклеазы SeeI. Мутантный аллель и в случае С18Т и в случае G36T терял один сайт рестрикции. Мутация Leu33Pro GPIIIa, заключающаяся в замене аминокислоты лейцин на пролин в 33 положении аминокислотной последовательности Ша субъединицы рецептора тромбоцитов ПЬ/ Ша идентифицировалась с использованием эвдонуклеазы рестрикции Mspl. Аллель ЗЗРго GPIIIa содержит два сайга рестрикции, тогда как аллель 33Leu GPIIIa — один сайт, что
Таблица 1
Изменение агрегационной активности тромбоцитов на фоне антиагрегантной терапии в зависимости
от исследованных генетических вариантов.
Исследованные генетические варианты
Стедань АДФ-индуцированной агрегации Т, %
1-ая точка измерения
2-ая точка измерения
2,5 мкМ 5 мкМ 10 мкМ 2,5 мкМ 5мкМ ЮмкМ
Leu33Pro GP LeuLeu 25,4+3,1 36,6+2,7 42,2+3,4 17,1+3,3* 23,6+2,7* 32,2+4,0*
Ша LeuPro 21,8+4,4 27.5+6,4 36,6+7,7 16,7+5,4 32,4+7,7 39,6+7,3
С18Т P2Y12 CC 24,7+2,9 34,3+3,6 40,9+4,0 15,5+3,4* 26,4+4,8** 34,4+4,7
CT+TT 21,2+4,2 30,3+4,1 38,6+5,1 17,4+4,3 26,1+3,2 33s8+5,0
G36T P2Y12 GG 21,5+2,7 30,9+3,0 38,3+3,6 17,8+3,0 25,8+2,6 34,4+3,5
GT+TT 30,3+5,2 40,«6,1 47,5+4,8 8,8+2,9* 28;2+i3,l 32,6+fl,2
С-154Т GPVI CC 15,6+2,1 24,4+4,0 32,8+5,0 10,7+4,0 21,1+6,3 29,344
CT+TT 24,7+2,9 34,1+3,1 41,2+3,6 17,2+3,0** 27,1+3,3** 34,9+3,9
Т13254С GPVI TT 20,4+3,7 29,1+3,8 39,1+4,3 15,4+4,2 25,3+4,2 32,7+4,7
тс 25,1+3,3 34,7+3,8 40,3+4,5 17,0+3,4* 27,0+4,2** 35,2+4,8
C807T GP la CC 17,4+5,3 26,4+6,6 36,7+8,6 22,3+6,7 29,1+3,8 36,1+5,9
CT+TT 24,9+2,9 33,8+3,1 42,8+3,3 13,9+2,9* 24,9+3,9* '33,5+4,5*
A-293G CYP3A4 AA 22,7+3,2 31,3+3,6 39)9+3,9 17,2+3,5 27,5+3,9 36,6+4,3
AG+GG 18,8+4,4 ,33,8+7,8 47,2+9,4 16,3+3,9 23,1+4,7 28,1+6,1*
G6986A CYP3A5 GG 23,5+2,7 31,8+3,4 38,7+3,4 16,9+3,5** 27,0+4,0 35.3+4,5
GA+AA 23,3+7,1 38,6+7,8 51,1+9,5 16,9+2,7 24,6+2,9 31,1+3,8
Примечание: *р<0,05 (варьируется от 0,005 До Q;05), **р<0,1 (варьируется от0;06 до 0,09).
позволяет их идентифицировать. Нуклеотцдные замены цитозин/тимин в промоторной области (С-154Т GPVI) и тимин/цитозин в 13254 положении кодирующей области: гена рецептора коллагена GPVI (Т13254С GPVI) идентифицировали, используя эндонукдеазы МюЖ и Mspl, соответственно. Нуклеотидную замену цитозин на тимин в 807 положении последовательности ДНК гена 1а субъединицы рецептора коллагена Ia-IIa (С807Т GPIa) детектировали при помощи эндонуклеазы Bgfll. Визуализацию результатов рест-рикционного анализа генов тромбоцитарных рецепторов проводили, как было описано выше.
При статистической обработке результатов использовались программы Statistica 6.0. Числовые показатели исследуемых параметров представлены как средние значения со стандартным отклонением этого значения. Для сравнения средних значений в различных группах использовали непараметрические методы — U-тест Манн-Уитни.
Результаты
Из 34 обследованных лиц 29 (85 %) в качестве сопутствующей патологии имели артериальную гипер-тензию, 4 пациента (12 %) — сахарный диабет 2 типа, 11 больных (32 %) — избыточную массу тела (МТ), средний индекс МТ составил 28,4 кг/м2, 19 (56 %) — отягощенную наследственность по ССЗ, курили на момент заболевания 4 пациента (12 %), атеросклероз был диагностирован у 12 (35 %) и дислипидемия у 22 пациентов (65 %). До эпизода ИМТйТ 11 пациентов принимали лекарственную терапию: Р-адреноблокаторы, ингибиторы ангаотензин-превра-щающего фермента, статины, диуретики, из них 4 человека, в т.ч. принимали аспирин.
32 пациента были выписаны из клиники без каких-либо серьезных осложнений, 2 пациента умерли в течение 1 месяца после выписки из клиники: нарушения сердечного ритма, тромбоэмболия легочной артерии
(ТЭЛА). У 4 пациентов на фоне двойной антигромбо-цитарной терапии наблюдались геморрагические осложнения: 2 — подкожные гематомы, 1 — кровоточивость десен, 1 — гематурия, по этой причине в двух случаях клопидогрел был отменен на 9 и 14 сут.
Прием антитромбоцитарных препаратов снижал степень АДФ-индуцированной агрегации. Эффект терапии накапливался и средняя степень агрегации снижалась - с 23,5+2,5 %, 32,9+2,8 %, 40,0+3,1 % до 16,3+2,6 %, 27,0+3,0 %, 35,0+3,4 %, соответственно в 1-ой и 2-ой точках измерения для 2,5; 5 и 10 мкМ ДДФ (р<0,04, р<0,1). Следует отметить, что средняя степень АДФ-индуцированной агрегации у большинства пациентов не превышала 50—70 %, т. е. максимальной границы для Т (%) в нормальной плазме здоровых лиц [20]. Исключение составили 2 умерших пациента, у которых на фоне лекарственной терапии не наблюдалось снижения агрегационной активности тромбоцитов. Значения АДФ-индуцированной агрегации (концентрация АДФ10 мкМ) у этих больных превышали 50 % и 75 % соответственно, при измерении во 2-ой точке.
Генетические варианты A-293G CYP3A4, G6986A CYP3A5, С18Т и G36T P2Y12, Leu33Pro GPIIIa, С-154Т и Т13254С GPVI, С807Т GPIa проанализированы у 32 пациентов. При первом измерении не было обнаружено ассоциации между активностью тромбоцитов и исследуемыми генетическими вариантами. Однако в динамике наблюдалось следующее: носители мутаций G36T P2Y12, С-154Т и Т13254С GPVI, С807Т GPIa и лица с отсутствием протективного аллеля Т18 P2Y12, изначально показывая более высокую степень агрегации, на фоне терапии более эффективно ее снижали (таблица 1).
Исключение составила мутация Leu33Pro GPIIIa, при которой не наблюдалось уменьшения степени агрегации тромбоцитов (таблица 1). Следует отметить, что умершие пациенты были носителями данной мутации в гетерозиготном состоянии.
Быта обнаружена более высокая эффективность клопидогрела у лиц с мутацией A-293G CYP3A4, отвечающей за повышение уровня экспрессии гена и количества фермента. Степень агрегации при ЮмкМ АДФ составила 47,2+9,4 % и 28,1+6,1 % у лиц с AG генотипом vs 39,9+3,9 % и 36,6+4,3 % у больных с АА генотипом до и после терапии, соответственно (р<0,05). Для G6986A CYP3A5 статистически значимые зависимости отсутствовали (таблица 1).
Следует отметить, что представленные в таблице 1 различия не всегда достигали уровня статистической значимости, возможно вследствие малого объема исследуемой выборки.
Обсуждение
Ранее была показана биоэквивалентность препарата Зилт® Плавиксу® и его эффективность в предотвращении повторных эпизодов ИМ и ише-мического инсульта головного мозга [21—23]. Работа продемонстрировала эффективность препарата Зилт® в отношении больных, перенесших И V ST. Агрегационная активность тромбоцитов, индуцированная АДФ, достоверно снижалась на фоне приема препарата в период наблюдения за госпитализированными пациентами. В целом пациенты хорошо переносили Зилт®, только в двух случаях развившиеся геморрагические осложнения потребовали его отмены.
В последние годы широко обсуждаются подходы и лабораторные методы, применяемые для контроля антиагрегантной терапии. Наиболее адекватными и клинически значимыми называют измерение индуцированной агрегации тромбоцитов и PFA-100 анализ (platelet function analyzer — моделирование процесса повреждения сосудистой стенки и образования тромбоцитарной пробки, закрывающей просвет в картридже, обработанном коллагеном/эпи-нефрином или коллагеном/АДФ), а также наблюдение за клиническими исходами. При приеме клопи-догрелаимеетзначениеоценкаАДФ-индуцированной агрегации [11,24]. В настоящей работе для контроля тромбоцитарной активности было использовано измерение АДФ-индуцированной агрегации фотооптическим методом при 3-х концентрациях индуктора, что позволило оценить изменение степени агрегации тромбоцитов у пациентов, перенесших ИМ tST и принимающих Зилт®. Измерения при концентрации АДФ ЮмкМ являются наиболее значимыми для выявления резистентности к препарату.
Следует отметить, что сегодня не существует четко определенных критериев изменения степени агрегации при антиагрегантной терапии. По полу-
ченным результатам у большинства обследованных пациентов этот параметр не превышал 50—70 %, т. е. максимальной границы для Т (%) в норме [20 [, Только у 3 больных этот показатель приблизился к 80 %, причем только у одного — на фоне приема Зилта®. Данный пациент являлся носителем мутации Leu33Pro GP Illa, степень агрегации тромбоцитов при измерении в первой точке (АДФ ЮмкМ) составила 57 %, а во второй точке увеличилась до 77 %, в качестве сопутствующей патологии у него наблюдались ТЭЛА и фибрилляция предсердий, больной умер через месяц после выписки из клиники от повторного эпизода ТЭЛА.
Клопидогрел-резистентность по данным разных авторов вариирует в широких пределах и наблюдается у 4 %-30 % пациентов [4,5]. Под клопидог-рел-резистентностью подразумевается отсутствие снижения функциональной активности тромбоцитов или развитие неблагоприятных клинических исходов на фоне приема препарата. Как и в зарубежных исследованиях [14] было показано, что генетические варианты АДФ-рецептора P2Y12 и цитохрома CYP3A5 не вносят значительного вклада в индивидуальную чувствительность к клопидогрелу.
В настоящем исследовании полиморфизм А-293G CYP3A4, увеличивающий экспрессию гена и количество фермента, быт ассоциирован с большей эффективностью клопидогрела. Однако частота его в группе наблюдения составила ~ 10 %, и вклад в определение межиндивидуальных различий при антиагрегантной терапии оказался также незначителен, что не противоречит ранее полученным данным [25,26].
Проанализированные генетические варианты тромбоцитарных рецепторов коллагена GP VI и GPIa-IIa ранее связывали с развитием аспирин-резистентности, высокой активностью тромбоцитов и развитием сердечно-сосудистой патологии [12,17,18,27—29]. Подтвердилось, что данные варианты определяли более высокую агрегацию тромбоцитов, тем не менее, носители полиморфных аллелей лучше реагировали на антиагрегантную терапию Зилтом® и эффективно снижали АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов.
Результаты проведенного исследования продемонстрировали, что единственным генетическим фактором, влияющим на снижение эффективности клопидогрела и развитие клопидогрел-резистент-ности, является мутация Illa субъединицы рецептора фибриногена Ilb/IIIa — Leu33Pro GP Illa. Полученные данные еще раз подтверждают необходимость изучения генетических механизмов развития резистентности к антиагрегантным препаратам, т. к. дополняют список противоречивых результатов, где наличие ЗЗРго аллеля описывают и как фактор риска развития резистентности к аспирину и клопидогрелу, и напротив как генотип лучше
отвечающий или не влияющии на терапию клопи-догрелом [12,30—32].
Таким образом, на основании проведенного исследования можно заключить, что Зилт® эффективно снижает агрегацию тромбоцитов у пациентов с ИМ ST. Этот эффект сохраняется, и даже более выражен
Литература
1. A randomized, blinded, trail of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 1329-39.
2. The Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events Trial Investigators (CURE), Effect of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N Engl J Med 2001; 345: 494-502.
3. Steinliubl S, Berger P, Mann J, et al. Early and sustained dual oral antiplatelet therapy following percutaneous coronary intervention. A randomized controlled trial. JAMA 2002; 288: 2411-20.
4. Aigiolillo: D, Femandez-Ortiz A, Bernardo E, et al. High clopidogrel loading dose during coronary stenting: effects of drag response; and interindividual variability. Eur Heart J 2004; 25: 1903-10.
5. Gurbel P, Bliden K, Hayes K, et al. The relation of dosing to clopidogrel responsiveness and the incidence of high post-treatment platelet aggregation in patients undergoing coronary stenting. JACC 2005; 45: 1392-6.
6. Rocca B, Patrono C, Determination of the interindividual variability in response to antiplatelet drags. J Thromb Haemost2005; 3: 1597-602.
7. JarenlO P, Lindahl T, Fransson S, Richter A. Individual variations of platelet inhibition after loading doses Of clopidogrel. J Intern Med 2002; 252: 233-8.
8. Gurbel P, Bliden K, Hiatt B, O'Connor C, Clopidogrel for coronary stenting: response variability, drag resistance, and the effect of pre treatment platelet reactivity. Circulation 2003; 107: 2908-13.
9. Savi P, Heilmann E, Nurden P, et al. Clopidogrel: an antitrom-botic drug acting on the ADP-dependent activation pathway of human platelets. Clin Appl Thromb Haemost 1996; 2: 35—42.
10. Schafer A. Genetic and Acquired Determinants of individual variability of response to antiplatelet drugs. Circulation 2003; 108: 910-1.
11. Michelsoii A. Platelet function testitig in cardiovascular diseases. Circulation 2004; 110: e489-93.
12. Fontana P, Reny J. Pharmacogenetics and antiplatelet drugs. Rev Med Interne 2005; 26: 725-32.
13. van Schaik R, de Wildt S, Brosens R, et al. The CYP3A4*3 allele: Is it really rare? Clinical Chemistry 2001; 47: 1104-6.
14. SmithS, Heather M, Peters:G,et al. Common sequence variations in the P2Y12 and CYP3A5 genes do not explain the variability in the inhibitory effects of clopidogrel therapy. Platelets 2006; 17: 250-8.
15. Sirotkina O, Novikova A, Vavilova T. The new single nucleotide polymorphisms of ADP receptor P2Y12 gefte affected platelet aggregation and myocardial infarction development were found in Russia. J Thromb Haemost 2005; 3(Suppl 1): P0980.
16. Newman PJ, Derbes RS, Aster RH. The human platelet alloan-tigens, P1A1 and P1A2, are associated with a leucine33/pro-line33 amino acid polymorphism in membrane glycoprotein Ilia, and are distinguishable by DNA typing. J Clin Invest 1989; 83: 1778-81.
у пациентов, генетически предрасположенных к аспи-ринорезистентности. Только наличие полиморфизма ЬеиЗЗРго ОРИ 1а уменьшает эффективность Зилта®, что требует настороженного и внимательного отношения к носителям аллеля ЗЗРго, если генотип пациента известен.
17. Best D, Senis Y, Jarvis G, et al. GPVI levels in platelets: relationship to platelet function at high shear. Blood 2003; 102: 2811-8.
18. Croft S, Samani N, Teare M, et al. Novel platelet membrane glycoprotein VI dimorphism is a risk factor for myocardial infarction. Circulation 2001; 104: 1459-63.
19. Di Paola J, Federici A, Mannucci P, et al. Low platelet a2abl levels in type 1 von Willebrand disease correlate with impaired platelet function in a high shear stress system. Blood 1999; 93: 3578-82.
20. Берковский АЛ., Васильев C.A. 2007. Пособие по изучению адгезйвно-агрегационной функции тромбоцитов. Москва, НПО "РЕНАМ".
21. Committee for proprietary medicinal products. Note for guidance on investigation of bioavailability and bioequivalence. EMEA 2001.
22. Jarvis B, Simpson K. Clopidogrel. A review of its rise in the prevention of atherothrombosis. Drags 2000; 60: 347—77.
23. Savi P, Herbert J. Clopidogrel and ticlopidine: P2Y12 adenosine diphosphate-receptor antagonists for the prevention of atherothrombosis. Semin Thromb HemoSt 2005; 31: 174—83.
24. Ivandic B, Schlick P, Staritz P, et al. Determination of clopidogrel resistance by whole blood platelet aggregometry and inhibitors of the P2Y12 receptors. Clinical Chemistry 2006; 52: 383-8.
25. Aigiolillo D, Fernandez-Ortiz A, Bernardo Ё, et al. Contribution of gene sequence variations of the hepatic cytochrome P450 3A4 enzyme to variability in individual responsiveness to clopidogrel. Arterioscler thromb Vase Biol 2006; 26: 1895-900.
26. Fontana P, Hulot J, De Moerloose P, Gaussem P. Influence of CYP2C19 and CYP3A4 gene polymorphisms on clopidogrel responsiveness in healthy subjects, J Thromb Haemost 2007; 5;2153-5.
27. Joutsi-Korhonen I. Smethurst P, Rankin A, et al. The low-frequency allele of the platelet collagen signaling receptor glycoprotein VI is associated with reduced functional responses and expression. Blood 2003; 101: 4372-9.
28. Szczeklik A, Musial J, Undas A, Sanak M. Aspirin resistence. J Thromb Haemost 2005; 3: 1655-62.
29. Пчелина ( .11.. Сироткина О.В., ШеЙдиш A.M. и др. Генетические факторы риска развйтиял-шфаркта миокарда у мужчин молодого возраста, проживающих в северо-западном регионе России. Кардиология 2007; 7: 29—34.
30. Undas A, Sanak М, Musial J, Szczeklik A, Platalet glicoprotein Ilia polymorphism, aspirin and thrombin generation. Lancet 1999; 353:982-3,
31. Dropinski J, Musial J, Jakiela B, et al. Aiti-thrombotic action of clopidogrel and P1(A1/A2) polymorphism of beta3 integrin in patients with coronary artery disease not being treated with aspirin. Thromb Haemost 2005; 94: 1300-5.
32. Cooke G, Liu-Stratton Y, Ferketich A, et al. Effect of platelet antigen polymorphism on platelet inhibition by aspirin, clopidogrel, or their combination. JACC 2006; 47: 541-6.
Работа поддержана Российским Фондом Фундаментальных Исследований (РФФИ № 08—04—00377-а) и Программой РАН "Фундаментальные науки — медицине ",
Поступила 10/12-2008
