CC BY
0
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Эффективность антенатальной профилактики респираторного дистресс-синдрома
Князев СЛ.12, Андреева А.Д.2, Магомедбекова З.А.2, Фаткуллина A.C.3_
1 Медицинский институт, Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов имени Патриса Лумумбы», 117198, г. Москва, Российская Федерация
2 Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница имени Е.О. Мухина Департамента здравоохранения города Москвы», 111399, г. Москва, Российская Федерация
3 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здраоохранения Российской Федерации, 420012, г. Казань, Российская Федерация
Резюме
Основная проблема недоношенного новорожденного - незрелость легких, способствующая развитию респираторного дистресс-синдрома (РДС) плода. Существующий консенсус по его антенатальной профилактике предписывает введение глюкокортикоидов беременным с высокой вероятностью родов в сроках гестации от 24-й до 34-й недели. Однако профилактика РДС плода вызывает сомнения в эффективности и безопасности. В последние десятилетия в экономически развитых странах для лечения РДС стали широко использовать экзогенный сурфактант, что снизило смертность недоношенных детей от него и сделало менее очевидным необходимость профилактики.
Цель данного исследования - оценить эффективность профилактики РДС плода при сроках беременности 24-34 нед путем сравнения течения неонатального периода у 240 недоношенных детей, появившихся на свет после антенатального курса глюкокортикоидов, с тем же периодом у 125 недоношенных, родившихся на тех же сроках гестации, но без предшествующей профилактики.
Результаты. Мы не получили подтверждения эффективности профилактики РДС плода. Недоношенным новорожденным, матерям которых эта профилактика была проведена в полном объеме, респираторная поддержка потребовалась с той же частотой и длительностью, что и в группе, не получавшей глюкокорти-коиды.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Написание статьи, корректировка статьи - Князев С.А., Фаткуллина Л.С., Андреева А.Д.; сбор данных -Андреева А.Д., Магомедбекова З.А.; статистическая обработка данных - Андреева А.Д.; утверждение окончательной версии для публикации - Князев С.А., Фаткуллина Л.С.
Для цитирования: Князев С.А., Андреева А.Д., Магомедбекова З.А., Фаткуллина Л.С. Эффективность антенатальной профилактики респираторного дистресс-синдрома // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2024. Т. 12. Спецвыпуск. С. 30-33. 001: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2024-12-suppL-30-33 Статья поступила в редакцию 20.11.2023. Принята в печать 15.01.2024.
Ключевые слова:
антенатальная
профилактика
респираторного
дистресс-
синдрома плода;
преждевременные
роды;
недоношенность
Effectiveness of antenatal prevention of respiratory distress syndrome
Knyazev S.A.12, 1 Medical Institute, Peoples' Friendship University of Russia named after
Andreeva A.D.2, Patrice Lumumba, 117198, Moscow, Russian Federation
Magomedbekova I.A.2, 2 City Clinical Hospital named after E.O. Mukhin, 111399, Moscow, Russian
Fatkuiiina L.S.3 Federation
3 Kazan State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation,
420012, Kazan, Russian Federation
Князев СЛ., Андреева А.Д., Магомедбекова З.А., Фаткуллина Л.С. ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНТЕНАТАЛЬНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ РЕСПИРАТОРНОГО ДИСТРЕСС-СИНДРОМА
Abstract
Aim. The main problem of a premature newborn is Lung immaturity, which contributes to the development of fetal respiratory distress syndrome (RDS). The current consensus on its antenatal prevention prescribes administration of glucocorticoids to pregnant women with a high probability of giving birth between the 24th and 34th weeks of gestation.
However, prevention of fetal RDS raises doubts about its effectiveness and safety. In recent decades, in economically developed countries, exogenous surfactant has become widely used for the treatment of RDS, which has reduced mortality rate of premature infants from it, and made the need for prevention less obvious.
Results. We did not receive evidences of the efficiency for the prevention of the fetals RDS. Premature infants who mothers got full course of glucocorticoids during pregnancy required a respiratory support after delivery with the same frequency and duration as premature infants who mothers did not get this course.
Conclusion. We tried to evaluate the effectiveness of preventing fetal RDS in gestational age 24-34 weeks, by comparing the course of neonatal period in 240 premature infants born after an antenatal course of glucocorticoids, with the same period in 125 premature infants born at the same gestational age, but without previous prevention.
Keywords:
antenatal prevention of fetal respiratory distress syndrome; premature birth; prematurity
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Contribution. Writing the article, correcting the article - Knyazev S.A., Fatkullina L.S., Andreeva A.D.; data collection - Andreeva A.D., Magomedbekova Z.A.; statistical data processing - Andreeva A.D.; approval of the final version for publication - Knyazev S. A., Fatkullina L.S.
For citation: Knyazev S. A., Andreeva A.D., Magomedbekova Z.A., Fatkullina L.S. Effectiveness of antenatal prevention of respiratory distress syndrome. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training], 2024; 12. Supplement: 30-3. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2024-12-suppl-30-33 (in Russian) Received 20.11.2023. Accepted 15.01.2024.
Актуальность
Основная проблема недоношенного новорожденного -незрелость легких, способствующая развитию респираторного дистресс-синдрома (РДС) плода. В 1994 г. был достигнут консенсус по его антенатальной профилактике, которая заключалась во внутримышечном введении глюко-кортикоидов беременным с высокой вероятностью родов в сроках гестации от 24-й до 34-й недели [1,2].
Несмотря на действующий консенсус, профилактика РДС плода продолжает вызывать споры о ее эффективности и безопасности [3,4]. Одни исследователи пришли к выводу, что антенатальное введение глюкокортикоидов приводит к уменьшению длины и массы тела новорожденных [5], повышает реактивность кортизола на острый психосоциальный стресс [3,6], другие не обнаружили влияния на когнитивные функции ребенка, но указали на развитие инсулинорези-стентности к 30 годам [7,8].
В последние десятилетия в экономически развитых странах для лечения РДС стали широко использовать экзогенный сурфактант, что снизило смертность недоношенных детей от РДС [9, 10] и сделало менее очевидной необходимость профилактики этого синдрома глюкокортико-идами [3].
Цель исследования - оценить эффективность профилактики РДС плода при сроках беременности 24-34 нед путем сравнения течения неонатального периода недоношенных детей, появившихся на свет после антенатального курса глюкокортикоидов, с недоношенными тех же сроков гестации, но без предшествующей профилактики.
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ 365 историй родов и историй развития новорожденных в сроках гестации от 24 до 34 нед. 1-ю группу исследования (основную) составили 125 новорожденных, матерям которых не проводилась антенатальная профилактика РДС плода глюко-кортикоидами по независящим от медицинского персонала причинам: поступление в стационар в активную фазу родов или потребность в родоразрешении в экстренном порядке. 2-ю группу исследования (контроля) составили 240 новорожденных, родившихся после проведения полного курса профилактики РДС плода глюкокортикоидами. Полный курс профилактики РДС - 3-кратное внутримышечное введение 8 мг дексаметазона с интервалом 8 ч (суммарная доза 24 мг), интервал от окончания курса до рождения составлял от 2 до 7 сут.
Исследуемые группы сформированы методом сплошной тематической выборки.
Критерии включения в исследование:
■ срок беременности на момент родов от 24 до 34 нед;
■ отсутствие полного и неполного курсов профилактики РДС плода глюкокортикоидами в настоящую беременность (основная группа);
■ полный курс профилактики РДС плода с последующим рождением в интервале от 2 до 7 сут (контрольная группа).
Критерии исключения:
■ срок гестации на момент родов <24 или >34 нед;
■ неполный курс профилактики РДС плода.
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Эффективность профилактики РДС плода оценивали по течению периода новорожденности: потребности в респираторной поддержке, ее варианте и длительности [искусственная вентиляция легких (ИВЛ), непрерывное положительное давление в дыхательных путях (continuous positive airway pressure - CPAP)], необходимости введения сурфак-танта, частоте внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК). При расчете смертности учитывались все дети, входящие в группы и умершие в стационаре в период как новорожденности, так и младенчества.
Кроме того, изучали факторы, способные оказывать влияние на результат исследования: возраст и заболевания матерей, способ родоразрешения, масса тела при рождении.
Статистическую обработку данных проводили с помощью программ Microsoft Excel (Microsoft, США) и StatTech v.3.0.9 (ООО «Статтех», Россия). Для сравнения групп применяли критерий Шапиро-Уилка (при числе исследуемых <50) или критерий Колмогорова-Смирнова (при числе исследуемых >50), критерий Стьюдента, критерий Манна-Уитни. Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывали с помощью средних арифметических величин (М) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (95% ДИ). В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывали с помощью медианы (Me), а также нижнего и верхнего квартилей (Q1-Q3).
Результаты и обсуждение
Средний возраст матерей новорожденных в обеих группах достоверно не различался и составил в 1-й группе -31,3 года (от 17 до 43 лет), во 2-й группе - 31 год (от 16 до 53 лет).
В отношении некоторых экстрагенитальных заболеваний не было выявлено статистически значимых различий между группами: болезни желудочно-кишечного тракта наблюдались у 4% (п=5) матерей новорожденных из 1-й группы и у 6,25% (п=15) из 2-й группы (р=0,370); заболеваниями мочевыделительной системы страдали 7,2% (п=9) матерей новорожденных в 1-й группе и 5,4% (п= 13) - во 2-й (р=0,497); болезни органов дыхания встречались у 4% (п=5) матерей новорожденных 1-й группы и у 3,75% (п= 15) женщин 2-й группы (р=0,370).
Беременные с ожирением достоверно чаще встречались в группе не получивших профилактику РДС плода - 20,8% (п=26) против 10,4% (п=25) в группе контроля (р=0,007). Хроническая артериальная гипертензия, напротив, достоверно чаще встречалась у матерей новорожденных группы контроля -10,8% (п=26) в сравнении с 2,4% (п=3) в основной группе (р=0,005).
Абдоминальным путем появилось на свет большинство детей из обеих групп: 60,8% (п=76) в группе без предшествующей антенатальной профилактики РДС плода и 77% (п=185) в группе с антенатальным введением глюкокортикоидов (р=0,420).
Средний срок гестации на момент родоразрешения составил 30 нед (р=0,777) в 1-й и 2-й группах, средняя масса
тела новорожденных в 1-й группе составил 1494+553 г, во 2-й группе - 1501+549 г, что также не представляет достоверных различий (р=0,920). Схожесть групп по срокам родоразрешения и массе тела новорожденных позволила точнее оценить эффективность профилактики РДС плода, поскольку риск его развития после преждевременных родов не одинаков и имеет обратную связь со сроком беременности.
Большинству недоношенных новорожденных в обеих группах потребовалась респираторная поддержка. Ее вариантами были ИВЛ или режим CPAP.
Профилактика РДС плода глюкокортикоидами не оказала влияния на частоту ИВЛ среди новорожденных: во 2-й группе исследования она потребовалась 71,7% (п=172) детей, что почти не отличается от показателя в группе без предварительной профилактики - 71,8% (п=89) (р=0,983). Аналогичная картина по использованию CPAP - 21,0% (п=26) у новорожденных в 1-й группе и 25,0% (п=60) - во 2-й (р=0,391).
Средняя продолжительность пребывания новорожденных на ИВЛ в 1-й группе - 4,37 сут (от 1 до 30 сут), во 2-й группе - 5,26 сут (от 1 до 39 сут); средняя длительность CPAP - 2,08 сут (от 1 до 15 сут) в 1-й группе и 1,73 сут (от 1 до 11 сут) - во 2-й (р=0,265 и р=0,194 соответственно).
Экзогенный сурфактант вводили 76,4% (п=94) новорожденных в 1-й группе и 77,8% (п=186) - во 2-й, что не представляет статистически значимых различий (р=0,763).
У новорожденных группы с проведенной профилактикой РДС плода реже диагностировались ВЖК, особенно
II степени: 13,5% [п=32) в сравнении с 22,0% [п=27) (р=0,040) в исследуемой группе. По частоте ВЖК других степеней различия менее очевидны: в 1-й группе диагностировано 8,9% ВЖК I степени (п=11) и 3,3% (п=4)
III степени; в 2-й группе 5,9% (п= 11) I степени и 5,5% (п=13) III степени.
Младенческая смертность за время пребывания в стационаре составила 72%о (п=9) среди новорожденных в 1-й группе и 46%о (п=11) - во 2-й (р=0,297). Однако в качестве основного патологоанатомического диагноза синдром дыхательных расстройств (код по МКБ 10 - Р22.0) встречался намного чаще в группе новорожденных, чьи матери получили полный курс глюкокортикоидов, - 27%, по сравнению с 11,1% в основной группе.
Заключение
В данном исследовании мы не получили однозначного подтверждения эффективности профилактики РДС плода. Недоношенным новорожденным, матерям которых эта профилактика была проведена в полном объеме, респираторная поддержка потребовалась с той же частотой и длительностью, что и в группе, не получавшей глюкокор-тикоиды. Единственное достоверное различие существует по частоте ВЖК II степени - после профилактики РДС плода она встречалась в 2 раза реже. Целесообразно провести исследование возможной связи между частотой и степенью тяжести ВЖК и антенатальной нейропротекцией сульфатом магния.
Князев С.А., Андреева А.Д., Магомедбекова З.А., Фаткуллина Л.С. ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНТЕНАТАЛЬНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ РЕСПИРАТОРНОГО ДИСТРЕСС-СИНДРОМА
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Князев Сергей Александрович (Sergey A. Knyazev) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии, Медицинский институт, ФГАОУ ВО РУДН им. П. Лумумбы; заместитель главного врача по акушерству и гинекологии, ГБУЗ ГКБ им. Е.О. Мухина ДЗМ, Москва, Российская Федерация E-mail: sergei.kniazev@praesens.ru https://orcid.org/0000-0002-0645-2791
Андреева Анастасия Дмитриевна (Anastasiia D. Andreeva) - врач - акушер-гинеколог, ГБУЗ ГКБ им. Е.О. Мухина ДЗМ, Москва, Российская Федерация E-mail: Ushkova669@yandex.ru https://orcid.org/0000-0003-4640-5030
Магомедбекова Зарина Азаматовна (Zarina A. Magomedbekova) - врач - акушер-гинеколог, ГБУЗ ГКБ им. Е.О. Мухина ДЗМ, Москва, Российская Федерация E-mail: magomedbekovazarina@mail.ru https://orcid.org/0009-0006-4640-1389
Фаткуллина Лариса Сергеевна (Larisa S. Fatkullina) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии им. проф. B.C. Груздева, ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России, Казань, Российская Федерация E-mail: fatkullinalara@gmail.com https://orcid.org/0000-00030361-2785
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Busada J.T., Cidlowski J.A. Mechanisms of glucocorticoid action during development. Curr Top Dev Biol. 2017; 125: 147-70. DOI: https://doi.org/10.1016/ bs.ctdb.2016.12.004
2. Reynolds L.A., Tansey E.M. (eds). Prenatal Corticosteroids for Reducing Morbidity and Mortality after Preterm Birth. Wellcome Witnesses to Twentieth Century Medicine. Vol. 25. London: Wellcome Trust Centre for the History of Medicine at UCL, 2005. URL: http://www.liistmodbiomed.org/sites/default/files/44848.pdf
3. Kemp M.W., Jobe A.H., Usuda H., et al. Efficacy and safety of antenatal steroids. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2018; 315 (4): 825-39. DOI: https://doi. org/10.1152/ajpregu.00193.2017
4. McLaughlin K.J., Crowther C.A., Walker N., Harding J.E. Effects of a single course of corticosteroids given more than 7 days before birth: a systematic review. J Obstet Gynaecol. 2003; 43 (2): 101-6. DOI: https://doi.org/10.1046/j.0004-8666.2003.00052.x PMID: 14712961.
5. Davis E.P., Waffarn F., Uy C., Hobel C.J., Glynn L.M., Sandman C.A. Effect of prenatal glucocorticoid treatment on size at birth among infants born at term gestation. J Perinatol. 2009; 29: 731-37. DOI: https://doi.org/10.1038/jp.2009.85
6. Alexander N., Rosenlocher F., Stalder T., et al. Impact of antenatal synthetic glucocorticoid exposure on endocrine stress reactivity in term-born children. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97 (10): 3538-44. DOI: https://doi.org/10.1210/jc.2012-1970
7. Dalziel S.R., Lim V.K., Lambert A., et al. Antenatal exposure to betamethasone: psychological functioning and health related quality of life 31 years after inclusion in randomised controlled trial. BMJ. 2005; 331: 665. DOI: https://doi.org/10.1136/ bmj.38576.494363. EO
8. Dalziel S.R., Walker N.K., Parag V., et al. Cardiovascular risk factors after antenatal exposure to betamethasone: 30-year follow-up of a randomised controlled trial. Lancet. 2005; 365: 1856-62. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(05)66617-2
9. Kamath B.D., Macguire E.R., McClure E.M., Goldenberg R.L., Jobe A.H. Neonatal mortality from respiratory distress syndrome: lessons for low-resource countries. Pediatrics. 2011; 127: 1139-46. DOI: https://doi.org/10.1542/peds.2010-3212
10. Kemp M., Newnham J., Challis J., Jobe A., Stock S. The clinical use of corticosteroids in pregnancy. Hum Reprod Update. 2016; 22: 240-59. DOI: https://doi. org/10.1093/humupd/dmv047
* Автор для корреспонденции.
