CC BY
21
КЛ1Н1ЧН1 ДОСЛ1ДЖЕННЯ 1 _ АРТЕРИАЛЬНАЯ I
CLINICIAL RESEARCHES ■ " ГИПЕРТЕНЗИЯ
УДК 616.127-005.8-008.46 DOI: 10.22141/2224-1485.2.58.2018.131066
Потяженко М.М.1, Скрипник 1.М.1, Вакуленко К.С.1-2, Дубровнська Т.В.12, Люлька Н.0.1, Остапчук Ю.А.1
1Вищий державний навчальний заклад УкраТни «УкраТнська медична стоматолопчна академя», м. Полтава, УкраТна
2Полтавський обласний кл1н1чний кардюлопчний диспансер, м. Полтава, УкраТна
Ефектившсть антагонюлв альдостерону у хворих
■ ■ ■ W
на шфаркт мюкарда, ускладнении гострою ^вошлуночковою недостатнгстю is збереженою систо^чною функцieю лiвого шлуночка
Резюме. Актуальтсть. Гострий Ыфаркт мюкарда (Г1М) залишаеться nровiдною причиною CMepmHocmi в Украт та ceimi загалом. Мета. Аналiз впливу еплеренону на перебг захворюван-ня у хворих на Г1М, ускладнений розвитком гостро1 лiвошлуночковоi недоcmаmноcmi (ГЛШН) i3 збереженою фракщею викиду лiвого шлуночка. Матерiали та методи. Обстежено 137хворих на Г1М з елеващею сегмента ST, ускладнений ГЛШН. Пащенти розподыет на двi групи: 1-ша гру-па — 65 хворих, я^ отримували еплеренон, 2-га група — 72 хворих, ят не приймали npеnаpаmiв з групи анmагонicmiв альдостерону. Уа хвоpi отримували базисну тератю. З них 87 хворим проведена тромболтична тератя. Оцшено клШчт прояви cеpцевоi недоcmаmноcmi (СН), результа-ти ЕхоКС, концентраци N-mеpмiнальноiмозковоi фракци натртуретичного пропептиду (NT-pro BNP). Результати. Доведений регрес клiнiчноi симптоматики СН, який корелював з позитивною динамкою NT-pro BNP ipозмipiв камер серця на фот прийому препарату у cкладi комплекcноi те-рапи Г1М. Кpiм того, на фот тривалого систематичного прийому еплеренону вiдзначена доcmовip-на позитивна динамка прогностичних маpкеpiв перебку тсляшфарктного перюду у дослджуваних пацiенmiв. Висновки. Застосування еплеренону спричинюе гальмування процеав ремоделяци ЛШу хворих на Г1М, сприяе контролю об'ему piдини, що зумовлюе зменшення та поступовий регрес про-явiв СН навть тсля пеpенеcеноi ГЛШН.
Ключовi слова: еплеренон; шфаркт мюкарда; гостра лiвошлуночкова недостаттсть; серцева недостаттсть
Вступ
Незважаючи на багаторiчний досвщ лжуван-ня, гострий шфаркт мюкарда (Г1М) залишаеться проввдною причиною смертност в Укра!ш та свь т загалом [5]. Одшею з найпоширешших причин смерт ввд 1М е розвиток гостро! лiвошлуночковоI недостатност (ГЛШН) [3]. На сучасному етат доведений украй негативний вплив розвитку ГЛШН на прогноз 1М, навиъ у хворих iз збереженою сис-толiчною функщею лiвого шлуночка (ЛШ) [6, 12]. У той самий час, якщо розробщ нових пiдходiв до
л^вання ГЛШН i3 зниженою систолiчною функщею ЛШ придшяеться значна увага з боку дослщ-ниюв, терапiя ГЛШН i3 збереженою фракщею викиду (ФВ) залишаеться вщкритим питанням i потребуе подальшого вивчення.
Одним iз пiдходiв до комплексного лжування серцево! недостатност (СН) зi зниженою систо-лiчною функщею ЛШ е призначення препарата iз групи антагошспв альдостерону [3, 8, 12]. У рандо-мiзованому клшчному дослщженш за участю 1663 хворих iз хрошчною СН III класу за NYHA (ФВ
© «Артерiальна ппертегая» / «Артериальная гапертензия» / «Hypertension» («Arterial'naa gipertenzia»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky A.Yu., 2018
Для кореспонденци: Остапчук Юлiя Анатоливна, Вищий державний навчальний заклад УкраТни «УкраТнська медична стоматолопчна академiя», вул. Шевченка, 23, м. Полтава, 36011, УкраТна; е-mail: [email protected]
For correspondence: Y.A. Ostapchuk, State Higher Education Institution of Ukraine "Ukrainian Medical Stomatological Academy'; Shevchenko st., 23, Poltava, 36011, Ukraine; е-mail: [email protected]
нижче 35 %) застосування стронолактону в дозi 25 мг/добу продемонструвало зниження смертнос-Ti з будь-яко! причини за 2 роки на 24 % порiвняно з плацебо. Застосування шшого препарату з ще'1 групи — еплеренону — в дослщженш EPHESUS за участю хворих на Г1М з ознаками ГЛШН на фонi знижено! систолiчноi функцп ЛШ (ФВ ЛШ нижче 45 %) довело достовiрне зменшення частоти смертностi з будь-яко! причини вже тд час 30-до-бового спостереження [10, 12].
Зпдно з даними останнього керiвництва ACC/ AHA з лiкування хворих на СН iз збереженою ФВ, основним тдходом залишаеться симптоматична терапiя, заснована на контролi артерiального тис-ку, об'ему рщини та ритму серця [4, 7, 9, 11].
Мета. Зважаючи на високу ефективнiсть ан-тагонiстiв альдостерону у лiкуваннi СН, 1х досто-вiрний позитивний вплив щодо контролю артерь ального тиску та надлишку рiдини, метою нашого дослiдження став аналiз впливу еплеренону на пе-ребiг захворювання у хворих на IM, ускладнений розвитком ГЛШН iз збереженою ФВ ЛШ.
Матерiали та методи
У дослщження включено 137 хворих (середнiй вж — 63,70 ± 4,69 року) на гострий коронарний синдром (ГКС) та IM iз елеващею сегмента ST, ускладнений ГЛШН, iз розподшом за КШiр II—III (ФВ ЛШ понад 45 %), збереженими цифрами ар-терiального тиску (АТ) (понад 90/60 мм рт.ст.) у першi 48 годин вщ розвитку больового синдрому.
Виняток становили пащенти з шдвищеною чут-ливiстю до еплеренону, клжчно значущою ппер-калiемiею або пов'язаними з нею станами ^вень калш у сироватцi кровi понад 5 ммоль/л (мекв/л)) на початку л^вання, тяжким ступенем нирково! недостатност (клiренс креатинiну < 30 мл/хв), тяжкою печшковою недостатнiстю (клас С за Чайлдом — П'ю), гшотошею (АТ нижче 100/60 мм рт.ст.), ГЛШН iз розподшом за ЮШр IV, артерiаль-ною гiпотензiею будь-якого генезу.
Термш спостереження — 6 мгсящв.
Дослiджуванi пацiенти були розподшеш на двi групи. До 1-1 групи увiйшло 65 хворих, якi у скла-
дi комплексно! терапИ 1М отримували еплеренон. Другу групу становили 72 XBopi, якi не приймали препарапв i3 групи антагошспв альдостерону.
Дiагноз ГКС та 1М i3 елевацieю сегмента ST встановлювався вiдповiдно до наказу Мiнiстерства охорони здоров'я Украши вiд 02.07.2014 р. № 455 [5] на пiдставi характерних клжчних симптомiв, ЕКГ-ознак 1М, позитивного тесту на тропонiн I.
Уа хворi отримували базисну тератю ГКС i3 елевацieю сегмента ST [5]: кишковорозчин-ний аспiрин, клошдогрель, антикоагулянти, p-адреноблокатори (за вiдсутностi протипока-зань), iнгiбiтори аденозинперетворювального ферменту (АПФ), iз них 87 хворим були проведе-нi тромболiтична терапiя, а також симптоматичне л^вання ГЛШН. Ургентна коронарографiя з по-дальшим перкутанним коронарним втручанням не проводилася.
Ефективнiсть дослщжувано! терапп ощнювала-ся за динамжою клiнiчних проявiв СН (задишка, серцебиття, наявшсть периферичних набрякiв), даних фiзикального обстеження та динамiкою результатiв ультразвукового дослщження серця (ЕхоКС) у перший день госпiтaлiзaщï, через 1, 3 i 6 мiсяцiв пiсля виписки зi стацiонару на амбулаторному етат спостереження. Також у перший день та через 6 мюящв спостереження визначали кон-центрацiю N-термiнaльноï мозковоï фракцИ на-трiйуретичного пропептиду (NT-pro BNP) [8].
Результати й обговорення
При госпiтaлiзaцlï до стащонару в 100 % випад-к1в в обох дослiджувaних групах пащенти скаржи-лися на задишку у сташ спокою; серцебиття спо-стерталося у 92 % хворих 1-ï групи i 94 % хворих 2-ï групи, набряки нижн1х кшщвок — у 51 i 35 % пащенпв 1-ï i 2-ï груп вщповщно. Через 1 мюяць лiкувaння вiдзнaченa позитивна динaмiкa кль н1чних прояв1в СН в обох групах пор!вняння: задишка продовжувала турбувати при Ф1зичному на-вантаженш 34 % хворих 1-ï групи i 64 % хворих 2-ï групи (рис. 1, 2).
До початку лжування в обох дослвджуваних групах розм!ри камер серця не перевищували нор-
80
50 40
20 10
Y
fljJJ
Щ щ t
■ 1 -ша група (п = 65)
■ 2-га група (п = 72)
До лтування
1-ймкяць 3-й мкяць 6-й мкяць
Рисунок 1. Вираженсть задишки у хворих на 1М у динамц лкування (M ± m)
Рисунок 2. Динамка набряюв на нижшх юн^вках у динамц спостереження (M ± m)
Таблиця 1. Динамка показниюв ЕхоКС у пор'вняльному аспект у хворих на нфаркт мюкарда
в динамщ! спостереження
Показник 1-ша група (n = 65) 2-га група (n = 72)
1-й день 1-й Mic. 3-й Mic. 6-й Mic. 1-й день 1-й Mic. 3-й Mic. 6-й Mic.
КДР ЛШ 5,10 ± 0,34 5,80 ± 0,82 6,00 ± 1,44 5,20 ± 0,77 5,40 ± 0,43 6,20 ± 0,56 6,80 ± 0,83 6,50 ± 1,02
КСР ЛШ 3,80 ± 0,55 4,20 ± 0,59 4,40 ± 1,04 3,50 ± 1,38 3,90 ± 0,64 4,60 ± 0,82 5,50 ± 0,34 5,20 ± 1,45
ФВ 56,00 ± 1,13 45,00 ± 1,28 47,00 ± 0,76 52,00 ± 0,64 55,00 ± 1,24 43,00 ± 0,81 36,00 ± 1,12 44,00 ± 0,34
ЛП 3,00 ± 1,34 3,20 ± 0,84 3,50 ± 2,25 3,00 ± 0,99 3,40 ± 1,09 3,50 ± 0,92 3,80 ± 1,87 3,80 ± 2,33
мальне значення, зафжсована збережена систо-лiчна функцш ЛШ (табл. 1).
У динамiцi спостереження в обох групах вщзна-чена тенденщя до збiльшення po3MipiB порожнин серця та зниження ФВ ЛШ. Даш змши закономiр-нi та зумовлеш ремоделяцieю ЛШ внаслiдок пере-несеного 1М. Через 6 мгсящв лiкування у хворих 1-ï групи спостерiгалась нормалiзацiя розмiрiв камер серця, що корелювало з регресом клжчно! симптоматики СН (r > 0,73). У пащенпв 2-ï групи, навпаки, зафжсоваш незворотне розширення порожнин серця та зниження систолiчноï функцИ ЛШ (табл. 1).
У дослщжуваних хворих на 1М доведена на-явшсть достовiрного позитивного кореляцiйного зв'язку (r > 0,73) м1ж динамiкою розмiрiв камер серця та ФВ ЛШ за даними ЕхоКС i динамжою клiнiчних проявiв СН внаслiдок проведеного л^-вання.
При оцiнцi концентраций NT-pro BNP в обох дослщжуваних групах до початку л^вання вияв-лено ïï пiдвищення вiдносно нормального значення. В динамвд спостереження у хворих 1-ï групи, яю приймали еплеренон, вiдмiчено достовiрне зниження рiвня NT-pro BNP, що е позитивним
прогностичним маркером захворюваностГ на СН, а у хворих 2-! групи, навпаки, протягом усього перюду лГкування фiксувалися високi показники NT-pro BNP (табл. 2).
За весь перюд спостереження у стащонар iз приводу прогресування СН було госпГталГзова-но 21,5 % хворих 1-! групи i 68,1 % хворих 2-! групи. Складш порушення ритму та проввдно-стi, а також симптомна iшемiчна хвороба серця (1ХС) виникали у 9,2 i 24,6 % хворих 1-! групи i 20,8 i 45,8 % пацiентiв 2-! групи вщповвдно. Го-спiталiзацiя з приводу ГКС зафжсована у 3,1 % хворих 1-! групи i 13,9 % пацiентiв 2-! групи (табл. 3).
Висновки
1. Застосування еплеренону приводить до галь-мування процесiв ремоделяци ЛШ у хворих на 1М, сприяе контролю АТ та об'ему рщини, що зумов-люе зменшення та поступовий регрес проявГв СН у хворих на 1М Гз збереженою систолГчною функцiею ЛШ навГть тсля перенесено! ГЛШН.
2. Систематичний прийом еплеренону про-тягом 6 мюящв покращуе прогноз у пацГентГв у тсляшфарктному перГодГ, що асоцГюеться зГ
Таблиця 2. Пор'вняльна оц/нка концентраци NT-pro BNP у динам '1Ц1 лкування у хворих
на нфаркт мюкарда
Динамiка 1-ша група (n = 65), пг^л 2-га група (n = 72), пг^л
До лiкування 976,00 ± 3,28 1024,00 ± 4,54
6 мюяфв лiкування 459,00 ± 5,72 846,00 ± 3,67
Критерiй 1-ша група (n = 65), n (%) 2-га група (n = 72), n (%)
Госпiталiзацiя з приводу прогресування СН 14 (21,5) 49 (68,1)
Складш порушення ритму та провщност 6 (9,2) 15 (20,8)
Симптомна 1ХС 16 (24,6) 33 (45,8)
Госпiталiзацiя з приводу ГКС 2 (3,1) 10 (13,9)
Примтки: СН — серцева недостатнсть; 1ХС — 'шем'чна хвороба серця; ГКС — гострий коронарний синдром.
Таблиця 3. Вплив еплеренону на прогноз у тсляшфарктному пер'юдi у хворих на нфаркт мюкарда
через 6 мюящв лкування
зменшенням частоти госпiталiзацiй у стащонар з приводу прогресування СН, виникнення склад-них порушень ритму та провщносп, симптомно! 1ХС та розвитку ГКС.
Перспективи подальших дослджень. Дослщити ефективнiсть тривалого застосування еплеренону в шсляшфарктному перiодi у хворих, яю перенесли ГЛШН у гострому перiодi 1М.
Конфликт 1нтерес1в. Автори заявляють про вщсут-нiсть конфл^у iнтересiв при пiдготовцi дано! статп.
Список лператури
1. АндреевД.А. Натрийуретические пептиды В-типа при сердечной недостаточности / Д.А. Андреев, М.С. Рыкова // Клин. медицина. — 2004. — № 6. — С. 4-8.
2. Долженко М.Н. Дiагностика серцевог недостатнос-тi / М.Н. Долженко // Мистецтво лжування. — 2008. — № 8(54). — С. 19-28.
3. Кожухов С.М. Гостра серцева недостатшсть у хворих на тфаркт мокарда 3i збереженою систолiчною функщею лiвого шлуночка: клiнiко-гемодинамiчнi, електрофiзiологiчнi особливостi та вплив на прогноз/ С.М. Кожухов, О.М. Пархоменко, 0.1.1ркт [та т.]//Медицина неотложных состояний. — 2014. — № 3. — С. 126-135.
4. Кожухов С.М. Серцева недостатшсть 3i збереженою фракщею викиду лiвого шлуночка / С.М. Кожухов, О.М. Пархоменко // Медицина неотложных состояний. — 2016. — № 1. — С. 126-130.
5. Наказ МОЗ Украши в1д 02.07.2014р. № 455 «Про за-твердження та впровадження медико-технологiчних доку-ментiв зi стандартизацН медичног допомоги при гострому коронарному синдромi з елеващею сегмента ST».
6. Пархоменко А.Н. Гостра лiвошлуночкова недостатшсть у хворих на гострий тфаркт мокарда: взаемозв 'язок
клтчного перебку та прогнозу з тривалютю синдрому / О.М. Пархоменко, С.М. Кожухов, 0.1. 1ркин [та íh.] // Рациональная фармакотерапия. — 2009. — № 3/12. — С. 51-54.
7. Пархоменко О.М. Гостра серцева недостатшсть у хворих на тфаркт мюкарда в умовах сучасного лжування: особливостi переб^, вплив на коротко- та довготривалий прогноз / О.М. Пархоменко, С.М. Кожухов, 0.1. 1ркт // Укратський кардюлогiчний журнал. — 2009. — № 5. — С. 17-24.
8. Davis M. Introduction of metoprolol increases plasma B-type cardiac natriuretic peptides in mild, stableheart failure / М. Davis, А. Richards, М. Nicholls // Circulation. — 2006. — Vol. 113. — P. 977-985.
9. Iqbal J. Selection of a mineralocorticoid receptor antagonist for patients with hypertension or heart failure / Iqbal J., Parviz Y, Pitt B. et al. // Eur. J. Heart Fail. — 2014. — Vol. 16(2). — P. 143-150.
10. Pitt B. For the Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study Investigators "Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction " / В. Pitt, W. Remme, F. Zannad// New Engl. J. Med. — 2003. — Vol. 348. — P. 1309-1321.
11. Richards A.M. The relationship of plasma NT-proBNP to age and outcomes in heart failure/Richards A.M. // JACC Heart Fail. — 2016. — Vol. 4(9). — 746-748.
12. Yancy C.W. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines / Yancy C.W., Jessup M., Boz-kurt B. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. — 2013. — Vol. 62(16). — P. 147-239.
Отримано 03.05.2018
Потяженко М.М.1, Скрипник И.Н.1, Вакуленко К.Е.1,2, Дубровинская Т.В.1,2, Люлька Н.А.1, Остапчук Ю.А.1
1Высшее государственное учебное заведение Украины «Украинская медицинская стоматологическая академия»,
г. Полтава, Украина
2Полтавский областной клинический кардиологический диспансер, г. Полтава, Украина
Эффективность антагонистов альдостерона у больных инфарктом миокарда, осложненным острой левожелудочковой недостаточностью с сохраненной систолической функцией левого желудочка
Резюме. Актуальность. Острый инфаркт миокарда (ОИМ) остается ведущей причиной смертности на Украине и в мире в целом. Цель. Анализ влияния эплеренона на течение заболевания у больных ОИМ, осложненным развитием острой левожелудочковой недостаточности (ОЛЖН) с сохраненной фракцией выброса левого желудочка. Материалы и методы. Обследованы 137 больных ОИМ с элевацией сегмента $Т, осложненным ОЛЖН. Пациенты распределены на две группы: 1-я группа — 65 больных, получавших эплеренон, 2-я группа — 72 больных, не принимавших препаратов из группы антагонистов альдостерона. Все больные получали базисную терапию. Из них 87 больным проведена тромболитическая терапия. Оценивались клинические проявления сердечной недостаточности (СН), результаты ЭхоКС, концентрации ^терминальной мозговой фракции натрийуретического
пропептида (NT-pro BNP). Результаты. Доказан регресс клинической симптоматики СН, коррелирующий с положительной динамикой NT-pro BNP и размеров камер сердца на фоне приема препарата в составе комплексной терапии ОИМ. Кроме того, на фоне длительного систематического приема эплеренона отмечена достоверная положительная динамика прогностических маркеров течения постинфарктного периода у исследуемых пациентов. Выводы. Применение эплеренона приводит к торможению процессов ремоделяции ЛЖ у больных ОИМ, способствует контролю объема жидкости, что приводит к уменьшению и постепенному регрессу проявлений СН даже после перенесенной ОЛЖН.
Ключевые слова: эплеренон; инфаркт миокарда; острая левожелудочковая недостаточность; сердечная недостаточность
M.M. Potyazhenko1,1.M. Skrypnik1, K.Ye. Vakulenko12, T.V. Dubrovinska12, N.O. Lyulka1, Yu.A. Ostapchuk1 1State Higher Education Institution of Ukraine "Ukrainian Medical Stomatological Academy", Poltava, Ukraine 2Poltava Regional Clinical Cardiology Center, Poltava, Ukraine
Efficiency of aldosterone antagonists in patients with myocardial infarction complicated by acute left ventricular insufficiency with preserved left ventricular systolic function
Abstract. Background. Acute myocardial infarction (AMI) remains the leading cause of mortality in Ukraine and worldwide. The purpose of research was to analyze the influence of eplerenone on the disease course in patients with AMI complicated by the development of acute left ventricular insufficiency (ALVI) with preserved left ventricular ejection fraction. Materials and methods. 137 patients with ST elevation AMI complicated by ALVI were examined and divided into two groups. Group 1 — 65 patients who received eplerenone, group 2 — 72 patients who did not take aldosterone antagonists. All patients received standard treatment, 87 of them — thrombolytic therapy. We have evaluated clinical manifestations of heart failure, the results of echocardiography, and the concentration of the N-terminal pro-B-type
natriuretic peptide (NT-proBNP). Results. A regression of clinical symptoms of the heart failure was proved. It correlated with the positive dynamics of NT-proBNP and the size of the heart chambers when using medicine as a part of integrated therapy for AMI. In addition, during prolonged systematic eplerenone use, a proven positive dynamics of prognostic markers of the post-infarction period was noted in patients under examination. Conclusions. The use of eplerenone leads to inhibition of left ventricular remodeling in patients suffered AMI, contributes to the control of fluid volume, which leads to decrease and gradual regression of heart failure manifestations, even after ALVI.
Keywords: eplerenone; myocardial infarction; acute left ventricular failure; heart failure
