CC BY
223
Эффективная защита слизистой носа против аллергенов и вирусов
Н.М. Ненашева
Д.м.н., профессор кафедры клинической аллергологии РМАПО, г. Москва
Защита слизистой носа против аллергенов
Аллергический ринит (АР) — это воспалительное заболевание, в основе которого лежит аллергическая ^Е-обусловленная реакция, развивающаяся в слизистой носа в ответ на воздействие аллергенов окружающей среды и проявляющаяся ри-нореей, чиханием, зудом в носу, нарушением носового дыхания и, зачастую, обоняния. Аллергический ринит одно из наиболее распространенных заболеваний человека, встречающееся практически во всех странах мира и поражающее от 15 до 40% лиц всех возрастов; только в Европе 30% населения страдает АР [1, 2]. В Российской Федерации насчитывается от 7 до 13% больных АР [3]. Аллергический ринит не относится к числу тяжелых заболеваний, однако он является причиной существенного снижения качества жизни больных, нарушения сна, ограничений в обучении и профессиональной деятельности. Кроме того, важность проблемы АР обусловлена его тесной связью с такими заболеваниями, как бронхиальная астма (БА), острый и хронический риносинусит, аллергический конъюнктивит. Установлено, что у 24% детей АР явился предрасполагающим фактором для развития острого и хронического среднего
отита, а в 28% случаев — хронического риносинусита [1]. Бронхиальная астма значимо чаще развивается у больных АР, а симптомы ринита присутствуют более чем у 80% больных БА [2, 4]. Таким образом, медико-социальное значение АР обусловлено его широкой распространенностью, влиянием на качество жизни больных, способностью ухудшать течение БА (а у 32—49% пациентов АР предшествует ее развитию) и влиять на возникновение других заболеваний ЛОР-органов.
У большинства пациентов с АР можно достичь контролируемого течения заболевания с помощью
терапии, одобренной международными и национальными руководствами и, как правило, включающей следующие основные этапы: предупреждение контакта с аллергеном, фармакотерапию, специфическую иммунотерапию и обучение пациента. Основными средствами для фармакотерапии АР являются пероральные и топические анти-гистаминные препараты, интрана-зальные глюкокортикостероиды, кромоны, антилейкотриеновые препараты и деконгестанты. Однако до 20% больных со среднетяжелыми и тяжелыми симптомами АР, комплаентных к назначенной тера-
Другое
Трудности применения Сложная схема применения Высокая цена Не защищает
Побочные эффекты
Не обеспечивает 24-часовую эффективность
Перестало помогать Отсутствие эффекта
0% 10%
Рис. 1. Причины, по которым пациенты прекратили принимать лекарственные препараты для лечения АР [17].
Рис. 2. Микродисперсный порошок Наза-валь: а — в сухом виде, б — после нанесения на влажную поверхность.
пии, продолжают страдать от АР [5]. Кроме того, аллергический конъюнктивит часто ассоциирован с сезонным АР и существенно труднее поддается контролю, чем симптомы ринита [6]. Как показало исследование, проведенное в США, неэффективность фармакотерапии является одной из основных причин отказа от терапии среди пациентов с АР (рис. 1).
В связи с этим актуальным является поиск новых методов лечения и профилактики АР. Относительно недавно (в 1994 г.) в Англии для этой цели был предложен инертный порошок целлюлозы — препарат ^Ба^е, или Назаваль, который в настоящее время успешно применяется уже в 50 странах.
Характеристика Назаваля и механизм действия
Назаваль представляет собой микродисперсный порошок целлюлозы в спрее-дозаторе. Механизм его действия заключается в защите слизистой носа от попадания в организм аэроаллергенов (пыльцы растений, бытовых аллергенов, эпидермальных аллергенов животных и птиц) и других аэро-поллютантов, попадающих в носовую полость при вдыхании воздуха. Микродисперсный порошок целлюлозы, нанесенный на слизистую носовых ходов, связывается со слизью и образует прозрачный гелеобразный слой, который вы-
стилает носовую полость и служит естественным барьером против проникновения аэроаллергенов и поллютантов в организм, таким образом препятствуя развитию аллергической реакции (рис. 2). В последующем этот гель выводится благодаря работе мукоцилиарного аппарата.
Целлюлозная добавка, в том числе порошок целлюлозы, является безопасным для здоровья, разрешен в странах Европейского союза (Е460) и широко применяется в пищевой, кондитерской и медицинской промышленности в качестве носителя, стабилизатора, регулятора влаги, наполнителя или разделителя, причем для большинства продуктов питания без ограничения количества. Порошок целлюлозы обладает умеренным бактерицидным действием, однако не является лекарственным препаратом, поэтому Назаваль не является лекарством, а представляет собой защитное медицинское средство высокого 1-го класса безопасности, пригодное для длительного использования.
Средний размер микрочастиц целлюлозы позволяет им проникать только в носоглотку, не достигая трахеи, бронхов, бронхиол и альвеол, длительно оставаться на слизистой носа и служить барьером для проникновения аллергенов, не только не нарушая при этом функцию мукоцилиарного аппарата, но, напротив, способствуя в конечном счете ее восстановлению.
Важным свойством Назаваля, так же как и Назаваля плюс, является то, что средний размер микрочастиц целлюлозы составляет 118 мкм
(от 5 до 500 мкм), что позволяет им проникать только в носоглотку, не достигая трахеи, бронхов, бронхиол и альвеол, так как размер респи-рабельных частиц, способных достичь нижних дыхательных путей, должен быть меньше 5 мкм. Гелеобразный слой, образуемый микро-дисперсным инертным порошком растительной целлюлозы, довольно легко удаляется при высмаркивании, поэтому после каждого очищения полости носа требуется повторное применение Назаваля. Элиминация образуемого Наза-валем защитного слоя в результате мукоцилиарного транспорта являлась одним из критических моментов в характеристике препарата. Однако в исследовании B. Diethart et al. было убедительно показано, что образование гелеобразного слоя порошком гидроксипропил-метилцеллюлозы способствует выраженному снижению скорости мукоцилиарного клиренса [7]. Аппликация 10 мг микродисперсной целлюлозы приводит к увеличению времени мукоцилиарного клиренса с 11,14 до 35,45 мин (р < 0,0005), аппликация 20 мг — к увеличению до 50,37 мин. Таким образом, была продемонстрирована способность целлюлозы длительно оставаться на слизистой носа и служить барьером для проникновения аллергенов, не только не нарушая при этом функцию мукоцилиарного аппарата, но, напротив, способствуя в конечном счете ее восстановлению. Этот факт был установлен в клиническом исследовании, включавшем 100 детей и подростков с АР (в возрасте от 1,5 до 18 лет; средний возраст 8,2 года). Уровень мукоцилиарного клиренса определяли in vivo методом простого неинвазивного нанесения контрастного вещества (3% эдикол
оранж + СаНР042Н20 97%). Измерение проводили дважды: до начала лечения и через 2 дня после завершения 6-недельного курса применения Назаваля. Выявлено увеличение скорости клиренса с 39 мин до лечения (средняя базальная скорость) до 18,15 мин после лечения (р < 0,001). На начальном этапе исследования у 51 пациента был отмечен пролонгированный клиренс (средний показатель 55,23 мин при диапазоне от 31 до 80 мин). После лечения микродисперсным порошком целлюлозы этот показатель снизился до 21,1 мин. Только у 5 детей не было отмечено улучшений, у них скорость мукоцилиарного клиренса осталась по-прежнему замедленной — более 37 мин.
Таким образом, в результате лечения Назавалем наблюдалось значительное улучшение показателей назального мукоцилиарного клиренса и скорости инспиратор-ного потока, что обусловлено, по-видимому, регенерацией и нормализацией реснитчатого эпителия вследствие уменьшения отека и аллергического воспаления.
Нарушение барьерных функций слизистых (их повышенная проницаемость) у больных аллергией является важнейшим звеном формирования аллергического ответа, что делает применение микродисперс-ной целлюлозы патогенетически обоснованным [8]. В исследовании in vitro механизма действия геля, образуемого порошком микроди-сперсной инертной целлюлозы, выявлено, что диффузия аллергена клеща домашней пыли (Der р1) через гелеобразный слой значимо снижена во всех временных точках (15, 30, 45, 60, 180 и 360 мин). Через 15 мин только 0,76% базального количества аллергена диффундирова-
ло через слой; через 360 мин — 14%, тогда как в контроле (агарный гель) диффузия аллергена составила 100% [9]. В другом клиническом исследовании продемонстрировано снижение уровня эозинофильного катионного протеина в назальном секрете у пациентов, страдающих сезонным АР, которые до назальной провокации аллергена применяли порошок целлюлозы, что свидетельствует о превентивном в отношении аллергического воспаления действии Назаваля [10]. После применения плацебо такого эффекта отмечено не было.
В результате лечения Назава-лем наблюдалось значительное улучшение показателей назального мукоцилиарного клиренса и скорости инспираторного потока. »-
Клиническая эффективность Назаваля
Клиническая эффективность порошка микродисперсной целлюлозы установлена в нескольких зарубежных и отечественных исследованиях, которые включали детей, подростков и взрослых, страдающих сезонным и круглогодичным АР. Большая часть этих исследований были простыми открытыми наблюдательными, меньшая — двойными слепыми плацебо-контролируемыми, но все они продемонстрировали эффективность применения микродисперсного порошка целлюлозы в профилактике и лечении АР [11—16].
Защита слизистой носа против вирусов
Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) — группа острых
инфекционных заболеваний, вызываемых РНК- и ДНК-содержащими вирусами и характеризующихся поражением различных отделов дыхательного тракта, интоксикацией, частым присоединением бактериальных осложнений. Это самое распространенное заболевание человечества, поражающее в период сезонных эпидемических вспышек до 30—50% населения планеты. В России ежегодно регистрируется примерно 30—40 млн. случаев ОРВИ, на которые в структуре общей заболеваемости приходится до 40% дней нетрудоспособности [18]. Такая высокая заболеваемость ОРВИ связана со значительными экономическими потерями, в первую очередь за счет непрямых расходов, обусловленных потерей трудоспособности. Наиболее уязвимой популяцией в отношении развития ОРВИ и связанных с ними осложнений являются дети и подростки, а также пациенты с аллергическими заболеваниями. Хорошо известно, что самыми частыми триггерами обострений БА служат респираторные вирусы. Причиной 85% обострений БА у детей и 60% — у взрослых являются ОРВИ [19—21].
Входными воротами для респираторных вирусов чаще всего служат верхние дыхательные пути, реже — конъюнктива глаз и пищеварительный тракт. Воздушно-капельный путь передачи, при котором входными воротами служит назальная слизистая, является наиболее распространенным, но и контакт рук с перилами лестниц и поручнями в общественном транспорте, магазинах (места возможной высокой локализации респираторных вирусов), а затем прикосновение к носу, глазам также приводят к попаданию вирусов на слизи-
Рис. 3. Дикий чеснок.
стую верхних дыхательных путей. Все возбудители ОРВИ тропны к эпителиальным клеткам. Вирусы адсорбируются на эпителиоци-тах, проникают в их цитоплазму, где подвергаются ферментативной дезинтеграции. Последующая репродукция возбудителя приводит к дистрофическим изменениям клеток и воспалительной реакции слизистой оболочки в месте входных ворот. Каждое заболевание из группы ОРВИ имеет отличительные черты в соответствии с тропностью тех или иных вирусов к определенным отделам дыхательной системы. Вирусы гриппа, респираторно-синцитиальные вирусы и аденовирусы могут поражать эпителий как верхних, так и нижних дыхательных путей с развитием бронхита, бронхио-лита и синдрома обструкции дыхательных путей; при риновирусной инфекции преимущественно поражается эпителий носовой полости, а при парагриппе — гортани. Аденовирусы обладают тропностью к лимфоидной ткани и эпителиальным клеткам слизистой оболочки конъюнктивы.
Через поврежденные эпителиальные барьеры возбудители ОРВИ проникают в кровоток. Выражен-
ность и продолжительность фазы вирусемии зависят от степени дистрофических изменений эпителия, распространенности процесса, состояния местного и гуморального иммунитета, преморбидного фона и возраста пациента, а также от особенностей возбудителя. Как показали исследования, у больных БА нарушен врожденный иммунный ответ на респираторные вирусы, это нарушение проявляется снижением продукции интерферона-в и интерферона-у, что делает эпителиальные клетки более восприимчивыми к вирусам и вирусинду-цированной цитотоксичности [22, 23]. Поражение эпителия дыхательных путей приводит к нарушению его барьерной функции и способствует присоединению бактериальной флоры с развитием осложнений. Существует точка зрения, что БА, по крайней мере некоторые ее фенотипы, является заболеванием, связанным прежде всего с дефектом барьерных функций дыхательного эпителия, что приводит к легкому проникновению аэроаллергенов, поллютантов и вирусов в дыхательные пути [24].
Назаваль плюс, так же как и На-заваль, представлен в виде спрея-дозатора, и механизм его действия такой же, как и у обычного Наза-валя, но усиленный экстрактом дикого чеснока, который подавляет рост и нейтрализует бактерии и вирусы. Для более комфортного использования Назаваля плюс в его состав в качестве вспомогательного вещества включен экстракт перечной мяты.
Таким образом, защита респираторного эпителия является необходимой мерой профилактики ОРВИ
и связанных с ними осложнении, что особенно важно у детеИ, подростков, пожилых лиц, пациентов, страдающих аллергическими заболеваниями и БА.
Характеристика Назаваля плюс и механизм действия
Назаваль плюс представляет со-бои тот же микродисперсныи порошок целлюлозы, но содержащий экстракт дикого чеснока (Allium ursinum, черемша, медвежий лук) (рис. 3). Назаваль плюс также представлен в виде спрея-дозатора, и механизм его действия такой же, как и у обычного Назаваля, но усиленный экстрактом дикого чеснока, который подавляет рост и нейтрализует бактерии и вирусы. Дикий чеснок является многолетним травянистым растением, применяемым в медицине более 5000 лет. Экстракт Allium ursinum содержит эфирные масла, витамин С и фитонциды. С помощью специального промышленного способа он лишен запаха и вкуса чеснока. Кроме того, для более комфортного использования Назаваля плюс в его состав в качестве вспомогательного вещества включен экстракт перечной мяты, который придает порошку приятный мятный вкус и запах. Антибактериальное и противовирусное действие чеснока осуществляется содержащимися в нем фитонцидами.
Фитонциды (от греч. qrnov — “растение” и лат. caedo — “убиваю”) — образуемые растениями биологически активные вещества, убивающие или подавляющие рост и развитие бактерий, микроскопических грибов, простейших. Термин был предложен русским ученым-биологом Б.П. Токиным в 1928 г. Аллицин является летучим фитонцидом чеснока и обладает
http://atm-press.ru
очень сильным антибактериальным и антивирусным действием — задерживает рост бактерий в разведении 1 : 125 000. Аллицин — чрезвычайно реакционно-способное соединение, он сразу же превращается в ряд биологически активных веществ, одним из которых является аджоен. Аллицин и аджо-ены обладают доказанным антибактериальным, фунгицидным и противовирусным действием, при этом в отличие от антибиотиков и противовирусных средств к фитонцидам не развивается резистентность микроорганизмов.
Хорошо функционирующий мукоцилиарный клиренс — первый барьер против проникновения инфекционных агентов и частиц аллергена в нижние дыхательные пути, играющий ведущую роль в защитной функции носа. Поэтому очень важно, чтобы препараты, применяемые для лечения и профилактики заболеваний верхних дыхательных путей, не оказывали цилио-токсического действия. В одном из отечественных исследований оценивали цилиотоксическое действие инертного порошка целлюлозы (Назаваль плюс), определяли скорость мукоцилиарного транспорта до и после его применения и оценивали безопасность его использования [25]. Результаты исследования показали, что препарат Назаваль плюс не угнетает мукоцилиарный транспорт. Разница в скорости мукоцилиарного клиренса у здоровых добровольцев до и после применения Назаваля плюс не была статистически значимой. Препарат На-заваль плюс не оказывал цилиоток-сического действия. Частота биения ресничек статистически достоверно не изменялась через 10 и 30 мин после однократного применения пре-
Результаты сравнительного исследования эффективности Назаваля и Назаваля плюс в отношении частоты, длительности и выраженности респираторных инфекций (абс.) [8]
Показатель Контрольная группа — Назаваль Основная группа — Назаваль плюс Р
Общее количество респираторных инфекций (РИ) 57 20 <0,01
Число участников без РИ б 10 >0,05
Число участников с тяжелыми РИ (>7 дней) 12 б >0,05
Общее количество дней с РИ 240 126 <0,05
Число участников с многократными РИ 11 2 <0,05
парата, а также на 7-е сутки после его ежедневного двукратного использования. Препарат Назаваль плюс не влиял на клеточный состав слизистой оболочки носа. При оценке результатов цитологического исследования мазка со слизистой оболочки носа до применения препарата и через 1 нед после его применения статистически значимого уменьшения числа функционально активных клеток (клеток с ресничками) по отношению к общему числу клеток цилиндрического эпителия не выявлено [25].
Таким образом, Назаваль плюс не нарушает работу мукоцилиарного транспорта.
Клиническая эффективность Назаваля плюс
Клиническая эффективность Назаваля плюс была изучена в рандомизированном международном слепом исследовании с участием двух центров в Великобритании и Финляндии [26]. Цель исследования заключалась в оценке влияния Назаваля плюс по сравнению с обычным Назавалем, не содержащим экстракт чеснока, на часто-
ту, длительность и выраженность ОРВИ у лиц, ведущих активный образ жизни и осуществляющих частые перелеты, как внутри страны, так и международные. Как известно, сухой кондиционированный воздух в самолетах, а также длительный и тесный контакт авиапассажиров между собой способствуют быстрому распространению ОРВИ. В этом исследовании участвовали 52 добровольца, половина из которых получали Назаваль плюс по 1 инсуффляции в каждую ноздрю каждый день в течение 8 нед, а другая половина участников — Назаваль в том же режиме. Все участники вели дневник симптомов. В случае развития респираторной инфекции участники применяли Назаваль плюс/Назаваль по 3 ин-суффляции в день.
Результаты исследования представлены в таблице. Как видно из таблицы, общее количество респираторных инфекций было в 2,85 раза меньше у участников, получавших Назаваль плюс, и эта разница была значима (р < 0,01). Также значимое различие было выявлено
по длительности респираторных инфекций: общее число дней с респираторными инфекциями было в 2 раза меньше у участников, применявших Назаваль плюс. Только 2 участника, использовавших На-заваль плюс, отметили многократные респираторные инфекции, в то время как в группе, применявшей Назаваль без экстракта чеснока, — 11 участников.
Десяти участникам из основной группы вообще удалось избежать заболевания респираторными инфекциями за 8-недельный период применения Назаваля плюс. Двенадцать участников из контрольной группы отметили выраженные респираторные инфекции продолжительностью более 7 дней, тогда как в основной группе таковых оказалось вполовину меньше. Все участники отметили хорошую переносимость обоих медицинских средств, и хотя 3 участника из основной группы всё же чувствовали слабый привкус чеснока, это не мешало им продолжать принимать Назаваль плюс.
Таким образом, медицинское средство Назаваль плюс по сравнению с обычным Назавалем, не содержащим экстракт чеснока, оказало выраженное и достоверное влияние, проявившееся снижением частоты возникновения респираторных инфекций, уменьшением их длительности и степени тяжести у лиц, ведущих активный образ жизни и осуществляющих частые авиаперелеты.
Результаты представленного исследования позволяют рекомендовать Назаваль плюс в качестве профилактического средства в отношении ОРВИ лицам, пользующимся любыми видами общественного транспорта, а также во время
авиаперелетов, особенно в осеннезимний период и период эпидемий ОРВИ.
Назаваль плюс рекомендован для профилактики ОРВИ лицам, пользующимся любыми видами общественного транспорта, а также во время авиаперелетов, особенно в осенне-зимний период и период эпидемий ОРВИ. Назаваль и Назаваль плюс могут применяться у детей, подростков, взрослых и пожилых пациентов, а также у беременных и кормящих женщин.
Отечественными исследователями под руководством профессора Н.А. Геппе проведено открытое сравнительное рандомизированное исследование эффективности и безопасности применения микро-дисперсного порошка целлюлозы (Назаваль плюс) в качестве профилактики респираторных вирусных инфекций у детей длительностью 6 нед в сезон с декабря 2009 г. по январь 2010 г. [27]. Применение медицинского средства Назаваль плюс снизило заболеваемость у 90% детей. В этом исследовании большинство родителей (82,5%) и врачей (90%) оценили микроди-сперсный порошок целлюлозы На-заваль плюс как высокоэффективное средство профилактики ОРВИ, при этом хорошую переносимость Назаваля плюс отметили 72,5% родителей и 87,5% врачей.
Способ применения Назаваля и Назаваля плюс
Медицинские средства Назаваль и Назаваль плюс выпускаются в виде сухого спрея-дозатора в специальном флаконе по 500 мг для впрыскивания в точной дозировке. Назаваль применяется по одной
инсуффляции в каждую ноздрю 3—4 раза в день на протяжении всего сезона цветения и как минимум за 15 мин до ожидаемого контакта с причинно-значимым аллергеном. Назаваль плюс можно применять профилактически для ежедневной защиты против ОРВИ в сезон эпидемии, а также при экстренной защите в случае предстоящего контакта с больным, в местах массового скопления людей, перед поездками в общественном транспорте. Схема назначения — 2—3 раза в день по одной инсуффляции в каждую ноздрю. При необходимости (чихание, сморкание) инсуффляции На-заваля и Назаваля плюс рекомендуется повторять для восстановления защитного слоя.
Назаваль и Назаваль плюс могут применяться у детей, подростков, взрослых и пожилых пациентов, а также у беременных и кормящих женщин.
Заключение
Таким образом, порошок микро-дисперсной инертной целлюлозы (Назаваль) является эффективным средством профилактики развития симптомов АР: зуда в носу, отека слизистой носа и нарушения носового дыхания, обильных слизистых выделений из носа, приступов чихания и зуда глаз. Применение препарата будет более эффективным, если начинать его использование до начала и продолжать в течение всего периода контакта с аллергеном. Вместе с тем Назаваль уменьшает выраженность уже развившихся симптомов АР у взрослых и детей и способствует сокращению объема фармакотерапии.
Назаваль плюс, также представляющий собой порошок микро-
дисперсной инертной целлюлозы, но содержащий экстракт чеснока, является эффективным средством профилактики респираторных инфекций.
Ежедневное применение На-заваля плюс с защитной профилактической целью достоверно уменьшает частоту возникновения респираторных инфекций у детей и взрослых, а в случае их развития приводит к сокращению продолжительности и снижению степени тяжести заболевания.
Назаваль плюс создает естественный барьер — механический (целлюлоза) и биологический (фитонциды чеснока), что обеспечивает антибактериальную и противовирусную защиту от респираторной инфекции.
Важным преимуществом Наза-валя и Назаваля плюс является их безопасность и возможность использования у детей и пожилых лиц, женщин в период беременности и кормления грудью, так как они не содержат действующих фармакологических веществ и не обладают системным действием.
Список литературы
1. Bousquet J. et al. // Allergy. 2008. V. 63. Suppl. 86. P. 1.
2. Ozdoganoglu T., Songu M. // Ther. Adv. Respir. Dis. 2012. V. 6. № 1. P. 11.
3. Богова А.В. и др. // Рос. аллергол. журн. 2008. № 6. С. 3.
4. Ненашева Н.М., Буриев Б.Б. // Рос. аллергол. журн. 2009. № 4. С. 12.
5. Bousquet J. et al. // Int. Arch. Allergy Immunol. 2012. V. 158. P. 216.
6. Bousquet J. et al. // Allergy. 2003. V. 58. P. 733.
7. Diethart B. et al. // Pediatr. Allergy Immunol. 2011. V. 22. P. 594.
8. Holgate St.T. // J. Allergy Clin. Immunol. 2007. V. 120. P. 1233.
9. Diethart B. et al. // Nat. Sci. 2010. V. 2. № 2. P. 79.
10. Emberlin J.C., Lewis R.A. // Presented as a Poster at EAACI. Vienna, 2006. P. 370.
11. Josling P., Steadman S. // Adv. Ther. 2003. V. 20. № 4. P. 213.
12. Emberlin J.C., Lewis R.A. // Curr. Med. Res. Opin. 2006. V. 22. № 2. P. 275.
13. Emberlin J., Lewis R. // Curr. Med. Res. Opin. 2007. V. 23. № 10. P. 2423.
14. Захаржевская Т.В. и др. // Рос. аллер-гол. журн. 2009. № 4. С. 82.
15. Геппе Н.А. и др. // Леч. врач. 2010. № 1. С. 39.
16. Ильина Н.И. и др. // Рос. аллергол. журн. 2011. № 2. С. 78.
17. Allergies in America. A telephone survey conducted in 2500 adults with allergic rhinitis. Healthstar Communications, Inc., in partnership with Shulman, Ronca and Bucuvalas, Inc. Allergies in America: a landmark survey on nasal allergy sufferers. Executive summary. Florham Park, N.J., 2006.
18. Отчеты Федерального государственного учреждения здравоохранения “Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора РФ” // http://www.fcgsen.ru/
19. Nicholson K.G. et al. // Br. Med. J. 1993. V. 307. P. 982.
20. Murray C.S. et al. // Thorax. 2006. V. 61. № 5. P. 376.
21. Busse W.W. et al. // Lancet. 2010. V. 376. P. 826.
22. Holgate S.T. // J. Allergy Clin. Immunol. 2007. V. 120. № 6. P. 1233.
23. Proud D. // Asian Pac. J. Allergy Immunol. 2011. V. 29. № 3. P. 201.
24. Holgate S.T. et al. // Proc. Am. Thorac. Soc. 2009. V. 6. № 8. P. 655.
25. Анготоева И.Б., Суховетченко Е.В. // Рос. аллергол. журн. 2011. № 6. С. 53.
26. Hiltunen R. et al. // Adv. Ther. 2007. V. 24. № 5. P. 1144.
27. Геппе Н.А. и др. // Фарматека. 2010. № 14. С. 62.
Эти и
Книги издательства "Атмосфера"
Бронхиальная астма: Карманное руководство для практических врачей. Автор И.М. Ненашева
В руководстве в сжатой форме изложены основные сведения о бронхиальной астме и принципах ее диагностики, профилактики и лечения. Учтены рекомендации GINA, а также новейшие данные, представленные в ведущих отечественных и зарубежных журналах и монографиях. 96 с., ил.
Для врачей-пульмонологов, аллергологов-иммунологов и терапевтов.
Хроническая обструктивная болезнь легких: Карманное руководство для практических врачей. Издание 2. Автор С.Н. Авдеев
В руководстве в сжатой форме изложены основные сведения о хронической обструктивной болезни легких и принципах ее диагностики, профилактики и лечения. Учтены рекомендации GOLD, а также данные, представленные в ведущих отечественных и зарубежных журналах и монографиях. 160 с., ил.
Для врачей-пульмонологов и терапевтов.
ДРУГИЕ КНИГИ ИЗДАТЕЛЬСТВА ВЫ МОЖЕТЕ КУПИТЬ НА САЙТЕ HTTP://ATM-PRESS.RU
