CC BY
22
ЭФФЕКТ ДЕНЕРВАЦИИ ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЙ НА ДЕФОРМАЦИЮ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА И СКОРОСТЬ КОРОНАРНОГО КРОВОТОКА В ДИСТАЛЬНОМ СЕГМЕНТЕ ПЕРЕДНЕЙ НИСХОДЯЩЕЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ У БОЛЬНЫХ С РЕЗИСТЕНТНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ
Павлюкова Е. Н., Мордовин В. Ф., Пекарский В. В., Личикаки В. А., Карпов Р. С.
Цель. Оценить динамику деформации левого желудочка (ЛЖ) в продольном направлении и скорость кровотока в дистальном сегменте передней нисходящей коронарной артерии (ПНА) у больных резистивной артериальной гипертонией (АГ) через 12 мес после выполнения денервации почечной артерии. Материал и методы. В данное сообщение включено семь пациентов (52,00±6,59 лет) с резистентной АГ, по поводу которой была выполнена денервация почечных артерий. Концентрическая ГЛЖ имела место у 5 из семи пациентов. Денервация почечных артерий проведена билатерально. Комплекс клинико-инструментальных методов исследования включал оценку офисного и суточного мониторирования АД, ЭхоКГ, технологию "след пятна" (Speckle Tracking Imaging — 2D Strain) и трансторакальную визуализацию дистального сегмента ПНА.
Результаты. Офисное АД к 12 мес наблюдения после выполнения почечной денервации снизилось на 31/20 мм рт.ст. Среднесуточное АД к этому сроку наблюдения уменьшилось на 18,58/14,62 мм рт.ст., среднее дневное АД — на 17,1/14,9 мм рт.ст, а в ночное время — на 21,1/14,47 мм рт.ст. Выявлено повышение глобальной деформации ЛЖ в продольном направлении и в сегментах (в базальном межжелудочковой перегородки, в базальном и среднем сегментах передней и задней стенки, в среднем и верхушечном сегменте боковой стенки). Улучшение систолической функции ЛЖ в продольном направлении ассоциировалось со снижением линейной скорости коронарного кровотока в дистальном сегменте ПНА во время диастолы, в то время как во время систолы скорости кровотока не изменились. Заключение. Таким образом, полученные нами результаты, свидетельствующие об улучшении функциональной способности ЛЖ у семи пациентов после проведения почечной денервации, оцениваются оптимистично и позволяют полагаться на широкое применение этого метода у больных с резистентной АГ.
Российский кардиологический журнал 2014, 4 (108): 100-107
Ключевые слова: резистентная артериальная гипертония, денервация почечных артерий, деформация левого желудочка, Speckle Tracking Imaging-2D Strain, коронарный кровоток.
ФГБУ — НИИ кардиологии СО РАМН, Томск, Россия.
Павлюкова Е. Н.* — д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения атеросклероза и хронической ИБС, Мордовин В. Ф. — руководитель отделения артериальных гипертоний, Пекарский В. В.— к.м.н., старший научный сотрудник отделения артериальный гипертоний, Личикаки В. А.— аспирант отделения артериальных гипертоний, Карпов Р. С.— академик РАМН, директор НИИ кардиологии, руководитель отделения атеросклероза и хронической ИБС.
*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): [email protected]
АГ — артериальная гипертония, АД — артериальное давление, ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка, ДАД — диастолическое артериальное давление, ЛЖ — левый желудочек, МК — митральный клапан, ММЛЖ — масса миокарда левого желудочка, ПНА — передняя нисходящая коронарная артерия, САД — систолическое артериальное давление, ФК — фиброзное кольцо, ЭхоКГ — эхокардиография.
Рукопись получена 07.06.2013 Рецензия получена 17.06.2013 Принята к публикации 24.06.2013
EFFECTS OF RENAL ARTERY DENERVATION ON LEFT VENTRICULAR DEFORMATION AND BLOOD FLOW VELOCITY IN THE DISTAL SEGMENT OF ANTERIOR DESCENDING CORONARY ARTERY AMONG PATIENTS WITH RESISTANT ARTERIAL HYPERTENSION
Pavlukova E. N., Mordovin V. F., Pekarskyi V. V., Lichikaki V. A., Karpov R. S.
Aim. To assess the dynamics of left ventricular (LV) longitudinal deformation and blood flow velocity in the distal segment of anterior descending coronary artery (ADCA) among patients with resistant arterial hypertension (AH) 12 months after renal artery denervation.
Material and methods. In seven patients with resistant AH (mean age 52,00±6,59 years), bilateral renal artery denervation was performed. Five out of seven patients had concentric LV hypertrophy. The complex clinical and instrumental examination included the assessment of office and 24-hour blood pressure (BP) levels, echocardiography, speckle tracking imaging (2D strain), and transthoracic visualisation of the distal segment of ADCA.
Results. Twelve months after renal artery denervation, office BP levels decreased by 31/20 mm Hg. Mean 24-hour, mean daytime, and mean nighttime BP levels reduced by 15,58/14,62 mm Hg, 17,1/14,9 mm Hg, and by 21,1/14,47 mm Hg, respectively. There was an increase in global longitudinal LV deformation and local LV deformation (basal septal segment, basal and middle segments of
anterior and posterior walls, and middle and apical segments of lateral wall). The Improvement in longitudinal systolic LV function was associated with reduced linear velocity of diastolic blood flow in the distal ADCA segment, without similar systolic changes.
Conclusion. Our results suggest that renal artery denervation is linked to improved LV function; therefore, this method could be widely recommended for the management of patients with resistant AH.
Russ J Cardiol 2014, 4 (108): 100-107
Key words: resistant arterial hypertension, renal artery denervation, left ventricular deformation, speckle tracking imaging (2D strain), coronary blood flow.
Research Institute of Cardiology, Siberian Branch, Russian Academy of Medical Sciences, Tomsk, Russia.
В настоящее время не вызывает сомнение роль афферентных и эфферентных нервных окончаний в почечных артериях в формировании и прогрессиро-вании артериальной гипертонии (АГ) [1, 2]. Вклад
почечной симпатической активности в развитие и прогрессирование АГ доказано экспериментальными и клиническими данными [1—3]. В эксперименте, а затем и клиническими данными, было пока-
зано, что почечную денервацию можно рассматривать как терапевтическую стратегию АГ. В многоцентровых исследованиях Symplicity HTN-1 [4] и Symplicity HTN-2 [5] констатировали снижение артериального давления (АД) к 6, 12 и 24 мес наблюдения после проведения почечной денервации.
Доказано, что у больных АГ по сравнению с практически здоровыми лицами снижена продольная систолическая и диастолическая функции левого желудочка (ЛЖ) [6, 7]. Показано, что на фоне длительной гипотензивной терапии диастолическая функция ЛЖ улучшается [8, 9]. Однако остается неясным, как изменяется контрактильность ЛЖ при достижении гипотензивного эффекта. В настоящее время с позиции контрактильности ЛЖ рассматривают деформацию миокарда [6]. Деформацию мышечного волокна (в систолу) относительно его первоначальной длины (в диастолу) называют англоязычным определением "strain" и выражают в процентах. В настоящее время показано, что у больных с АГ при нормальных значениях фракции выброса (ФВ) ЛЖ независимо от наличия или отсутствия гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ) отмечается снижение деформации ЛЖ в продольном направлении [6]. Если рассматривать почечную денервацию как метод терапии больных с резистивной АГ, то возникает вопрос о динамике деформации ЛЖ в продольном направлении при снижении почечной симпатической активности. С другой стороны, остается не ясным, как будет изменяться коронарный кровоток в ответ на повышение вагусной активности, поскольку ранее была показана связь между скоростью кровотока в коронарной артерии и функцией ЛЖ у больных АГ [10].
С внедрением в клиническую практику режима второй тканевой гармоники появилась возможность визуализировать коронарные артерии. Наиболее доступен для визуализации из трансторакального доступа дистальный сегмент передней нисходящей коронарной артерии (ПНА) и, по данным литературы, этот сегмент ПНА визуализируется в 94—100% случаях. Данные о влиянии почечной денервации у пациентов с резистентной АГ на деформацию ЛЖ в продольном направлении и на скорость кровотока в коронарной артерии, не освещены как в зарубежной, так и в отечественной литературе
На основании вышеизложенного, целью данного сообщения явилось оценить динамику деформации ЛЖ в продольном направлении и скорости кровотока в дистальном сегменте ПНА у больных резистивной АГ через 12 мес после выполнения денервации почечной артерии.
Материал и методы
В данное сообщение включено семь пациентов (52,00±6,59 лет) с резистентной АГ, по поводу кото-
рой была выполнена денервация почечных артерий. Клинические и эхокардиографические (ЭхоКГ) данные представлены в таблице 1. Концентрическая ГЛЖ была выявлена у пяти из семи пациентов. У всех больных была зарегистрирована глобальная диастолическая дисфункция ЛЖ 1 типа (E/Amit<1,0 и удлинение времени изоволюмического расслабления ЛЖ более 80 мс). Величина конечного диастолического давления в ЛЖ не превышала верхней границы нормы у всех пациентов.
Критериями исключения служили: 1) среднесуточное АД <135 мм рт.ст., 2) скорость клубочковой фильтрации <30 мл/мин/м , 3) симптоматическая АГ,
4) распространенные поражения почечных артерий,
5) тяжелые сопутствующие заболевания, создающие высокий риск осложнений вмешательства.
Процедура денервации почечных артерий проводилась билатерально. После стандартной абдоминальной аортографии для исключения анатомических противопоказаний к вмешательству в почечную артерию вводился аблационный катетер. Последовательно с интервалом в 3—5 мм выполнялись 4—8 точечных аппликаций радиочастотной энергии на верхнюю, нижнюю переднюю и заднюю стенки почечной артерии в режиме контроля температуры не выше 60° С, максимальной мощностью 8 ватт, длительностью 2 мин. Всем пациентам было рекомендовано продолжать ранее назначенную фармакотерапию.
Комплекс клинико-инструментальных методов исследования включал оценку офисного артериального давления (АД), согласно рекомендациям по измерению офисного АД, суточное мониториро-вание АД, проведение стандартной ЭхоКГ, импульсной тканевой допплерографии, технологии "след пятна" (Speckle Tracking Imaging — 2D Strain) и трансторакальной визуализации дистального сегмента ПНА.
Исследования выполнены на ультразвуковой системе VIVID 7 Dimension (GE, Healthcare) с использованием матричного секторного фазированного датчика M4S (1,5—4,3 MHz). Во время проведения ЭхоКГ регистрировали электрокардиограмму (ЭКГ). ЭхоКГ в двухмерном режиме проведены по стандартной методике из парастернальной (по короткой оси ЛЖ на уровнях фиброзного кольца (ФК) митрального клапана (МК), папиллярных мышц и верхушки) и апикальной позиций (на уровне 4 и 2 камер и по длинной оси ЛЖ).
Конечный диастолический и конечный систолический объемы, ФВ ЛЖ вычислялись с использованием метода Simpson из апикальной позиции на уровне 4 и 2 камер. ФВ ЛЖ рассчитывали с использованием метода Simpson из апикальной позиции на уровне 4 и 2 камер автоматически с использованием опции "auto EF". Толщину межжелудочковой перегородки и задней
Таблица 1
Клинические данные и эхокардиографические показатели больных с резистивной гипертонией
Показатель Больные
Пациент 1 Пациент 2 Пациент 3 Пациент 4 Пациент 5 Пациент 6 Пациент 7
Возраст, лет 48 52 61 45 51 36 61
Пол жен жен жен жен жен муж жен
Давность АГ, г 10 30 20 15 20 20 15
САД, мм рт.ст. 161,6 183,3 203,25 187,6 180 201,3 161,6
ДАД, мм рт.ст. 111,6 116,6 103,75 108,3 91,3 118,6 111,6
Рост, см 158 156 151 155 164 189 164
Вес, кг 70 72 75 102 100 97 70
Терапия до проведения почечной денервации Конкор 10 мг/сут Лозап 75 мг/сут Амлодипин 10 мг/сут Альбарел 1 мг/сут Гипотиазид 12,5 мг/сут Фозикард 30 мг/сут, дилтиазем 240 мг/сут, физиотенз 0,4 мг/сут, фелодип 20 мг/сут Гипотиазид 25 мг/сут Карведилол 50 мг/сут, фелодип 10 мг/сут, Лозап 100 мг/сут Карведилол 50 мг/сут, Фелодип 10 мг/сут Индапамид, Физиотенз 0,4 мг/сут Лориста 100 мг/сут, Карведилол75 мг/сут, Гипотиазид 25 мг/сут Фозикард 20 мг/с, Амлодипин 10 мг/сут, Индапамид 2,5 мгсут Ко-апровель 300 мг/сут Карведилол 50 мг/сут Физиотенз 0,1 мг/сут
Терапия после проведения почечной денервации Лозап 75 мг/сут, Фелодип 10 мг/сут, Коронал 10 мг/сут, Альбарел 1 мг/сут, Верошпирон 25 мг/сут Фозикард 30 мг/сут, Дилтиазем 240 мг/сут, Физиотенз 0,4 мг/сут, Фелодип 20 20 мг/сут, Гипотиазид 25 мг/сут Карведилол 50 мг/сут Фелодип 10 мг/сут Лозап100 мг/сут Карведилол 50 мг/сут, Фелодип 10 мг/сут, Индапамид, Физиотенз 0,4 мг/сут Карведилол 75 мг/сут, Лориста 100 мг/сут, Гипотиазид 25 мг/сут Фозикард 20, мг/сут Амлодипин 10 мг/сут, Индапамид Ко-апровель 300 мг/сут Карведилол 50 мг/сут Физиотенз 0,1 мг/сут
МЖП, мм 6 11 10 9 11 22 20
ЗСЛЖ, мм 8 8 11 13,9 12 15 14
КДР, мм 52 43 47 45 56 42 48
КСР, мм 32 25 25 24,6 20 25 25
ММЛЖ г (М-режим)' 139,16 151,57 205,43 218,64 316,52 422,11 444,81
Е см/с 47 61 73 72 45 45 44
А , см/с тиг ' 60 74 105 98 68 78 82
тх мс 84 84 81 80 94 104 96
ЧСС, уд в мин 80 88 77 80 86 84 78
Е/АтЛ|, Усл.ед 0,78 0,82 0,69 0,73 0,66 0,58 0,54
Ет см/с 6 8 8 8 7 6 6
Е /Е , усл.ед т^г т' 1 7,83 7,62 9,12 9,00 6,42 7,50 7,33
стенки ЛЖ, конечно-диастолический размер ЛЖ оценивали в конце диастолы. ММЛЖ рассчитывали в М — режиме по формуле Devereux R. B. и критериям
PENN. За ГЛЖ принимали индекс ММЛЖ, оценивае-
2
мый в М-режиме, более 95 г/м — у женщин и более 115 г/м — у мужчин.
Диастолическая функция ЛЖ оценивалась согласно EAE/ASE рекомендациям. Импульсный тканевой допплеровский спектр от ФК МК на стороне боковой стенки ЛЖ регистрировали синхронно с записью ЭКГ в количестве 3 комплексов со скоростью 100 см/с с последующим расчетом максимальной скорости смещения ФК МК во время систолы (Sm), в период раннего наполнения ЛЖ (Em), систолы предсердий (Am) и определения показателей отношения скоростей смещения ФК МК (E /A ) и E /E .
А х m' m mltr m
В качестве показателя глобальной систолической функции ЛЖ оценили показатель глобальной дефор-
мации ЛЖ во время систолы в продольном направлении (Global Longitudinal Stain) в автоматическом режиме (AFI-анализа). В режиме кинопетли трижды регистрировали по одному сердечному циклу, и затем выполняли оценку глобальной деформации ЛЖ в каждом сердечном цикле с помощью новой ультразвуковой технологии — "след пятна" (Speckle Tracking Imaging, 2D Strain). Двухмерные изображения ЛЖ, зарегистрированные из апикальной позиции в серош-кальном изображении (при частоте кадров 36 и более в секунду), автоматически "замораживались" в конце систолы. Проводилось оконтурирование границ эндокарда, и "автоматически" получали изогнутый М-режим, кривые Strain (%) от сегментов и кривую глобальной деформации ЛЖ (рис. 1). По кривым, полученным из апикальной позиции на уровне 4 и 2 камер и по длинной оси, рассчитывали глобальную деформацию ЛЖ в продольном направлении (Global
Longitudinal Strain) в период систолы на уровне 4 и 2 камер и по длинной оси ЛЖ (Global Longitudinal Strain4C, Global Longitudinal Strain2C, Global Longitudinal Strain5C, соответственно). Поскольку ЛЖ был разделен на 17 сегментов, включая верхушку, то деформация в продольном направлении каждого из 17 сегментов также была рассчитана полуавтоматически (рис. 2). Глобальная деформация ЛЖ (Global Longitudinal Strain) была определена по формуле: (Global Longitudinal Strain4C + Global Longitudinal Strain2C+ Global Longitudinal Strain5C) /3.
Трансторакальное исследование дистального сегмента ПНА выполнялось в положении больного на левом боку. Дистальный сегмент ПНА визуализировали из модифицированной апикальной позиции на уровне 4 камер или апикальной позиции, занимающей промежуточное положение на уровне 4 и 5 камер (рис. 3). Поскольку скорость коронарного кровотока низкая, то диапазон скорости в цветовом допплеровском режиме устанавливали на 20 см/с. Только в одном случае скорость цветового допплера для более четкой визуализации дистального сегмента ПНА была 24 см/с. Получив в цветовом допплеров-ском картировании изображение дистального сегмента ПНА, переходили в импульсный допплеров-ский режим и записывали спектр коронарного потока ПНА синхронно с ЭКГ. Рассчитывали интеграл скорости (VTI), максимальную (Vmax) и среднюю скорости (Vmn) потоков в период систолы и диастолы. Измерения проводились в трех последовательных кардиоциклах и затем значения усреднялись. Адекватные для расчета спектры кровотока в дистальном сегменте ПНА были получены у всех семи пациентов.
Суточное мониторирование АД проведено по стандартной методике. Использовали компьютерную систему суточного мониторирования АД "ABPM-04" (Meditech, Венгрия). Протокол исследования включал графическое изображение суточных кривых и ЧСС, вариационный ряд показателей САД, ДАД, пульсового АД, среднего АД. В данном сообщении проанализированы средние значения систолического и диастолического АД (САД, ДАД): среднее АД за сутки (срСАД24 и срДАД24), день (срСАД и срДАДд), ночь (срСАДн и срДАДн). Критериями АГ служили: средние величины САД И ДАД за 24 часа выше 130 и 80 мм рт.ст.; в дневное время — выше 140 и 90 мм рт.ст.; в ночное время — выше 120 и 70 мм рт.ст.
Измерение офисного, суточного мониторирова-ния АД, стандартная ЭхоКГ, импульсная тканевая допплерография, технология "след пятна" и трансторакальная визуализация дистального сегмента ПНА были выполнены всем семерым пациентам до проведения почечной денервации и через 12 мес наблюдения после нее.
Исследования были выполнены в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики
Рис. 1. Технология "след пятна" (Speckle Tracking Imaging 2D Strain). На рисунке эхокардиограмма из апикальной позиции по длинной оси левого желудочка с применением опции AFI анализа (А). Кривая белого цвета — глобальная деформация в продольном направлении (Global Longitudinal Strain), которая соответствует значению -17,1% (В). Кривая красного цвета — деформация в продольном направлении (Strain) базального сегмента межжелудочковой перегородки, кривая синего цвета — значения деформации в продольном направлении среднего сегмента межжелудочковой перегородки, кривая розового цвета — от верхушечного сегмента, кривая желтого цвета — деформация в продольном направлении (Strain) базального сегмента задней стенки левого желудочка, кривая голубого цвета — деформация в продольном направлении среднего сегмента задней стенки левого желудочка, кривая зеленого цвета — деформация в продольном направлении верхушечного сегмента задней стенки левого желудочка (В). Значения деформации каждого сегмента в продольном направлении (Б). Изогнутый М-режим Strain (Г).
Peak Systolic Strain
ANTVSePT 20.0
ANT
Л -20.0
)
INF LAT
POST
30/08/2012-23:03:10
GLPS LAX 19 6% AVCAUTO 369 msec
GLPS_A4C -18 4 % HR_ApLAX 58 4 bpni
GLPS A2C 18 5%
GL PS Avg -18 9%
Рис. 2. Схема деления левого желудочка по типу "бычий глаз". Значения деформации каждого из 17 сегментов и глобальной деформации левого желудочка на уровне 4 и 2 камер и по длинной оси левого желудочка, глобальной деформации левого желудочка.
Ï Г1НД -Щ 1 Б Л
4t
j—-—-
Рис. 3. Визуализация дистального сегмента передней нисходящей коронарной артерии из модифицированной апикальной позиции (А), допплеровский спектр потока дистального сегмента артерии (Б), s — кровоток в систолу, d — кровоток в диастолу.
(Good Clinical Practice) и принципами Хельсинской декларации Всемирной Медицинской Ассоциации в действующей редакции 2008 г. Протокол исследования был одобрен Этическим комитетом НИИ кардио-
Таблица 2
Уровни артериального давления до и через 12 мес после выполненной почечной денервации у 7 больных с резистивной АГ
Показатели АД M±SD Значения до выполнения почечной денервации САДофис, мм рт.ст. 180,956±16,156 Me Минимальные значения Максимальные значения Нижняя квартиль Верхняя квартиль
181,650 161,600 203,250 165,300 194,450
ДАДофис, мм рт.ст. 107,631±8,533 107,300 91,300 118,600 104,175 114,100
ЧССофис, уд в мин 75,718±7,750 76,100 60,300 86,250 73,000 80,500
САД24, мм рт.ст. 159,360±19,121 152,280 134,000 182,170 146,250 180,825
ДАД24, мм рт.ст. 99,163±17,901 96,105 75,860 122,980 85,045 116,085
ЧСС24, уд в мин 75,798±10,786 76,850 63,000 90,000 65,060 84,785
САДД, мм рт.ст. 163,488±20,586 157,780 135,610 191,260 148,465 184,275
ДАДД, мм рт.ст. 103,813±19,290 103,900 79,740 130,400 86,495 119,790
САД мм рт.ст. 151,857±17,642 148,995 130,290 178,000 136,890 167,400
ДАДН, мм рт.ст. 90,375±16,517 86,285 69,570 Значения через 12 мес после выполненной почечной денервации САДофис, мм рт.ст.* 149,750±23,973 147,8000 120,0000 112,000 77,010 107,420
192,3000 137,3000 153,3000
ДАДофис, мм рт.ст.1 87,316±15,854 82,5000 70,0000 108,6000 75,3000 105,0000
ЧССофис, уд в мин 70,366±9,987 68,6500 59,3000 86,0000 62,0000 77,6000
САД24, мм рт.ст.1 140,775±18,709 139,1400 119,3700 171,0000 125,0000 151,0000
ДАД24, мм рт.ст.1 84,540±18,171 80,1050 66,0300 110,0000 69,0000 102,0000
ЧСС24, уд в мин 72,101±8,403 72,3900 60,0000 83,0000 66,0000 78,8300
САДД, мм рт.ст.1 146,316±20,552 147,9150 119,0700 179,0000 131,0000 153,0000
ДАДД, мм рт.ст.1 88,841±18,741 85,7600 66,5300 114,0000 75,0000 106,0000
САДН, мм рт.ст.1 130,725±17,561 122,6750 115,0000 158,0000 119,0000 147,0000
ДАДН, мм рт.ст.1 75,898±17,344 69,8800 57,0000 102,0000 64,6300 92,0000
Примечание: * — р<0,04; 1 — р<0,02; значимые различия по отношению к периоду до выполнения почечной денервации.
Сокращения: САДофис — офисное систолическое АД, ДАДофис — офисное диастолическое АД, ЧССофис — частота сердечных сокращений офисная, САД24 — среднесуточное систолическое АД, ДАД24 — среднесуточное диастолическое АД, ЧСС24 — среднесуточная частота сердечных сокращений, САДД — систолическое АД в дневное время, ДАДД — диастолическое АД в дневное время, САДН — систолическое АД в ночное время, ДАДН — диастолическое АД в ночное время.
логии СО РАМН (г. Томск). До включения в исследование у всех участников было получено письменное информированное согласие.
Статистический анализ данных включал проведение непараметрического теста Ш1сохоп. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р принимался равным 0,05. Результаты представлены в виде M±SD (где М — среднее арифметическое, SD — среднеквадратичное отклонение), медианы (Ме) и нижней и верхней квартилей, максимальных и минимальных значений.
Результаты и обсуждение
Как видно из таблицы 2, офисное АД к 12 мес наблюдения после выполнения почечной денервации снизилось на 31/20 мм рт.ст. По данным СМАД, среднесуточное АД к этому сроку наблюдения уменьшилось на 18,58/14,62 мм рт.ст., среднее дневное АД — на 17,1/14,9 мм рт.ст., а в ночное время — на 21,1/14,47 мм рт.ст. Полученные цифры снижения АД к 12 мес наблюдения согласуются с данными литературы и еще раз дают основание считать, что денервация почечной артерии у больных с резистентной АГ может быть методом снижения АД [11—13].
Впервые снижение системного АД и симпатической эфферентной активности через 12 мес после почечной денервации было показано Krum H. et al. [14]. Снижение в среднем на 32 мм рт.ст. систолического и на 12 мм рт.ст. диастолического АД было подтверждено в исследованиях Symplicity HTN-1 и Symplicity
Регрессия ГЛЖ отмечена у всех пяти пациентов с исходной концентрической ГЛЖ; у больных без ГЛЖ ММЛЖ не изменилась.
Помимо снижения АД почечная денервация ассоциировалась улучшением как глобальной диастоли-ческой функции, так и продольной диастолической ЛЖ. В пользу этого свидетельствовал тот факт, что у всех пациентов к этому сроку наблюдения значения показателей E/A и E /А были более 1,0 (E/A :
mitr m m mitr
0,800±0,100 усл.ед vs 1,100±0,100 усл.ед.; p=0,02; Em/ Am: 0,700±0,100 усл.ед vs 1,000±0,100 усл.ед; p=0,01). Следует отметить, что время изоволюмического расслабления значимо не изменилось.
Снижение средних значений САД и ДАД к 12 мес наблюдения после выполнения почечной денервации у семи пациентов ассоциировалось улучшением систолической функции ЛЖ в продольном направлении.
Таблица 3
значения глобальной деформации левого желудочка (Global Longitudinal Strain) и деформации (Strain) каждого из 17 сегментов в продольном направлении до и через 12 мес после выполненной почечной денервации у 7 больных с резистивной АГ
Показатели АД M±SD Median Минимальные Максимальные Нижняя Верхняя
значения значения квартиль квартиль
Значения до выполнения почечной денервации
По длинной оси левого желудочка
Базальный сегмент МЖП, % -13,666±4,153 -15,000 -18,000 -8,000 -18,000 -10,000
Средний сегмент МЖП, % -16,000±3,082 -16,000 -20,000 -11,000 -18,000 -13,000
Верхушечный сегмент МЖП, % -21,375±11,363 -15,000 -38,000 -10,000 -32,500 -14,000
Базальный сегмент задней стенки, % -13,375±12,153 -15,500 -25,000 5,000 -23,500 -4,500
Средний сегмент задней стенки, % -12,777±4,352 -14,000 -18,000 -4,000 -14,000 -10,000
Верхушечный сегмент задней стенки, % -20,166±13,452 -14,500 -37,000 -9,000 -37,000 -9,000
Глобальная деформация ЛЖ по длинной оси ЛЖ, % На уровне 4 камер Базальный сегмент МЖП, % -15,977±5,663 -16,800 -22,300 -7,500 -19,600 -12,500
-8,625±10,112 -6,500 -23,000 3,000 -17,000 -1,000
Средний сегмент МЖП, % -17,555±3,126 -15,000 -22,000 -15,000 -21,000 -15,000
Верхушечный сегмент МЖП, % -21,666±4,636 -20,000 -28,000 -13,000 -24,000 -20,000
Базальный сегмент боковой стенки, % -14,000±4,516 -13,500 -22,000 -10,000 -15,000 -10,000
Средний сегмент боковой стенки, % -10,111±8,053 -12,000 -19,000 3,000 -16,000 -8,000
Верхушечный сегмент боковой стенки, % -18,666±7,284 -18,000 -27,000 -11,000 -27,000 -11,000
Глобальная деформация ЛЖ на уровне 4 камер, % На уровне 2 камер Базальный сегмент нижней стенки, % -15,066±3,126 -17,000 -18,400 -10,700 -17,300 -11,700
-16,625±3,292 -19,000 -19,000 -12,000 -19,000 -13,000
Средний сегмент нижней стенки, % -19,000±3,041 -19,000 -24,000 -16,000 -22,000 -16,000
Верхушечный сегмент нижней стенки, % -24,000±5,099 -27,000 -28,000 -17,000 -28,000 -18,500
Базальный сегмент передней стенки, % -10,250±7,851 -9,500 -20,000 -3,000 -17,000 -3,000
Средний сегмент передней стенки, % -10,555±4,096 -10,000 -18,000 -6,000 -14,000 -8,000
Верхушечный сегмент передней стенки, % -18,875±6,312 -21,000 -26,000 -11,000 -24,000 -12,000
Глобальная деформация ЛЖ на уровне 2 камер, % -17,212±2,983 -17,800 -20,400 -12,800 -19,450 -15,000
Верхушка, % -19,500±5,806 -17,000 -28,000 -14,000 -25,000 -15,000
Глобальная деформация ЛЖ, % -15,762±3,657 -17,200 -18,900 -10,400 -18,900 -12,300
Значения через 12 мес после выполнения почечной денервации
По длинной оси левого желудочка
Базальный сегмент МЖП, % -13,142±6,866 -22,9000 -17,8000 -22,4000 -17,8000 -10,000
Средний сегмент МЖП, % -18,000±3,214 -20,000 -21,000 -14,000 -21,000 -14,000
Верхушечный сегмент МЖП, % -28,142±6,175 -25,000 -35,000 -22,000 -35,000 -23,000
Базальный сегмент задней стенки, % -19,250±3,862 -17,500 -25,000 -17,000 -21,500 -17,000
Средний сегмент задней стенки, %* -18,714±1,704 -18,000 -21,000 -16,000 -20,000 -18,000
Верхушечный сегмент задней стенки, % -25,571±5,349 -20,500 -22,900 -17,800 -22,400 -17,800
Глобальная деформация ЛЖ по длинной оси ЛЖ, % * На уровне 4 камер Базальный сегмент МЖП, % -20,357±2,260 -20,500 -22,900 -17,800 -22,400 -17,800
-16,142±3,132 -18,000 -19,000 -10,00 -18,000 -15,000
Средний сегмент МЖП, % -18,428±2,507 -18,000 -21,000 -14,000 -21,000 -17,000
Верхушечный сегмент МЖП, % -27,000±3,415 -26,000 -34,000 -24,000 -28,000 -24,000
Базальный сегмент боковой стенки, % -16,667±1,505 -17,000 -19,000 -15,000 -17,000 -15,000
Средний сегмент боковой стенки, %* -19,142±4,670 -19,000 -24,000 -13,000 -24,000 -13,000
Верхушечный сегмент боковой стенки, % -24,714±5,667 -24,000 -34,000 -18,000 -28,000 -18,000
Глобальная деформация ЛЖ на уровне 4 камер, %* На уровне 2 камер Базальный сегмент нижней стенки, % т -20,214±2,620 -19,400 -24,300 -17,300 -22,400 -17,300
-13,714±3,988 -15,0000 -18,0000 -8,0000 -18,0000 -9,0000
Средний сегмент нижней стенки, %* -16,142±4,017 -17,0000 -21,0000 -11,0000 -21,0000 -12,0000
Верхушечный сегмент нижней стенки, %т -22,852±2,794 -22,0000 -26,0000 -19,0000 -26,0000 -21,0000
Базальный сегмент передней стенки, % -16,428±4,117 -17,0000 -23,0000 -12,0000 -20,0000 -12,0000
Средний сегмент передней стенки, %* -18,143±4,598 -17,0000 -25,0000 -13,0000 -23,0000 -13,0000
Верхушечный сегмент передней стенки, % -23,000±3,605 -24,0000 -27,0000 -18,0000 -26,0000 -18,0000
Глобальная деформация ЛЖ на уровне 2 камер, %* -17,914±1,401 -17,2000 -20,1000 -16,9000 -19,8000 -16,9000
Верхушка, % -25,428±2,878 -25,0000 -29,0000 -22,0000 -29,0000 -22,0000
Глобальная деформация ЛЖ, %* -19,414±1,240 -19,0000 -20,9000 -18,0000 -20,9000 -18,0000
Примечание: * — р<0,01; т р<0,02 — значимые различия по отношению к периоду до выполнения почечной денервации.
Таблица 4
Скорости коронарного кровотока в дистальном сегменте передней нисходящей коронарной артерии до и через 12 мес после выполненной почечной денервации у 7 больных с резистивной АГ
Показатели АД M±SD Me Скорости кровотока до выполнения почечной денервации FVI см 14,000±4,618 13,250 Минимальные значения Максимальные значения Нижняя квартиль Верхняя квартиль
7,100 22,800 11,500 16,300
Vmax , см/с diast' ' 30,820±5,972 28,000 25,600 43,000 27,000 37,000
Vmndiast, см/с 24,875±5,549 23,500 20,000 35,000 20,500 28,000
FVI , см syst' 4,250±1,646 4,250 1,600 6,5000 2,200 4,600
Vmax см/с 16,340±5,200 17,850 7,000 22,000 11,000 21,000
Vmn , см/с 12,500±3,615 12,500 7,000 syst' ' ' ' ' ' Скорости кровотока через 12 мес после выполнения почечной денервации FVI , см* 11,137±2,448 11,950 8,300 diast' ' ' ' ' 16,000 9,000 16,000
13,800 8,350 13,200
VmaXdiast, см/ст 24,875±3,270 25,000 21,000 29,000 21,500 28,000
Vmn , см/ст diast' ' 19,125±3,681 19,500 14,000 25,000 16,500 21,000
FVI , см syst' 3,862±1,428 3,8500 2,200 6,500 2,6500 4,600
Vmax , см/с syst' ' 13,250±3,535 12,500 10,000 17,000 10,000 17,000
Vmn , см/с syst' ' 10,250±3,011 10,000 7,000 14,000 7,500 13,000
Примечание: * — р<0,01; т — р<0,02 — значимые различия по отношению к периоду до выполнения почечной денервации.
Сокращения: №1 — интеграл скорости потока в диастолу, Vmaxd|ast — максимальная скорость потока в диастолу, Vmnd|ast — средняя скорость потока в диастолу, №1 — интеграл скорости потока в систолу, Vmaxsyst — максимальная скорость потока в диастолу, Vmnsyst — средняя скорость потока в систолу.
•kiBi Ii щ пжш! 1
ш я® -- ¡деде ""
Рис. 4. Схема деления левого желудочка по типу "бычий глаз". Значения деформации каждого из 17 сегментов и глобальной деформации левого желудочка на уровне 4 и 2 камер и по длинной оси левого желудочка, глобальной деформации левого желудочка до (А) и через 12 мес после проведения почечной денервации (Б) у пациента с резистентной артериальной гипертонией.
Как видно из таблицы 3, это проявилось повышением значений глобальной деформации ЛЖ на уровне 4 и 2 камер и по длинной оси ЛЖ и верхушки, что и обусловило повышение глобальной деформации ЛЖ. Повышение глобальной деформации ЛЖ явилось следствием повышения значений деформации (strain) в базальном сегменте межжелудочковой перегородки, в базальном и среднем сегментах передней и задней стенки, а также в среднем и верхушечном сегменте боковой стенки ЛЖ. В качестве доказательства на рисунке 4 приводится клинический пример динамики деформации (Strain) каждого из 17 сегментов ЛЖ и глобальной деформации ЛЖ в продольном направлении через 12 мес после выполнения почечной денервации. Полученные нами данные, касающиеся улучшения деформации ЛЖ в продольном направлении согласуются с данными экспериментального исследования Zhou W et al. [15]. Согласно результатам данного исследования, повышение симпатической эфферентной активации путем стимуляции звездчатых
ганглиев у свиней приводило к увеличению величины ротации ЛЖ и значений деформации в радиальном направлении и по окружности в сегментах боковой, задней, нижней, передней стенки и межжелудочковой перегородки.
Точный механизм влияния денервации почечных артерий на контрактильную функцию ЛЖ не ясен, тем не менее, можно полагать, что этот эффект может расширить показания к возможному применению этого метода у лиц с низкой ФВ ЛЖ.
Следует отметить, что улучшение систолической функции ЛЖ в продольном направлении ассоциировалось со снижением линейной скорости коронарного кровотока в дистальном сегменте ПНА во время диастолы (табл. 4), в то время как во время систолы скорости кровотока не изменились. Это свидетельствует о том, что снижение линейной скорости кровотока в диастолу обусловливает улучшение деформации и диастолической функции ЛЖ. Этим фактом можно объяснить результаты Brandt M. C. et al., которые получили снижение АД и улучшение жесткости артериальной стенки после выполнения почечной денервации [16]. Это дает основание полагать, что почечная денервация может способствовать улучшению не только качества жизни, но и выживаемости больных с резистентной АГ.
Таким образом, полученные нами результаты, свидетельствующие об улучшении функциональной способности ЛЖ у семи пациентов после проведения почечной денервации, оцениваются оптимистично и позволяют полагаться на широкое применение этого метода у больных с резистентной АГ.
Литература
1. Kopp UC. Neural Control of Renal Function. San Rafael (CA): Morgan & Claypool Life Sciences; 2011.
2. Di Bona GF. Neural control of the kidney: past, present, and future. Hypertension 2003; 41: 621-4.
3. Alexander BT, Hendon AE, Ferril G, et al. Renal denervation abolishes in low-birth-weight off spring from pregnant rats with reduced uterine perfusion. Hypertension 2005; 45 (4): 754-8.
4. Symplicity HTN-1 Investigators. Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: Durability of blood pressure reduction out to 24 months. Hypertension 2011; 57: 911-7.
5. Esler MD, Krum H, Sobotka PA, et al. Renal sympathetic denervation in patients with treatment-resistant hypertension (the Symplicity HTN-2 Trial): A randomised controlled trial. Lancet 2010; 376: 1903-9.
6. Sutherland GR, Hatle L, Claus P, et al. Doppler Tissue Imaging.— BSWK, Belgium, 2006.— 349 p.
7. Pavlyukova EN, Poddubnyi VV, Shmurin AV, et al. The role of dysfunctional segments in the global left ventricular diastolic dysfunction in patients with essential hypertension (according to the pulsed Tissue Doppler study). Siberian J Medicine 2004; 4: 37-42. Russian (Павлюкова Е. Н., Поддубный В. В. Шмырин А. В. и др. Роль дисфункциональных сегментов в формировании глобальной диастолической дисфункции левого желудочка у больных гипертонической болезнью (по данным импульсного тканевого доплеровского исследования) Сибирский медицинский журнал 2004, 4: 37-42).
8. Onose X Manabe K, Matsuoka M, et.al. Effect of cilidipine on left ventricular diastolic function in hypertensive patients as assessed by pulsed Doppler echocardiography and pulse tissue Doppler imaging. Jpn. Circ. J. 2001; 65: 305-9.
9. Pavlyukova EN, Bahmetieva TA, Puzurev KV, et al. The dynamics of longitudinal left ventricular function in hypertensive patients during therapy with an ACE inhibitor moexipril. Cardiology 2006; 9: 19-26. Russian (Павлюкова Е. Н. Бахметьева Т. А. П узырев К. В. и др. Динамика продольной функции левого желудочка у больных артериальной гипертонией на фоне терапии ингибитором АПФ моэксиприлом. Кардиология 2006; 9: 19-26).
10. Sasaki O, Hamada M, Hiwada K. Effects of coronary blood flow on left ventricular function in essential hypertensive patients. Hypertens. Res. 2000; 23, 3: 239-45.
11. Polimeni A, Curcio A, Indolfi C. Renal Sympathetic Denervation for Treating Resistant Hypertension. Circulation 2013; 77: 857-63.
12. Aranda-Lara P, Martínez-Esteban MD, Muñoz JJ, et al. Renal sympathetic denervation: a new treatment strategy in the management of refractory arterial hypertension. Nephrologia 2012; 32 (5): 555-7.
13. Kichukov KN, Dimitrov HV, Nikolova LK, et al. Non-pharmacological methods in the treatment of resistant hypertension. Folia Med (Plovdiv) 2012; 54 (2): 5-11.
14. Krum H, Schlaich M, Whitbourn R, et al. Catheterbased renal sympathetic denervation for resistant hypertension: a multicentre safety and proof-of-principle cohort study. Lancet. 2009; 373:1275-81.
15. Zhou W, Yamakawa K, Benharash P, et al. Effect of Stellate Ganglia Stimulation on Global and Regional Left Ventricular Function Assessed by Speckle Tracking Echocardiography. Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2013; Jan 18.
16. Brandt MC, Reda S, Mahfoud F, et al. Effects of renal sympathetic denervation on arterial stiffness and central hemodynamics in patients with resistant hypertension. J. Am. Coll. Cardiol. 2012; 6: 1956-65.
ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ФОРУМ "РОССИЙСКИЕ ДНИ СЕРДЦА" 2014 4 июня — 6 июня 2014г, г. Санкт-Петербург, Россия
Глубокоуважаемые коллеги!
В апреле 2013 года в Москве с большим успехом прошел Первый международный образовательный форум "Российские дни сердца". Мы рады объявить, что Второй Международный образовательный форум состоится в Санкт-Петербурге 4—6 июня 2014 года.
Интерактивная программа мероприятия посвящена обсуждению практических вопросов с учетом последних рекомендаций Европейского кардиологического общества. В ходе мероприятия будут представлены лекции, освещающие наиболее актуальные проблемы современной кардиологии.
Ведущие российские и европейские специалисты обсудят клинические случаи и основные положения рекомендаций. Представить результаты оригинальных исследований можно в виде постерных докладов.
Мы надеемся, что программа Форума будет интересна широкому профилю специалистов. До встречи в Санкт-Петербурге в июне 2014 года!
Сопредседатели научного комитета
Профессор М. Комажда (Франция)
Профессор Е. В. Шляхто (Россия)
Информация об Образовательном Форуме размещена на официальном сайте: www.scardio.ru
