CC BY
83
Так как когнитивные расстройства приводят к затруднениям в повседневной жизни, общественной и профессиональной деятельности, раннее выявление потенциально излечимых когнитивных расстройств является одной из важных задач современного врача-терапевта, кардиолога, эндокринолога, семейного врача и врачей других специальностей.
Литература
1. Еремина О.В. Когнитивные нарушения у больных артериальной гипертензией. Дисс. канд. мед. наук. 2011. - С. - 150.
2. Захаров В.В., Вознесенская Т.Г. Нервно-психические расстройства: диагностические тесты. М.: изд-во «МЕДПРЕСС». - 2013. - С. - 320.
3. Левин О.С., Дамулин И.В. Диффузные изменения белого вещества (лейкоареоз) и проблема сосудистой деменции. В кн.: «Достижения в нейрогериатрии». Под ред. Н.Н.Яхно, И.В.Дамулина. М.: изд-во ММА. 2015.- С. - 189231.
4. Яхно Н.Н., В.В.Захаров. Когнитивные и эмоционально-аффективные нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии. Русский медицинский журнал, 2013.- С. -539-542.
УДК 616.127-005.8
ПОКАЗАТЕЛИ ДЕФОРМАЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА ПРИ ПОРАЖЕНИИ РАЗЛИЧНЫХ СЕГМЕНТОВ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ Терина Н.А., Скворцов С.Н.
Научный руководитель: д.м.н., профессор Олейников В.Э., к.м.н., доцент Галимская В.А.
ФГБОУ ВО Пензенский государственный университет, Медицинский институт 40026, г. Пенза, ул. Красная
n.terina@rambler.ru - Терина Наталия Алексеевна Резюме.
Цель. Определение зависимости отдельных видов глобальной деформации левого желудочка (ЛЖ) у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) от стенозирования конкретных сегментов в бассейне передней нисходящей артерии (ПНА) и правой коронарной артерии (ПКА).
Методика. Включено 86 пациентов (52,6±8,9 лет) с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, которые были разделены на группы и подгруппы в зависимости от уровня локализации стеноза в инфаркт-связанной артерии. Всем больным выполняли эхокардиографическое (ЭхоКГ) обследование на аппарате MyLab (Esaote, Италия) на 6 - 7 день от начала заболевания. С помощью программного обеспечения X-Strain™ были определены следующие глобальные пиковые деформационные показатели: продольная (Global Longitudinal Strain — GLS), циркулярная (Global Circular Strain— GCS) и радиальная деформация (Global Radial Strain— GRS). Исследование было одобрено локальным Этическим комитетом, все больные подписывали информированное соглашение на участие в исследовании.
Результаты исследования и их обсуждения. При попарном сравнении показателей отдельных видов деформации (продольной, циркулярной и радиальной) в группе с локализацией инфаркт-связанного стеноза в проксимальном и среднем сегментах передней нисходящей артерии достоверной разницы не выявлено. У пациентов со стенозом в бассейне правой коронарной артерии при различной сегментарной локализации достоверных различий показателей отдельных видов глобальной деформации не выявлено.
Заключение. Глобальная продольная, радиальная и циркулярная деформация левого желудочка у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST не зависит от уровня локализации стеноза в инфаркт-связанной артерии. Ключевые слова: инфаркт миокарда, двухмерный стрейн, продольная деформация миокарда, циркулярная деформация миокарда, радиальная деформация миокарда.
LEFT VENTRICLE DEFORMATION CHARACTERISTICS IN MYOCARDIAL INFARCTION PATIENTS WITH LESIONS OF DIFFERENT SEGMENTS OF CORONARY ARTERIES
Terina N. A., Skvortsov S. N.
Scientific adviser - Doctor of Medicine, professor Oleynikov V. E., Candidate of Medicine, associate professor Galimskaya V. A.
Penza State University, Medical Institute, 40, Krasnaya str., Penza, 440026, Russia
Abstract. The aim of the study was to determine the dependence of individual types of the global left ventricular (LV) deformation in patients with ST-elevated myocardial infarction (STEMI) from stenosis of specific segments in the left anterior descending artery (LAD) and right coronary artery (RA) vascular bed. The study included 86 patients (52,6±8,9 years) with ST-elevated myocardial infarction, who were divided into groups and subgroups depending on the level of stenosis localization in the infarction-related artery. All patients underwent echocardiography using MyLab device (Esaote, Italy) on 6th-7th day after the disease onset. The following peak global deformation parameters were determined using the X-Strain™ software: longitudinal strain (Global Longitudinal Strain — GLS), circumferential (Global Circular Strain— GCS) and radial (Global Radial Strain— GRS) strain. The local Ethics Committee approved the study. All patients signed the informed consent to participate in the study. The pairwise comparison of the deformation parameters (longitudinal, circular and radial) in the group with localization of
infarction-related stenosis in the proximal and middle segments of the anterior descending artery did not reveal any significant differences. In patients with stenosis in the right coronary artery with different segmental localization no significant differences in the parameters of certain types of global deformation were revealed. Thus, the localization of infarction-related stenosis in a particular area of the coronary arteries equally affects the global contractility of the heart. Global longitudinal, circumferential and radial strain of the left ventricle in patients with ST-elevated myocardial infarction does not depend on the level of stenosis localization in the infarct-related artery.
Key words: myocardial infarction, two-dimensional strain, longitudinal strain, circular strain, radial strain Введение.
Контрактильность левого желудочка является основным компонентом насосной функции сердца. Движения стенок миокарда во время систолы происходит в нескольких плоскостях, за счет различного направления мышечных волокон. Всего в желудочках различают три слоя мышц: поверхностный (наружный) и глубокий (внутренний) - общие для обоих желудочков, а средний (круговой) слой - отдельный для каждого желудочка. Волокна поверхностного слоя имеют диагональное направление, начинаются от фиброзных колец и спускаются к верхушке сердца, загибаются и переходят в глубокий продольный слой. Сокращаясь, эти волокна обусловливают продольную и циркулярную деформацию. Средний циркулярный слой обеспечивает при сокращении сужение и расширение полости ЛЖ. Этот процесс обозначается как радиальная деформация [7].
Общепринятым отражением общей сократимости ЛЖ является ФВ. Она показывает, какая часть конечного диастолического объёма (КДО) изгоняется из ЛЖ во время систолы. ФВ обладает самостоятельным прогностическим значением при всех патологиях сердца. Однако такие параметры, как объемы и фракция выброса ЛЖ не позволяют диагностировать раннее нарушение функции миокарда и остаются достаточно субъективными [3]. Для неинвазивной оценки локальной сократимости миокарда ЛЖ применяют трансторакальную ЭхоКГ с расчетом индекса локальной сократимости (индекс ЛС). Данный показатель сократимости не коррелирует с тяжестью поражения коронарных артерий при ИБС. Трансторакальная ЭхоКГ имеет субъективный характер и большую вариабельность результатов, что является ее существенными недостатками.
Кровообращение миокарда обеспечивают две основные коронарные артерии (КА). ПКА кровоснабжает большую часть правого желудочка (ПЖ), межжелудочковую перегородку (МЖП), заднюю стенку ЛЖ, остальные отделы снабжает левая коронарная артерия (ЛКА), которая делится на две ветви: переднюю нисходящую (ПНА) и огибающую артерии (ОА). Особенности коронарного кровообращения, выявляемые с помощью коронароангиографии (КАГ), могут косвенно характеризовать контрактильную функцию ЛЖ. КАГ позволяет оценить характер и локализацию поражения коронарных артерий при инфаркте миокарда.
Для оценки тяжести поражения коронарных сосудов в настоящее время широко используется шкала SYNTAX Score (SS), которая является одной из наиболее изученных, с доказанной прогностической ценностью. Существенным недостатком шкалы SS является её субъективность, приводящая в ряде случаев к расхождениям в интерпретации результатов КАГ у одного и того же пациента при оценивании её разными врачами [8].
Поэтому продолжается поиск технологий, позволяющих объективно проводить раннюю оценку дисфункции миокарда [2]. Контрактильную функцию можно количественно оценивать с помощью двухмерной спекл-ЭхоКГ, которая представляет собой новую методику визуализации и дает представление о глобальной и сегментарной кинетике миокарда
[7].
Целью настоящей работы являлось определение зависимости отдельных видов глобальной деформации ЛЖ у больных ИМ^Т от стенозирования конкретных сегментов в бассейне ПНА и ПКА.
Материалы и методы. В исследование были включены 86 пациентов(52,6±8,9 лет) с ИМпST, подтвержденным электрокардиографией (ЭКГ), КАГ, уровнем тропонина I, МВ-фракцией фермента креатинфосфокиназы (КФК-МВ). По результатам КАГ пациенты были разделены на две группы: у 60 из них стенозирование локализовалось в бассейне ПНА (1группа), у других 26 человек наблюдалось поражение ПКА (2 группа). С учетом сегментарной локализации инфаркт-связанного стеноза пациенты 1 группы разделены на две подгруппы: 1А - 33 человека в среднем сегменте, 1Б -27 человек с локализацией в проксимальном. Пациенты 2 группы разделены на 3 подгруппы: 2А - 9 человек с локализацией в проксимальном, 2Б - 11 в среднем, 2С - 6 пациентов с окклюзией в дистальном отделе ПКА. Критериями включения пациентов в исследование были: возраст от 35 до 65 лет, отсутствие в анамнезе предшествующих инфарктов и другой сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой системы, наличие по данным КАГ гемодинамически значимого стеноза ПНА или ПКА (инфаркт-связанная артерия), подвергшейся реваскуляризации в первые часы от момента начала болевого приступа, при стенозе других артерий не более 50%, ствола ЛКА - не более 30%.
Критериями исключения являлись: артериальная гипертензия, предшествующие инфаркты миокарда, врожденные и приобретенные пороки сердца, нарушения ритма и проводимости сердца, хронические болезни органов дыхания, сахарный диабет, травмы грудной клетки, плохая визуализация эхокардиограммы.
Исследование было одобрено локальным Этическим комитетом, все больные подписывали информированное соглашение на участие в исследовании.
Всем больным выполняли эхокардиографическое обследование на 6 — 7 день от начала заболевания в положении лежа на левом боку с использованием ультразвукового сканера MyLab90 («Esaote», Италия) с синхронизированной ЭКГ от конечностей и мультичастотным датчиком 2,5— 3,5 МГц. Регистрировали цифровые сигналы динамического изображения сердца с частотой кадров в диапазоне от 50—64 в секунду, по короткой оси на уровне митрального клапана и папиллярных мышц, из апикальной позиции — 4-, 5- и 2-камерные изображения. Компьютерный анализ основывался
на обработке цифровых видеозаписей срезов сердца с использованием программного обеспечения XStrain ™Esaote. Алгоритм программного обеспечения отслеживает кадр за кадром изменения в геометрической позиции заданной области и извлекает информацию о смещении, деформации и скорости деформации определенного сегмента миокарда. Для каждого пациента выбирали стартовое изображение в конце диастолы с хорошей визуализацией внутрисердечной границы. Границы эндокарда и эпикарда трассировали в виде последовательности точек полуавтоматическим режимом с визуальной коррекцией врачом-исследователем. Выбор точек — самое важное условие для качественной последующей обработки, требующее от исследователя соответствующих навыков. Оценивали показатели деформационных характеристик миокарда в 6 сегментах для каждой позиции.
Для каждой точки автоматически вычислялась деформация, показанная в виде векторов, добавленных на двухмерное изображение.
Определяли пиковые глобальные эндокардиальные значения продольной, циркулярной и радиальной деформации (в %) GLS, GCS и GRS. При этом радиальная деформация в норме имеет положительное, а продольная и циркулярная деформации - отрицательное значение [7].
Региональная деформация (strain) представляет собой безразмерную величину изменения длины объекта, выраженную в процентах по отношению к его начальной форме. Для одномерных объектов деформация может быть представлена удлинением или укорочением [1, 9].
Глобальные пространственные показатели деформации рассчитывались как среднеарифметическое значение всех сегментов миокарда ЛЖ.
Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета Statistiсa10. Значения представлялись в виде среднего и 95%-го доверительного интервала (ДИ). Сравнительный анализ показателей между уровнями ЛЖ проводили с помощью параметрического критерия t Стьюдента, непараметрического критерия Манна—Уитни, теста ANOVA. Статистически значимыми считали различия при p<0,05 [4].
Результаты исследования. В таблице 1 представлены глобальные показатели деформации ЛЖ у пациентов с различной локализацией инфаркт-связанного стеноза в КА.
Таблица 1. Показатели глобальной деформации миокарда ЛЖ в зависимости от сегментарной локализации стеноза КА
Показа Передняя нисходящая Р Правая коронарная артерия P1 P2 P3
тель артерия
1А группа (n=33) 1Б группа (n=27) 2А группа (n=9) 2Б группа (n=11) 2С группа (n=6)
GLS, 13,8 (11,8; 12,9 (10,8; 0,496 17,8 (14,8; 19,4 (17,3; 18,4 (15,5; 0,326 0,759 0,658
% 15,7) 14,9) 20,8) 21,6) 21,2)
GCS, 18,4 (15,4; 15,4 (12,2; 0,167 17,9 (13,9; 18,7 (15,1; 19,3 (10,5; 0,734 0,692 0,701
% 21,3) 18,6) 21,9) 22,4) 28,1)
GRS, 27,8 (22,9; 24,3 (18,9; 0,127 33,2 (24,9; 32,1 (25,5; 36,2 (26,3; 0,831 0,577 0,645
% 32,7) 29,6) 41,4) 38,8) 46,1)
Примечание. р - для различий между 1А и 1Б группами; Р1 -для различий между 2А и 2Б группами; Р2- для различий между 2А и 2С группами; Р3 - для различий между 2Б и 2С группами.
вЬ8 в 1 группе при локализации стеноза в среднем и проксимальном сегментах ПНА достоверно не различалась. При сравнении данного показателя в 2А и 2Б подгруппах с поражением проксимального и среднего сегментов ПКА соответственно достоверности не выявлено. Аналогичные результаты были получены при сравнении вЬ8 в 2А и 2С, а также 2Б и 2С подгруппах.
Показатели циркулярной деформации при сравнении 1А и 1Б подгрупп, попарном сравнении 2А, 2Б и 2С подгрупп второй группы также достоверно не различались.
При статистической оценке радиальных деформационных изменений в различных подгруппах 1 и 2 групп с учетом сегментарной локализации стеноза признаков достоверности не обнаружено.
Обсуждение результатов. При интерпретации результатов КАГ следует выделять поражённый сегмент артерии, вид поражения (стенозирование просвета артерии атеросклеротической бляшкой, тромбоз), степень перекрытия просвета, длину поражения, наличие выраженного кальциноза, выраженную извитость КА, а также - положение атеросклеротических бляшек вблизи бифуркаций или трифуркаций КА, затрудняющих их реваскуляризацию при чрескожном коронарном вмешательстве (ЧКВ). Данные признаки могут оказывать влияние на выбор тактики лечения пациента (ЧКВ со агентированием, аорто-коронарное шунтирование), а также - на отдалённый прогноз. Многие авторы изучали влияние коронарного кровотока на глобальные и сегментарные значения деформации ЛЖ и зависимость их от конкретной КА, степени стенозирования и количества пораженных артерий. Так в исследованиях 8. ИоНшапп и соавт. [5] у пациентов со стенозированием одной из КА более 70% выявлено снижение глобальной продольной пиковой деформации миокарда (17,1±2,5% по сравнению с 18,2±2,6%, р<0,001). Е.П. Науменко было установлено, что значения глобальной и сегментарной продольной деформации значительно снижены у лиц с тяжелым поражением КА при сохранной ФВ ЛЖ и отсутствии зон нарушения локальной сократимости в покое [6].
В настоящем исследовании мы предполагали, что поражение той или иной КА в проксимальном сегменте приведёт к более массивному нарушению кровоснабжения миокарда и, как следствие, более выраженному падению контрактильной функции миокарда, чем при поражении той же артерии в среднем или дистальном её сегментах. Но результаты исследования показали, что локализация инфаркт-связанного стеноза в том или ином участке коронарных артерий одинаково влияет на глобальную сократимость сердца.
Заключение. Глобальная сократительная функция ЛЖ у больных HMnST при поражении бассейна определенной КА не зависит от сегментарной локализации стеноза этого сосуда.
Литература
1. Алехин М.Н. Ультразвуковые методы оценки деформации миокарда и их клиническое значение. ИД «Видар-М», 2012. 88 с.
2. Галимская В.А., Донченко И.А., Романоская Е.М., Олейников В.Э. Особенности деформации миокарда левого желудочка у пациентов с ишемической болезнью сердца, определяемые технологией двухмерного стрейна // Кардиология. - 2014. - №9. - С. 11-16.
3. Кошелева Н.А. Прогностическое значение спекл-трекинг эхокардиографии при остром инфаркте миокарда / Н.А. Кошелева, Ю.Н. Мельдина, А.П. Ребров // Архивъ внутренней медицины. - 2016. - №5. - С. 19-22.
4. Ланг Т.А., Сесик М. Как описывать статистику в медицине. Руководство для авторов, редакторов и рецензентов. - М.: Практическая медицина, 2011. - 480 с.
5. Медведев П.И., Алехин М.Н., Сидоренко Б.А. Диагностические возможности спекл-трекинг эхокардиографии у больных ишемической болезнью сердца // Кардиология. - 2016. - №2. - С. 79-84.
6. Науменко Е.П. Возможности спекл-трекинг эхокардиографии в оценке распространенности ишемического поражения миокарда вследствие коронарного атеросклероза у пациентов со стабильной стенокардией напряжения II-III функционального класса и сахарным диабетом 2 типа // Проблемы здоровья и экологии. - 2015. - №4 (46). - С. 49-54.
7. Пархоменко А.Н. Новые возможности оценки геометрии сокращения и процессов раннего ремоделирования сердца у больных с острым инфарктом миокарда: двухмерная спекл-трекинг эхокардиография / А.Н. Пархоменко, Я.М. Лутай, А.А. Степура // Украинский кардиологический журнал. - 2013. - № 2. - С. 31-39.
8. Фролов А.А.. Шарабрин Е.Г., Фомин И.В. и др. Прогностическая ценность шкал MYOCARDIAL JEOPARDY Score и SYNTAX Score в отношении исходов чрезкожных коронарных вмешательств у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST // Медицинский Альманах. - 2016. - №4 (44). - С. 127-130.
9. Jens-Uwe Yoigt, and соавторы Definions for a common standart for 2D speckle tracking echocardiography: consensus document of the EACVI/ASE/Industry Task Force to standardize defomation imaging. European Heart Journal - Cardiovascular Imaging (2015) 16, 1-11.
УДК 616.12-008.331.1
КЛИНИКО-АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПАЦИЕНТОК С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНОГО ВОЗРАСТА Тимошин М.О., Карнюшкина Е.С.
Научные руководители - рук. уч. и произв. практики доц. Конышко Н.А., зам. гл. врача ОГБУЗ КБ №1 Маркелова Л.Н.
Смоленский государственный медицинский университет, Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28 mishatimoshin@yandex.ru - Тимошин Михаил Олегович Резюме:
Цель исследования: проанализировать наличие коморбидных состояний у женщин постменопаузального возраста с артериальной гипертензией.
Материалы и методы. Проведен анализ 500 историй болезней женщин постменопаузального возраста (средний возраст (70,1±9,16)), находившихся на лечении в кардиологическом отделении ОГБУЗ «Клиническая больница №1» в 2012-2015 годах. Изучались клиническо-анамнестические, социально-демографические и лабораторные параметры, назначаемые лекарственные препараты. Для выявления достоверности различий в исследуемых группах в случае качественных переменных использовался критерий Фишера. Вероятность того, что статистические выборки отличались друг от друга, существовала при р<0,05.
Ключевые слова: женщины постменопаузального возраста, артериальная гипертензия, коморбидные состояния. CLINICAL AND ANAMNESTIC PECULIARITIES OF PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION OF THE POSTMAN PAUSAL AGE Timoshin M. O., Karnushkina E. S.
Scientific advisers - Doctor of Medicine, assistant professor Konyshko, deputy chief doctor of Clinical Hospital No. 1 Markelova L. N.
Smolensk State Medical University
28, Krupskoy St., Smolensk, 214019, Russia
mishatimoshin@yandex.ru - Тимошин Михаил Олегович
Abstract. The aim of the study was to analyze the presence of comorbid conditions in postmenopausal women with arterial hypertension. An analysis of 500 case histories of postmenopausal women (mean age 70,1 ± 9,16) was conducted in the cardiological department of Clinical Hospital No.1 in 2012-2015. Clinical-anamnestic, social-demographic and laboratory parameters as well as the prescribed medications were studied. To determine the reliability of the differences in the groups studied, in the case of qualitative variables, the Fisher criterion was used. The probability that the statistical samples differed from each other existed atp <0.05.
Key words: postmenopausal women, arterial hypertension, comorbid states
